SORU KİTABI SERİSİ GENEL CERRAHİ [12 ed.] 978605366554 [PDF]

Citation preview

1.



Hatalı tıbbi uygulama (malpraktis) ile komplikasyonu ayırt edebilmek için hatalı tıbbi uygulamada aşağıdakilerden hangisi öncelikle aranır? A) Hastanın uygulanan işlem nedeniyle hayatını kaybetmiş olması veya sakat kalması. B) Hastanın uygulanan işlem nedeniyle gördüğü sağlık zararının telafi edilemeyecek boyutta olması. C) Teknolojik yetersizlik nedeniyle hastanın zarar görmesi



Onamın geçerli olabilm esi için hasta kendi kararını verebilecek yeterlilikte olmalıdır. Yine çok önemli diğer bir koşul hastanın bu işlem için gönüllü olmasıdır. Özerklik (otonomi) bu sürecin en önemli bileşenlerinden bir tanesidir. Doğru cevap: A



3.



A ) Ekonomi



D) Hastaya zara veren işlemin poliklinik koşullarında veya tam teşekküllü olmayan bir merkezde yapılması



B) Zarar vermeme C) Fayda sağlama



E) Bilgi veya beceri eksikliği nedeniyle tıbbi işlemin gereği gibi yapılamaması Malpraktis (hatalı tıbbi uygulama): Bilgi ve beceri eksikliği ya da özensizlik nedeni ile hastanın, zarar görecek şekilde yanlış tedavi edilmesi ve hastanın bu durum sonucunda zarar görmesidir. Komplikasyon: Bir hastalığın seyir veya tedavisi sırasında, bu hastalığa bağlı farklı bir hastalık veya bozukluğun ortaya çıkm ası durum una verilen addır. Uygulanan işlem sonucunda, öngörülebilen ve istenmeyen etkilerin oluşmasıdır. Doğru cevap: E



2.



Bir hastanın kendisine uygulanacak, diyagnostik veyaterapötiktıbbi girişimin niteliğini,gerekçesini, risklerini, varsa seçeneklerini anladıktan sonra bu işlemin yapılabilmesi çin onay vermesine aydınlatılmış onam (bilgilendirilmiş olur-rıza) adı verilir. Aydınlatılmış onam kavramının dayandığı en önemli etik ilke aşağıdakilerden hangisidir? A) Özerkliğe saygı



Aşağıdakilerden hangisi tıp etiğinin temel ilkeleri arasında yer almaz?



D) Özerkliğe saygı E) Adalet Ö ze rklik (O to n o m i): Son dönem de tıb b i e tik uygulamalarında diğer ilkelerin önüne geçmiştir. Onamı (kabulü) istenen hastanın özgür iradesi ile bu konudaki kararı verebilme hakkıdır. Zarar vermeme (nonmalficence): Hipokratın gündeme getirdiği zarar vermeme ilkesi temeline oturur (Primum Nil Nocere). Yararlı olma ilkesinden önce gelir. Yararlılık (beneficence): Hekimin yargısına göre hasta için en iyisini yapma ilkesidir. Adalet: Her hasta için uygun ve eşit tedavi olanaklarının sağlanması ilkesidir. Doğru cevap: A



4.



İnsan denekleri üzerinde yapılan tıbbi araştırma/ çalışmalarda uyulması zorunlu etik ilkeleri belirleyen bildirge aşağıdakilerden hangisidir? A) Helsinki bildirgesi



B) Önlem



B) Oslo bildirgesi



C) Yaşama saygı



C) Kyoto bildirgesi



D) Adalet



D) Cenevre bildirgesi



E) Zarardan sakınma



E) Nagazaki bildirgesi



Aydınlatılmış Onam: Bir tıbbi girişim (tanısal veya tedavi edici) uygulanacak hastanın işlem ve bu işlemin yol açabileceği olumlu ve olumsuz tüm sonuçları hakkında gerekli bilgilerle donatıldıktan sonra, özgür iradesi ile işleme onay vermesidir. Onamın (iznin) geçerli olabilmesi için her şeyden önce hasta konu hakkında aydınlatılmış olmalıdır (adı üstünde “aydınlatılmış onam’’).



Helsinki Bildirgesi: Deneysel çalışmalarda insan denekler üzerinde yapılan araştırmalarda uyulması gereken ilkeler 1964 yılında Helsinki bildirgesi ile düzenlenmiştir.



Doğru cevap: A



2



5.



Aşağıdakilerden hangisi bir tür aktif ötanazi yöntemi olarak kabul edilmektedir?



7.



Mısır’da bulunan ve tarihteki ilk cerrahi metin olarak kabul edilen ünlü papirüs aşağıdakilerden hangisidir?



TIBBİ ETİK



A) Verilen kalorinin azaltılması B) Oda sıcaklığının düşürülmesi



A) Ebers papirüsü



B) Edwin-Smith papirüsü



C) Sıvı desteğinin azaltılarak geri çekilmesi



C) Kahun papirüsü



D) Remessesus papirüsü



E) Hearst papirüsü



D) Öldürücü dozda doz ilaç verilmesi E) Kemoterapinin kesilmesi Ötanazi, Yunanca eu, “iyi, güzel” ve thanatos, “ölüm” sözcüklerinden oluşur. Bir kişinin yaşamını, -yaşamlarının dayanılamayacak durumda olarak algılanması sebebiyle- acısız veya çok az acıtan bir ölümcül enjeksiyon yaparak, yüksek dozda ilaç vererek veya kişiyi yaşam destek ünitesinden ayırarak sonlandırmak demektir. Aktif ötanazide kişiye ölümcül dozda ilaç verilir.



Edwin-Smith papirüsü tarihteki ilk cerrahi metin olarak kabul edilir. Özelikle travma cerrahisi, yaraların tedavisi, kırık kemiklerin düzeltilmesi, dikiş, vb. bilgiler içerir. Bistüri ile cerrahi insizyonlardan söz edilmez. Doğru cevap: B 8.



Pasif ötanazide destek tedavileri sonlandırılır. Pasif ötanazi genelde birçok ülkede, farklı koşullar altında yasalken, aktif ötanazi çoğu ülkede yasaktır. Aktif ötanazi Türkiye’de yasal değildir. Yürürlükte olan 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu’na göre, hastaya ötanazi uygulayan fail (hekim), tasarlayarak (taammüden) adam öldürme hükümlerine göre yargılanır ve ağırlaştırılmış müebbet (ömür boyu) hapis cezasıyla cezalandırılır.



Tarihteki ilk hangisidir?



tıp



metni



aşağıdakilerden



A) Ebers papirüsü



B) Edvvin-Smith papirüsü



C) Kahun papirüsü



D) Brooklyn papirüsü



E) Karlsberg papirüsü Tarihteki ilk tıp metni M.Ö. 1800’lü yılllardan kalma Kahun papirüsüdür. Kahun papirüsü kadın sağlığı, hamilelik ve jinekoloji ile ilgili bilgiler içerir. Cerrahi bilgi içermez. Doğru cevap: C



Bazı ülkelerde ötanazi yasal olmasa da, ötanazi faili cezaya çarptırılmaz. Doğru cevap: D



9.



Tarihte hemostaz amacı ile damarları tek tek bağlamayı ilk kez uygulayan ve “Ben tedavi ederim, Tanrı iyileştirir” sözü ile bilinen cerrah kimdir?



6.



A) Theodor Kocher



B) Theodor Billroth



C) Ambroise Pare



D) Samuel V Gross



Tarihte uzman hekimlik kavramının ortaya çıktığı uygarlık aşağıdakilerden hangisidir? A) Yunan



B) Mısır



C) Hitit



D) Mezopotamya E) Çin



Mısır Mitolojisi’nde İbiş kuşu (Afrika’nın sulak bölgelerinde yaşayan, Mısır turnası olarak adlandırılan kuş) ile sembolize edilen tanrı Toth, yazının ve ilimlerin kurucusu kabul edilirdi. Toth, Greko-Latin kültüründe Hermes ile özdeşleştirilerek gizemli konular ile uğraşanların, düşünürlerin koruyucusu bir Tanrı olarak kabul edilmişti. Toplamda 42 adet olan Hermetik kitapları onun yazdığına inanılırdı. Bu kitapların son 6 tanesi tıbba aitti.



E) Alfred Blalock Ambroise Pare’nin (1510-1590) cerrahinin evrimindeki rolü çok önemlidir. Antik cerrahi düşünceler ile modern çağların kaynaşmasında hayati bir rol oynamıştır. Pek çok buluşu arasında en önemlilerinden biri de ampütasyon sırasında dokuların kalınca bağlanması yerine damarları tek tek ayrı ipliklerle bağlamasıdır. Pare cerrahi başarılarında hastalarını, “Ben tedavi ederim, Tanrı iyileştirir" sözü ile Tanrı’ya yönlendirmiştir. Doğru cevap: C



Mısır tanrılarının çeşitli güçleri olduğu düşünülürdü. Çirkin ve cüce insan olarak sembolleştirilen Tanrı Bes, doğumu kolaylaştırıcı, anneyi ve yeni doğan çocukları kötü ruhlardan koruyucuydu.



10. Ameliyatta hemostaz amacı ile ısı ile koterizasyonu ilk kez uygulayan aşağıdakilerden hangisidir?



Seth, salgın hastalıklara yol açardı...



A) Ambroise Pare



B) Ez-Zehravi



Tıpta uzmanlaşma bu uygarlık ile başladı. Mısır tıbbında tedavi edenler yelpazesinde hekimler, rahipler ve büyücüler yer alırdı. Mezopotamya tıbbından farklı olarak, “uzman hekim ler vardı. “Karın hekimi”, “Göz Hekimi”, “Diş Hekimi” gibi...



C) Theodor Billroth



D) Şerafettin Sabuncuoğlu



Doğru cevap: B



E) ibn-i Sina Isı ile koterizasyonu ilk kez kullanan cerrah 930-1013 yılları arasında yaşamış olan Ebul Kasım Ez-Zehravi’dir. Doğru cevap: B



A) Theodor Billroth B) John Collins VVarren



14. Bir hastanın kendisine uygulanacak, diyagnostik veya terapötik tıbbi girişimle ilişkili bilgiler aldıktan sonra bu işlemin yapılabilmesi için onay vermesine aydınlatılmış onam (bilgilendirilmiş olur-rıza) adı verilir. Aşağıdakilerden hangisi sürecinde yer almaz?



C) VVilliam Halstedt



aydınlatılmış



onam



D) Theodor Kocher A) Uygulanacak tedavinin fayda/zarar oranı



E) John Hunter



B) Uygulanacak tedavi metodları Anatomi bilgisi arttıkça ve cerrahi teknikler geliştikçe ağrıyı engellemek için güvenli yöntemlerin araştırılması hız kazandı ve 1830’lu yıllarda kloroform, eter ve nitröz oksit keşfedilerek “güldürücü gaz” partilerinde eğlence aracı olarak kullanılmaya başladı. Bazı hekimler ve dişçiler eter ve nitröz oksitin ağrı giderici özelliklerinden bazı cerrahi işlemlerde ve diş çekimlerinde yararlanmaya başladılar. Bostonlu bir dişçi olan VVilliam T Morton 16 Ekim 1846’da Massachusetts Genel Hastanesi’nden John Collins VVarren’in bir hastasına sülfirik eter vererek boyun bölgesinden küçük bir vasküler tümör rezeksiyonu yapmasını sağladı. Ameliyat sonrasında VVarren bu uygulamadan çok etkilenerek, tıp tarihine geçecek “Beyler bu bir üçkağıt değil” sözlerini söyledi.



C) Alternatif tedavi metodları ve onların getireceği fayda/zarar oranı D) Uygulanabilecek tanı yöntemleri E) Uygulanacak tedavinin getireceği maddi külfet Aydınlatılmış Onam: Bir tıbbi girişim (tanısal veya tedavi edici) uygulanacak hastanın işlem ve bu işlemin yol açabileceği olumlu ve olumsuz tüm sonuçları hakkında gerekli bilgilerle donatıldıktan sonra, özgür iradesi ile işleme onay vermesidir. Onam alınmadan önce uygulanacak tanı/tedavi yönteminin faydaları, getirebileceği riskler, (varsa) diğer seçenekler konusunda hastaya bilgi verilmelidir. Bilgilendirm e sürecinde tanı veya tedavi yönteminin getireceği ekonomik yük yer almaz. Hastanın kararını ekonomik kaygıları gözeterek vermesi arzu edilmez.



Doğru cevap: B 12. Transplantasyon sırası bekleyen hastalara uygulanan tedavi sürecinde aşağıdaki etik ilkelerden hangisi en fazla gözetilir? A) Özerklik



Onamın (iznin) geçerli olabilmesi için her şeyden önce hasta konu hakkında aydınlatılmış olmalıdır (adı üstünde “aydınlatılmış onam”). Onamın geçerli olabilm esi için hasta kendi kararını verebilecek yeterlilikte olmalıdır. Yine çok önemli diğer bir koşul hastanın bu işlem için gönüllü olmasıdır.



B) Zarar vermeme C) Doğruyu söyleme D) Sırrı gözetme



Özerklik (otonomi) bu sürecin en önemli bileşenlerinden bir tanesidir.



E) Adalet Üçüncü sorunun bahsedilmişti.



açıklam asın d a



etik



ilke le rd e n



Transplantasyon bekleyen hastalarda adalet ön plana geçer. Doğru cevap: E 13. Transplantasyon gibi, talep edenin sunulandan daha kalabalık olduğu sağlık hizmetlerinde hastaları başvuru sırasına göre sıralama hangi etik ilke çerçevesinde yapılır? A) Ekonomik adalet B) Denkleştirici adalet C) Yararcı adalet D) Liyakatçı adalet E) Eşitlikçi adalet Hastaların sağlık hizmeti için bekleme listesinde alındığı durumlarda, “eşitlikçi adalet” etik ilkesi çerçevesinde sıralama başvuru zamanlamasına göre yapılır.



Doğru cevap: E



Doğru cevap: E



15. Erken yüksek kültürlerden Hint uygarlığı tıbbında plastik (rekonstrüktif) tıbbın ilk örneği olarak kabul edilen uygulamalarda vücudun hangi bölümüne ait defektler onardırdı? A) Göz B) Burun C) Kulak D) Meme E) Ayak Plastik ve estetik cerrahinin tarihçesi M.Ö. 600 lü yıllara kadar dayanmaktadır. Bu dönemlerden kalan belgelerde Hindistan da ceza olarak kesilen burun ucunun kesildikten sonra nasıl tamir edildiği anlatılmaktadır.



Doğru cevap: B



TIBBI ETİK



11. Tarihte inhalasyon anestezisi altında ilk tümör rezeksiyonunu yaptığı bilinen cerrah aşağıdakilerden hangisidir?



SIVI-ELEKTROUT VE ASİT-BAZ DENGESİ 1.



Plazmadaki etkin osmotik basınç aşağıdakilerden hangisi tarafından sağlanır?



4.



A) Bikarbonat



Aşağıdakilerden hangisi hiperkalsemide görülebilen klinik belirtilerinden değildir? A) Konstipasyon



B) Magnezyum



B) Poliüri



C) Potasyum



C) iştah artışı



D) Protein



D) Artralji



E) Sodyum



E) Susuzluk hissi



Plazma ile hücrelerarası bölme arasında etkin osmotik basınçtan primer olarak proteinler sorumludur. Buna kolloid onkotik basınç da denir.



Hiperkalsemide konstipasyon, poliüri, susuzluk hissi, iştah kaybı, kas, kemik ve eklem ağrıları, nörolojik ve psikolojik değişiklikler, koma görülebilir.



Doğru cevap: D



İştahda artış olmaz. Doğru cevap: C



2.



Cerrahi hastada en sık karşılaşılan sıvı-elektrolit bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir? 5. A) Ekstrasellüler sıvı fazlalığı B) Ekstrasellüler sıvı eksikliği C) Hiponatremi D) Metabolik asidoz



Hiperosmolar non-ketotik diyabetik komadaki bir hastada kan glukoz düzeyi 850 mg/dL ve serum sodyumu 130 mEq/L’dir. Hiperglisemi düzeltilip, kan glukoz düzeyi 100 mg/dL’ye getirildiği zaman bekncelenen serum sodyum değeri (mEq/L) aşağıdakilerden hangisidir?



E) Hiperkalemi Cerrahi hastalarda pek çok nedene bağlı olarak hücre dışı kompartmandan sıvı kaybı olur.



A) 142



B ) 144



C) 146



D ) 148 E) 150



Bu nedenler arasında; kanama, kusma, diyare, nazogastrik drenaj, fistülden gastrointestinal sekresyon kaybı, ileusa bağlı üçüncü boşluğa kayıp ve karnın açılmasına bağlı buharlaşma yoluyla olan kayıp gibi değişik durum lar bulunur. Doğru cevap: A



3.



Hipokalseminin en erken aşağıdakilerden hangisidir?



görülen



belirtisi



Hiperglisemik durumlarda her 100 mg/dL’nin üzerine her 100’lük glukoz artışı serum sodyum konsantrasyonunda 1.6 mEq/L düşmeye neden olur. Kan glukozu artınca serum ozmolaritesi arttığı için hücre içinden dışına doğru su geçişi olur. Bu da serum sodyumunun azalmasına neden olur Kan glukozu azalınca da tam tersi olur. 1.6X7.5= 12; 130+12=142 Doğru cevap: A 6.



A) Chvostek belirtisi B) Ağız çevresinde uyuşma ve karıncalanma C) Tetani D) Trousseau belirtisi E) Kalp bloğu A ğız çe vre sin d e ve parm ak u çlarında parestezi hipokalseminin en erken saptanan belirtisidir. Hipokalsemi derinleştikçe diğer belirtiler de gelişir.



Doğru cevap: B



Metastatik renal hücreli karsinomu olan 71 yaşında erkek hastanın serum kalsiyum düzeyi forse diürez yapılmasına rağmen 16.5 mg/dL düzeyine yükseliyor. Bu hasta için en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) Mannitol B) Bifosfonatlar C) Kalsitonin D) Hidrokortizon E) Galyum nitrat



Plazma kalsiyum düzeyinin 15 m g/dL’ye yaklaşması hayatı tehdit eden bir durumdur; ve çok hızlı müdahale etmek gerekir.



Glukokortikoidler kalsiyumu D vitamini etkilerini inhibe derek düşürür. Ayrıca kalsiyumun barsaklardan emilmesini azaltır, renal kalsiyum atımını hızlandırır. Osteoklast aktive edici faktörü de inhibe eder. Glukokortikoidler özellikle granülom atöz hastalıklara sekonder ve kansere bağlı gelişen hiperkalsem i tedavisinde etkindir. Başlangıç hidrokortizon dozu 200-400mg/gün iv; 3-5 gündür.



la k ta t v e rild ik te n sonra ka ra ciğ e rd e bika rb o na ta dönüştürülür. Doğru cevap: A



9.



Kalsitonin serum kalsiyum seviyelerini hızlıca (24-48 saat içinde) düşürür. Glukokortikoidlerle kullanıldığında daha etkindir.



Yetmiş kilogram ağırlığında sağlıklı bir erkek hastada sırası ile hücre içi ve hücre dışı sıvı hacmi (litre) yaklaşık olarak aşağıdakilerden hangisidir? A) 28— 14



B ifo s fo n a tlar p irofosfa t analoglarıdır. O steoklastik aktiviteyi etkin biçim de 1 aya kadar inhibe ederler. Kanser hiperkalsemilerinde pamidronat (90 mg iv) veya zoledronik asit (4 mg iv başlangıç dozu, tekrar dozu 8 mg) çoğu hastada serum kalsiyumunu normale getirir. Tek doz pamidronat kalsiyum seviyesini normale indirse de son verilere göre etkisi hızlı başladığı için ve etkinlik süresi iki kattan daha uzun olduğu için tercih edilen bifosfonat zoledronik asittir.



B )1 4 —28



C) 28—3.5



D) 28— 10.5 E) 10.5— 28



Yetişkin bir insanda toplam vücut ağırlığının yaklaşık %60’ı sudur. Vücut ağırlığının %40’ı hücre içi bölmede (intrasellüler), %20’si hücre dışı bölmede (ekstrasellüler) bulunmaktadır. Vücut ağırlığının %15’i hücreler arası bölmede (interstisyel), %5’i plazmadadır. Doğru cevap: A



Galyum nitrat da osteoklastik aktiviteyi baskılar; 200 mg/ m2/gün iv. 5 gün kullanılır. Bifosfonatların etkisi yavaş başlar; uzun sürer. Bu hastalarda ayrıca serum fizyolojik ile hidrasyon ve kıvrım diüretiği furosemid de tedavinin önemli parçalarıdır.



10. Akut hiperkalemisi olan bir hastanın tedavisinde aşağıdakilerden hangisi diğerleri kadar etkili değildir? A) Sodyum bikarbonat B) İnsülin + Glukoz



Doğru cevap: B



C) Kalsiyum glukonat 7.



Asit ve portal hiperansiyonu olan hastalarda en sık görülen asit baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir? A) Respiratuar asidoz B) Respiratuar alkaloz C) Metabolik alkaloz D) Respiratuar asidoz E) Kombine metabolik asidoz ve respiratuar asidoz



Portal hipertansiyonu olan hastalarda genellikle asit oluşur. Dolaşan etkin damar içi volüm azalır. Buna bağlı olarak böbrek kan akımının azalır ve sekonder hiperaldosteronizm gelişir. Bu da hipokalemiye yol açar. Doğru cevap: C



8.



Ringer laktat solüsyonu içinde aşağıdakilerden hangisi bulunmaz? A) Bikarbonat B ) Sodyum



D) Dekstroz E) Kayekselat Akut hiperkalemi tedavisinde acil tedavi girişimleri, kardiyak toksisiteyi önlemek ve potasyumun hücre içine girmesine yöneliktir. Bikarbonat veglukoz-insülin infüzyonu yapılabilir. Hiperkalemiye bağlı aritmi, A-V blok varsa hiperkaleminin kalp iletim sistemi üzerindeki olumsuz etkilerini hızla antagonize etm ek için % 10’luk kalsiyum glukonat infüzyon şeklinde verilir. Asıl tedavi potasyumun vücuttan atılmasına yöneliktir. Bu amaçla diüretikler (furosemid) ve iyon değiştirici reçineler (kayeksalat) kullanılabilir. Ancak iyon değ iştirici reçineler, uzun dönem de potasyumun düşmesine katkı sağladıkları için, akut hiperkalemi tedavisinde diğerleri kadar etkili değildir. Doğru cevap: E



11.



Bir hastanın arteriyel pC 02 konsantrasyonu 1.38 mEq/L ve plazma bikarbonat konsantrasyonu 30 mEq/L ise bu hastanın metabolik durumu için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?



C) Potasyum



A) Akut metabolik asidoz



D) Kalsiyum



B) Akut metabolik alkaloz



E) Klor



C) Kompanse metabolik alkaloz



Ringer laktat solüsyonu içerisinde 130 mEq/L sodyum, 4 mEq/L potasyum, 3 mEq/L kalsiyum, 109 mEq/L klor ve 28 mEq/L bikarbonata eşdeğer laktat bulunur. Solüsyondaki



D) Kompanse respiratuar alkaloz E) Respiratuar alkaloz



SIVI-ELEKTROLİT ve ASİT-BAZ DENGESİ



5



I SIVI-ELEKTROLİT ve ASİT-BAZ DENGESİ



6



pH 7.4 olduğunda pH= H C 03- / H2C 0 3 (C 0 2) oranı 27/ 1.33=20’dir. Sorudaki oran ise 30/1.38=21,7’dir. Hem H C 03 hem de H2C 0 3 (C 0 2) artmıştır. Pay kısmında yer alan H C 0 3 artışı daha fazla olduğu için olay metabolik alkalozdur, payda da kompanzatuar artış olduğuğu için kompanse metabolik alkaloz seçeneği doğrudur.



14. Daha önce bir hastalığı olmayan 55 yaşındaki erkek hastaya çekum kanseri nedeni ile sağ hemikolektomi yapılıyor. Postoperatif ileusu uzayan ve postoperatif 5. günde nazogastrik tüpü hala çekilemeyen hastanın deri turgorunda azalma, müköz membranlarda kuruluk ve ortostatik hipotansiyon saptanıyor. Laboratuar bulguları:



Doğru cevap: C Arteryel kan gazı analizi: pH:7.56, p 0 2: 85 mmHg, pC 02: 50 mmHg 12. Peptik ülsere bağlı mide çıkışı obstruksiyonu olan bir hastada aşağıdaki metabolik bozukluklardan hangisinin bulunma olasılığı daha yüksektir? A) Metabolik asidoz B) Metabolik alkaloz C) Respiratuar asidoz D) Respiratuar alkaloz E) Kombine solunum ve metabolik asidozu Sık karşılaşılan bir metabolik alkaloz türü hipokloremikhipoka lem ik m etabolik alkalozdur. G e ne llikle uzun süren kusma veya nasogastrik drenaj nedeni ile yüksek miktarda H+ ve C f iyonları içeren mide sıvısı kaybı nedeni ile gelişir. Doğru cevap: B



13. Perfore apandisit sonucu peritonit ve sepsis gelişmiş bir hastada arteriyel kan gazları değerlendirmesi aşağıdaki gibidir: pH: 7.1 p C 0 2: 80 mmHg,



Serum elektrolitleri (mEq/L): Na+:132, K+:3.1, Cf: 80, H C 03 :42 İdrar elektrolitleri (mEq/L): Na+:2, K":5, C f:6 Bu hastadaki asit-bazdengesizliğiaşağıdakilerden hangisidir? A) Kompanse olmayan metabolik alkaloz B) Metabolik kompanzasyonlu respiratuar asidoz C) Kombine metabolik ve respiratuar asidoz D) Respiratuar kompanzasyonlu metabolik alkaloz E) Paradoksik metabolik respiaratuar alkaloz Beş gündür N/G’den mide sıvısı kaybeden hastada asit kaybına bağlı metabolik alkaloz gelişme olasılığı vardır. Hastanın değerlerine bakıldığında bikarbonatın artması, klor ve potasyumun azalması ve yüksek pH hipokloremikhipokalemik metabolik alkalozu destekliyor. Metabolik alkalozda pC02’de kompanzasyon amaçlı bir yükselme olur, serum bikarbonatındaki her 1 mEq/L yükselmeye karşılık P C 02 0.5 veya 1 mmHg yükselir. Burada da bikarbonat düzeyindeki 16 mEq/L artışa kompanzatuar olarak pC 02’de yaklaşık 10 mmHg artış olmuştur. Doğru cevap: D



H C 03- s : 14.3 mEq/L, H C 03a: 20.3 mEq/L Baz açığı: 12.6 mEq/L Hastanın asit-baz dengesizliği aşağıdakilerden hangisidir? A) Kompanse olmayan metabolik asidoz B) Metabolik kompanzasyonlu respiratuar asidoz C) Kombine metabolik ve respiratuar asidoz D) Respiratuar kompanzasyonlu metabolik alkaloz E) Paradoksik metabolik respiratuvar asidoz



15. Yirmi beş yaşında bir kadın hasta acil servise bir kutu ilaç yutmuş olarak getiriliyor. Hasta hızlı nefes alıp verme ve kulak çınlamasından yakınıyor, ancak içtiği ilaçların ne olduğunu söylemekte direniyor. Laboratuar bulguları: Arteryel kan gazı analizinde; pH:7.45, p 0 2:126 mmHg, pC 02:12 mmHg Serum elektrolitleri (mEq/L): Na+:138, K*:4, Cf: 111, H C 03 :8 Hastanın asit-baz dengesizliği aşağıdakilerden hangisidir?



pH’a bakıldığında hastada asidoz olduğu görülüyor. H C 03_ s düşük olması, baz açığı olması metabolik asidozun göstergeleri. Metabolik asidozu olan bir hastada normalde kompanzasyon amacı ile pC 02’nin düşmesi beklenirken yükselmiş olması bu hastada ek olarak solunum asidozunun da varlığına da işaret ediyor.



A) Kompanse akut respiratuar alkaloz



Doğru cevap: C



D) Miks metabolik asidoz ve respiratuar alkaloz



B) Kompanse kronik respiratuar alkaloz C) Kompanse metabolik asidoz E) Miks metabolik asidoz ve respiratuar asidoz Hastada artmış anyon açığı (23 mEq/L) ve bikarbonatın 8 mEq/L olması metabolik asidozu desteklemektedir. Çünkü serum bikarbonat düzeyi renal kompanzasyonla 15 mEq/ L’nin altına düşmez ve anyon açığı solunum bozukluğuna bağlı normal düzeyinin 1-2 mEq/L’sinden fazla değişim gösterm ez. M etabolik asidoza kom panzatuar olarak



o



Feokromositoma



o



Adrenal yetmezlik



D iğer



Doğru cevap: D



V M align h a s ta lık la ra metastazları 16. Aşağıdaki durumlardan nedeni değildir?



hangisi



hiperkalsemi



bağlı



yaygın



kem ik



V Uzun süreli hareketsizlik V Vitamin A intoksikasyonu



A) Hipertiroidizm



Terminal ileum rezeksiyonu ile emilemeyen ve lumende kalan safra asitleri kalsiyumu bağlar, kalsiyum safra asitlerine bağlanınca serbest kalan oksalat fazla abzorbe edilmeye başlar ve böbreklerde oksalat taşları oluşur. Terminal ileum rezeksiyonunda kalsiyum eksikliği görülebilir.



B) Tiazid diüretik kullanımı C) Terminal ileum rezeksiyonu D) Meme kanseri E) Adrenal yetmezlik



L.



Doğru cevap: C



H iperkalsem i N edenleri s



En sık görülen nedeni prim er hiperparatiroididir.



17.



V Hastanede yatan hasta grubu dikkate alındığında malign hastalıklar (kemik metastazları, PTH benzeri protein sekresyonu) daha sıktır.



Aşağıdaki vücut sıvılarından hangisi/ hangilerinde bikarbonat konsantrasyonu klor konsantrasyonundan yüksektir? I. Kolon sıvısı



K em iklerden kalsiyum m o b ilizasyonun artm ası s



II. Tükürük



Primer hiperparatiroidi



III. İnce barsak sıvısı



V Lityuma bağlı



IV. Safra V. Pankreas sıvısı



Vitam in D y ü ksekliğ in e bağlı kalsiyum un b arsaklardan em ilim inin artm ası s



A) I, V



Vitamin D intoksikasyonu



B) V C) II. V



G ran ü lo m atö z h astalıklar v



Sarkoidoz



D) IV, V



v



Tüberküloz



E) III, IV, V Tükürük ve pankreas sıvısında bikarbonat konsantrasyonu klor konsantrasyonundan yüksektir.



V Histoplazmozis B öbrekle ilgili d iğ er bo zu klu klar v



"Vücut boşluklarındaki sıvılar ve özellikleri” başlıklı tabloya bakınız.



Süt-alkali sendromu



V Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi



Doğru cevap: C



PTH dışı ned en ler v



Hormonal o



Hipertiroidi



o



Akromegali



Vücut boşluklarındaki sıvılar ve ö ze llik le ri 24 saatlik hacim (cc.)



Na (mEq/l.)



K (mEq/l.)



Cl (mEq/l.)



hco3



1000



10



26



10



30



Mide



1000-2000



60-90



10-30



100-130



0



Safra



300-800



140



5-10



100



30-40



Pankreas



600-800



140



5-10



75



90-115



2000-3000



120-140



5-10



100



30-40



100-200



60



30



40



0



Tükrük



İnce barsak r ~~ ' | Kolon



SIVI-ELEKTROLİT ve ASİT-BAZ DENGESİ



karbondioksitin düştüğü görülmektedir. Ancak pH'nın 7.45 olması kompanzasyonun ötesinde bir solunum alkalozunu göstermektedir.



I



SIVI-ELEKTROLİT ve ASİT-BAZ DENGESİ



8



18. Otuz sekiz yaşında bir erkek hasta makattan kan gelmesi ve kanlı kusma yakınması ile acil servise başvuruyor. Hastanın kan basıncı 90/50 mmHg, nabzı: 130/dakika ölçülüyor. Bu hastada tahm in edilen kan kaybı yüzdesi en azından aşağıdakilerden hangisidir? A) % 0-5 B) % 5-15 C ) % 15-25 D) % 25-40 E) % 40-55 Hipotansiyon hipovoleminin erken ve güvenilir bulgularından değildir. Sağlıklı gençlerde kan hacminin % 25 - 40 kayıplarında hipotansiyon ortaya çıkmaya başlar. Doğru cevap: D 19. Aşağıdakilerden hangisi hiperkalem i nedenidir? A) Kusma B) Diyare C) insülin tedavisi



D) Ozmolarite artışı E) Total parenteral nutrisyon Akut şekilde plazma ozmolalitesinin artması, potasyumun hücre dışına çıkmasına neden olur. Hücre zarını geçemeyen çözeltiler (glukoz, mannitol) kana verildiğinde hücre dışı bölmenin ozm olalitesi artacağı için, su hücre dışına çıkar. Bu durumun sonucu olarak hücre içinde potasyum yoğunlaşır ve potasyum hücre dışına çıkmak zorunda kalır. Plazma ozmolalitesindeki 30 mOsm/kg’lık bir artış, serum potasyum konsantrasyo nunda 1-1.5 mEq/L’lik yükselmeye neden olur. Gastrointestinal sekresyon, özellikle de mide sıvısı kaybı ile hipokalemi gelişir (ör; pilor stenozu, VİPoma, vb.) İnsülin tedavisi ile glukoz hücre dışından hücre içine girerken beraberinde potasyum da hücre içine girer; yani hücre dışında potasyum konsantrasyonu düşer; hipokalemi olur. Bu nedenle TPN yapılan kişilerde günlük potasyum ihtiyacı çok artabilmektedir. A ldosteron böbrek tü bü lle rin de sodyum tutuyorken karşılığında potasyumatar. Bu nedenlehiperaldosteronizmde hipokalemi olur.



20. Aşağıdakilerden hangisi hipernagnezem i bulgusu d e ğ ild ir? A) Santral sinir sisteminin aşırı duyarlılığı ve tetani B) Kuvvetsizlik C) Derin tendon reflekslerinde ilerleyici kayıp D) Elektrokardiyogramda QRS genişlemesi E) Letarji Temel elektrolit dengesizliklerine hakim olmak gerekir. Hipermagnezeminin erken septom ve belirtileri kuvvetsizlik, letarji ve derin tendon reflekslerinde azalmadır. Ayrıca EKG’de QRS genişlemesi gözlenir (hiperkalemide olduğu gibi). Hipomagnezeminin sık görülen semptomları hipokalemi ve hipokalsemi semptomları ile aynıdır. B e lirg in n ö ro m ü skü le r ve sa n tra l s in ir sistem i hiperirritabilitesi, tremorlar, atetoid hareketler, seyirmeler, nistagmus ve pozitif Babinski refleksi gözlenir. Hipertansiyon, taşikardi, ventriküler aritmiler vardır. EKG bulgusu o la ra k bazan QT a ra lığ ın d a uzama görülebilir. Konfüzyon ve oryentasyon bozukluğu gözenebilir. Doğru cevap: A



21. Aşağıdakilerden hangisinde hiponatrem i b irlikte gelişir?



hipervolem i



ve



A) Antidiüretik hormon salgısının artması B) Addison hastalığı C ) Kusma D) Hiperaldosteronizm E) Renal tübüler yetmezlik ADH sekresyonu hiperozm olarite veya hipovolem iye cevaben gerçekleşir. ADH böbrek tübüllerinde su retansiyonuna neden olur. P o s to p e ra tif ADH salg ıs ın ın a rttığ ı duru m lard a hipervolemi ve hiponatremi gelişir. Oysa uygunsuz ADH salınması durumunda hiponatremi övolemiktir. H ip e rlip id e m id e plazm a o z m o la rite s i Psödohiponatremi nedenidir.



norm aldir.



H ip e rg lise m i de p sö d o h ip o n a tre m i Hiperozmolarite vardır.



nedenidir.



Akut şekilde plazma ozmolalitesinin artması, potasyumun hücre dışına çıkmasına neden olur. Hücre zarını geçemeyen çözeltiler (glukoz, mannitol) kana verildiğinde hücre dışı bölmenin ozm olalitesi artacağı için, su hücre dışına çıkar. Bu durumun sonucu olarak hücre içinde potasyum yoğunlaşır ve potasyum hücre dışına çıkmak zorunda kalır. Plazma ozmolalitesindeki 30 mOsm/kg’lık bir artış, serum potasyum konsantrasyonunda 1-1.5 mEq/L’iik yükselmeye neden olur.



Renal tübüler bozuklukta da primer sodyum kaybı vardır. Hastalar hipovolemiktir.



Doğru cevap: D



Doğru cevap: A



Hiperaldosteronizmde pimer sodyum ve su kazancı vardır. Sodyum kazancı daha fazla olduğu için hiperaldosteronizm hipervolemik hipernatremi nedenidir



Aşağıdaki kan gazı ve serum elektrolit değişiklikleri ile asit baz dengesizlikleri arasındaki eşleştirmelerden hangisi uyumsuzdur?



Hipokalseminin ilk bulgusu birçok zaman parmak uçlarında ve dudak çevresinde karıncalanmadır. Daha sonra ebe eli, Trousseau belirtisi ve Chvostek bulgusu gibi klinik bulgular ortaya çıkabilir ve en sonunda tetani gözlenir.



A) pC 02: 55 mmHg-----Respiratuar asidoz B) Klor: 115 mEq/L-----Metabolik alkaloz



Hipokalsemi acil müdahale edilmezse aritmiler ve larinks stridoru nedeniyle ölümcül olabilir. Bu nedenle en kısa sürede tanı koyabilmek için EKG çekilmeli, EKG’de QT uzaması tespit edilirse kalsiyum infüzyonu başlamalıdır. Elbette hastadan kan alınır ve kalsiyum ve fosfor bakılır. Kalsiyum infüzyonu yapmak için kan sonuçları beklenirse bazı hastalarda geç kalınmış olabilir.



C) Baz fazlalığı: 18 mEq/L-----Metabolik alkaloz D) Anyon asidoz



aralığı



(gap):



16



mEq/L---- Metabolik



E) Bikarbonat: 30 mEq/L-----Metabolik alkaloz p C 02: normal değeri: 35-45 mmHg... Artması respiratuar asidoz; azalması respiratuar alkaloz...



Doğru cevap: E



Klor: 115 mEq/L... Artması metabolik asidoz Baz fazlalığı: 0±2.5 mEq/L... Artması metabolik alkaloz; azalması metabolik asidoz



24.



Anyon aralığı (gap): üst sınırı: 12 m Eq/L... Artması metabolik asidoz Bikarbonat: 22-26 mEq/L— Artması metabolik alkaloz; azalması metabolik asidoz



Bir hastada karın ameliyatını takiben yüksek debili bir fistül gelişmiştir. Fistül sıvısı laboratuarda analiz edilmiş ve şu sonuçlara ulaşılmıştır: Na:135, K: 5, Cl: 102 mEq/L. Fistülün kaynağı aşağıdakilerden hangisi olabilir? A) Mide



B) İleum



C) Pankreas



D) Duodenum



Doğru cevap: B



23.



E) Kolon Fistül sıvısının elektrolit düzeyleri seçeneklerdeki vücut sıvılarından ileal içerik ile uyumludur.



Toksik multinodüler guatr nedeniyle total tiroidektomi yapılan 39 yaşında kadın hastada ameliyat sonrası yaklaşık olarak 20. saatte önce dudak çevresinde karıncalanma ve daha sonra da kasılmalar ortaya çıkmıştır.



Aşağıdaki tabloda gastrointestinal sıvıların miktarı ve elektrolit içerikleri verilmiştir. “Gastrointestinal Sekresyonların Elektrolit İçerikleri” başlıklı tabloya bakınız.



Bu hasta için en doğru yaklaşım aşağıdakilerden hangisi olmalıdır?



Doğru cevap: B



A) Hastanın derhal entübe edilmesi 25. Aşağıdakilerden hangisi normovolemik (övolemik) hiponatremi nedenidir?



B) Yaranın açılması ve hematomun boşaltılması C) Tekrar ameliyata alınması D) Postero-anterior akciğer grafisi çekilmesi



A) Uygunsuz ADH salınması sendromu



E) Elektrokardiyografi çekilmesi



B) Yüksek çıktılı böbrek yetmezliği C) Nefrotik sendrom



Sorudaki hastada tiroidektomi sonrasında sık görülen komplikasyonlardan hipokalsemi tarif edilmektedir.



D) Diyare E) Konjestif kalp yetmezliği



Gastrointestinal sekresyonların e le k tro lit iç erikle ri I



Na* (mEq/L)



K*(Eq/L)



Cl (mEq/L)



HC03 (mEq/L)



1500



10



26



10



30



Mide



1500



60



10



160



Duodenum



100-2000



140



5



104



0



İleum



3000



140



5



104



30



60



30



40



0



5



75



115



5



100



35



Sekresyon



Hacim (mL/gün)



Tükürük



Kolon Pankreas



100-800



140 r~



Safra



50-800



145



-— —



0



....—J



SIVI-ELEKTROLİT ve ASİT-BAZ DENGESİ



22.



SIVI-ELEKTROLİT ve ASİT-BAZ DENGESİ



10



U yg u n su z ADH sa lınm ası se n d ro m u n d a ö v o le m ik hiponatrem i gelişir. Yüksek çıktılı böbrek yetmezliği sodyumun böbreklerden kaybedilmesi ile hipovolemik hiponatremiye yol açar (idrar sodyumu > 20 mEq/L).



27. Serum sodyum u 155 mEq/L, idrar sodyum konsantrasyonu: 28 mEq/L, idrar ozm olaritesi: 220 mOsm/L olan hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Uygunsuz ADH salınması sendromu B) Diyabetes insipidus



Diyare de sodyum ve su kaybı nedeniyle hipovolemik hiponatremi nedenidir (idrar Na < 10 mEq/L).



C) Renal tübüler hastalık



Nefrotik sendrom ve konjestif kalp yetmezliği gibi ödematöz durumlarda ise hipervolemik hiponatremi gelişir.



E) Cushing sendromu



D) Adrenal yetmezlik



î



Hipernatremi su kaybına bağlı gelişebilir; bu durumda hipovolemi olacaktır; ya da su kazancı ama sudan daha fazla sodyum kazancı olan durumlarda gelişebilir; bu durumda da hipervolemi olacaktır.



H iponatrem i Volüm Durumu YUksek



Normal



• Artmış atım • Hiperglisemi • Postoperatif ADH • Plazma lipid/ salınması • ilaçlar



protein artışı • Uygunsuz ADH salınması



• Su intoksikasyonu • Diüretikler



DUşUk • Azalmış sodyum alımı



• Gastrointestinal kayıplar



• Renal kayıplar • Diüretikler • Primer renal hastalık



H ipernatrem i Volüm Durumu YUksek İyatrojenik (sodyum verilmesi)



Mineralokortikoid fazlalığı • Aldosteronizm • Cushing hastalığı • Konjenital adrenal hiperplazi



Normal Böbrek dışı su kaybı



Düşük Böbrek dışı su kaybı



• Deri



• Deri



• Gastrointestinal



• Gastrointestinal



Renal su kaybı



Renal su kaybı



• Böbrek hastalığı • Diüretikler • Diyabetes



• Renal tubuler



insipidus



|_ J



hastalık



İd ra r o zm o la rite s in in 3 0 0 ’ün a ltın d a olm ası ve idrar sodyum konsantrasyonunun 20’nin üstünde olması böbreklerden su kaybedildiğini gösteriyor. Seçeneklerde bu duruma yol açabilecek tek durum adrenal yetmezliktir. Hipervolemik hipernatremi genellikle sodyum içeren sıvıların iyatrojenik olarak fazlaca verilmesi ile, hiperaldosteronizm, Cushing sendromu veya konjenital adrenal hiperplazide olduğu gibi mineralokortikoid fazlalılığı sonucunda gelişebilir. Bu hastalarda tipik olarak idrar sodyum konsantrasyonu 20 mEq/L’den yüksek, idrar ozmolaritesi ise 300 mOsm/L’nin üstündedir. Tüm bunlar sodyum retansiyonu düşündürür. Hipernatremi ayırıcı tanısı için aşağıdaki tabloyu incelemek gerekir. H iponatrem i Volüm Durum u YUksek



Norm al



• Ozmotik diüretikler



• Artmış alım



• Hiperglisemi



• Diyabetes



• Postoperatif ADH • Plazma lipid/ protein artışı salınması



insipidus



• Adrenal yetmezlik



Doğru cevap: A



26. Aşağıdakilerden hangisi hiperozm olar (hipertonik) hiponatrem i nedenidir? A) Uygunsuz ADH salınması sendromu B) Yüksek çıktılı böbrek yetmezliği C) Nefrotik sendrom D) Mannitol E) Konjestif kalp yetmezliği Hiperglisemi, mannitol, sorbitol, gliserol, radyokontrast ajanlar hipertonik hiponatremi nedenidir.



Doğru cevap:D



Yani tıpkı hiponatremide olduğu gibi hipernatremi de hipervolemik, övolemik veya hipovolemik olabilir.



• ilaçlar



Düşük • Azalmış sodyum alımı • Gastrointestinal kayıplar



• Uygunsuz ADH salınması



• Renal kayıplar



• Su intoksikasyonu



• Diüretikler



• Diüretikler



• Primer renal hastalık



H ip ernatrem i Volüm Durumu Normal



Yüksek iyatrojenik (sodyum verilmesi)



Düşük



Böbrek dışı su kaybı



Böbrek dışı su kaybı



• Deri



• Deri



• Gastrointestinal



• Gastrointestinal



Mineralokortikoid fazlalığı



Renal su kaybı



Renal su kaybı



• Böbrek hastalığı



• Aldosteronizm



• Diüretikler



• Renal tubuler hastalık



• Cushing hastalığı



• Diyabetes insipidus



• Ozmotik diüretikler



• Konjenital adrenal hiperplazi



• Diyabetes insipidus • Adrenal yetmezlik



29. Potasyum düzeyi 2.9 mEq/L olan postoperatif bir hastaya 1mEq/kg potasyum klorür (KCI) ve riliyo r ve sonrasında serum potasyum düzeyi 3 mEq/L bulunuyor. Bu durum aşağıdakilerden hangisi ile açıklanır? A) Hipomagnezemi B) Hipokalsemi C) Metabolik asidoz D) Metabolik alkaloz E) Hiperkalsemi H ipokalem i m agnezyum e k s ik liğ i yüzünden old uğ u zam a n ö n c e h ip o m a g n e z e m i d ü z e ltilm e d ik ç e hipokalem iyi tedavi etmek hayli güç olabilir. Alkaloz serum potasyumunu düşürür (pH’daki her 0.1’lik artışa karşılık potasyum konsantrasyonu 0.3 mEq/L düşer). Ancak hastanın K infüzyonuna cevapsızlığı bunla açıklanamaz.



Doğru cevap: D Metabolik asidozda potasyum azalmaz. 28. Aşağıdakilerden hangisi böbrek yetm ezlikli hastalarda hiperkalem iyi ağırlaştırabilir? A) Kıvrım diüretikleri



Kalsiyumun potasyum metabolizması üzerinde önemli bir rolü yoktur. Doğru cevap: A



B) Non steroid antiinflamatuar ilaçlar C) L-tiroksin D) Kalsiyum kanal blokörleri E) İnsülin Böbrek yetm ezlikli hastalarda p o ta s y u m k o ru y u c u diüretikler, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve non steroid antiinflam atuarlar (NSAİİ) gibi bir grup ilaç hiperkalemi gelişmesine katkıda bulunur. Kıvrım d iü re tik le ri ve in sü lin hiperkalemi tedavisinde kullanılır. L-tiroksin ve kalsiyum kanal blokörlerinin potasyum düzeyi üzerine önemli etkileri yoktur. NSAİİ hiperkalemiye katkıda bulunur. Bu ilaçlar böbrek d üzeyinde prostaglandin sentezini baskılar, bunun sonucunda renal kan akımı azalır, böbreklerden renin salınmasında azalma olur ve buna bağlı olarak da aldosteron sentezi azalır. Bu nedenle diyabetik veya böbrek yetmezlikli hastalarda non steroid antiinflamatuar kullanırken dikkatli olmak gerekir. NSAİİ’nin renal yan etkileri %5 gibi yüksek bir oranda görülür; bu etkiler iki şekilde ortaya çıkar: immünolojik bir reaksiyona bağlı intersitsyel nefrit ve renal kan akımındaki azalmaya bağlı prerenal yetmezlik. Böbreklerin yeterli filtrasyon yapabilmesi için renin-anjiyotensin sistemi aktive olmalı ve glomeruler filtrasyon basıncını yeterli düzeye ulaşmalıdır. Bu fizyolojik mekanizma için anjiyotensin ll’nin damar tonusunu artırıcı etkisine karşı koyabilecek vazodilatör prostaglandinler (PGE2, PGI2, PGD2) gerekmektedir. NSAİİ lokal prostaglandin sentezini azalttığı için böbrek kan akımı kritik düzeyde azalabilmektedir.



Doğru cevap: B



30. A lbum in düzeyi 2, kalsiyum düzeyi 6.0 m g/dL olan hastada gerçek kalsiyum düzeyi ne kadardır? A) 7.6 B) 8.2 C) 9.0 D) 9.6 E) 10 Total kalsiyum düzeyleri ölçülürken albümin düzeyleri de dikkate alınmalıdır. A lb u m in düzeyinde, 4 m g/dL’nin altına her 1 g/dL’lik azalma için total kalsiyum düzeyi de 0.8 m g/dL düşürülür. 0.8x2=1.6+6.0=7.6 Doğru cevap: A



31. Aşağıdakilerden nedenidir?



hangisi



akut



hiperfosfatem i



A) Yeniden besleme (refeeding) sendromu B) Respiratuar alkaloz C) insülin tedavisi D) Aç kemik sendromu E) Rabdomiyoliz Hücre yıkımı (tümör lizis sendromu, rabdomyoliz, hemoliz, şiddetli sepsis, malign hipertermi, vb) ile seruma bol miktarda fosfor salınabilir ve hiperfosfatemi gelişebilir. Rabdomyoliz çizgili kas hücrelerinin yıkımıdır. Hücre yıkımında hücre içinde yoğun olarak bulunan potasyum,



SIVI-ELEKTROLİT ve ASİT-BAZ DENGESİ



11



SIVI-ELEKTROLİT ve ASİT-BAZ DENGESİ



12



magnezyum ve fosfat gibi elektrolitlerin plazma düzeyleri artar. Rabdomiyolizde hiperfosfatemi gelişir. Hipoparatiroidi veya hipertiroidi idrarfosfor atımını azaltarak hiperfosfatemiye neden olabilir. Hiperfosfatemi çoğu zaman asemptomatiktir. Fakat uzun süre devam ettiği takdirde yumuşak dokuda metastatik kalsiyum-fosfor kompleksleri gelişebilir. Akut hipofosfatemi genellikle solunum alkalozu, insülin tedavisi, yeniden besleme sendromu ve aç kemik sendromu gibi durumlara bağlı olarak fosfatın hücre içine girmesi sonucunda gelişir. Fosfat düzeyleri çok aşağılara inmedikçe hipofosfatemi klinik bulguları genellikle görülmez. Semptomlar genellikle yüksek enerjili fosfatların yokluğuna bağlı kardiyak disfonksiyon ve kas güçsüzlüğüdür.



33. Aşağıdakilerden hangisi potasyum düzeyi 6.8 mEq/L olan ve EKG’de düz P dalgası bulunan bir hasta için ilk tedavi olm alıdır? A) Kayekselat B) Furosemid C) İnsülin ve glukoz D) Kalsiyum glukonat E) Albuterol inhalasyonu H iperkalem i te da visin de ki hedefler; vü cuttaki total potasyum miktarını düşürmek, hücre dışından hücre içine potasyum geçişini sağlamak ve hücreleri potasyum artışının etkilerinden korumaktır. Eksojen potasyum kaynakları kesilmeli, potasyumlu sıvıların transfüzyonu durdurulmalıdır. Potasyum vücuttan katyon değiştirici reçine, kayekselat ta ra fın d a n u z a k la ş tırıla b il; ka yekse la t potasyum bağlarken karşılığında sodyum salar. Oral veya rektal yolla uygulanabilir. Kayekselatın etkisi çok hızlı görülmez.



Yeniden besleme sendromu aç insanlara fazla kalori verildiği zaman görülür. Potansiyel olarak ölümcül bir komplikasyondur. Bu insanlarda metabolizma hızla lipid kullanımından karbohidrat kullanımına doğru kayar, insülin salgısı süratle artar, insülin etkisi ile fosfat, magnezyum, kalsiyum ve potasyum gibi elektrolitler hücre içine girer.



Hemen yapılması gereken işlemlerden birisi de potasyumu hücre içine sokacak insülin + glukoz ve bikarbonat tedavileridir.



Akut böbrek yetmezliğinde hiperfosfatemi görülür.



Nebulizatör ile albuterol de kullanılabilir.



Magnezyum içeren laksatifler hipermagnezemiye neden olur, fakat fosfat düzeylerini etkilemez.



Kayekselat verilmesi sodyum retansiyonuna yol açar, bikarbonatın da eklenmesiyle intravasküler volüm artabilir ve kalp yükü ağırlaşabilir.



Doğru cevap: E EKG bulgusu varsa öncelikli tedavi kalsiyum glukonat infüzyonudur. 32. A cil servise kendinden geçm iş halde getirilen hastanın e le ktrolit değerleri aşağıdaki gib idir; Na: 130, K: 3.2, Cl: 105, H C 03: 15 mEq/L. Aşağıdakilerden hangisi en olası tanıdır? A) Diyare B) Kusma C) Laktik asidoz



Doğru cevap: D



34. Resüsitasyon sıvısı olarak hipertonik tuzlu su (%7.5 NaCI) kullanım ı aşağıdaki travm a hasta gruplarından hangisinde özellikle yararlıdır? A) Yelken göğüslü hastalar



D) Metanol içme



B) Tansiyon pnömotorakslı hastalar



E) Böbrek yetmezliği



C) Uzun kemik kırıklı hastalar



Hastada bikarbonat değeri düşüktür ve bu da metabolik asidoz demektir. Bu durumda nedeni bulmak için anyon açığı hesaplamak gerekir. Anyon açığı=(Na+)-(CI + H C 03) 130-(105+15)=10. Anyon açığı normalde 12 mmol/L’nin altındadır ve bu hastada normal anyon açıklı asidoz vardır. Kusmada metabolik alkaloz görülür.



D) Retroperitoneal hematomlu hastalar E) Kapalı kafa travmalı hastalar Hipertonik tuzlu su (%7.5 NaCI) kapalı kafa travması olan hastalarda kullanılmış ve bu hastalarda intrakraniyal basıncı ve beyin ödemini azalttığı, serebral perfüzyonu düzelttiği gösterilmiştir. Ne var ki hipertonik tuzlu su arteriolar düzeyde bir vazodilatör olduğu için kanama eğilimi oluşturabileceği kaygıları hep var olmuştur.



Hastanın durumunu en iyi açıklayabilecek seçenek ince barsak sıvısı kaybıdır.



Prospektif randomize çalışmaların sonuçlarını yorumlayan bir meta analizde travma hastalarının resüsitasyonunda hipertonik tuzlu suyun serum fizyolojiğe (izotonik tuzlu su) herhangi bir üstünlüğünün bulunmadığı sonucuna varılmıştır. Ancak subgrup analizlerinde şok ve kapalı kafa travması olan hastalarda yararlı olduğu bulunmuştur.



Doğru cevap: A



Doğru cevap: E



Laktik asidoz, metanol içme ve böbrek yetmezliğinde ise yüksek anyon açıklı metabolik asidoz vardır.



35.



Aşağıdaki elektrolit dengesizliği ve klinik bulgu eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır? A) Hiponatremi-----Beyin ödemi, başağrısı, kusma, konvulsiyon



38. Sisplatin nasıl bir elektrolit dengesizliğine yol açabilir? A) Hipernatremi C) Hiperkalemi



B) Hipernatremi— Huzursuzluk, yorgunluk, deliryum C) Hipokalemi-----Kas yorgunluğu, paralitik ileus D) Hiperkalsemi-----Kas krampları, tetani E) Hiperkalemi-----Bulantı, yorgunluk



kusma,



B) Hiponatremi D) Hipokalemi E) Hiperkalsemi



Diüretikler ve sisplatin gibi bazı kemoterapötik ajanlar tuz kaybı ile hipovolemik hiponatremiye yol açar.



iştahsızlık,



Hiperkalsemide, depresyon, psikoz, koma, yorgunluk, ekstremite ağrıları, kabızlık, poliuri, susama sık görülen yakınmalardır. Kas krampları, tetani hipokalsemide ve hipomagnezemide görülür. Doğru cevap: D



Doğru cevap: B



39. Hiperkloremik metabolik asidozu olan bir hastada idrar amonyak düzeyi yüksek ise aşağıdakilerden hangisi düşünülmelidir? A) Üremi B) Distal renal tübüler asidoz C) Proksimal renal tübüler baz kaybı D) Dokuda laktik asit birikmesi



36.



Hemorajik şokta resüsitasyon amacı ile kullanıldığı zaman karşılaşılabilen albümin yan etkisi aşağıdakilerden hangisidir? A) Böbrek yetmezliği B) Kanama eğilimi C) Vazodilatasyon D) Damar geçirgenliğinde artma



E) Pankreas fistülü Hiperkloremik metabolik asidoz bikarbonat kaybına bağlı gelişir. Bu nedenle anyon aralığı normaldir. Normal anyon aralıklı (anyon gap) metabolik asidoz gastrointestinal kanaldan (diyare, fistül, üreterosigmoidostomi, vb.) ya da böbreklerden (renal tübüler asidoz) bikarbonat kaybı ile gelişir. Bu durumlarda bikarbonat kaybına klor kazancı eşlik eder. Bu nedenle anyon aralığı değişmez.



E) Kalp yetmezliği Albumin sterilize insan plazmasından hazırlanır; %5 (300 mOsm/L) ve %25’lik (1500 mOsm/L) solüsyonları bulunur. Allerjik reaksiyonlara neden olabilir. Album in hem orajik şokta resüsitasyon amacı ile kullanıldığı zaman böbrek yetmezliğini tetikleyebildiği ve pulmoner fonksiyonları bozabildiği gösterilmiştir. Doğru cevap: A



37.



Hidroksi etil nişastanın (HES) en önemli istenmeyen etkisi aşağıdakilerden hangisidir?



B ikarb o n at kaybının renal seb ep lere bağlı olup olmadığını anlamak için idrar amonyak (NH,) düzeyi ölçülür. Hiperklorem ik asidozda idrar NH4 düzeyi düşükse bikarbonat kaybı böbreklerdendir ve renal tübüler asidoz araştırm ak gerekir. Proksimal renal tübüler asidoz azalmış bikarbonat rezorbsiyonu, distal renal tübüler asidoz ise asit atılmasındaki azalmaya bağlı gelişir. Karbonik anhidraz inhibitörü asetazolamid de böbreklerden bikarbonat kaybına yol açar. Eğer idrar amonyak düzeyi yüksekse bikarbonat kaybı gastrointestinal kanaldandır. Doğru cevap: E



A) Hemostaz bozukluğu B) Böbrek yetmezliği C) Vazodilatasyon D) Damar geçirgenliğinde artma E) Kalp yetmezliği Hidroksi etil nişasta (HES) solüsyonları alternatif bir plazma genişletici sıvı grubudur. HES solüsyonları faktör VIII: c ve von VVillebrand faktörünü azaltarak hemostaz bozukluklarına yol açabilir.



40. Aşağıdaki sıvılardan hangisi hemorajik şokta resüsitasyon amacı ile kullanıldığı zaman pulmoner fonksiyonları bozabilir? A) Albumin B) Hidroksietil nişasta C) Ringer laktat D) Dekstran 70 E) Eritrosit süspansiyonu



Doğru cevap: A



A lbum inin hem orajik şokta resü sitasyo n amacı ile kullanıldığı zaman böbrek yetmezliğini uyarabileceği veya pulmoner fonksiyonları bozabileceği gösterilmiştir.



Doğru cevap: A



SIVI-ELEKTROLİT ve ASİT-BAZ DENGESİ



13



SIVI-ELEKTROLİT ve ASİT-BAZ DENGESİ



14



41. Aşağıdakilerden hangisi alternatif plazma genişletici olarak kullanılan bir tür hidroksietil nişasta olan Hetatastarch’ın istenmeyen etkilerinden değildir? A) Von VVillebrand faktöründe azalma B) Faktör V lll:c’de azalma C) Kardiyak ve beyin postoperatif kanama



cerrahisi



hastalarında



D) Septik şok hastalarında renal disfonksiyon E) Metabolik asidoz Hidroksietil nişasta solüsyonları alternatif plazma genişletici bir sıvı grubudur. Bu solüsyonlardan Hetastarch von VVillebrand faktörü ve faktör V lllıc ’de azalmaya yol açar; kardiyak ve beyin cerrahisi hastalarında postoperatif kanamaya yol açabilir. Hetastarch solüsyonları septik şok hastalarında ve beyin ölümü gerçekleşmiş kişilerden böbrek transplantasyonu yapılmış hastalarda böbrek fonksiyon bozukluklarına yol açabilir. Koagülopati ve hiperkloremik asidoza (yüksek klor içeriği nedeniyle) yol açabildikleri için günümüzde bu sıvıların massif resüsitasyonda sınırlı bir kullanımı olduğu kabul edilmektedir.



M en stru asyo n dö n em in d eki kad ın la rın yüksek hiponatrem i riski taşıdıkları Ayus ve arkadaşları tarafından vurgulanmıştır. Bu yazarlar menstruasyon dönemindeki kadınlarda serum sodyum konsantrasyonlarında benzer azalmalar olan erkeklere göre hiponatremi semptomlarının da daha fazla olduğunu gözlemlemişlerdir. Postoperatif hiponatremi izotonik sıvıların verilmesiyle önlenebilir. Postoperatif dönem de yorgunluk, başağrısı ve bilinç değişikliği gösteren, özellikle küçük yapılı kadınlarda, serum sodyum konsantrasyonlarını kontrol etmek gerekir. Doğru cevap: C



44. İnsan vücudunda hissedilmeyen sıvı kayıplarının en önemli kaynağı neresidir? A) Akciğerler B) Deri C) İdrar D) Tükürük E) Barsaklar Hissedilen kayıplar en fazla böbrekler, hissedilmeyen kayıplar ise en fazla akciğerler ile olmaktadır.



Doğru cevap: E G ünlük su kazanç ve ka yıpla rı a şağ ıda ki tabloda özetlenmiştir. 42. Hipovolemik şok hastalarında hipertonik tuzlu su ile resüsitasyon yapılmasının sakıncası aşağıdakilerden hangisidir? A) Hipertansiyon B) Hipernatremi



Su kazancı ortalam a (m İ) Hissedilen Hissedilmeyen Sıvılarla



800-1500



Katı gıdalarla



l 500-700 Su Kaybı ortalama (ml)



C) Kanama eğilimi



250 0-???



Hissedilen



Hissedilmeyen



D) Beyin ödemi



İdrarla



E) Böbrek perfüzyonunun bozulması



Barsaklardan



0-250



Terlemeyle



0-???



Hipertonik tuzlu su arteriolar düzeyde bir vazodilatör olduğu için kanama eğilimi oluşturabileceği kaygısı vardır.



Oksidasyon Çözelti



800-1500



Akciğerlerden



100-350



Deriden



140-450



Doğru cevap: B Doğru cevap: C 45. 43. Otuz altı yaşında bir kadın hastaya perfore apandisit nedeniyle apendektomi yapılıyor. Vital bulgularında anormallik saptanmayan hastanın postoperatif ikinci günde baş ağrısı ve bilinç bulanıklığı başlıyor. Bu hasta için aşağıdakilerden hangisi öncelikle düşünülmelidir? A) Sepsis B) Akut böbrek yetmezliği C) Hiponatremi D) Hipernatremi E) Hipokalsemi



Prerenal azotemide görülebilen laboratuar parametresi—bulunan değer eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır? A) idrar ozmolaritesi—300 m0sm/kg-H20 B) İdrar sodyumu— 15 mEq/L C) BUN/serum kreatinin—20 D) Böbrek yetmezlik indeksi—0.5 E) Fraksiyone Na ekskresyonu— 0.5



Oligürinin nedeninin prerenal mi yoksa renal hastalıklara mı bağlı olduğunu bulabilmek için kullanılan parametreleri çok iyi bilmek gerekir.



Prerenal



Renal



idrar ozmolalitesi (m0sm/kg-H20)



> 500



< 350



H ip e rm a g n e z e m in in en s ık ned en i k ro n ik b ö b re k y e tm e z liğ id ir. Diyetle normal magnezyum alanlarda, böbrek glomerül filtrasyonu 30 mL/dakika altına düşmedikçe magnezyum fazlalığı gelişmez.



İdrar/Plazma ozmolalitesi



>1.25



< 1.1



D iğ er nedenleri:



idrar Na (mEq/L)



< 20



> 40



v' Termal travma



BUN/serum kreatinin



> 15



< 10



K Massif travma ve cerrahi stres



idrar/plazma üresi



>8



40



< 20



BYİ (idrar Na/İ/Pkreatinin)



1.5



FENa (İNaXPkre/PNaXİkre) X100



1



A nüride Prerenal / Renat A yırım ı



BYİ: Böbrek yetmezliği indeksi FENa: Fraksiyone Na ekskresyonu İNa: İdrar sodyumu PNa: Plazma sodyumu Pkre: Plazma kreatinin ikre: idrar keatinin



K Ciddi asidoz v



Magnezyum içeren antiasit veya laksatiflerin fazla alınması



Doğru cevap: A



48. Akut apandisit nedeniyle apendektomi uygulanan 27 yaşında bir erkek hastada ameliyat sonrası birinci günde Na* düzeyinin 118 mEq/L’ye düştüğü gözleniyor. İdrar Na* konsantrasyonu 52 mEq/L ve idrar ozmolaritesi 501 mOsm/L olarak bulunuyor. Bu tablonun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?



Doğru cevap: A



46. A ku t hipokalem i tedavisinde yeteri kadar potasyum verilm esine rağmen serum potasyum düzeyi yü kselm iyor ise aşağıdakilerden hangisi intravenöz potasyuma ek olarak ve rileb ilir?



A) Peroperatif dönemde intravenöz serum fizyolojik ile yapılması



hidrasyonun



B) Peroperatif dönemde intravenöz kolloid sıvılar ile yapılması



hidrasyonun



C) Peroperatif dönemde kan transfüzyonu yapılması A) Kalsiyum



B) Furosemid



C) Magnezyum



D) insülin



E) Sodyum polistiren sülfonat Hipokalemi magnezyum eksikliği yüzünden olduğu zaman önce hipomagnezemi düzeltilmedikçe hipokalemiyi tedavi etmek hayli güç olabilir. Magnezyum hücre duvarındaki sodyum potasyum ATP’azın kofaktörüdür. Magnezyum eksikliğinde potasyum hücre içine giremez. Böbrekler ve gastrointestinal kanaldan atılmaya devam ettiği için serum potasyum düzeyi düşer, bu nedenle potasyum tedavisine dirençli hipokalemi gelişir. M agnezyum e k s ik liğ in d e ayrıca potasyum un distal tübüllerden ekskresyonu da artmaktadır.



D) Ekstraselüler hacmin korunması için antidiüretik hormon salınmasının artması E) Nazogastrik tüpten mide sıvısının aspire edilmesi Postoperatif hastalar ADH salgılanm asında artış ile hiponatremi ve hipervolemiye yatkınlık gösterir. Gelişen hipervolemi ve hiponatremi ADH salgısını azaltacağı için bu durum kendi kendisini sınırlar. Doğru cevap: D



49. Aşağıdaki ilaçlardan hangisi hangileri su retansiyonu ve buna bağlı olarak hiponatrem iye yol açar?



Furosemid ve insülin hipokalemi yapabilir. I. Antipsikotikler Kalsiyumun potasyum metabolizması üzerinde önemli bir rolü yoktur.



II. Trisiklik antidepresanlar III. ACE inhibitörleri



Sodyum polistiren sülfonat (kayekselat) hiperkalem i tedavisinde kullanılır.



A) I, II, III



Doğru cevap: C



B) I C) I, III D) III



47. Hipermagnezemi hangisinde görülür?



sıklıkla



aşağıdakilerin



E) II, III



B) Kronik diyare



A n tip s ik o tik le r , tr is ik lik a n tid e p re s a n la r ve ACE inh ibitö rle ri gibi bazı ilaçlar su retansiyonu ve buna bağlı olarak hiponatremiye neden olabilirler.



C) Uzun süreli diüretik tedavisi



Doğru cevap: A



A) Kronik renal yetmezlik



D) Kronik alkolizm E) Kontrolsüz diyabet



SIVI-ELEKTROLİT ve ASİT-BAZ DENGESİ



15



SIVI-ELEKTROLİT ve ASİT-BAZ DENGESİ



16



50.



Plazma glukoz düzeyindeki her 100 mg/dL'lik artışa karşılık plazma sodyum düzeyinde gerçekleşen azalma aşağıdakilerden hangisidir (mEq/L)? A) 1.5



B) 1.6



C) 1.7



D) 1.8



52. Akut mezenter iskemi ön tamlı hastanın kan gazı analizinde metabolik asidoz saptanıyor. Bu hastada hücresel düzeydeki metabolik durumu yansıtan en güvenilir parametre aşağıdakilerden hangisidir? A) Serum laktat düzeyi B) Arteryel pH



E) 1.9



C) Beyaz küre sayısı



Plazma sodyum düzeyi hiperglisemi ve mannitol infüzyonu gibi hiperozmolar durumlarda da hücre içi kompartmandan hücre dışına su çıkmasına bağlı olarak azalır.



D) Arteryel kan C 0 2 düzeyi E) Anyon aralığı düzeyi



Plazma glukoz düzeyindeki her 100 mg/dL’lik artışa karşılık plazma sodyum düzeyinde gerçekleşen azalma 1.6 mEq/L’dir.



M etabolik asidozun ciddiyetini en doğru yansıtan iki param etre serum laktat düzeyi ve baz eksikliğidir. Seçeneklerde laktik asit düzeyi yer almaktadır.



Doğru cevap: B



Anyon aralığı düzeyi m etabolik asidozun nedenini saptamakta yardımcı olur.



51.



Hiponatremi hastasında normal volüm durumu aşağıdakilerden hangisini düşündürmelidir?



A rte ry e l pH göstergesidir.



A) Postoperatif ADH salınması



Arteryel kan C 0 2düzeyi respiratuar asidoz olup olmadığını gösterir.



B) Diyare C) Diüretik kullanımı



asidem i



veya



a lkalozun



genel



bir



Doğru cevap: A



D) Uygunsuz ADH salınması E) Akut tübülr nekroz Övolem ik hiponatremi akla uygunsuz ADH salınması sendromunu getirmelidir. H iponatrem i Volüm Durumu Yüksek



Normal



• Artmış atım



• Hiperglisemi



• Postoperatif ADH • Plazma lipid/ salınması protein artışı • ilaçlar



53. Postoperatif hipokalemik bir hastada potasyum takviyesi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Santral venöz yol periferik venöz yoldan daha güvenlidir.



____ 1



B) EKG monitorizasyonu potasyumun daha hızlı verilmesine olanak sağlar.



Düşük



• Azalmış sodyum alımı



C) Hastanın idrar çıkışı düşük olmamalıdır. D) Saatte 40 mEq/L’den daha yavaş verilmemelidir.



• Uygunsuz ADH salınması



• Gastrointestinal kayıplar • Renal kayıplar



• Su intoksikasyonu



• Diüretikler



E) İnfüzyon tamamlandıktan 2 saat sonra potasyum düzeyi ölçülmelidir.



• Diüretikler



• Primer renal hastalık



İntravenöz potasyum infüzyonu periferik venden EKG m on itorizasyo nu a ltınd a en fa zla 40 m Eq/L, EKG monitorizasyonu yokken 10 mEq/L’yi geçmemelidir. Doğru cevap: D



H ip em atrem i



!



kan



Volüm Durumu j



Yüksek iyatrojenik (sodyum verilmesi)



Normal



54. Potasyum infüzyonuna ilişkin ifadelerden hangisi doğrudur?



Düşük



Böbrek dışı su kaybı



Böbrek dışı su kaybı



• Deri



• Gastrointestinal



• Deri



aşağıdaki



A) Periferik venden maksimum 40 mEq/L verilebilir. B) Santral venden maksimum 100 mEq/L verilebilir.



• Gastrointestinal Mineralokortikoid fazlalığı



Renal su kaybı



Renal su kaybı



C) Günde maksimum 240 mEq verilebilir.



• Böbrek hastalığı



• Aldosteronizm



• Diüretikler



• Renal tubuler hastalık



D) EKG monitorizasyonu yapılamıyor ise bir saatte maksimum 20 mEq verilebilir.



• Cushing hastalığı



• Diyabetes insipidus



• Ozmotik diüretikler



E) Saatte maksimum 3 mEq/kg verilebilir.



• Konjenital adrenal hiperplazi



• Diyabetes insipidus • Adrenal yetmezlik



H H H B B B H IH I



Doğru cevap: D



K* verilirken d ikkat edilecek kurallar j



s



Periferik venden max. 40 mEq/L



v' Santral venden max. 60 mEq/L



57. Hipomagnezemi kliniği aşağıdakilerden hangisine benzer?



S Günlük total doz 160 mEq’ı geçmemeli v'' 10 mEq/saat... EKG monitorizasyon yoksa... S 40 m E q /saa t... yapılabiliyorsa...



EKG



m on itarizasyo nu



A) Hipoglisemi B) Hipokalemi



v' 0.3 mEq/kg/saat’i geçmemeli



C) Hipofosfatemi



V Oligüri ve anürisi olanlara verilmemeli



D) Hiponatremi



Doğru cevap: A



E) Hipokalsemi



55. Aşağıdaki elektrokardiyografi bulgularından hangisi hipopotasemiyi düşündürür?



Magnezyum iyonu birçok enzim sisteminin doğru çalışması için hayati öneme sahiptir. Magnezyum konsantrasyonunda azalma nöromüsküler ve santral sinir sistemi hiperaktivitesi ile karakterizedir.



A) T dalgası sivrileşmesi B) Kısa QT intervali



Semptomlar kalsiyum eksikliğinde olanlara benzerdir. Hiperaktif refleksler, kas seğirmeleri, tetani, Chvostek ve Trousseasu bulgularıgörülebilir.



C) QRS genişlemesi D) Yüksek voltaj E) U dalgası "E le k tro lit D e n g e s izlik le rin d e G örülen Değişiklikleri" başlıklı tabloya bakınız.



EKG



C iddi h ip om a gn eze m ilerd e d e liry u m ve n öb etle r gözlenebilir.



Doğru cevap: E



EKG değişiklikleri ortaya çıkabilir. Bunlar; uzun QT ve PR aralıkları, ST depresyonu, P dalgalarının düzleşmesi ve aritmilerdir.



56. Aşağıdaki elektrolit bozukluklarından hangisi derin tendon reflekslerinde artışa yol açar?



Hipomagnezemi hem sinir sistemi üzerindeki direkt etkileri nedeniyle, hem de hipokalsemi ve inatçı hipokalemiye yol açtığı için son derece önemlidir.



A) Hipokalemi



Hipomagnezemi ile birlikte hipokalsemi veya hipokalemi varsa kalsiyum ve potasyum dengesini sağlamak için agresif magnezyum replasmanı yapılmalıdır.



B) Hipomagnezemi C) Hiperkalsemi D) Hiperkalemi



Doğru cevap: E



E) Hipernatremi H ipom agnezem i ve h ipokalsem i derin tendon reflekslerinde (DTR) artışa yol açar. H ipokalem i, h ip e rka lse m i, ş id d e tli hip on atre m i ve hipernatremi ise derin tendon reflekslerinde azalmaya neden olur. Hafif hiponatermide DTR artabilir. Hiperkalemide DTR'de önemli değişiklikler olmaz.



58. Serum sodyumu 158 mEq/L, idrar sodyum konsantrasyonu: 28 mEq/L, idrar ozmolaritesi: 550 mOsm/L olan hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Uygunsuz ADH salınması sendromu B) Diyabetes insipidus C) Renal tübüler hastalık



Doğru cevap: B



D) Adrenal yetmezlik E) Cushing sendromu Hipernatremi hipervolemik, övolemik veya hipovolemik olabilir. E lektro lit D engesizliklerinde Görülen EKG Değişiklikleri



Hiperkalemi



Hipokalemi



Hiperkalsemi



Hipokalsemi



Hipermagmezemi



Hipomagnezemi



T dalgası tepeleri



U dalgası



Kısa QT aralığı



Uzun QT aralığı



Uzun PR aralığı



Uzun QT ve PR aralığı



Düz P dalgası



T dalgası düzleşmesi



Uzun PR ve QRS aralığı



T dalgası çökmesi



Geniş QRS



ST çökmesi



Uzun PR aralığı



ST segment değişiklikleri



Yüksek QRS voltajı



Yüksek T dalgası



Düz P dalgası



Geniş QRS



T dalgası düzleşmesi AV blok



Aritmiler



SIVI-ELEKTROLİT ve ASİT-BAZ DENGESİ



17



SIVI-ELEKTROLİT ve ASİT-BAZ DENGESİ



18



Hipervolemik hipernatremi genellikle sodyum içeren sıvıların iyatrojenik olarak fazlaca verilmesi ile, hiperaldosteronizm, Cushing sendromu veya konjenital adrenal hiperplazide olduğu gibi mineralokortikoid fazlalılığı sonucunda gelişebilir. Bu hastalarda tipik olarak idrar sodyum konsantrasyonu 20 mEq/L’den yüksek, idrar ozmolaritesi ise 300 mOsm/L'nin üstündedir. Tüm bunlar sodyum retansiyonu düşündürür. I



60. M etabolik asidozu olan b ir hastada bikarbonat ile aşırı tam ponlam a yapılm asının zararı aşağıdakilerden hangisidir? A) Laktat düzeyinde artma B) İntraselüler artma



Normal Böbrek dışı su kaybı



• Aldosteronizm • Cushing hastalığı



• Konjenital adrenal



Renal su kaybı



Böbrek dışı su kaybı



• Deri



Renal su kaybı



• Böbrek hastalığı • Renal tubuler hastalık • Diüretikler • Ozmotik • Diyabetes insipidus



hiperplazi



E) Hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisinin sola kayması



Düşük



• Deri • Gastrointestinal • Gastrointestinal Mineralokortikoid fazlalığı



diüretikler



• Diyabetes insipidus



• Adrenal yetmezlik Doğru cevap: E 59. Önceki sorudaki hastada idrar sodyum düzeyi 10 mEq/L olsaydı öncelikle aşağıdakilerden hangisini düşünm ek gerekirdi?



Cerrahi hastalarda metabolik asidozun en sık nedenlerinden birisi de hipovolemi ve perfüzyon bozukluğuna bağlı gelişen laktik asidozdur. Laktik asidozun nedeni temelde doku perfüzyonunun bozuması ve aerobik metabolizmanın yerini anaerobik m etabolizm anın alm asıdır. Laktik asidozun tedavisi de tem elde bozulan perfüzyonu düzeltm ek yani sıvı tedavisidir. A ku t m etabolik asidozda (hipovolem ide görülen laktik asidozda) pH 7.2’nin altına düşm edikçe bikarbonat ile tam ponlam a genellikle yapılmaz. Bikarbonat ile aşırı tamponlama yapıldığı taktirde (H+ + H C 03' H2C 0 3



M



Hepatosit büyüme faktörü sentezi



t



Vasküler endotelyal büyüme faktörü sentezi



—»



Doğru cevap: D



45. Aşağıdakilerden hangisinin verilm esi bağışıklık sistem i baskılanmış hastalarda mantar enfeksiyonlarının tedavisinde yararlı olur? A) interleukin-6



48. Yağsız kas kütlesinin ne kadarının kaybedilmesi yaşam ile bağdaşmaz? A) %5-10



B) % 10-15



C )% 15-20



D) %20-25



B) Granulosit makrofaj koloni stimüle edici faktör



E) %25-30



C) İnterferon gama D) Tümör nekrozis faktör alfa antikoru E) Büyüme hormonu Granulosit makrofaj koloni stimüle edici faktör (GM-CSF) isminden de anlaşılabileceği gibi hematopoietik kemik iliği kök hücrelerinden granulosit ve monosit hücrelerin çoğal­ masını hızlandırır. Plazma GM-CSF seviyeleri çok düşüktür, ancak TNF gibi inflamatuar uyarılara cevaben hızla yükselir. GM-CSF monosit ve nötrofil apoptozisini engeller; makrofajlardan sitokin salınmasını uyarır. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda GM-CSF verilmesinin mantar enfeksiyonlarının tedavisinde yararlı olduğu kanıtlanmıştır.



Amino asitler uzun süre yeterli olabilecek bir enerji kaynağı değildir. Fazlaca protein kaybı (yağsız kas kütlesinin %2530’u) yaşamla bağdaşır değildir. Doğru cevap: E



49. Yaralanma sonrasında protein yaklaşık hangi günde tepe yapar? A) 2



B) 3



C) 4



katabolizması



D) 5



E) 7



Kritik hastalarda GM-CSF akut akciğer hasarını tetikleyebilir, çünkü GM-CSF’nin bloke edilmesi alveol makrofaj aktivitesinde ve NF-kB aktivitesinde azalmaya yol açar.



Yaralanma sonrasında protein katabolizmasının ciddiyeti yaralanmanın ciddiyeti ve süresi ile ilişkilidir. İdrar n itro je ­ nindeki artış ve negatif nitrojen dengesi yaralanmadan hemen sonra başlar ve yaklaşık 7. günde tepe yapar. Bu düzeydeki protein yıkımı yaklaşık 3-7 hafta kadar devam edebilir.



Doğru cevap: B



Doğru cevap: E



46.



50. Yaralanma veya sepsis sonrasında gelişen pro­ tein yıkım ının derecesini aşağıdakilerden hangisi belirlem ez?



İntravenöz solüsyonlarda bulunan 1g şeker ne kadar kalori (kcal/g) sağlar? A) 3.4 C)4.2



B) 4



A) Yaralanmanın ciddiyeti



D) 4.8



C) Hastanın yaşı



E) 5 Bir gram karbohidratın oksidasyonu 4 kcal sağlar, intravenöz sıvılarda veya parenteral nutrisyon sıvılarında bulunan 1 gram şeker sadece 3.4 kcal verir. Doğru cevap: A



47.



Yaralanmadan sonra sistem ik proteolizi başlatan prim er uyarı aşağıdakilerden hangisidir?



B) Yaralanmanın süresi D) Hastanın cinsiyeti



E) Hastanın yaralanma öncesindeki fiziksel durumu Yaralanma sonrasında protein katabolizmasının ciddiyeti yaralanmanın ciddiyeti ve süresi ile ilişkilidir. Elektif ameli­ yatlar ve minör yaralanmalar protein sentezinde azalmaya ve orta dereceli bir protein yıkımına neden olurken ciddi travma yanık ve sepsisde protein katabolizması çok artar. İdrar nitrojenindeki artış ve negatif nitrojen dengesi yara­ lanmadan hemen sonra başlar ve yaklaşık 7. günde tepe yapar. Bu düzeydeki protein yıkımı yaklaşık 3-7 hafta kadar devam edebilir. Hastanın yaşı ve yaralanma öncesindeki fiziksel durumu da protein yıkımının derecesi üzerine be­ lirleyicidir.



A) Glukokortikoidler B) Katekolaminler



Doğru cevap: D



C) Glukagon D) Tümör nekrozis faktör alfa E) İnsülin



51. A d ren oko rtiko trop ik (ACTH) horm onla iliş k ili ola­ rak aşağıdakilerden hangisi ya nlıştır?



Yaralanma sonrasında sistem ik proteoliz prim er olarak glu koko rtikoidle r tarafından başlatılır. İdrar nitrojen atımı günde 30 gramın üstüne çıkar, ki bu oran kabaca yağsız vücut kütlesinin %1.5’inin kaybedilmesi anlamına gelir.



A) ACTH ön hipofizden salınır.



Doğru cevap: A



D) ACTH düzeyi yaralanmanın şiddeti ile doğru oran­ tılıdır



B) ACTH travmada diurnal ritm ile salınır. C) ACTH zona fasikulata’daki reseptörlere bağlanarak kortizol salgılanmasını sağlar.



E) ACTH’ın aşırı derecede arttığı durumlarda adrenal korteks hiperplazisi gelişir.



TRAVMAYA METABOLİK VE ENDOKRİN YANIT



31



32



TRAVMAYA METABOLİK VE ENDOKRİN YANIT



ACTH ön hipofizden salınan polipeptid bir hormondur.



TH2 hücreleri ise humoral immüniteden sorumlu olup in­ terleukin-4 (IL-4), interleukin-5 (IL-5), interleukin-6 (IL-6), interleukin-9 (IL-9), interleukin-10 (IL-10) ve interleukin-13 (IL-13)’ü salgılar.



ACTH zona fasikulata’daki reseptörlere bağlanarak hücre içi sinyalizasyonu yönetir ve kortizol salgılanmasını sağ­ lar.



Doğru cevap: E



ACTH sağlıklı insanlarda diurnal ritm ile salınırken travmada diurnal ritm küntleşir. ACTH salınması yaralanmanın şiddeti ile doğru orantılıdır



54. Aşağıdakilerden hangisi T hücre fonksiyonları için hayati bir rol oynar?



ACTH’ın aşırı derecede arttığı durumlarda adrenal korteks hiperplazisi gelişir.



A)Alanin



B) Glutamin



C) Arjinin



Doğru cevap: B



D) Butirik asit E) Tirozin



52.



Beslenme desteği ile T hücre fonksiyonları düzelir; çünkü arginin T hücrelerinin proliferasyonu ve reseptör fonksiyon­ ları için hayati bir rol oynar.



Aşağıdaki vazoaktif amin— -etki eşleştirmelerin den hangisi yanlıştır?



Doğru cevap: E



A) Endotelin-----Vazodilatasyon B) Nitrik oksit-----Antiagregan C) Serotonin-----Vazokonstriksiyon



55. Yaranın içindeki lökositler enerji kaynağı olarak en fazla aşağıdakilerden hangisini kullanır?



D) Bradikinin-----Vasküler permeabilitede artış E) Histamin-----Bronkokonstriksiyon



A) Yağ asitleri



B) Glukoz



C) Gliserol



‘‘Vazoaktif Aminlerin Etkileri" başlıklı tabloya bakınız.



D) Proteinler E) Keton cisimleri



Doğru cevap: A Yara iyileşmesinde rol oynayan hücreler için temel enerji kaynağı glukozdur. 53.



Doğru cevap: B



Aşağıdakilerden hangisi T-helper 1 (TH1) lenfosit­ leri tarafından salgılanan sitokinlerden biridir? A) İnterleukin-4



56. Üretilen karbondiyoksitin tüketilen oksijene oranı RQ (respiratory quotient) olarak bilinir. Bu oranın hangi değerde olması yağ asiti oksidasyonunun ve glukoz metabolizmasının dengeli gittiğinin göstergesidir?



B) İnterleukin-6 C) İnterleukin-8 D) interleukin-10 E) interleukin-12 T helper lenfositler T helper 1 (TH1) ve T helper 2 (TH2) lenfositleri olmak üzere ikiye ayrılır. TH1 hücreleri hücresel immüniteyi yönetir ve interferon, interleukin-2 ve interleukin-12’yi salgılar.



A) 0.85



B) 1



C) 1.2



D) 1.5



E) 2



Lipidler travma sonrası primer enerji kaynağıdır. ACTH, kortizol, katekolaminler, glukagon ve büyüme hormo­ nu (GH) artışı; insülinin azalması ve sempatik sinir sistemi hiperaktivitesi lipolizi hızlandırır.



V azo aktif A m inlerin E tkileri Vazoaktif amin



Damar



Histamin



Vazodilatasyon



Nitrik oksit (NO)



Vazodilatasyon



Serotonin



____ _



Bronş



' Özellik



Bronkokonstriksiyon



Vasküler permeabilitede artış



Bronkodilatasyon



Antiagregan



Vazokonstriksiyon



Bronkokonstriksiyon



Trombosit agregasyonu



Bradikinin



Vazokonstriksiyon



Bronkokonstriksiyon



Vasküler permeabilitede artış , hiperaljezik



Endotelin



Vazokonstriksiyon



Bronkokonstriksiyon



Endotelin 1(ET-1) Güçlü vazokonstriksiyon



i_____________ I



.....I



Katekolaminler lipaz aktivasyonu için majör uyarandır. Ebb fazı sırasında trigliserid lipaz trigliseridleri serbest yağ asitleri ve gliserole parçalar. Serbest yağ asitleri kapiller dolaşıma girer ve albumin tarafından bu enerji kaynağına ihtiyaç duyan dokulara (kalp, iskelet kası, vb.) taşınır. İnsülin lipoprotein lipaz aktivitesini ve hücre içi gliserol-3-fosfat düzeyini artırarak lipolizi inhibe eder, trigliserid sentezini uyarır. Gliserolün yakıt olarak kullanılabilmesi dokuların gliserokinaz içermesi ile mümkün olabilir. Gliserokinaz karaciğer ve böbreklerde bolca bulunur. Hücreler tarafından abzorbe edilen serbest yağ asitleri sitoplazmadaki açil CoA ile bağlanır. Yağ açil CoA komp­ leksi mitokondri dış membranından iç membranına karnitin tarafından taşınır. Orta zincirli trigliserdiler (6-12 karbonlu) karnitin taşıyıcısını bay-pas ederek mitokondriye güçlük çekmeden girer. Bu nedenle orta zincirli yağ asitleri uzun zincirli yağ asitlerine göre daha etkin metabolize olur ve yağ depolanmasına daha nadiren yol açar. Ne var ki hayvan ça­ lışmalarında yakıt olarak orta zincirli yağ asitlerinin çok fazla kullanılması metabolik gereksinimleri ve toksisiteyi artırmış, esansiyel yağ asiti eksikliğine neden olmuştur. Mitokondride yağ açil CoA kompleksi beta oksidasyona girer. Her siklusda asetil CoA üretilir. Daha sonra her asetil CoA molekülü daha fazla okside olacağı tikarboksilik asit (TCA) siklusuna girerek; 12 adenozin trifosfat (ATP), su ve karbondiyoksit üretir. Fazlalık asetil CoA molekülleri ketogenez için öncül moleküldür. Glukoz metabolizmasının aksine yağ asiti mobilizasyonu daha az oksijene gereksinim duyar ve daha az karbondiyoksit üretir. Üretilen karbondiyoksitin tüketilen oksijene oranı RQ (respiratory quotient) olarak bilinir. RQ’nun 0.7 olması yağ asiti oksidasyonunun, oranın 1 olması karbohidrat oksidasyonunun fazla (aşırı besleme) olduğuna işaret eder; 0.85’lik RQ ise bunların dengeli oldu­ ğunun göstergesidir. Aşırı karbohidrat oksidasyonu olması glukozüri, termogenez ve yağa dönüşme gibi durumlara neden olur. Artan karbon diyoksit yapımı nedeniyle de hem akciğer fonksiyonları bozulur, hem de hiperglisemi enfeksiyon riskini artırır ve bağışıklığı baskılar.



58.



Travmadan sonra Ebb ve Flow fazları görülür. Aşağıdakilerden hangisi Ebb fazında gözlenen durumlardan biri değildir? A) Oksijen tüketimi azalır B) İnsülin düzeyi azalır C) Vücut ısısı artar D) İmmün sistem aktive olur E) Akut faz cevabı başlar



Ebb fazı klinik şok dönemidir. Organizma kan volümünü korumayı ve organ perfüzyonunu korumayı amaçlar.



Ebb Fazının Özellikleri V Kısa sürer ( %10-15 veya 1 ay içinde > %5



s



Ameliyatta beklenen kan kaybı > 500 mL



3.



Aşağıdaki kronik hastalık ve nutrisyon sıvısı özelliği eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır? A) Kronik karaciğer hastalığı-----Dallı zincirli amino asitlerden zengin, aromatik amino asitlerden fakir



v2 Vücut kütle endeksinin 18.5 kg/m 2'nin altında olması s



Pediatrik büyüme geriliği (< 5 persentil)



s



Serum albümini < 3.5 g/dL veya transferrin < 200 mg/dL (karaciğer veya böbrek fonksiyon bozukluğu ya da inflamasyon yokken)



s



• •



B) Böbrek yetmezliği-----Düşük proteinli, esansiyel amino asitlerden zengin, yüksek karbohidratlı C) Sepsis-----Dallı zincirli amino asitlerden zengin, yüksek proteinli D ) Sistemik yanık— Dallı zincirli amino asitlerden zengin, yüksek karbohidratlı



P e rio p e ra tif 7-10 gün kalori g ere ksin im le rin i karşılayamayacak hasta



E) Akciğer hastalığı-----Proteinden ve karbohidrattan zengin



v' Katabolik hastalık (ör; ciddi yanık veya travma, sepsis, pankreatit)



Akciğer hastalığında karbohidrattan fakir, yağdan zengin nutrisyon yapmak gerekir.



Doğru cevap: E



Sepsis, yanık gibi şiddetli travmada proteinden zengin nutrisyon yapılır.



2.



Karaciğer yetmezliğinde dallı zincirli amino asitlerden zengin, aromatik amino asitlerden fakir, düşük proteinli sıvılar kullanılır. Burada amaç ensefalopatiyi ağırlaştırmamaktır.



Aşağıdakiierden hangisi total parenteral beslenmenin teknik bir komplikasyonudur? A) Hiperglisemi B) Karbondiyoksit yetmezliği



retansiyonuna



bağlı



solunum



C) Aritmi D) Karaciğerde yağlanma E) Kolestaz Total p aren te ra l nutrisyon un yol açtığı tekn ik k o m p lik a s y o n la r “kateterin neden olduğu komplikasyonlar” olarak düşünülebilir.



Böbrek yetmezliğinde esansiyel amino asitlerden zengin, düşük proteinli; yüksek karbohidratlı; protein dışı kalori: nitrojen oranı yüksek, vitam inleri ve eser m ineralleri içermeyen, elektrolit dengeli rejimler kullanılmalıdır. Sistemik yanık ve sepsis gibi ciddi stres varlığında ise dallı zincirli amino asitlerden zengin, yüksek proteinli; orta karbohidratlı; orta yağlı rejimler kullanılmalıdır. Bu ürünlerde protein dışı kalori : nitrojen oranı 90:1-120:1 arasında olmalıdır.



Doğru cevap: E



NUTRISYON



İnce barsak epitel hücrelerinin ana enerji kaynağı olan ve özellikle deneysel çalışmalarda bakteriyel translokasyonu ve sepsisi azalttığı gösterilen nutrient aşağıdakilerden hangisidir?



6.



A) Omega-3-yağ asitleri



Nutrisyon planı öncesinde hastanın nutrisyonel durumunu değerlendirmenin diğerlerine göre daha basit ve etkin yolu aşağıdakilerden hangisidir? A) Albumin düzeyi



B) Asetik asit



B) Hücresel bağışıklık ve fagositoz defektleri



C) Glutamin



C) Prealbumin düzeyi



D) Butirik asit



D) Klinik hikaye ve kilo kaybı derecesi



E) Arginin



E) Transferrin düzeyi



Glutamin nükleotid sentezi için gerekli bir maddedir. Özellikle de bölünen hücreler için önemlidir. Bu nedenle de barsak hücrelerine önemli bir yakıt kaynağıdır. Klinik çalışmaların sonuçları çok açık olmasa da deneysel çalışmalarda ratlara glutamin verilmesi ile bakteriyel translokasyonun azaldığı, mortalitenin düştüğü gösterilmiştir. Bütirik asit kolon epitel hücrelerinin ana enerji kaynağıdır. Doğru cevap: C



Beslenm e durum unu ke stirm ek için pek çok araç tanımlanmıştır. Yağ dışı vücut kütlesi hesabı en net ve kesin olanıdır. Ne var ki uygulanması basit olan ve yine etkin bir yöntem de klinik durum üzerinden hastayı değerlendirmektir. Diet hikayesi ve vücut ağırlığı gibi klinik kriterler en basit ve hastanın prognozunu kestirme konusunda en faydalı olanlardır. Biyokimyasal parametreler enfeksiyon gibi başka faktörler tarafından etkilenebilir.



5.



Total parenteral nutrisyon yapılan hastalarda aşağıdaki elektrolit dengesizliklerinin hangisi/ hangileri ile karşılaşma olasılığı daha yüksektir?



Nutrisyonel durumu değerlendirmek için kullanılan başka pek çok parametre de ya pratik değildir ya da henüz deneyseldir.



I. Hiperkalemi II. Hipokalemi



Doğru cevap: D



III. Hiponatremi IV. Hipernatremi V. Hipofosfatemi VI. Hiperfosfatemi



7.



Aşağıdakilerden hangisi düşük rezidülü (atıklı) izotonik enteral formüllerin en cok kullanıldığı alandır?



A) I, II



A) Nutrisyon başlangıcı



B) II, V



B) Sepsisteki hastalar



C) II, III, V



C) Yanık hastaları



D) I, III



D) Akciğer yetmezlikti hastalar



E) I, VI



E) Pankreatitli hastalar



TPN yapılan hastalara fazla miktarda glukoz verilmesi potasyumun hücre dışından hücre içine geçişine ve sonuçta hipokalemiye, metabolik alkaloza ve glukoz kullanımının bozulmasına neden olabilir. Hipokalemi potasyum verilerek tedavi edilebilen glukozüriye de neden olabilir. Bu nedenle glukozüri olan hastalarda insülin vermeye başlamadan önce serum potasyum düzeyleri kontrol edilmelidir. Bazı olgularda günde 240 mEq gibi çok yüksek miktarda potasyum vermek gerekebilir. TPN'de kullanımı artan diğer elektrolitler hücre sentezi artacağı için hücre içinde fazla bulunan magnezyum ve fosfattır. Hipomagnezemi ve hipofosfatemi de gelişebilir. Doğru cevap: B



Çoğu düşük rezidülü formül 1 kcal/mL kalori yoğunluğuna sahiptir ve 1500-1800 mL günlük gereksinimleri karşılamak için yeterlidir. Düşük ozmolariteye sahip bu formüller temel karbohidrat, protein, yağ, elektrolit, su, ve yağda çözünen vitamin (bazılarında K vitamini bulunmaz) ihtiyaçlarını karşılamakta yeterlidir. Bu formüllerdeki protein dışı kalorimitrojen oranı tipik olarak 150:1 dir. Lif içermezler, bu nedenle atık miktarları düşüktür. Sağlam gastrointestinal kanalı olan stabil hastalar için standart başlangıç sıvılarıdır.



Doğru cevap: A



Hastanın primer nutrisyonel durumundaki değişikliği aşağıdakilerden hangisi en çabuk ve en doaru olarak gösterir? A) Serum albümin düzeyi B) Nitrojen dengesinin hesaplanması



11. Karbohidrat, lipid ve amino asit solüsyonları ile yaklaşık 1 haftadır TPN yapılan bir hastada kan biyokimyasında glukoz: 130 mg/dL, albümin: 4 mg/ dL, total bilirubin: 1,2 mg/dL, sodyum: 138 mEq/L, potasyum: 3,1 mEq/L ve idrarda glukoz: ++++ bulunuyor.



C) Klinik muayene



Bu hasta için uygundur?



D) Serum prealbümin düzeyi E) Ciltaltı yağ dokusu



Doğru cevap: D



9.



Pulmoner yetmezlikli hastalar için hazırlanan enteral formüllerde aşağıdakilerden hangisinin oransal olarak azaltılması gerekmektedir?



B) Protein C) Yağ D) Vitaminler E) Esansiyel amino asitler Pulmoner yetmezlik formüllerinde yağ içeriği toplam kalori gereksinim inin % 50’sini karşılayacak şekilde artırılır. Karbohidrat içeriği de aynı ölçüde azaltılır. Burada amaç karbondiyoksit yükünü azaltarak akciğerlerin işini daha da güçleştirmekten kaçınmaktır.



B) İnsülin yapmak gerekir. C) Potasyum vermek gerekir. D) Protein oranını artırmak gerekir. E) Lipid oranını azaltmak gerekir. Giukozüri hipokalemi sonucunda gelişir. Potasyum hücre içinde en fazla bulunan katyon olduğu için anabolizma büyük miktarlarda potasyumun yeni hücrelerin içine göç etmesine neden olur, bu nedenle serum potasyum konsantrasyonu düşer. P otasyum p o z itif nitro je n den ge sin in sürm esi için zorunludur.



Hipokalemi glikozüriye yol açar; bu durumda glikozüri insülin ile değil potasyum ile tedavi edilir. Bu yüzden insülin verm eden önce serum potasyum düzeyleri kontrol edilmeli, insülin ile hipokaleminin daha da ağırlaşmasına yol açmamalıdır. Doğru cevap: C



Doğru cevap: A



10. Üç haftadır kısa barsak sendromu nedeniyle TPN uygulanmakta olan elli dokuz yaşında bir erkek hastada bir iki gün içinde sarılık ortaya çıkıyor. Yapılan laboratuar testlerinde bilirubinlerin yüksek olduğu gözleniyor. en



olası



tanı



12.



TPN yapılan bir hastada yeni gelişen glukoz intoleransı aşağıdakilerden hangisi/hangilerine bağlı olabilir? I. Sepsis II. Karaciğer disfonksiyonu



aşağıdakilerden



III. Selenyum eksikliği IV. Krom eksikliği V. Manganez eksikliği



A) Karaciğerde yağlanma B) Siroz



A)



C) Taşlı kolesistit



C) I, IV



I, II



E) Koledok taşı TPN yapılan hastalarda karaciğer fonksiyon bozukluğu sık görülür ve karaciğer fonksiyon testlerinde hafif yükselmeden siroza kadar değişebilir. TPN alan bir hastada akut bir şekilde hiperbilirubinemi gelişirse neden genellikle sepsisdir.



B) I, II, IV D) II, IV E)



D) Sepsis



Doğru cevap: D



en



Bunun dışında fazla miktarda glukoz infüzyonu ile de hücre dışından hücre içine bol miktarda potasyum girer ve sonuçta hipokalemi, metabolik alkaloz ve glukoz kullanımında azalmaya yol açabilir. Bazı durumlarda günlük potasyum gereksinimi 240 mEq’i bulabilir.



A) Karbohidrat



Bu hastada hangisidir?



hangisi



A) Kan biyokimyasında önemli bir anormallik yoktur. Uygulamada bir değişiklik yapmak gerekmez.



Nutrisyonel durum serum proteinlerinin düzeylerinin ölçülmesi ile de değerlendirilebilir. Bu amaçla en yaygın kullanılan serum proteini albumindir. Ancak albumin yarı ömrü uzundur (14-18 gün). Ayrıca albümin düzeyi inflamasyondan da etkilenebilir. Bu nedenle kısa sürede değerlendirme gerektiğinde, başta prealbümin (yarı ömrü 3-5 gün) olmak üzere yarı ömrü daha kısa proteinler kullanılır.



aşağıdakilerden



I, II, III, IV



Yeni gelişen glukoz in to leran sı TPN uygulanan hastalarda öncelikle karaciğer disfonksiyonu veya sepsis düşünülmelidir. Krom eksikliğinde de glukoz intoleransı, ensefalopati ve nöropati gelişir.



Doğru cevap: B



NUTRISYON



8.



42



ı



NUTRISYON .



13. Besleme amaçlı jejunostomi için mutlak kontrendikasyon aşağıdakilerden hangisidir? A) Geçirilmiş karın ameliyatı B) Bilinç kaybı C) Genel anestezi verilememe D) Beyin ödemi



Bu olumlu bulgular ile tezat oluşturan yegane hasta grubu kapalı kafa travması olan hastalardır. Bu hastalarda erken jejunal nutrisyona geçilenler ile diğer gruplar arasında enfeksiyon komplikasyonları açısından fark bulunmamış; üstüne üstlük erken gastrik nutrisyon başlanan hastalarda gastroparezi ve aspirasyon ile yapılan mücadele sürecinde yeterli kalori verilemediği görülmüştür. Doğru cevap: C



E) Distalde obstrüksiyon Jejunostomi için tek bir mutlak kontrendikasyon vardır; distal barsakta obstrüksiyon... Doğru cevap: E



14. Aşağıdakilerden hangisi anabolizmanın (pozitif nitrojen dengesi) potansiyel fizyolojik etkilerinden biridir?



16. Komplike olmayan elektif ameliyat uygulanan, malnutrisyonu olmayan sağlıklı hastalarda kaç gün sadece intravenöz sıvı ile idare edilebilir? A) 5 gün B) 10 gün C) 14 gün D) 20 gün



A) Glikozüri



E) 30 gün



B) Metabolik asidoz



Malnutrisyonu olmayan sağlıklı insanlar komplike olmayan am eliyat sonrasında yaklaşık 10 günlük parsiyel açlığı tolere edebilir; sadece intravenöz sıvılar ile 10 gün protein katabolizması başlamadan idare edebilir.



C) Hiperkalsemi D) Hipermagnezemi E) Hiperkalemi Glikozüri hipokalemi sonucunda gelişir. Hipokalemi glikozüriye yol açar; bu durumda glikozüri insülin ile değil potasyum ile tedavi edilir.



Doğru cevap: B



Magnezyum da potasyumu izlem e eğilim indedir. Bu durumda hiper değil, hipomagnezemi beklenir.



17. Aşağıdakilerden hangisi omega-3 yağ asitlerinin etkilerinden değildir?



Seum kalsiyum düzeyleri anabolizmadan belirgin bir şekilde etkilenmez. Doğru cevap: A



A) Nükleer faktör kappa B artışı B) Karaciğer Kuppfer hücrelerinden TNF salınmasının inhibisyonu C) Kilo kaybının durması D) İnce barsak perfüzyonunun artması



15. Bir meta analiz çalışmasında kritik hastalarda enteral beslenme yapılması ile enfeksiyon komplikasyonlarının parenteral beslenme yapılanlara göre %44 azaldığı gösterilmiştir. Bu bulguya tezat oluşturan aşağıdakilerden hangisidir?



istisnai



durum



A) Abdominal travma B) Toraks travması C) Kapalı kafa travması D) Sepsis E) Yanık Bir meta analiz çalışmasında kritik hastalarda enteral beslenme yapılması ile enfeksiyon komplikasyonlarının parenteral beslenm e yapılanlara göre %44 azaldığı gösterilmiştir. Çoğu prospektif randomize çalışmada ciddi abdominal veya toraks travması olan hastalarda erken enteral nutrisyon uygulanan, geç enteral nutrisyon uygulanan ve parenteral nutrisyon uygulanan hastalar karşılaştırılmış, erken enteral nutrisyon alanlarda enfeksiyon komplikasyonlarının azaldığı görülmüştür.



E) Mortalitede azalma Omega-3 yağ asitlerinin spesifik antiinflamatuar etkileri vardır. Bunlar; V NF-B aktivite inhibisyonu S Karaciğer Kuppfer hücrelerinden TNF salınması inhibisyonu v' Lökosit adezyon ve migrasyon inhibisyonu D eneysel sepsis m odelinde om ega-3 yağ a s itle ri inflamasyonu azaltır, kilo kaybını durdurur, ince barsak perfüzyonunu artırır ve ince barsak bariyer fonksiyonunu korur. insanlardaki çalışm alarda ise omega-3 verilm esi ile m onositlerin ürettiği TNF, interleukin-1, interleukin-6 miktarında azalma olur. Bir çalışmada cerrahi hastalara ameliyat öncesinde omega-3 yağ asiti verilmesi mekanik ventilasyon gereksinimini, hastanade yatış süresini ve mortaliteyi azaltmıştır.



Doğru cevap: A



43



A) Uzun süredir açlığı olan insanlarda hızla beslenme başlatıldığı zaman görülür. B) Yeniden beslenmenin başlamasıyla metabolizmanın yağdan karbohidrata doğru kayması yüzünden gelişir. C) Fosfat, magnezyum, potasyum ve kalsiyum gibi elektrolitler hücre içine girmeye başlar. D) Hipoglisemi gelişir E) Kardiyak aritmiler, konfüzyon, solunum yetmezliği ve sonunda ölüme kadar ilerleyebilir. Uzun süredir malnutrisyonu olan insanlarda hızla, aşırı beslenme başlatıldığı zaman görülen potansiyel olarak ölümcül bir komplikasyondur. Bu insanlarda uzun süreli malnutrisyonun nedeni açlık, alkolizm, gecikmiş beslenme desteği, anoreksia nevroza veya obes hastalarda massif kilo kaybı olabilir. Yeniden beslenmenin başlamasıyla m etabolizma yağ kullanımından karbohidrata doğru kayar; insülin salınması uyarılır, bu nedenle fosfat, magnezyum, potasyum ve kalsiyum gibi elektrolitler hücre içine girmeye başlar. İnsülin salınmasının uyarılmasına rağmen küntleşmiş bazal insülin salgısı nedeniyle ciddi hiperglisemi gelişir. Refeeding sendromu hem enteral hem de parenteral beslenme ile görülebilir. Kardiyak aritmiler, konfüzyon, solunum yetmezliği ve sonunda ölüme kadar ilerleyebilir. Refeeding sendromu gelişmesini engellemek için altta yatan sıvı elektrolit dengesizlikleri düzeltilmeli, beslenmeye geçilmeden tiyamin başlanmalıdır. Kalori desteği günde 20kcal/kg’dan başlayarak yavaş yavaş artırılmalıdır. Vital bulgular ve elektrolitler yakından izlenmelidir.



20. Küçük peptidler halinde protein içeren, kompleks karbohidratları çok fazla içermeyen ve yağ içeriği en alt düzeyde olan formüller aşağıdakilerden hangisidir? A) Düşük rezidülü (atıklı) izotonik formül B) immünite destekleyen formül C) Elementer formül D) Yoğun kalorili formül E) Yüksek proteinli formül Elementer formüller küçük peptidler şeklinde proteinler içerir. Kompleks karbohidratlar kısıtlı miktarda bulunur. Yağ içeriği de orta ve uzun zincirli triglideridler halinde olup minimaldir. En önemli avantajı emilim kolaylığıdır. Ne var ki yağ içeriğinin, ilgili vitaminlerin ve eser elemanların minimal olması, prim er nutrient olarak uzun süre kullanımını kısıtlar. Yüksek ozmolariteleri nedeniyle elementer formüllerin dilüe edilmesi ve yavaş verilmesi gerekir. Elementer formüller özellikle malabzorbsiyonu olan, pankreatitli kritik hastalarda kullanılır. Maliyeti diğer formüllerden yüksektir. Doğru cevap: C



21. Aşağıdakilerden hangisi aşırı beslenmenin (overfeeding) olumsuz etkilerinden değildir? A) Oksijen tüketimi artar ve karbon diyoksit yapımı artar B ) Ventilatör ihtiyacı uzar C) Yağlı karaciğer gelişir



Doğru cevap: D



D) Lökosit fonksiyonları bozulur E) Bakteriyel translokasyon gelişir 19. Lifli nutrisyon formüllerin özellikleri ile ilgili hangisi doğrudur? A) Lifli formüller ince barsak transit hızlandırır ve diyareyi artırabilir.



Aşırı beslenme (overfeeding) genellikle kalori ihtiyacının fazla hesaplanması nedeniyle olur.



zamanını



B) Lifli formüller pankreatik amilaz aktivitesini uyarır



Kalori ihtiyacının o anki vücut ağırlığı ile değil de yağsız vücut kütlesi ile hesaplanması bu durumun gelişmesini engelleyebilir.



C) Lifli formüllerin kontrendikasyonu diyaredir. D) Bu formüller GİS bakterileri tarafından parçalanır. E) Lifli formüller kritik hastalarda uygun değildir. Lifli izotonik formüller genellikle soya kaynaklı çözülebilen ve çözülemeyen lif içerir. Fizyolojik olarak lifli solüsyonlar ince barsak tra n s it zam anını y a v a ş la tır ve lifsiz solüsyonlara diyareyi azaltır. Lifli formüller pankreatik lipaz aktivitesini uyarır; bu sayede barsaklardaki bakteriler tarafından kolon epitel hücreleri için önemli bir yakıt olan kısa zincirli yağ asitlerine parçalanır. Lifli formüllerin kritik hastalarda kullanım ına engel herhangi bir kontrendikasyon yoktur.



Doğru cevap: D



Aşırı beslenmenin neden olabileceği olumsuzluklar; oksijen tüketiminin ve karbon diyoksit yapımınn artması, ventilatör ihtiyacının uzaması, karaciğer yağlanması, lökosit fonksiyonlarının bozulması, hiperglisemi ve enfeksiyon riskinin artmasıdır. Bakteriyel translokasyonu artırdığına dair bir veri yoktur.



Doğru cevap: E



NUTRİSYON



18. Refeeding sendrom u ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?



1 4 M



R M



m 22. Kaç günden daha uzun nazoenterik beslenme gerektiği zaman perkütan yaklaşım daha uygun olacaktır?



NUTRISYON



M



A) 7



B ) 17



C )21



D ) 30



y"



Kısa barsak sendromu, malabzorbsiyon, enzim yetmezliği, mekonyum ileus veya idiyopatik diyare gibi sebepler yüzünden ortaya çıkan gastrointestinal yetmezlik nedeniyle gelişemeyen bebekler.



✓



Massif ince barsak rezeksiyonu (kolon ve ileoçekal valv bulunmuyor iken 100 cm.den kısa barsak ya da kolon veya ileoçekal valv bulunuyor iken 50 cm.den kısa barsak kalması) nedeniyle kısa barsak sendromu gelişen erişkinler.



s



Enteroenterik, enterokolik, enterovezikal veya yüksek debili (> 500 mL/gün) enterokütan fistüllü hastalar.



y"



Uzamış paralitik ileuslu hastalar (> 7-10 gün)



y"



Barsak uzunluğu yeterli ama spru, hipoproteinemi, rejyonel enterit veya ülseratif kolit gibi çeşitli hastalıklara bağlı olarak malabzorbsiyonu olan hastalar.



y"



Serebrovasküler olaya bağlı özefagus diskinezisi gibi, idiyopatik diyare, psikojenik kusma ya da anoreksia nervoza gibi fonksiyonel gastrointestinal hastalıkları olanlar.



y'



Granulomatöz kolit, ülseratif kolit veya tüberküloz enterit gibi abzortiv mukozanın büyük bölümünün hastalandığı durumlar.



y'



Malnutrisyonun tedaviyi zora sokacağı kanser hastaları.



s



Başka yollarla yeterli kalori verilemeyen hastalar.



y-



Beş günden daha uzun süredir hipermetabolik olan kritik hastalar



E) 45 Eğer 30 günden daha uzun süreli nazoenterik beslenme gereksinimi varsa ideal yol perkütandır. Doğru cevap: D



23. Aşağıdakilerden hangisi perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) için kontrendikasyondur? A) Özefagus obstrüksiyonu



B) Asit



C) Majör yüz travması



D) Debilite



E) Yutma mekanizması bozukluğu Perkütan endoskopik gastrostom i (PEG) için en sık endikasyonlar; yutma mekanizması bozukluğu, orofaringeal veya özefagus obstrüksiyonu, majör yüz travmasıdır. Ayrıca kalori desteği veya hidrasyon ya da sık ilaç desteğine ihtiyaç duyan hastalarda da kullanılır. Pasif mide dekompresyonuna ihtiyaç duyulan hastalarda da PEG uygundur. PEG için relatif kontrendikasyonlar assit, koagulopati, mide varisleri, mide tümörü ve uygun abdominal yer bulunamamasıdır. Çoğu tüp genişliği 18-28 F aralığındadır; 12-24 ay kullanılabilir. Doğru cevap: B



24. Aşağıdakilerden hangisinde total nutrisyon endikasyonu değildir?



Hiperalimentasyonun kontrendike olduğu hastalar: y"



Hiperalimentasyonun hasta tedavisine ilişkin özel bir amaca hizmet etmeyeceği, anlamlı bir yaşam yerine kaçınılmaz olan ölümü geciktireceği hastalar



S



Hipertonik intravenöz sıvıları başlamadan önce düzeltilm esi gereken hem odinamik veya ciddi m eta bo lik b o zu klu kla rı olan h a sta la r (ciddi hiperglisemi, azotemi, ensefalopati, hiperozmolarite, sıvı-elektrolit dngesizlikleri)



y"



Gastrointestinal sistemden beslemenin mümkün olduğu hastalar



y-



Nutrisyonel durumu iyi olan hastalar



parenteral



A) Ciddi hiperglisemi B) Yüksek debili enterokütan fistül C) Trakeoözefageal fistüllü yenidoğan D) Kısa barsak sendromu E) Enteral nutrisyonun uygun olmadığı hipermetabolik hastalar Parenteral nutrisyon için temel endikasyonlar nutrisyon için gastrointestinal yolun kullanılamadığı malnutrisyon, sepsis veya cerrahi ya da travmatik yaralanması olan hastalardır. Tıpkı enteral nutrisyonda olduğu gibi parenteral nutrisyonda da temel amaç doku tamiri yapabilmek ve yağsız kas kütlesini koruyabilmek için yeterli kalori ve nitrojen substratı sağlamaktır. İşte aşağıdaki hasta gruplarında parenteral nutrisyon (hiperalimentasyon) bu amaçla kullanılabilir:



Y Sekiz santim etre de n kısa ince barsağı olan bebekler. Y Geri dönüşsüz deserebre olan hastalar. Doğru cevap: A 25. Total parenteral nutrisyonda aşağıda yer alan vitamin, eser elemanlar ve verilme sıklığı eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır? A) K vitamini— Her gün



s



Trakeoözefageal fistül, gastroşizis, omfalosel, veya massif intestinal atrezi gibi katastrofık gastrointestinal anomalisi olan yenidoğanlar



B) C vitamini— Her gün C) Folik asit-----Haftada bir D) Demir— Ayda bir E) B12 vitamini-----Ayda bir



TPN’de C vitamininin her gün, K vitamini ve Folik asitin haftada bir, B12 ve demirin ise ayda bir verilmesi gerekir. Doğru cevap: A



Glutamin ve Arjinin Desteğinin Deneysel Faydaları



26. Aşağıdaki total parenteral nutirsyonda görülebilen elektrolit ve mineral dengesizlikleri ve bunlara bağlı gelişen klinik bulgu eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır?



v v



V v



A) Potasyum eksikliği-----Glukozüri



V



B) Magnezyum eksikliği-----Nöromüsküler spazm



V v



C) Kalsiyum eksikliği-----Demans, ensefalopati D) Fosfor eksikliği— Mental parestezi



bozukluk,



hemoliz,



v V V



E) Çinko eksikliği-----Deride kuruma, saç dökülmes i, göz içi basınçta düşme Ç inko eksikliği parenteral beslenm e sırasında en sık görülen eser mineral eksikliğidir. Egzematoid deri döküntüleri, saç dökülmesi ve yara iyileşmesinin bozulması ile karakterizedir. Deride kuruma, saç dökülmesi, göz içi basınçta düşme esansiyel yağ asiti eksikliğinde görülür.



V



Barsak geçirgenliğini azaltır Parenteral beslenme sırasında görülebilen barsak atrofisini önleyebilir Mukozal immünglobulin A fonksiyonlarını düzeltir Nitrojen dengesini, özellikle kaslarda sağlar Hepatektomi sonrası karaciğer rejenerasyonunu arttırır Rezeksiyon sonrası barsak adaptasyon kapasitesini arttırır Peritonitte bakterilerin uzaklaştırılmasına yardımcı olur Deneysel pankreatitte erken düzelme sağlar Radyoterapi sonrası barsak hücresinin canlılığını korur Hücre içi glutatyon düzeylerini korur Kemoterapi ve radyoterapiye tümör duyarlılığını arttırır



Arjinin V V V



Karaciğerde iskemi/reperfüzyon hasarını azaltır Barsakta bakteriyel translokasyonu azaltır Nitrojen retansiyonu ve protein sentezini arttırır



Doğru cevap: B



Potasyum eksikliğinde glukozüri görülür. Magnezyum eksikliğinde karşılaşılan bulgular; hipokalsemi, hipokalemi, nöromüsküler spazm, malabzorbsiyondur. Kalsiyum eksikliği demans, ensefalopati, tetani ile karakterizedir. F o sfo r e ks ikliğ in d e m ental bozukluklar, hem oliz, paresteziler görülür.



29. Kolon epiteli için temel aşağıdakilerden hangisidir?



enerji



kaynağı



A) Bütirat



B) Arjinin



C) Asetat



D) Propionat E) Alanin



Doğru cevap: E



Kolon florasının insan fizyolojisi üzerinde çok önemli etkileri vardır.



27. Kateter sepsisinde diğer bulgulardan yaklaşık 24 saat önce ortaya çıkan bulgu aşağıdakilerden hangisidir?



Kolondaki bakteriler kolon epitel hücreleri için çok önemli bir yakıt olan butirat üretirler. Butirat sağlıklı kolon epitel hücreleri üzerine trofik etki yaparken, neoplastik epitel hücrelerinin büyümesini durdurur.



A) Ateş



B) Bilinç bulanıklığı



C) Oligüri



D) Hiperglisemi E) Taşikardi



Hipergliseminin, fazla glukoz verilmesi dışında en sık nedeni sepsistir. Glukoz toleransının bozulması sepsisin en erken bulgusu olup, diğer bulgulardan 24 saat önce gelişir. Doğru cevap: D 28. Aşağıdakilerden hangisi arjininin deneysel çalışmalarda gözlenen faydalarından biridir? A) Barsak geçirgenliğini azaltır.



Butirat kolon mukozasının en önemli enerji kaynağıdır; ardından önem sırasına göre asetoasetat, glutamin ve glukoz gelir. Doğru cevap: A



30. Aşağıdaki hastalardan hangisinde protein oranı en yüksek nutrisyon yapmak gerekli olur? A) Ciddi sepsisli hasta B) Masif ince barsak rezeksiyonu yapılmış mezenter iskemili hasta



B) Karaciğerde iskemi/reperfüzyon hasarını azaltır.



C) Ateşli silah yaralanması hepatektomi yapılmış hasta



C) Mukozal immünglobulin A fonksiyonlarını düzeltir.



D) Majör yanıklı hasta



D) Intestinal adaptasyonu hızlandırır.



E) Duodenum ülseri perforasyonuna primer tamir yapılmış hasta



E) Hepatektomi sonrası karaciğer rejenerasyonunu arttırır. Karaciğerde iskemi/reperfüzyon hasarının azalması arjininin deneysel bir faydasıdır.



nedeniyle



parsiyel



Proteinden en zengin nutrisyon yanık hastalarında yapılmalıdır.



NUTRİSYON



Glutamin



46



NUTRISYON



H ip erm etab o lik Durum larda Kalori Ayarlaması Verilecek enerji kcal/kg/ gün



Düzeltme faktörü



Verilecek protein (gram/kg/ gün)



Protein dışı kalori: nitrojen



Normal/Orta derecede malnutrisyon



25-30



1.1



1.0



150:1



Hafif stres



25-30



1.2



1.2



150:1



30



1.4



1.5



120:1



Ciddi stres



30-35



1.6



2.0



90-120:1



Yanık



35-40



2.0



2.5



90-120:1



Orta derecede stres



“Hipermetabolik Durumlarda Kalori Ayarlaması” başlıklı tabloya bakınız. Doğru cevap: D



33. Aşağıdakilerden hangisi, parenteral beslenme endikasyonlarından biri değildir? A) Kısa bağırsak sendromu



31. Enterokütan fistüllü bir hastada enteral nutrisyon uygulanabilmesi için bir fistül debisinin 24 saatte en fazla kaç mL olması gerekir? A) 100



B) 200



C) 300



D) 400 E) 500



B) Beş günden daha uzun süre enteral beslenme yapılamayacak kritik hastalıklar C) Hemodinamik instabilite D) Yüksek debili enterokütanöz fistüller E) intestinal obstrüksiyon H em odinam ik in s ta b ilite p a ren te ra l n utrisyon için kontrendikasyondur.



Enteral nutrisyona engel bir durum yoksa resüsitasyonun ardından başlanabilir.



Doğru cevap: C



Barsak hareketlerinin başlamış olması mutlak bir koşul değildir.



34. Aşağıdakilerden hangisi total nutrisyonun enteral nutrisyona üstünlüğüdür?



İntestinal anastomoz yapılan hastalarda ve ebterokütan fistül debisi 24 saatte 500 mL’nin altında olan hastalarda da enteral nutrisyonun sakıncalı olduğunu gösteren bir kanıt yoktur. Hatta fistülün enteral nutrisyon ile daha erken kapandığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Gereken takviyeler parenteral verilmek koşulu ile kısa barsak sendromlu hastalarda bile erken enteral nutrisyon uygulanabilir. Doğru cevap: E 32. Elli altı yaşında bir kadın hasta trafik kazası sonrası yaklaşık 1 aydır yoğun bakımda şuuru kapalı yatmaktadır. Bu hasta için en uvaun nutrisyon yolu aşağıdakilerden hangisidir?



parenteral göre bir



A) Daha ucuz olması B) Bakteriyel translokasyon gelişmemesi C) Daha yüksek kalorili sıvıların verilebilmesi D) Daha fizyolojik olması E) Enfeksiyonun daha az görülmesi Daha ucuz, uygulanması daha kolay, daha fizyolojik, ince barsak mukozasını koruyan, bakteriyel translokasyon gelişmesine izin vermeyen, enfeksiyon komplikasyonlarının daha az görüldüğü ve tüm bu nedenler yüzünden mümkün olan her koşulda uygulanması gereken nutrisyon yolu enteral nutrisyondur. Doğru cevap: C



A) Jejunostomi B) Gastrostomi C) Nazogastrik tüple besleme D) Nazojejunal tüp E) Total parenteral nütrisyon Bu hastada enteral nutrisyon yapılmasına engel teşkil edecek bir durum yoktur. Hastanın şuurunun kapalı olması aspirasyon riskini artıran bir durum dur ve bu nedenle nutrisyon mideye değil jejunuma yapılmalıdır. Nutrisyonun 4 haftadan uzun sürecek olması da ideal yol olarak jejunostomiyi ön plana çıkartır.



Doğru cevap: A



35. Visseral proteinlerin parçalanmasını önlemek için dışarıdan kilogram başına verilmesi gereken günlük protein miktarı gram cinsinden aşağıdakilerden hangisidir? A) 1



B )2



C )3



D )4 E) 5



Vücut proteinlerinin korunabilmesi için alınması gerekli günlük protein miktarı 1gr/kg, ortalama 56-70 gramdır.



Doğru cevap: A



1.



Aşağıdakilerden hangisi nörojenik şokta genellikle gözlenebilen bulgulardan d e ğ ild ir? A) Ajitasyon



Hipovolemik/hemorajik şoktaki kardiyovasküler cevap diğer şok tiplerinin neden olduğu kardiyovasküler cevaptan fa rklılıkla r gösterir. Aşağıdaki tabloda bu fa rklılıkla r özetlenmiştir.



B) Bradikardi “Soru 2 ” başlıklı tabloya bakınız.



C) Sıcak ekstremiteler D) İdrar çıkışında azalma



Doğru cevap: B



E) Motor ve duyu kayıpları Nörojenik şokun en sık nedeni spinal kord travmalarıdır. Bu nedenle bazı kaynaklar nörojenik şok yerine spinal şok terimini tercih eder.



3.



Aşağıdakilerden hangisi oksijen disosiasyon eğrisini faktörlerdendir?



D iğer nedenleri ise spinal anestezi ve spinal kord tümörleridir. Nörojenik şokun klasik tablosu bradikardi ile birlikte azalmış kan basıncı; periferik vazodilatasyona bağlı kuru, sıcak ekstremiteler; spinal kord travmasının göstergesi olarak motor ve duyu kayıpları ve vertebra kırığının radyolojik bulgularından oluşur. Hastalar genellikle sakindir.



A) Kan pH’ının azalması



E) Piruvat kinaz eksikliği Oksihemoglobin dissosiasyon eğrisini sağa kaydıran (P50 değerini arttıran) faktörler: •



pH’ın azalması



•



Vücut ısısının artması



•



Kortizol



Doğru cevap: A



•



Aldosteron



•



Tiroid hormonları



Aşağıdaki şok türlerinin kardiyak indeks yükselir?



B) Vücut ısısının artması



C) Genç eritrositlerin artması D) Methemoglobin



Travmaya uğram ış, hipotansif, norm al/yavaş nabızlı, sıcak ekstrem iteli, ekstrem itelerini hareket ettiremeyen, ajite olmayan hastalarda nörojenik şoktan şüphelenmek gerekir.



2.



hemoglobinsola kaydıran



hangisi/hangilerinde



•



pC 02’nin artması



•



2,3-DPG’nin artması



•



Pirüvat kinaz eksikliği



•



Genç eritrositler



Oksihemoglobin dissosiasyon eğrisini sola kaydıran (P50 değerini azaltan) faktörler:



I. Hipovolemik şok II. Kardiyojenik şok



•



pH’nın artması



III. Nörojenik şok



•



2,3-DPG’nin azalması



IV. Septik şok



•



Vücut ısısının azalması



•



pC 02’nin azalması



•



Karboksihemoglobin



A) I, II



B)



C) IV



D) II



III, IV



E) II, III, IV Soru : 2 Şok Tipi



Kardiyak İndeks



Venöz Kapasitans



SVR



CVP/PCVVP



SV02



4



t



4



4-



4



Septik



t t



*



t



t*



t4



Kardiyojenik



44



t t



t



4



4



4



Hipovolemik



Nörojenik



artış ciddi artış 4 : azalma 4 4 : ciddi azalma t 4 : değişken cevap minimum değişiklik CVP: santral ven basıncı; PCWP: pulmoner kapiller kama basıncı; SVR: sistemik vasküler direnç; SV02: mikst venöz oksijen satürasyonu



ŞOK



•



Methemoglobin



•



Hekzokinaz eksikliği



•



Yaşlı eritrositler



6.



Hemoglobin-oksijen disosiasyon eğrisinin sağa kayması hemoglobinin oksijene affinitesinin azalması ve dokulara daha kolay oksijen bırakılması, tam tersine eğrinin sola kayması ise hemoglobinin oksijene affinitesinin artması ve dokulara daha zor oksijen bırakılması anlamına gelir.



K ardiyojenik ve hipovolem ik şok ayırımını aşağıdakilerden hangisini dikkate alarak yapm ak daha sağlıklı olur? A) Arteryel kan basıncı C) Santral ven basıncı



B) Nabız sayısı D) Saatlik idrar çıkışı



E) Solunum sayısı Hipovolemik ve kardiyojenik şok ayırımını yapmak önemlidir, çünkü hipovolemik şokta intravenöz sıvı infüzyonu hayat kurtarıcıdır ne var ki kardiyojenik şokta sıvı kısıtlaması yapmak gerekebilmektedir. Santral ven basıncı (CVP) ölçüm ü bu iki şok tip in i ayırt etmekte genellikle yeterli olur. Boyun venleri boş, CVP < 5 cmH20 olan hasta hipovolem iktir. Oysa boyun venleri distandü ve CVP >15 cmH20 olan hastada kardiyojenik şok düşünm ek gerekir. Eğer hasta ajite veya kendisini sıkıyor ise CVP yanıltıcı şekilde yükselebilir. Bu nedenle ölçüm lerin dikkatle yapılması gerekir. Doğru cevap: C 5.



A) Santral ven basıncının (CVP) 14 mmHg olması. B) İdrar çıkışının saatte 50 mL olması C) Arteryel kan basıncının 110/80 mmHg olması D) Nabzın 100/dakika olması E) Parsiyel karbondiyoksit basıncının mmHg olması



Doğru cevap: D 4.



Önceki sorudaki hastada invaziv m onitorizasyon işlem leri yapılıyor ve bazı sonuçlar elde ediliyor. Aşağıda ifade edilen bulgulardan hangisi hastanın olası tanısı ile uyum lu d e ğ ild ir?



Alev yanığı nedeniyle başvuran 73 yaşında erkek hastanın vücudunda ve yüzünde yaklaşık %25 genişlikte, 2. derece yanık tespit ediliyor. Özgeçmişinde bir yıl önce koroner by pass ameliyatı hikayesi bulunan hastanın sıvı elektrolit replasmanı ve yanık tedavisi uygun şekilde düzenleniyor; idrar çıkışı saatte 50 mililitrenin üzerinde gerçekleşiyor. Hastada 5 gün sonra taşikardi ve taşipne gelişiyor. Fizik muayenede; kan basıncı 110/80 mmHg, nabız: 100/dakika olarak ölçülüyor. Dudaklarda siyanoz olduğu gözleniyor. Solunumum muayenesinde interkostal retraksiyonlar olduğu fark ediliyor. Akciğer seslerinde railer ve ronküsler duyuluyor. Arteryel kan gazı analizinde parsiyel oksijen basıncı (p ö 2) 65 mmHg, parsiyel karbondiyoksit basıncı (pCÖ2) ise 60 mmHg bulunuyor. Hastanın bu tablosunu açıklayan en olası durum hangisidir?



(pC 02) 60



T aşika rd i b irç o k zaman şo k u n ilk k a rd iy o v a s k ü le r bulgusu olarak karşımıza çıkabilir. Hipovolemik şokun erken dönemlerinde hasta taşikardik olduğunda henüz hipotansiyon gelişmemiş olabilir. Elbette burada şokun tanımını hatırlamak gerekiyor. Şok doku perfüzyonunun bozulmasıdır. Hastada idrar çıkışının kabul edilir düzeyde olması doku perfüzyonunun bozulmamış olduğunun çok önemli bir kanıtıdır. Zaten hastada gözlenen hiperkarbi de şok ile uyumlu değildir. Septik şok bu soruda önemli bir çeldiricidir. Bir enfeksiyon odağı olarak yanık ve özellikle de taşikardi akla septik şoku getirebilse de hastada septik şok ile uyumlu olmayan veriler yine kabul edilir idrar çıkışı ve hiperkarbidir. H astanın özgeçm işinde koroner by pass am eliyatı öyküsü bulunm ası akla kard iyo jen ik şok getirebilir. Yukarıda açıklanan nedenlerle bu tanı da tabloyu tam olarak açıklayamamaktadır. Ayrıca kardiyojenik şokta gözlenebilen boyun yenlerindeki dolgunluktan soruda bahsedilmemektedir. Hastanın solunum muayenesi bulguları da şok ile uyumlu değildir. Hastanın tablosunu en iyi açıklayan durum ARDS’dir. ARDS’nin ortaya çıkmasının nedeni kontrolden çıkan sitokinler, sitokinlerin salınmasının nedeni ise sistemik yanıktır. Zorlu solunum, interkostal retraksiyonlar, siyanoz, akciğer seslerinde duyulan railer ve ronküsler ARDS’de beklenir. Hipoksi ve hiperkarbi de ARDS’nin karakteristik bulgularıdır. Pulm oner em bolide hipoksi gelişir. Hasta hipoksiyi düzeltmek için hiperventilasyon yapar. Hiperventilasyon sayesinde genellikle hiperkarbi gözlenmez. Bir önceki soruya verilecek cevaba göre bu soruda da her seçeneğin işaretlenmesi olasıdır. Önceki sorunun cevabı ARDS olduğu için, ARDS ile uyumlu olmayan seçenek A seçeneğidir. Çünkü ARDS’de sağ ve sol kalp yetmezliği bulguları yoktur; yani santral ven basıncı ve pulmoner arter kama basıncı yüksek olmamalıdır.



B) Septik şok



Santral ven basıncı için genellikle norm al kabul edilen aralık: 2-6 mmHg, pulm oner arter kama basıncı için ise 4-12 m m Hg’dir.



C) Kardiyojenik şok



Doğru cevap: 4 D, 5 A



A) Hipovolemik şok



D) Erişkin respiratuar distres sendromu (ARDS) E) Pulmoner emboli



Doğru cevap ve açıklama bir sonraki soruda...



7.



Yirm i sekiz yaşında b ir erkek acil servise darp iddiası ile g etirilm iş, muayenede karın bölgesinden çok sayıda delici kesici alet yaralanması olduğu saptanm ıştır. TA:80/50 mmHg, nabız: 140/dakika ölçülm üştür. A cil olarak am eliyat hazırlığı yapılan hastada s is to lik kan basıncını hangi aralıkta tutm ak hedeflenm elidir? A) 80-90 mmHg



Atrium duvarındaki volüm reseptörleri aşağıdakilerden hangisine duyarlıdır? A) Kan basıncı B) Arteryel duvardaki gerginlik C) Atrium duvarındaki gerginlik D) Nabız sayısı E) Ventrikül duvarındaki gerginlik



B) 90-100 mmHg



C) 100-110 mmHg



9.



D) 110-120 mmHg



Baroreseptörler şoka adaptif cevabın ortaya çıkmasında afferent uyarıları taşıyan önemli yollardır.



E) 120-140 mmHg Ö zellikle penetran karın travm asına bağlı kanaması olan hastalar hastaneye kısa sürede getirilmişse sistolik kan basıncını 80-90 mmHg’de tutmak uygun olacaktır. Hem odilüsyonu önlemek içinde gecikmeden eritrosit süspansiyonu transfüzyonu uygundur. Bu uygulamaya “ h ip otan sif resüsitasyon” ya da “ hasar ko ntrol resüsitasyonu” denilmektedir. Doğru cevap: A



Atriumlarda yerleşmiş volüm reseptörleri hem atrium basıncına hem de duvardaki gerginliğe karşı duyarlıdır. Düşük hacimli kanama ve sağ atrium basıncındaki orta dereceli düşüşler ile aktive olurlar. Aort kavsi ve karotis gövdesindeki reseptörler basınç ve arteryel duvardaki değişikliklere duyarlıdır; daha yüksek orandaki volüm ve basınç düşüşlerine cevap verir. Bu reseptörler aktive olduğunda santral sinir sistemi üzerinden periferik venlerde vazokonstriksiyon gelişir. Doğru cevap: C



8.



Araç içi kazaya bağlı karın travm ası ve kafa travm ası nedeniyle acil servise getirilen 32 yaşında kadın hastanın fizik muayenede şuuru bulanık, Glasgovv koma skoru 10 olarak hesaplanıyor. Bu hastanın resüsitasyonunda s is to lik kan basıncını hangi düzeyde tutm ak hedeflenirdi?



10. Aort kavsi ve karotid gövdesi kemoreseptörler aşağıdakilerden hangilerine duyarlıdır?



yerleşimli hangisi/



I. Sodyum konsantrasyonu değişiklikleri II. Potasyum konsantrasyonu değişiklikleri



A) 80 mmHg



B) 90 mmHg



C) 100 mmHg



D) 110 mmHg



III. Oksijen basıncı değişiklikleri IV. Karbon diyoksit düzeyi değişiklikleri



E) 120 mmHg



V. H+ iyonu konsantrasyon değişiklikleri



Künt travmalı hastalarda ölüm nedeni genellikle kapalı kafa travmasıdır.



A) I, III, IV, V



B) I, III, IV



C) II, III, IV, V Bu yönde bir bulgu varsa sistolik kan basıncı için hedef değer 110 mmHg olmalıdır. Çünkü hipotansiyon ile mortalite artar. Glasgovv Koma Skoru



Gözleri açma



Sözel cevap



Motor cevap



Cevap yok



1



Ağrılı uyaran ile



2



Sözel uyarı ile



3



Kendiliğinden



4



Yok



1



Anlamsız sesler



2



Uygunsuz sözcükler



3



Oriyente değil; uygun iletişim kurulamıyor



4



D) III, IV, V E) III, IV



Aorta ve karotis gövdesinde yerleşm iş bulunan kem oreseptörler oksijen basıncı, karbon diyoksit düzeyi, H+ iyonu konsantrasyon değişikliklerin e duyarlıdır. Doğru cevap: D 11. Aorta ve karotid gövdesi yerleşimli kemoreseptörlerin uyarılması ile birtakım değişiklikler ortaya çıkar. Aşağıdakilerden hangisi bunlardan değildir?



Oriyente; uygun iletişim kuruluyor



5



A) Koroner arterlerde vazodilatasyon



Yok



1



B) Kalp hızında yavaşlama



Anormal ekstansiyon (deserebre postür)



2



C) Splanknik yatakta vazokonstrisiyon



Anormal fleksiyon (dekortike postür)



3



Çekme Amaca yönelik hareketler



4



Komutlara uyuyor



Toplam



5 6 3-15



D) İskelet kası damarlarında vazokonstriksiyon E) Böbrek damarlarında vazodilatasyon Bu re se ptö rle rin uyarılm ası ile, koroner a rterlerde vazodilatasyon, kalp hızında yavaşlama, splanknik damar yatağında ve iskelet kası damarlarında vazokonstriksyon gelişir.



Doğru cevap: D Doğru cevap: E



50



ŞOK



12. A k tif kanaması süren hem orajik şok hastalarında yapılan sıvı resüsitasyonu ile iliş k ili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? A) Bickell ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmaya göre acilde iv sıvı başlanan hastalar ile ameliyathanede hemostaz sonrasında (gecikmiş) sıvı resüsitasyonu yapılan hastalar karşılaştırılmış ve gecikmiş transfüzyon yapılanlarda sonuçların daha olumlu olduğu görülmüştür. B) Hızlı yapılan serum fizyolojik metabolik alkaloz gelişebilir.



infüzyonu



C) Ringer laktat şiddetlenebilir.



laktik



infüzyonu



ile



ile



asidoz



Hedefe dönük sepsis veya septik şok tedavisinde damar içi volümü tamamlamak için öncelikle kristaloid sıvılar kullanılmalıdır. Septik şok hastasında hemoglobin 7 g/ dL’nin altına düşerse eritrosit süspansiyonu transfüzyonu uygun olur. Doğru cevap: B



15. Aşağıdakiierden hangisi septik şok hastasında karakteristik hemodinamik bulgulardan değildir? A) Kalp atım hızı 120/dakika B) Ortalama arteryel basınç 60 mmHg



D) Kolloid infüzyonu ile mortalite azaltılabilir.



C) Pulmoner kapiller köşe basıncı 14 mmHg



E) Kolloid sıvılar şok hastasının resüsitasyonunda endikedir.



E) Kardiyak indeks 2 L/dk/m2



Aktif kanayan hastalarda resüsitasyonun zamanlamasına ilişkin tartışmalar sürmektedir. Bickell ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada göre aktif kanayan hastalar iki gruba ayrılmış; 1. gruba acilde iv sıvı başlanmış, ikinci gruba ise ameliyathanede hemostaz sağlandıktan sonra (gecikmiş) sıvı resüsitasyonu yapılmıştır. İkinci grupta sonuçların daha olumlu olduğu görülmüştür. Hızlı yapılan serum fizyolojik infüzyonu ile damar içinde klor konsantrasyonu artar; bikarbonat konsantrasyonu azalır ve metabolik asidoz gelişebilir. R inger laktat infüzyonu ile dam ar içi kompartmanda önce laktik asit artar; ancak laktik asit perfüzyonun da düzelmesiyle karaciğerde bikarbonata dönüşmeye başlar. Bu nedenle metabolik alkaloz gelişir. Daha büyük kısmı damar içi kompartmanda kalacağı için kolloid içeren sıvıların kullanılmasının izotonik tuzlu sıvılara üstün olabileceği ileri sürülmüştür. Ne var ki Schierhout ve Roberts, 26 randomize kontrollü çalışmanın sonuçlarını derlemiş ve buna göre kolloid infüzyonunun %4 mortalite artışına yol açtığını yazmıştır. Bu nedenle ko llo id sıvılar şo k hastasının resüsitasyonunda endike değildir. Doğru cevap: A



D) Sistemik vasküler direnç endeksi 868 din/sn/m2



Bir sonraki sorunun açıklamasını inceleyiniz. Doğru cevap: E



16. Aşağıdaki hemodinamik parametre ve septik şok hastalarında beklenen ortalama değer eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır? A) Pulmoner kapiller köşe basıncı (mm Hg)-----22 B) Kardiyak indeks (L/dakika/m2)-----4.2 C) Kalp hızı (atım/dakika)-----121 D) Ortalama arteryel basınç (mm Hg) (SKB + (2 x DPB)/3)-----60 E) Sistemik vasküler direnç endeksi (din/cm5/saniye/ m2)-----868 “S eptik Şok H astasın da ve S ağ lıklı K işide Bazı Hemodinamik Parametreler” başlıklı tabloyu inceleyiniz. Doğru cevap: A



17. Sepsis ile şiddetli sepsis aşağıdakiierden hangisidir?



arasındaki



fark



A) Pozitif kan kültürü 13. Aşağıdaki sıvılardan hangisinin hem orajik şokta kullanım ı endike d e ğ ild ir? A) Ringer laktat



B) Serum fizyolojik



C) Taze tam kan



D) Eritrosit süspansiyonu E) Kolloid sıvılar



Doğru cevap: E



14. Septik şok hastalarında hem oglobin kaç g/dL’nin altına düşerse kan transfüzyonu gerekir? B) 7



C) 8



D) 9



D) Seum kreatininde iki kat veya fazla artış E) Kan basıncını yükseltmek için intravenöz sıvının gerekli olması Şiddetli sepsis hastalarında sepsis bulgularına ek olarak hipotansiyon da vardır. Bu hastalar laktik asidoz, oligüri ve bilinç bulanıklığı gibi hipoperfüzyon bulguları da sergiler.



Yukarıdaki sorunun açıklamasına bakınız.



A) 6



B) Ateşin 400 C’den yüksek olması C) Beyaz kürenin 20.000/mm3’den yüksek olması



E) 10



Şiddetli sepsis hastalarında dengeli elektrolitli sıvılar ile resüsitasyon yapılmalıdır. Birçok hasta intravenöz sıvı resüsitasyonuna cevap verir, perfüzyon düzelir. İntravenöz sıvıya rağmen hipotansiyon düzelmiyor ise bu duruma septik şok denir.



Doğru cevap: E



51



Septik Şok Hastasında ve Sağlıklı Kişide Bazı H em odinam ik Param etreler Septik Şok Ortalama



Normal değeri



Minimum Maksimum



Kalp hızı (atım/dakika)



121



47



142



60-100



Ortalama arteryel basınç (mm Hg) (SKB + (2 x DPB)/3)



60



48



66



70 - 105



Pulmoner kapiller köşe basıncı (mm Hg)



14



8



20



6-12



Kardiyak indeks (L/dakika/m2)



4.2



3.0



5.6



2.5 - 4.0



Sistemik vasküler direnç endeksi (din/cm5/saniye/m2) 80 x (Ortalama sistemik arteriyel basınç - Sağ atrium basıncı) /Kardiyak indeks



868



675



1110



1970 - 2390



0 2 sunumu (mL/dakika/m2)



498



344



573



950 - 1150



0 2 kullanımı (mL/dakika/m2)



141



101



183



200 - 250



18. Sepsis başladıktan sonra negatif nitrojen dengesine (katabolizmaya) neden olan en önemli hormonal uyarılar aşağıdakilerden hangisidir? A) İnsülin B) Büyüme hormonu C) Kortikosteroidler, leusin ve epinefrin D) Tiroid hormonları E) Sitokinler ve kortikosteroidler Organizmadaki en önemli anabolik uyarılar insülin, büyüme hormonu ve leusinden oluşur. Bunların tam tersi katabolik uyarılar ise kortikosteroidler ve TNF-alfa, IL-1 gibi sitokinlerden kaynaklanır. Doğru cevap: E



19. Septik şoklu hastalarda genellikle tercih edilen vazopresör ajan aşağıdakilerden hangisidir? A) Fenilefrin B) Vazopresin C) Norepinefrin D) Dobutamin



norepinefrinin yerini alabilmesi için hala randomize kontrollü çalışmalara gereksinim vardır. The Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST) bulguları esas alınarak vazopresinin septik şokta seçilmiş vakalarda kullanılması önerilmektedir. Bu hastalarda vazopresin kullanımı norepinefrin ve dopamin gibi konvansiyonel vazopresörlerin dozunun azaltılmasını sağlamaktadır. Dopamin ve norepinefrin septik şokta doku perfüzyonunu sağlamak için en çok kullanılan vazopresör ajanlardır. Dopamin norepinefrinin doğal öncü molekülü olsa da ve her ikisi de alfa ve beta adrenerjik özellikler taşısa da farklı moleküllerdir ve haliyle farklı farmakolojik özellikleri vardır. Dopaminin (3, adrenerjik özellikleri daha güçlüdür, bu nedenle myokard kontraktilitesini norepinefrine göre daha çok artırır. Norepinefrinin ise a-adrenerjik özellikleri daha güçlüdür ve bu nedenle arteryel kan basıncını ve sistemik vasküler direnci dopaminden daha çok artırır. Her ikisinin de potansiyel avantaj ve dezavantajları vardır. Dopamin kalp debisini daha belirgin artırma eğilimindedir; kan akımını splanknik ve renal dam arlara daha çok yönlendirir. Ne var ki kalp hızını artırıp taşiaritmilere yol açabilir.



E) Dopeksamin Septik şok tedavisinde intravasküler volüm tamamlandıktan sonra genellikle vazopresör tedaviye ihtiyaç duyulur. Norepinefrin seçici olarak deri ve iskelet kası gibi kritik olmayan vasküler yatakta vazokonstriksiyona yol açarak ortalama aort basıncını arttırmada ve böbrek, beyin ve kalp perfüzyonun düzeltmede çok faydalıdır. Bu nedenle genellikle septik şokta tercih edilen ajandır. Fenilefrin püra-adrenerjikbirajandır. Septikşok ve nörojenik şokta norepinefrine alternatif olarak kullanılabilir. Vazopresinin septik şok tedavisinde kullanımı norepinefrin gibi konvansiyonel ajanlara göre daha yakın dönemde söz konusu olmuştur. Septik şok tedavisinde çok küçük vazopresin dozları da etkili olabilmektedir. Ne var ki



Daha potansiyel bir vazokonstriktör olan norepinefrin ise sepsis hastalarında hemodinamik stabiliteyi sağlamada daha başarılıdır; hatta sepsis hastalarında idrar çıkışını bile artırabilir. Norepinefrin kullanımı ile ilişkili kaygılar ise aşırı vazokonstriksiyon ve organ perfüzyonunun azalmasıdır. Ne var ki dopamin ve norepinefrinin birlikte kullanılması bu etkiyi ortadan kaldırabilir. Dopeksamin sepsiste henüz rutin kullanımda olmayan sentetik bir katekolamindir. Dopeksamin P2-adrenerjik reseptör agonistidir. Aynı zamanda dopamin reseptörlerine de etkisi vardır.



Doğru cevap: C



ŞOK



Parametre



52



20. Randomize kontrollü çalışmalara göre intravenöz glukokortikoid aşağıdakilerden hangisinde ölüm riskini azaltmaktadır? A) Septik şok



B) Nörojenik şok



ŞOK



C) Hemorajik şok



A) Hücre içi kalsiyum sinyalizasyonu bozulur.



D) Anafilaktik şok



E) Kardiyojenik şok



Annane ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmaya göre septik şokta düşük doz hidrokortizon kullanılması ile 28 günde ölüm riski düşmektedir. Özellikle fayda gören hastalar hemodinamik fonksiyonu sürdürebilmek için katekolamin ihtiyacı olanlar ve kortikotropin stimülasyon testine cevapsız olanlardır. Doğru cevap: A



21. Aşağıdakilerden hangisinin erişkin respiratuar distres sendromuna (ARDS) neden olması beklenmez?



C) Yanık



B) Hücre membran potansiyeli artar. C) Hücre içi pH artar.



Ciddi sepsis adrenal yetmezliğe neden olur. Adrenal korteksten glukokortikoid salınmasında azalma olur.



A) Aspirasyon



23. Hücresel düzeyde hipoksi ATP yapımını azaltır (buna dizoksi de denir). Bunun sonucunda aşağıdakilerden hangisi olur?



B) Sepsis D) Açlık E) Hemorajik şok



ARDS’ye neden olan bir uyarı mutlaka vardır. Bu uyarı sitokin cevabını başlatan herhangi bir travma olabilir. ARDS patogenezinde vazodilatasyona neden olan ve damar geçirgenliğini artıran proinflamatuar sitokinler çok önemli bir rol oynamaktadır. Açlıkta sitokin salgılanmadığı için ARDS söz konusu olamaz. Sepsis ve pnöm oni A R D S ’ye en sık neden olan predispozan faktörlerdir.



D) Mitokondri sayısı artar. E) Hemoglobin-oksijen disosiasyon eğrisi sola kayar. İnsan vücudunda ATP'nin çoğu oksidatif fosforilasyon süreci içinde aerobik metabolizma ile mitokondrilerin içinde üretilir. Bu süreç oksijen bağımlıdır. Hücrenin içindeki oksijen basıncı düştükçe oksidatif fosforilasyon da azalır ve ATP üretimi yavaşlar. Oksijen sunumu çok ciddi biçimde azaldığı zaman ise oksidatif fosforilasyon tümüyle durur; bu duruma dizoksi denir. Oksidatif fosforilasyon yetersiz kaldığı zaman hücreler ATP üretmek için anaerobik metabolizmaya ve glikolize doğru kayar. Bunun sonucunda hücre içindeki glikojen depoları parçalanırve piruvat oluşur. Glikoliz hızlı bir süreç olmasına rağmen çok etkin değildir; 1 glukoz molekülünün kullanımı sonucunda sadece 2 ATP molekülü oluşur. Oysa oksidatif fosforilasyonda 1 molekül glukozdan 38 molekül ATP üretilir. Ayrıca anaerobik koşullarda piruvat laktata dönüşür; hücre içinde metabolik asidoz olur. ATP’nin azalması hücre içinde ATP bağımlı tüm işlemleri etkiler. Bozulan işlevler arasında normal hücre membran potansiyelinin korunması, enzim ve protein sentezi, hücre sinyalizasyonu, DNA onarım mekanizmaları da vardır. Hücre içi pH'ın azalması ile hücre zarındaki iyon değişimi, metabolik sinyaller gibi hayati fonksiyonlar da bozulur. Hücre içinde gen ekspresyonu etkilenir. Asidoz kalsiyum metabolizmasını ve kalsiyuma bağlı sinyalizasyonu da bozar ve sonuçta hücre ölümü gerçekleşir. Doğru cevap: A



Doğru cevap: D



22. Aşağıdaki şok tipi ve deri eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır?



bulgusu



24. Karbon monoksid zehirlenmesi sonrasında gelişen şok genellikle aşağıdakilerden hangisidir?



A) Hipovolemik---- Soğuk, soluk



A) Hipovolemik şok



B) Nörojenik şok



B) Kardiyojenik---- Sıcak, hiperemik, kuru



C) Kardiyojenik şok



D) Travmatik şok



E) Vazodilatasyon şoku



C) Nörojenik-----Sıcak, hiperemik, kuru D) Septik—



Sıcak, hiperemik, kuru



E) Hemorajik-----Soğuk, soluk Şok tiplerinin farklı klinik özelliklerini iyi bilmek gerekir. Deri bulgularındaki farklılıklar bilinm esi gerekenlerin başında gelir. Hipovolemik (hemorajik) ve kardiyojenik şokta deri soğuk, soluktur. Nörojenik ve septik şokta deri sıcak, hiperemik, kurudur.



Doğru cevap: B



Vazodilatasyon şokunun en sık nedeni septik şoktur. Diğer nedenleri ise hipoksik laktik asidoz, karbon monoksid zehirlenm esi, dekompanse ve irreversibl hipovolemik şok, terminal kardiyojenik şok ve postkardiyotomi şoktur. Vazodilatasyon şoku herhangi bir neden bağlı gelişen derin ve uzamış şokun son evresi gibi görünmektedir. Doğru cevap: E



25. Sepsis veya septik şo k hastalarında insülin verilerek kan şekeri hangi aralıkta tutulm alıdır? A) 80-110 mg/dL B) 110-130 mg/dL C) 130-150 mg/dL



28. Sitozolde inhibitör proteinine bağlı, inaktif halde bulunan ve TNF, interleukin-1 veya endotoksin gibi inflamatuar uyarılar ile nükleusa girerek gen ekspresyonunu uyaran transkripsiyon faktörü aşağıdakilerden hangisidir? A) High Mobility Group B1 (HMGB-1)



D) 150-170 mg/dL



B) HSP-60,



E) 170-200 mg/dL



C) HSP-70



K ritik hastalarda ve sepsis hastalarında hiperglisem i ve insü lin direnci tipiktir. Bir çalışmada bu tür hastalarda sıkı kan şekeri kontrolü uygulamasının olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada hastalar iki gruba ayrılmış, bir gruba yüksek insülin dozları uygulanarak kan şekeri 80-110 mg/dL arasında tutulmuş, diğer grupta ise konvansiyonel insülin uygulaması ile kan şekeri 180-200 mg/dL arasında tutulmuştur. Birinci grupta mortalite anlamlı olarak azalmıştır. Ayrıca bu grupta septisemi epizodlarında, antibiyotik tedavisi uygulama süresinde ve ventilatör gereksiniminde azalma gözlenmiştir. Doğru cevap: A



26. Sıvı resüsitasyonuna ve vazopresör tedaviye rağmen kalp debisi düşük septik şok hastalarında aşağıdaki tedavilerden hangisi önerilir? A) Dopeksamin



D) Sinyal Transduser Aktivatörü (STAT)



ve



Transkripsiyon



Sinyal



E) Nükleer faktör kB (NF-kB) Nükleer faktör k B (N F- k B) inflamasyon sonrasında genlerin ürünlerini düzenleyen hayati bir transkripsiyon faktörüdür. NF-kB p50 ve p65 adı verilen iki küçük peptidden oluşur. N F - k B sitozolde muhtemelen inhibitör proteinine (I- kB) bağlı olması nedeniyle istirahat halinde bulunur. TNF, IL-1 veya endotoksin gibi inflamatuar uyarılar l-KB’yi parçalar ve NFk B serbest kalır.



NF-kB nükleusa giderek gen ekspresyonunu uyarır. Doğru cevap: E



29. Bakteriyel pnömoni nedeniyle yatırılan 75 yaşında erkek hastada sistolik kan basıncı 90 mmHg’nin altında seyrediyor. Serum laktik asit düzeyi 10 mM/L bulunuyor. Hastaya intravenöz 30 mL/kg kristalloid solüsyon infüzyonu yapılıyor ancak sistolik kan basıncı ve laktat değerlerinde bir değişiklik olmuyor.



B) Drotrecogin alfa C) Steroid D) Dobutamin E) Fenilefrin S e p tik h a sta la rın çoğunda kalp d e b isi y ü kse k tir (hiperdinamik) ve sistemik vasküler direnç düşüktür. Az sayıdaki septik hastanın kalp debisi sıvı resüsitasyonuna ve vazopresör tedaviye rağmen düşük olabilir. Ventrikül dolum basınçlarının yüksekliği ve kalp debisi düşüklüğü ile kendini gösteren bu hastalarda dobutamin tedavisi önerilir. Bu hastaların prognozu daha kötüdür.



Bu hastada bu aşamada aşağıdakilerden hangisi en uvaun olacaktır? A) Vazopresör verilmesi B) Santral ven kateteri takılması ve CVP takibi yapılması C) Stres dozunda steroid verilmesi



Doğru cevap: D



D) Taze donmuş plazma verilmesi E) Aktive protein-C verilmesi



27. Aşağıdakilerden hangisi/hangileri ile oluşan enfeksiyonlar sepsis veya septik şoka yol açabilir? I. Bakteri



Sorudaki hastada septik şok tarif ediliyor. Sepsisli bir hastada sıvı verilmesine rağmen düşük kan basıncı yükseltilemiyor. Laktat düzeyinin yüksek olması da (normali: 0.8-1.6 mM/L) dolaşım bozukluğu göstergesidir.



II. Mantar III. Virüs



Septik şokda kan periferik vasküler direncin aniden düşmesi (vazodilatasyon) nedeniyle periferde göllenmiştir.



IV. Parazit A) I, II. III



B) I, II



C) I, III



D) I, III, IV E) I, II, III, IV



Çoğu sepsis veya septik şok vakasında bakteri istilası söz konusu olmasına rağmen mantar, virüs ve parazitler de sepsise neden olabilir.



Doğru cevap: E



Septik şokun tedavisi de önce damar yatağını doldurmak sonra vazopresör (vazokonstriktör) ve gerekirse inotroplar kullanmaktır. Damar yatağının yeterince doldurulduğunu da santral ven basıncına (CVP) bakarak anlamak mümkündür. Hedefe dönük septik şok tedavisinde santral ven basıncını 8 mmHg’nın üzerinde tutmak gerekir.



Doğru cevap: B



32. Kardiyojenik şokta görülebilen, ancak hipovolemik şokta rastlanmayan klinik bulgu aşağıdakilerden hangisidir? A) Hipotansiyon B) Taşikardi C) Boyun venlerinde dolgunluk



A) S ınıfl



B) Sınıf II



D) Mental durum değişiklikleri



C) Sınıf III



D) Sınıf IV



E) Deride solukluk



E) Sınıf V



Kardiyojenik şokta boyun venleri dolgunken hipovolemik şokta sönüktür.



Bir sonraki sorunun açıklamasını inceleyiniz.



Seçeneklerde yer alan klinik bulgular her iki şok türünde de görülür.



Doğru cevap: C



Doğru cevap: C 31. Aşağıdaki hemorajik şokun derecesi ve parametre ölçüm değeri eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır? .



33. Vazodilatasyon şoku ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?



A) Sınıf II-----Kalp hızı 130/dakika



A) Damar düz kaslarının kasılmasında bir defekt vardır.



B) Sınıf III-----Kan basıncı 90/60 mmHg C) Sınıf I-----Kalp hızı 90/dakika



B) Plazma katekolamin düzeyleri düşüktür.



D) Sınıf IV— Solunum hızı 38/dakika



C) Renin anjiyotensin sistemi aktivedir.



E) Sınıf IV-— Kalp hızı 145/dakika



D) En sık görülen nedeni septik şoktur.



Aşağıdaki tabloda yer alan parametrelerdeki değişiklikler ve buna dayanarak hemorajik şok hastasında tahmini kan kaybı hakkında doğru değerlendirmede bulunmak son derece hayati bir konudur. “Hemorajik şokta ilerleyen aşamaya göre belirti ve bulgular” başlıklı tabloya bakınız. Doğru cevap: A



E) Dekompanse hemorajik şok vazodilatasyon şokudur. Vazodilatasyon şokunda hipotansiyonun nedeni vasküler düz kasların uygun şekilde kasılmamasıdır. Periferik vazodilatasyon, buna bağlı hipotansiyon ve vazopresör tedaviye direnç ile karakterizedir. Hipotansiyona rağmen plazma katekolamin düzeyleri yüksektir ve renin-anjiyotensin sistemi aktivedir. Vazodilatasyon şokunun en sık görülen örneği septik şoktur. Diğer nedenleri hipoksik laktik asidoz, karbon monoksit zehirlenmesi, dekompanse ve geri dönüşsüz hemorajik şok, terminal kardiyojenik şok ve postkardiyotomi şoktur. Yani vazodilatasyon şoku herhangi bir nedene bağlı gelişen derinleşmiş ve uzamış şokun ortak son evresi gibi görünmektedir. Doğru cevap: B



H em orajik şokta ile rle y e n aşamaya göre b e lirti ve bulgular Sınıf I



Sınıf II



Sınıf III



Sınıf IV



Kan kaybı (mL)



< 750



750-1500



1500-2000



>2000



Kan kaybı (%)



< 15%



15-30%



30-40%



>40%



100-120



120-140



>140



Kalp hızı (atım/dk)



A O O



ŞOK



30. Kırk bir yaşında bir kadın araç içi trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor. Şuuru bulanık ve konfü görünen hastanın arteryel kan basıncı: 90/60 mmHg, nabzı:130/dakikadır. Solunum sayısı 36/dakikadır. Biiateral açık femur kırığı bulunan bu hastanın hemorajik şok sınıfı tahminen aşağıdakilerden hangisidir?



Kan basıncı



Normal



Normal



Düşük



Düşük



Nabız basıncı (mmHg)



Normal veya artmış



Düşük



Düşük



Düşük



Solunum hızı



14-20



20-30



30-40



>35



idrar çıkışı (mL/saat)



>30



20-30



5-15



Yok veya çok az



SSS semptomları, mental durum



Hafif endişeli



Orta derecede endişeli, huzursuz



Endişeli ve konfü



Konfü ve letarjik



55



hangisi vazodilatasyon



şoku



A) Hemorajik şok B) Septik şok C) Terminal dönem kardiyojenik şok



Hastada klinik olarak gösterilmiş bir enfeksiyon odağı ve SIRS vardır. Bu da sepsis demektir. Ayrıca oliguri perfüzyon bozukluğunu işaret etmektedir. Bu da ciddi sepsis anlamına gelir. Doğru cevap: D



D) Karbon monoksit zehirlenmesi E) Hipoksik laktik asidoz



37. Sepsis veya septik şok tanısı konulan bir hastada başlangıçta önerilen kristaloid infüzyonu mL/kg cinsinden aşağıdakilerden hangisidir?



Vazodilatasyon şoku nedenleri: V Septik şok s



Hipoksiye bağlı laktik asidoz



V Karbon monoksit zehirlenmesi



A) 10



B) 15



C )20



D ) 25 E) 30



V İrreversible hemorajik şok S Terminal dönemde kardiyojenik şok S Kardiyo-pulmoner baypas Doğru cevap: A



Sepsis ve Septik Şok H astasına Tedavi Yaklaşım ı Üç saat içinde tamamlanmalı s



35. Travmaya bağlı hemorajik şok gelişen bir hastada kısıtlı sıvı verilerek “hipotansif resüsitasyon” yapılması önerilir. Bahsedilen bu kısıtlı sıvı ile resüsitasyonun en azından hangi aşamaya dek devam etmesi uygun olur? A) Kanama kontrolü sağlanana dek B) Hasta acil servise ulaşana dek C) Hipotansiyon gelişene dek D) Hastanın hayati tehlikesi bulunmadığı anlaşılana dek E) Asidoz gelişene dek Prospektif çalışmalar göstermiştir ki hemostaz sağlanana kadar kısıtlı sıvı ile resüsitasyon yapılan kanaması olan travma hastalarında baştan itibaren yüksek volümlü sıvı ile resüsitasyon yapılanlara göre mortalite azalmaktadır.



Laktat düzeyini ölç



V Antibiyotik başlamadan kan kültürlerini al V Geniş spektrumlu antibiyotikler başla v' Hipotansiyon varsa veya laktat > 4 ise 30mL/kg kristaloid başla (2015 baskı Schvvartzs 30 mL/kg, 2010 baskı Schvvartzs 20 mL/kg yazıyor) Altı saat içinde tamamlanmalı V Vazopresör başla (başlangıçtaki sıvı resüsitasyonuna cevap yoksa); ortalama arteryel basınç > 65 mmHg tutulacak şekilde V Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon devam ediyorsa veya başlangıçta laktat s 4 mmol/L (36 mg/dL) ise yani septik şok var ise: o



Santral venöz oksijen basıncı (CVP) ölç



o



Santral venöz oksijen satürasyonu (Scvo2) ölç



V Başlangıçta laktat yüksekse tekrar ölç H e d e fle r... CVP>8 m m H g ; S c v o 2>% 70; la k ta tın norm alleşm esi (norm ali: 0.8-1.6 mM/L)



Doğru cevap: A



36. Elli altı yaşında bir kadın hasta şiddetli karın ağrısı ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenede; vücut sıcaklığı: 38.5 °C, kalp atım hızı; 104/dak, solunum sayısı: 26/dak, arteryel kan basıncı: 100/70 mmHg; karın muayenesinde karın distandü, üst kadranlar hassas ve barsak sesleri azalmış olarak bulunuyor. Kan sayımında beyaz küre sayısı: 10.000/mm3 ölçülüyor. Kan biyokimyasında amilaz ve lipaz çok yüksek saptanıyor. Karın BT’de nekrotizan pankreatit tanısı konuyor. Peripankreatik sıvıdan alınan örnekte enfeksiyon olduğu anlaşılıyor. Hastanın idrar çıkışı da 20 mL/saat olarak gerçekleşiyor.



Doğru cevap: E



38. Septik şok hastasında intravenöz sıvı ve vazopresör tedavileri uygun b ir şekilde yapılmasına rağmen s is to lik kan basıncı 90 m mHg’nin altında seyrediyorsa uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) Drotrecogin alfa



B) Antibiyoterapi



C) Steroid



D) Dopeksamin E) Dobutamin



B) Bakteriyemi



Septik şok hastasında intravenöz sıvı ve vazopresör tedavileri uygun bir şekilde yapılmasına rağmen sistolik kan basıncı 90 mmHg’nin altında seyrediyorsa hidrokortizon tedavisi (7 gün boyunca 200 mg/gün, 4 eşit dozda veya sürekli infüzyon) düşünülmelidir.



C) Sepsis



Doğru cevap: C



Bu hastada hangisidir?



en



olası



tanı



aşağıdakilerden



A) Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu



D) Ciddi sepsis E) Septik şok



ŞOK



34. Aşağıdakilerden değildir?



39. Aşağıdakilerden hangisi sepsise bağlı hipoperfüzyon g östergesidir (sırası ile s is to lik kan basıncı, ortalam a arteryel basınç ve laktat)? A) < 90 mmHg, < 65 mmHg, > 4 mmol/L B) % 80 mmHg, < 60 mmHg, > 6 mmol/L C) % 70 mmHg, < 60 mmHg, > 7 mmol/L D) % 100 mmHg, s 70 mmHg, > 5 mmol/L E) % 110 mmHg, s 65 mmHg, s 3 mmol/L Sepsis hastalarında sistolik kan basıncı s 90 mmHg veya ortalama arteryel basınç < 65 mmHg veya laktat â 4 mmol/L olması hipoperfüzyon göstergesidir. Doğru cevap: A



40. Sepsis veya septik şok hastasının resüsitasyonunda hem atokrit aşağıdaki değerlerin (%) hangisinin altında ise kan transfüzyonu gerekir?



Norepinefrin seçici olarak deri ve iskelet kası gibi kritik olmayan vasküler yatakta vazokonstriksiyona yol açarak ortalama aort basıncını arttırmada ve böbrek, beyin ve kalp perfüzyonun düzeltmede çok faydalıdır. Bu nedenle genellikle septik şokta tercih edilen ajandır. Norepinefrin kullanımı ile ilişkili en önemli kaygı ise aşırı vazokonstriksiyona yol açarak kalp, beyin ve böbrekler dışındaki organların perfüzyonunu bozabilm esidir. Ne var ki dopam in ve norepinefrinin b irlikte kullanılması bu etkiyi ortadan kaldırabilir. Doğru cevap: D



43. Katekolam inlere dirençli septik şok hastalarında genellikle aşağıdaki ilaçlardan hangisi gündeme gelir? A) Vazopresin B) Drotrekogin-alfa C) Steroid



A) 25



B) 30



C) 35



D) 40



E) 45



Sepsis veya septik şok hastasında hematokrit değeri %30’un altında ise eritrosit süspansiyonu verilmesi önerilir. Doğru cevap: B



41. Sepsis ve septik şok hastalarında uygulanan hedefe dönük tedavide resüsitasyon hedefleri aşağıdakilerden hangisinde doğru olarak ifade e d ilm iştir (sırası ile santral ven basıncı, ortalama arteryel basınç, oksijen satürasyonu)? A) 8-12 mmHg, >65 mmHg, > %70 B) 12-15 mmHg, >65 mmHg, > %70 C) 12-15 mmHg, >60 mmHg, > %90 D) 12-15 mmHg, >70 mmHg, > %80 E) 8-12 mmHg, 3:60 mmHg, > %90



D) İnsülin E) Antibiyotikler Septik hastaların birinci basamak tedavisi antibiyotikler, iv sıvı, gerekiyorsa entübasyondan sonra gerekiyorsa vazopresörler uygulanır. Katekolaminler en sık kullanılan vazopresörlerdir. Ne var ki septik şok hastaları bazan katekolam inlere arteryel düzeyde direnç geliştirir. Bu durumda genellikle arjinin vazopresin etkili olur. Doğru cevap: A



44. Yanık nedeniyle hastanede yatmakta olan 58 yaşında b ir kadın hastada solunum sıkıntısı gelişiyor. PaOj/FiOj oranı 200’ün altında, pulm oner arter kama basıncı 18 mmHg’nin altında ve akciğer radyografisinde bilateral infiltrasyon te sp it edilm işse aşağıdakilerden hangisi en olası tanıdır?



Sepsis veya se p tik şok hastasının tedavi sürecinde resüsitasyon ile hedeflenen değerler santral ven basıncı (CVP): 8-12 mmHg, ortalama arteryel basınç >65 mmHg, oksijen satürasyonu > %70’dir.



A) Pulmoner emboli B) Masif plevral efüzyon C) Pulmoner ödem (kardiyojenik ödem) D) Atelektazi



Doğru cevap: A



E) Erişkin respiratuvar distres sendromu (ARDS) 42. Septik şok hastasının tedavisinde norepinefrin kullanım ının olası sakıncası aşağıdakilerden hangisidir?



r



ARDS tanısı için k rite rle r



s Akut başlangıç s Predizpozan durum



A) İdrar kan akımını azaltabilir.



v' Pa02:Fi02 oranı < 200



B) Beyin ve kalp perfüzyonunu bozabilir.



s Akciğer grafisinde bilateral infiltrasyonlar olması



C) Taşiaritmilere yol açabilir. D) iç organların perfüzyonunu bozabilir. E) Sistemik vasküler dirençi düşürebilir. Septik şok tedavisinde intravasküler volüm tamamlandıktan sonra genellikle vazopresör tedaviye ihtiyaç duyulur.



✓



V



Pulmoner a rte r kama basıncı < 18 mmHg (pulmoner ödem yok) Sağ kalp yetmezliğinin klinik bulgusu yok



Doğru cevap: E



J



57



A) Kan şekerinin insülin infüzyonu ile 80-110 mg/dL arasında tutulması B) Ortalama arter basıncı 65 mmHg ve altında ise yoğun sıvı tedavisine başlanması C) Yeterli sıvı tedavisi ile ortalama arter basıncı yükselmez ise vazopresör tedaviye geçilmesi D) Sıvı tedavisinde santral venöz mmHg’nin altında tutulması



basıncın



8



Travmalı ve şoktaki hastalarda 12-24 saat içinde baz defisiti veya laktik asit düzeyinin normal sınırlara getirilmesi mortaliteyi sıfır düzeyine çekmektedir. Mide pH değerinin normal asidik aralığına gelmesi şoktaki hastalarda düzelmenin göstergesi olarak kullanılmaktadır. Nazogastrik sonda yardımı ile değerlendirilir. Santral ven basıncı (CVP) intravasküler volümün en doğru göstergesidir. Doku perfüzyonunu izlemede yardımı yoktur.



E) Vazopresör tedaviye rağmen sonuç alınamaz ise steroid kullanılması Sepsis ve septik şok tedavisinde santral ven basıncının 8 mmHg’nin tutulması hedeflenir.



Resüsitasyon H edefleri ı----------------------------- Laktat Sistemik/Global



Doğru cevap: D



Baz defisiti Kalp debisi Oksijen sağlanması ve tüketimi



Gasrik tonometri 46. Ağır sepsis tablosunda aşağıdakilerden hangisi bozukluğunu göstermez?



olan bir hastada doku perfüzyon



Doku spesifik



Hücresel



Doku pH, oksijen ve C02 düzeyleri Kızılötesine yakın spektroskopi Membran potansiyeli ATP



A) Sistolik kan basıncının 1 5 mmol/L (veya 55 yaşın üstündeki hastalarda > 6 mmol/L)



E) Sol subfrenik abse



V INR veya protrombin zamanı > normalin %50’si



TRAVMA



87



TRAVMA



88



HKL kararı ameliyat sırasında, hastanın laboratuar değerleri geldikçe veya klinik gidişat açığa kavuştukça verilir.



“Penetran karın travmalı hastaların değerlendirilmesinde izlenecek algoritma” başlıklı şekile bakınız.



HKL amacı kanamayı durdurmak ve gastrointestinal bulaşı önlemektir.



Doğru cevap: A



Uygulanan cerrahi yöntemler geçicidir.



21. Travma geçirmiş bir hastanın nörolojik değerlendirmesinde, hastanın ancak koluna ağrılı uyaran verildiği zaman kolunu çektiği, gözünü açmadığı ve anlamsız sözel cevap olmadığı saptanmıştır.



Aort yaralanmaları PTFE greft ile onarılmalıdır. Çölyak arter yaralanmaları bağlanabilir. Superior mezenter arter kan akımı mutlaka korunmalıdır.



Bu hastadaki Glasgovv koma skoru kaçtır?



Suprenal vena kava ve popliteal ven yaralanmaları hariç kanayan venler bağlanabilir.



A) 5



Dalak veya bir böbreğin yaralandığı durum larda eksizyon onarımdan daha uygundur. Karaciğerin translobar ateşli silah yaralanmaları için en uygun yaklaşım balonlu bir kateter ile tamponlamadır. Gastrointestinal bulaşı önlemek için ise emilemeyen sütürler ve staplerler kullanılır.



I



D) 8



E) 9



Glasgovv Koma Skoru Cevap yok



Gözleri açma



Sözel uyarı ile



Yok



Sözel cevap



Motor cevap



1



Ağrılı uyaran ile



Kendiliğinden



20. Karın sağ üst kadranda penetran kurşun yaralanması nedeniyle acil servise getirilen bir hastanın ilk değerlendirmesinde arteryel kan basıncı 80/50 mmHg ve nabız: 110/dakika bulunuyor. Bu hastada öncelikle aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?



C) 7



Travm a veya başka durum larda hastanın nörolojik durumunun değerlendirilmesine olanak sağlayan Glasgovv koma skorunu mutlaka bilmek gerekir.



En kısa sürede ameliyatı bitirilen hastanın üzeri ılık battaniyeler ile örtülür ve metabolik verilerin düzelmesiyle, 2-24 saat sonra definitif işlemlerin yapılacağı 2. ameliyat başlar. Doğru cevap: C



B) 6



< !i_



Anlamsız sesler



2



Uygunsuz sözcükler



3



Oriyente değil; uygun iletişim kurulamıyor



4



Oriyente; uygun iletişim kuruluyor



5



Yok Anormal ekstansiyon (deserebre postür)



1 2



Anormal fleksiyon (dekortike postür)



3



Çekme



4



A) Laparotomi



Amaca yönelik hareketler



5



B) Karın bilgisayarlı tomografisi



Komutlara uyuyor



6



C) Tanısal peritoneal lavaj



Toplam



3-15



D) Lokal yara eksplorasyonu E) FAST (Focused abdominal sonography) Uzun yıllar boyunca karın bölgesini ilgilendiren her türlü ateşli silah yaralanması rutin ameliyat edildi. Ne var ki bu yaklaşımda günümüzde küçük bir değişiklik olmuştur. Eğer ateşli silah yaralanması olan hasta stabilse, mermi sağ üst kadrandan girmişse karın bilgisayarlı tomografisi daha uygun bir seçenektir. Bunun nedeni karın sağ üst kadranda karaciğerin bulunması, buradan giren mermi çekirdeklerinin karaciğer içinde büyük damar ve safra yollarına zarar vermeme olasılığının bulunmasıdır. Eğer hasta stabilse iv kontrastlı BT yapılmalı, BT’de damar veya safra yolu yaralanmasına ilişkin bulgu yoksa yatırılıp izlenmelidir. Arka böğürden giren ateşli silah yaralanmalarına da aynı şekilde yaklaşılır. Soruda olduğu gibi non stabil penetran travma hastaları mutlaka acil ameliyata alınır.



Doğru cevap: A



22. Kırk beş yaşındaki erkek hasta yüksekten düşme iddiası ile acile getiriliyor. Hem odinamik olarak stabil bulunan hastaya karın uitrasonografisi (FAST) yapılıyor ve negatif bulunuyor. Penis measında kan te spit edilen hastaya bu aşamada aşağıdakilerden hangisinin yapılması en u ygundur? A) Karın bilgisayarlı tomografisi B) İntravenöz pyelografi (IVP) C) Retrograd üretrografi D) Üretra sondası takılıp retrograd sistografi E) Periton lavaj ı



89



Penetran travma



TRAVMA



Stabil değil



Ö n k a rın



Ateşli silah yaralanması



/ \T



A m e liy a t



Sağ üst......... > kadran BT



Tanjansiyel, — ► sırt,böğür (flank)



/ \



«r Delici-kesici alet yaralanması



/ '



DPL veya BT veya



\ V



Şayet penis measında kan varsa, skrotal veya perineal hematom varsa veya rektal muayenede prostat yukarı çıkmışsa, ele gelmiyor ise üretra yaralanmasından şüphe edilir. Bu durumda Foley sonda kontrendikedir. Öncesinde mutlaka retrograd üretrografi yapılmalıdır.



Sırt



(+ ) ---->



ön karın —► pozitif lokal eksplorasyon



(+ )



Takip



Künt veya penetran karın travmalı hastada periton iritasyonu varsa ameliyat edilir.



Doğru cevap: C



Künt travmalı hasta periton iritasyonu yoksa FAST yapılır. FAST (+) ise ve hemodinami stabil değilse ameliyat yapılır. Hemodinami stabilse BT çekilir. FAST (-) ise hemodinami stabil değilse periton lavajı yapılır.



23.



Penetran travmalı hasta hemodinami stabil değilse ameliyat edilir.



Künt karın travmasına maruz kalmış bir hastada aşağıdakilerden hangisi karın bilgisayarlı tomografisi yapılması için kontrendikasyon oluşturur? A) Duodenum yaralanması şüphesi B) Pankreas yaralanması şüphesi C) Hemodinamik olarak stabil seyretmesi D) Ajitasyonunun olması E) Retroperitoneal hematom şüphesi



BT için mutlak koşul hemodinamik stabilitedir.



Ateşli silah yaralanması, hemodinami stabil olsun olmasın, karın ön duvarından girmişse ameliyat edilir. Ateşli silah yaralanması, hemodinami stabil, bel veya sağ üst kadrandan girmişse BT çekilir. Delici kesici alet yaralanması, hemodinami stabil, belden girmişse BT çekilir. Delici kesici alet yaralanması, hemodinami stabil, karın ön duvarından girmişse BT veya periton lavajı veya seri fizik muayene yapılır.



Ayrıca ajite hastalarda da BT kontrendikedir. Doğru cevap: D 24. Acil servise kurşunlanma iddiası ile getirilen 29 yaşında erkek hastanın sağ lomber bölgesinde bir adet kurşun giriş deliği mevcuttur. Fizik muayenede genel durum orta, şuur bulanık, arteryel kan basıncı: 80/40 mmHg, nabız: 120/dakikadır. Solunum sesleri doğal, karında hassasiyet yoktur. Bu hasta için en doaru yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Acil laparoskopi B) Karın bilgisayarlı tomografisi C) Acil laparotomi D) Diyagnostik periton lavajı E) Karın ultrasonografisi (FAST)



“Penetran karın travmalı hastaların değerlendirilmesinde izlenecek algoritma" başlıklı şekile bakınız. Doğru cevap: C



TRAVMA



90



25. Yirmi altı yaşında bir erkek hasta bıçaklanma iddiası ile acil servise getirilmiştir. Genel durumu iyi, şuuru açık olan hastanın fizik muayenesinde karın ön duvarında alet giriş yeri ve bu giriş yerinden dışarıya çıkmış bir ince barsak ansı görülmüş, arteryel kan basıncı 140/90 mmHg, nabzı: 80/dakika olarak ölçülmüştür. Karın muayenesinde barsak sesleri normoaktif, periton irritasyon bulguları yoktur. Bu hasta için aşağıdakilerden hangisi en uvaun yaklaşımdır? A) Acil laparotomi B) Acil laparoskopi C) Karın bilgisayarlı tomografisi D) Karın ultrasonografisi (FAST) E) Yara eksplorasyonu Delici kesici alet yaralanmalarında (DKAY) tek başına peritona nafiz (peritonu geçmiş) yaralanma bulunması (om entum veya organ e vis se ra sy o n u ) am eliyat endikasyonu değildir. Beraberinde periton irritasyonu varsa veya şok tablosu varsa laparotomi yapılır. Sorudaki hastanın vital bulguları doğal ve periton irritasyonu da yoktur. Bu durumda en doğru yaklaşım karın içinde organ yaralanması olup olmadığını anlamak için BT çekilmesidir. Bu durumda BT olanağı yoksa bir diğer alternatif de diyagnostik periton lavajı yapılmasıdır. Laparoskopinin karın travmalarındaki kullanımı özellikle DKAY’da aletin periton içine girip girmediğini görmek amacı ile söz konusu olabilir. Bu amaçla yara eksplorasyonu da yapılabilir veya yara trasesinden kontrast madde verilerek yine BT çekilebilir. Sorudaki hastada böyle bir ihtiyaç yoktur, çünkü barsaklar dışarıdadır.



Periton iritasyonu yoksa künt travmalı hastada hemen her zaman ilk yapılacak görüntüleme ultrasonografi (FAST) olmalıdır. FAST hemodinamisi bozuk bir hastada karın içinde kan saptarsa acil laparotomi yapılır. FAST hemodinamisi stabil bir hastada karın içinde kan saptarsa hal-i hazırda kanamanın devam edip etmediğini görebilmek için karın BT (iv kontrastlı) çekilir. Travma hastalarında BT gibi uzun zaman alan tanı yöntemlerini kullanmak için tek ve mutlak bir koşul vardır; hastanın stabil olması... Travma hastalarında laparoskopi kullanımı daha çok penetran travmalarda söz konusudur. Penetran travmanın peritonu geçip geçmediği konusunda tereddüt yaşandığında uygulanabilecek yöntemlerden birisi de laparoskopidir; diğerleri ise yara trasesinden kontrast madde verilerek BT çekilmesi ve yara eksplorasyonudur. Doğru cevap: D



27. Bir önceki sorudaki hastada karın ultrasonografisi (FAST) yapılmış ve negatif bulunmuştur. Fizik muayene bulgularında değişiklik saptanmamıştır. Bu aşamada yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir? A) Diyagnostik periton lavajı B) Laparotomi C) Laparoskopi D) Takip E) Karın bilgisayarlı tomografisi (BT)



Karın ultrasonografisi künt karın travmalarında hemen her zaman ilk görüntüleme olarak uygulansa da penetran travmalarda kullanımı daha kısıtlıdır.



Bu soru aracılığı ile aslında basit ama çokça hata yapılan bir kavramı biraz irdelemeyi amaçladık.



Doğru cevap: C



Stabil olmak ne demektir?



26. Araç dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getirilen hastanın genel durumu orta, şuuru açık, oriente, kooperedir. Yapılan fizik muayenede arteryel kan basıncı 90/60 mmHg, nabız: 120/dakikadır. Karın muayenesinde periton irritasyon bulguları yoktur.



Travma hastalarında stabil kavramı hemodinamik stabiliteyi kast etmektedir. Yani başta arteryel kan basıncı, nabız ve solunum sayısı olmak üzere vital bulgular kabul edilir aralıklar içinde olmalıdır. Yukarıdaki soruda yer alan hastanın vital bulgularında değişiklik olmadığı ifadesi stabil olmak demek değildir. Hasta hipotansif ve taşikardiktir ve bu durum devam etmektedir. Burada yapılması gereken periton lavajıdır.



Bu hastada bu aşamada en uvaun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Diyagnostik periton lavajı B) Laparotomi



BT ancak stabil travma hastalarında uygulanır. Künt karın travmalarında uyulması gereken algoritma aşağıdaki gibidir.



C) Laparoskopi D) Karın ultrasonografisi (FAST) E) Karın bilgisayarlı tomografisi (BT) Karın travmalı hastaya yaklaşım mutlaka bilinmelidir. Künt karın travmalı hastanın fizik muayenesinde periton iritasyonu bulguları varsa laparotomi yapılır.



Doğru cevap: A



91



29. Aşağıdakilerden hangileri perikard tamponadında görülen Beck triadı’nın bileşenlerini oluşturur?



28. Önceki sorudaki hastada yaklaşık 2500 cc Ringer Laktat verilmesiyle kan basıncı 110/80 mmHg,nabız 80/dakika olmuştur, idrar çıkışı saatte 60 ccolmaktadır ama makroskobik hematüri tespit edilmiştir. aşağıdakilerden



hangisi



II. Hipotansiyon



en



TRAVMA



Bu aşamada uygundur?



I. Taşikardi III. Yüksek nabız basıncı IV. Derinden gelen kalp sesleri



A) Ameliyat



V. Dolgun boyun venleri



B) İntravenöz pyelografi (IVP) C) Karın bilgisayarlı tomografisi (BT)



A) I, II, IV



D) Laparoskopi



B) I, IV, V



E) Takip



C) I, II, V D) I, III, IV



Künt karın travmalarında BT endikasyonları çok nettir ve aşağıdaki gibidir.



E) II, IV, V



V FAST/ DPL karın içinde kan (+), hemodinamisi stabil, konzervatif tedaviye aday hastalar



Perikard tamponadında görülen Beck triadı dilate boyun venleri, derinden gelen kalp sesleri ve arteryel kan basıncında düşmeden oluşur.



v' FAST (-), hemodinami stabil, aşağıdakilerden herhangi biri: o



mental durum değişikliği



o



makroskopik hematüri



o



belirgin pelvis kırıkları



o



devam eden sol üst kadran ağrısı



o



hematokrit 5 ise ve magnifikasyonda pleomorfik görünüyorsa)



o Diğer patolojik bulgular; S Asimetrik dansite



D) Orta derecede epitel hiperplazisi



s Duktal asimetri



E) Radyal skar



v' Normal meme yapısının distorsiyonu



Apokrin d eğ işiklikler non proliferatif benign meme hastalıkları grubundandır. Malignite riski yoktur.



Doğru cevap: A



Doğru cevap: A



102



MEME HASTALIKLARI



6.



Meme kanserini erken dönemde yakalamak için semptomu olmayan kadın nüfusunun toplum tabanlı taranmasına yönelik en etkin yöntem aşağıdakilerden hangisidir?



8.



A) Tümör belirteçleri



Kırk yaşın üstündeki kadın hastalarda fizik muayenede ağrısız, solid olduğu düşünülen bir meme kitlesi saptandığı zaman en uvaun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Mammografi ve ultrasonografi, gerekiyor ise kalın iğne biyopsisi



B) Meme muayenesi



B) Mammografi ve eksizyonel biyopsi



C) Meme ultrasonografisi D) Meme MR görüntüleme



ultrasonografi,



ve



mutlaka



C) Mammografi ve gerekiyor ise kalın iğne biyopsisi



E) Mamografi



D) Ultrasonografi ve gerekiyor ise ince iğne biyopsisi Meme kanseri için kabul edilm iş en etkin tarama yöntemi mamografidir.



A) Mammografi, ultrasonografi ve meme manyetik rezonans görüntülemesi (MRI)



A se m pto m a tik tüm kadınlar 35 yaşında “b a s e lin e ” mamografi çektirmek, 40 yaşından sonra ise mamografi ile taranmalıdır.



Meme kitlelerini değerlendirmek için öncelikle yaşa uygun bir görüntüleme yapılmalıdır.



Doğru cevap: E



K ırk yaşın ü stü n d eki k ad ın lard a m am ografi ve ultrasonografi birlikte kullanılır. Meme MRI her meme kitlesinde rutin kullanılmaz.



7.



Aşağıdakilerden hangisi BRCA-2 mutasyonu sonucunda gelişen meme kanserlerinde beklenen bir özelliktir? A) Sporadik meme kanserlerine göre genel mortalitesi daha yüksektir. B) Hormon reseptör yüksektir.



pozitiflik



oranının



daha



göre



Meme lezyonlarına uygulanan ideal biyopsi yöntemi kalın iğne biyopsisidir. Eksizyonel ve insizyonel biyopsiler istisnai durumlar dışında yapılmamaktadır. Doğru cevap: A



C) S-faz fraksiyonunda artış vardır. D) BRCA-1 (+) tümörlere derecelidir (grade)



Görüntülemeden sonra biyopsi gündeme gelebilir.



daha



yüksek 9.



E) Genellikle anöploiddir. BRCA-1 ve BRCA-2 m utasyonlu m em e kanserlerinin ö ze llik le ri



Aşağıdakilerden kanseridir?



hangisi



lokal



ileri



meme



A) Evre I B) Evre IIA C) Evre IIB



BRCA-1



BRCA-2



invaziv Duktal kötü diferansiye Yüksek Grade Anöploid S-faz Fraksiyonu yüksek Basal-like Kanserler



İnvaziv duktal iyi diferansiye



Horm on reseptö rü



Negatif



Pozitif



Yaş



Erken



Erken



Lokalizasyon



Bilateral



Bilateral



E rk ek te Risk



Yok



Var



H istoloji



Doğru cevap: B



D) Evre İHA E) Evre IV Lokal ileri meme kanserleri evre III meme kanserlerine verilen isimdir. Evre I ve II meme kanserleri de erken evre olarak kabul edilir. Doğru cevap: D



I



ı c >3



TX TO Tis T1



: 1“tümör değerlendirilemiyor. :1 “tümör yok : Karsinoma in situ veya tümörsüz Paget hastalığı : Tümör 0.5 cm - ‘ 1 cm • T1c : Tümör > 1 cm - ‘ 2 cm



T2 T3 T4 T4a T4b T4c T4d



: Tümör 2-5 cm : Tümör >5 cm : Deri ya da göğüs duvarına direkt yayılan tümör : Göğüs duvarına yayılım (kosta veya interkostal adalelere) : Ödem, ülserasyon, satellit nodül : T4a + T4b : inflamatuar meme kanseri



NX NO N1 N2a N2b



: Bölgesel lenf düğümü değerlendirilemiyor : Bölgesel lenf düğümü yayılımı yok : Aynı taraf koltuk altında, mobil lenf düğümü metastazı : Aynı taraf koltuk altında fikse lenf düğümü metastazı : Aynı tarafta sadece klinik olarak saptanmış mammaria interna lenf düğümü metastazı ve klinik olarak koltuk altı lenf düğümü metastazı yok N3a : Aynı tarafta infraklaviküler lenf düğümü metastazı N3b : Aynı taraf mammaria interna lenf düğümü metastazı ve koltuk altı lenf düğümü metastazı N3c : Aynı taraf supraklaviküler lenf düğümü metastazı MX: Uzak metastaz değerlendirilemiyor M 0: Uzak metastaz yok M1 : Uzak metastaz (karşı tarafta, supraklaviküler LD metastazı dahil)



M em e Kanseri Patolojik Evreleme TX 1“tümör değerlendirilemiyor. TO 1“tümör yok Tis karsinoma in situ veya tümörsüz Paget hastalığı T1 tümör 5 cm T4 deri ya da göğüs duvarına direkt yayılan tümör NX bölgesel lenf düğümü değerlendiremiyor NO bölgesel düğümü yayılımı yok N1 aynı taraftaki 1-3 LD ve/veya mammaria interna LD (biyopsi ile) N1a 1-3 koltuk altı LD N1b mammaria interna sentinel biyopsi ile pozitif N1c N1a+N1b N2 4-9 koltuk altı LD veya mammaria interna klinik olarak pozitif, koltuk altı LD yok N2a 4-9 koltuk altı LD N2b mammaria interna klinik olarak pozitif, koltuk altı LD yok N3 > 10 koltuk altı LD veya koltuk altı + mammaria interna LD N3a >10 koltuk altı LD veya infraklaviküler LD N3b mammaria interna LD + >1 koltuk altı LD veya >3 koltuk altı LD + mammaria interna biyopsi ile pozitif N3c aynı taraf supraklaviküler LD MX uzak metastaz değerlendirilemiyor M0 uzak metastaz yok M1 uzak metastaz (karşı tarafta, supraklaviküler LD metastazı dahil)



Meme Kanserinde TNM Evrelendirm esi Evre 0



Tis



NO



M0



Evre I



T1



NO



M0



Evre HA



T1



N1



M0



T2



NO



M0



T2



N1



M0



NO



M0



T0



N2



M0



T1



N2



M0



T2



N2



M0



T3



N1



M0



T3



N2



M0



T4



NO



M0



T4



N1



M0



T4



N2



M0



Herhangi T



N3



M0



Evre IIB



Evre IHA



I



™



Evre IIIB



Evre IIIC Evre IV



Herhangi T veya N



M1



10. Genelde en sık karşılaşılan iyi huylu meme tümörü, 30 yaş altındaki kadınlarda ise en şık karşılaşılan meme tümörü olan lezyon aşağıdakilerden hangisidir? A) Lipom B) Hamartom C) Filloid tümör D) intraduktal papillom E) Fibroadenom Fibroadenom genç kız ve kadınlarda görülür. En sık görüldüğü yaş grubu 20-30’lu yaşlardır. Adolesan ve genç kadınlarda en sık görülen meme tümörüdür. Fibroadenomlar iyi sınırlı, mobil, sert ağrısız kitlelerdir. Doğru cevap: E



11. Aşağıdaki meme kanserlerinden hangisi bilateral ve multisentrik olmaya eğilimlidir? A) Papiller karsinom B) Kolloid karsinom C) Lobüler karsinom D) Infiltratif duktal karsinom E) Medüller karsinom Lobüler karsinomların bilateral olma olasılığı yüksektir. Karşı memede senkron olarak %3, metakron olarak %2030 kanser gelişebilir.



Doğru cevap: C



MEME HASTALIKLARI



M em e Kanseri - Klinik Evrelem e



104



MEME HASTALIKLARI



12. Meme kanserinin en sık metastaz yaptığı kemik hangisidir? A) Vertebra B) Humerus C) Kafatası



A) Görüntüleme altında işaretleme ve eksizyon



D) Femur



B) 1 yıl sonra mamografi



E) Kosta



C) 6 ay sonra mamografi



Meme kanseri hematojen yayılım ile kemiklerde ve yumuşak dokularda metastaz yapar. En çok metastaz yaptığı organ ve dokular; kemik, akciğer, karaciğer ve plevradır. Överler de meme kanserinin sık metastaz yaptığı organlardır. Kemiklerde en sık yerleştiği bölgeler ise başta vertebralar (özellikle lomber vertebralar), pelvis kemikleri, femur üst ucu, kostalar ve kafatası kemikleridir. Doğru cevap: A



13. Hangisi erkekte değildir?



15. Altmışbeş yaşında şikayeti olmayan kadında mamografisinde spiküler çıkıntıları olan solid kitle görülüyor. Fizik muayenede kitle ele gelmiyor, bir sonraki yaklaşım aşağıdakilerden hangisi olmalıdır?



meme



kanseri



risk



D) Meme MR görüntülemesi E) 3 ay sonra meme muayenesi, ele gelen kitle varsa biyopsi Mamografide spiküler lezyon, saçılmış mikrokalsifikasyon, asimetrik dansite, duktal asimetri, normal meme yapısının distorsiyonu meme kanseri lehine bulgulardır. Mamografide saptanan ancak palpabl olm ayan lezyonlarda telle işaretleme yoluyla biyopsi yapılmalıdır. Çünkü mamografi ile saptanan meme kanserlerinin yaklaşık %10-50’si palpe edilememektedir.



faktörü Doğru cevap: A



A) Östrojen alımı 16. Aşağıdakilerden hangisi meme kanserinde tedavi sonrası hastalığın nüks riskinin en önemli göstergesidir?



B) Travma C) Kleinfelter sendromu D) Sertoli-leydig hücreli testis tümörü E) lyonize radyasyon



A) Tümör çapı B) Hastanın yaşı



Erkek meme kanserinde risk faktörleri



C) Aksilladaki metastatik lenf düğümü sayısı



S İleri yaş



D) Tümörün diferansiyasyon durumu (grade)



v' Radyasyon s



A n d ro g e n -E stro g e n d e n g e s iz lik le ri hastalıkları, infertilite, obesite, siroz)



(testis



E) Tümörün hormon reseptör durumu



■S Klinefelter sendromu (47XXY karyotip)



Rekürren hastalık ve sağkalımla ilgili en önemli prognostik faktör lenf düğümü durumudur.



s



Doğru cevap: C



Aile hikayesi



S BRCA-2 mutasyonu. Doğru cevap: B1 4



14. Aşağıdaki mamografi bulgularından biyopsi endikasyonu değildir?



17. Aşağıdakilerden hangisi meme kanserinde permeasyon yayılması sonucunda ortaya çıkabilen durumlardan biridir? hangisi



A) 2 mm’den büyük kalsifikasyonlar B) Yıldız şeklinde opak kitle C) Mikrokalsifikasyon kümesi D) Sınırları belirgin, büyük kitle



A) Supraklaviküler lenf nodu B) Satellit deri nodülleri C) Aksiller lenf nodu D) Kemik iliği metastazı E) Menengial karsinomatozis



Mamografide spiküler lezyon, saçılmış, ince, 0.5 mm’den küçük mikrokalsifikasyon, asimetrik dansite, duktal asimetri, normal meme yapısının distorsiyonu patolojik bulgulardır. Makro kalsifikasyonlarda biyopsi endikasyonu yoktur.



Meme kanserinin, özel bir lenfatik yayılm a yolu da permeasyon yayılmasıdır. Meme kanseri hücreleri memenin içindeki lenf kanallarında lenf akımının ters yönünde ilerleyebilir; bu yayılma şekline permeasyon yayılması adı verilir. Bunun sonucunda, meme derisinde ödem, portakal kabuğu manzarası, satellit deri nodülleri oluşabilir.



Doğru cevap: A



Doğru cevap: B



E) Sınırları tespit edilemeyen büyük kitle



18. Lobüler karsinoma in situ ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) En sık fizik muayene bulgusu ele gelen kitledir. B) Bilateral olma riski yüksektir. C) Aksiler metastaz yapma olasılığı düşüktür. D) Vakaların çoğu premenopozal dönemdedir. E) Mamografik bulguları yoktur. Lobüler karsinoma in situ noninvazifmeme kanserlerinin yaklaşık 1/3’ünü oluşturur. LKIS çoğunlukla insidental olarak bulunur. LKIS hemen hemen hiç palpe edilemez ve DCIS’ta görülen mikrokalsifikasyonlarda görülmez. LKIS’lu hastaların %75’i premenopozaldir. Karşı memeden biopsi alındığında %30-50’sinde LKIS saptanır. LKIS’lu hastaların yaklaşık olarak 1/3’ünde invazif kanser gelişir. Bu kanserlerin yarısı aynı memede diğer yarısı karşı memede gelişir. LKIS’lu hastalarda her iki memede risk artındadır. Bütün LKIS’lu alanları çıkarmak ve memeyi korumak multifokalite nedeni ile mümkün değildir. Bu nedenle iki seçenek vardır: ya sonunda kanser gelişme o lasılığına karşı yakın gözlem ya da bilateral total mastektomi yapılır. Doğru cevap: A



D C IS ’nin pato lojik ana bulgusu kanser hücrelerinin duktusların içinde kalması ye bazal membranı aşmamasıdır. Komedo, cribriformvepapillergibi alt grupları vardır. Komedo alt grubunun daha yüksek nükleer grade, multisentrisite ve mikroinvazyon göstermesi daha agresif biyolojik davranışa sahip olduğunu düşündürmektedir. DCIS’nin yaklaşık olarak 1/3’ü premenopozal kadınlarda görülür. Yerel eksizyon + aksillaya yönelik işlem (sentinel lenf düğümü biyopsisi veya aksilla disseksiyonu) + radyoterapi standart tedavidir. Hastaların yaklaşık olarak %1’inde aksiller lenf düğümleri tutulm uştur; bu nedenle genellikle aksilla diseksiyon endikasyonu yoktur. Doğru cevap: A



21. Aşağıdakilerden hangisi patolojik meme başı akıntısının özelliklerinden biri değildir? A) Tek taraflı olması B) Yeşil renkte olması C) Kitlenin eşlik etmesi D) Spontan olmaması



19. Yirmi yedi yaşında bir kadın hasta sağ meme başından seröz kanlı akıntı nedeniyle başvuruyor. Fizik muayenede, memede kitle saptanmıyor, ancak basmakla meme başından tek bir noktadan kanlı akıntı olduğu gözleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) İntraduktal papillom



E) Kanlı olması Meme başı akıntıları spontan veya provoke akıntı olarak ikiye ayrılabilir. Provoke akıntı hastanın kendi memesini sıkarak oluşan akıntılardır ve genellikle hiçbir önemi yoktur. Oysa spontan yani kendiliğinden olan akıntı değerlendirilmesi gereken bir patolojidir. D iğer s e ç e n e kle rd e ki ö z e llik le r de p a to lo jik akıntı lehinedir.



B) Duktal ektazi M em e başı akıntısı



C) Galaktosel D) Fibrokistik hastalık E) Mondor hastalığı İntraduktal papillom kanlı meme başı akıntısının en sık nedenidir. Doğru cevap: A



20. Duktal karsinoma in situ ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Multisentrik olgularda en sık karşılaşılan histolojik tip komedodur.



Unilateral



Bilateral



Tek kanaldan



Multipl kanaldan



Kitle olabilir



Kitle yok



Mammografi bulgusu olabilir



Mammografi (-)



Kanlı (intraduktal papillom, karsinom), sarı yeşil, kahverengi (duktal ektazi), renksiz berrak (karsinom???)



Beyaz, sarı, yeşil, kahverengi



Spontan



Sadece provokasyon ile



B) En sık görülen radyolojik bulgusu dikensi uzantıları olan solid meme kitlesidir. C) Premenopozal kadınlarda görülebilir. D) Meme koruyucu ameliyat ile tedavi edildiğinde radyoterapi uygulamak gerekir. E) Genellikle aksilla diseksiyonu endikasyonu yoktur.



F izy o lo jik



P ato lojik



Doğru cevap:D



MEME HASTALIKLARI



105



I



i 06



MEME HASTALIKLARI



22.



Aşağıdakilerden hangisi meme kanseri için iyi prognostik özelliklerden değildir?



B) Diploid DNA içeriği



Meme koruyucu cerrahi prim er tümörün geniş lokal eksizyonu + aksillaya yönelik işlem (aksilla disseksiyonu veya sentinel lenf düğümü biyopsisi) + radyoterapiden oluşur. Bunlar meme koruyucu cerrahinin olmazsa olmaz parçalarıdır.



C) Östrojen reseptörünün pozitif olması



Doğru cevap: E



A) Düşük S-faz



D) Tümör çapının 1 cm’den küçük olması E) Yüksek katepsin D seviyeleri



Meme kanserinde kötü prognostik faktörler •



Tümörün büyük olması



•



Aksiller lenf nodlarının tümör tarafından tutulması



•



Bazı histolojik tiplerin prognozu daha kötüdür



•



Tümörün grade’inin yüksek olması



25. Meme karsinomunun akciğerlerden önce vertebraiara metastaz yapmasının nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Tümör için trabeküler durumundadır



kemikler



iyi



bir konakçı



B) Lenfatikler vertebraiara ulaşır



•



Östrojen-progesteron olması



reseptörlerinin



negatif



•



Tümörün yüksek proliferatif hıza sahip olması (yüksek S-faz)



C) Derin interkostal pleksuslarla birleşir



venler



vertebral



venöz



D) İnterkostal arter vertebral arterle birleşir E) Aksiller nodlar vertebral lenfatiklerle birleşir



•



Hastanın yaşının genç olması (premenopozal)



•



Gebelik ve laktasyonda gelişmesi



•



11 nolu kromozomda defekt olması



Venöz kapiller invaze edilince tüm ör hücreleri derin interkostal venler ile birleşen ve spinal kord boyunca bulunan vertebral venler yolu ile (Batson pleksusu) dolaşıma geçer.



•



c-erb-B-2 (HER2/neu) bulunması,



Doğru cevap: C



gibi



protoonkogenlerin



•



EGF, TGF-a, TGF-P faktörlerinin bulunması



gibi



bazı



•



Katepsin D seviyesinin yüksek olması



büyüme 26. Meme lobüilerinin ve asinilerinin çoğalması ile meydana gelen benign neoplazik oluşum aşağıdakilerden hangisidir?



Doğru cevap: E



23.



Evre IIB meme kanseri tanısı alan bir kadın hastanın Hk tedavisi aşağıdakilerden hangisi olmalıdır? A)



MRM



B) Radyoterapi



C)



Kemoterapi E)



D) Tamoksifen Meme koruyucu cerrahi



İlerlemiş meme kanserinde lokal-bölgesel tedavi tek başına yeterli olmamakta, dolayısı ile sistemik tedavinin de lokalbölgesel tedaviye eklenmesi gerekmektedir. Kemoterapi ile (özellikle doksorubisin içeren) hastalığın operable hale gelmesinden (evresinin küçültülmesinden) sonra mastektomi yapılmaktadır. Hastalığın evresi küçültülemezse memeye radyoterapi uygulanıp daha sonra mastektomi yapılması önerilmektedir. Doğru cevap: C2 4



24. Aşağıdakilerden hangisi meme koruyucu cerrahi kavramında ver almaz?



A) Fibroadenom



B) Fibrokistik hastalık



C)Adenozis



D) intraduktal papillom E) Sistosarkom filloides



Sklerozan adenozis eşlik eden fibrozis ile asiner yapıların sayısının arttığı ve lobüllerin genişlediği lezyondur. Klinikte sınırları keskin olmayan, lastik kıvamında, bir nodülarite olarak ele gelir. Doğru cevap: C 27. Üç yıl önce sol meme kanseri nedeni ile modifiye radikal mastektomi yapılan ve aksiller lenf düğümlerinin tamamı reaktif olarak rapor edilen 54 yaşında kadın hastaya başka bir tedavi önerilmiyor. Estrogen reseptörü pozitif olan hastanın bacak ağrısı oluyor. Direkt grafide sol femur üst uçta 3 cm’lik metastatik lezyon saptanıyor. Kemik sintigrafisinde kafatası, kosta ve pelviste metastatik 3 ayrı lezyon daha olduğu görülüyor. Akciğer filmi ve KCFT’leri normal olan hastanın bundan sonraki en uvaun tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisi olmalıdır? A) Tamoksifen



A) Lumpektomi



B) Kadrantektomi C) Radyoterapi D) Aksiller lenf düğümü diseksiyonu E) Kemoterapi



B) Tamoksifen + kemoterapi C) Tamoksifen + femura eksternal radyoterapi D) Tamoksifen + femura eksternal radyoterapi + kemoterapi E) Tamoksifen + femura eksternal radyoterapi+ kemoterapi + sol femurun profilaktik internal fiksasyonu



Estrogen reseptör pozitif metastatik meme kanseri olan hastalarda ilk seçenek endokrin tedavi olmalıdır. Bu amaçla tamoksifen kullanılabilir. Metastatik meme kanserinde radyoterapinin yeri sınırlıdır. Kemik metastazlarına bağlı ağrıyı azaltmak ve kemik kırıklarını önlemek amacı ile uygulanmaktadır. Beyin, spinal kord veya meninkslere metastaz varsa radyoterapi ile palyasyon sağlanabilir. Hastaya tamoksifen başlanır ve ağrıyı azaltmak amacı ile palyatif radyoterapi de eklenir. Doğru cevap: C



30. Elli sekiz yaşında bir kadın sağ memesinde ele gelen kitle nedeniyle başvurmuştur. Öyküsünden kitleyi yaklaşık 3 hafta önce fark ettiği, önce geçmesini beklediği, bu süreçte kitlede hiç ağrı olmadığı öğrenilmiştir. Fizik muayenede kitlenin sağ meme areola altında, yaklaşık 2 cm çaplı, irregüler sınırlı, kısmen mobil olduğu ve hassas olmadığı görülmüştür. Bu aşamada bu hasta için en uvaun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Meme ultrasonografisi



28. Non palpabl meme kanserleri aşağıdakilerden hangisidir?



genellikle



B) Kitleden ince iğne aspirasyon biyopsisi C) Kitleden kalın iğne (Tru-Cut) biyopsi



B) invaziv lobüler karsinom



D) Ameliyat anında donuk kesit (frozen) patolojik inceleme planlanarak eksizyonel biyopsi yapılması



C) Medüller karsinom



E) Mammografi ve meme ultrasonografisi



A) Infiltratif duktal karsinom



D) Duktal karsinoma in situ E) Tübüler karsinom Non palpabl meme kanserlerinin %60’ı duktal karsinoma in situdur. Doğru cevap: D



29. Aşağıdaki patolojik bulgulardan hangisi yeni tanı konmuş meme kanserinin primer tedavisinde meme koruyucu cerrahinin en aüclü kontrendikasyonunu oluşturur?



Meme kitlelerinde genellikle biyopsi işlemlerinden önce hastanın yaşına uygun bir görüntüleme seçmek gerekir. Sorudaki hasta 40 yaşın üstünde olm ası itibarı ile mammografi için uygundur. Tanımlanan kitlede malignite olasılığı vardır (sınırları irregüler, ağrısız, vb). Bu durum da yapılm ası gereken m am m ografi ve ultrasonografidir. Doğru cevap: E



A) Grade 3, karsinom



kötü



diferensiye,



infiltratif



duktal



B) İnvazif lezyon çevresinde ekstansif intraduktal kanser C) Tümör çapının 3 cm’den büyük olması D) invazif kanserin cerrahi sınırlarının pozitif olması E) Vasküler invazyon karsinom



saptanan



infiltratif



duktal



Yeni tanı konmuş meme kanserinin primer tedavisinde meme koruyucu cerrahinin tek kesin kontrendikasyonu, tümörün çıkartılmasından sonra negatif cerrahi sınırlara ulaşılamamasıdır. Pozitif cerrahi sınır, en azından, reeksizyon gerektirir. Buna rağmen negatif cerrahi sınırlara ulaşılamaması mastektominin tercih edilmesi için güçlü bir nedendir. Tümör boyutu, memeye oranla çok büyük olduğunda, görece bir kontrendikasyon oluşturur. Grade, vasküler invazyon gibi diğer histolojik bulgular meme koruyucu cerrahiler için güçlü kontrendikasyonlar değildir.



31. Yirmi dokuz yaşında bir kadın sol memesinde ele gelen ağrılı kitle nedeniyle doktora başvuruyor. Öyküsünden sol memesinde iki gün önce ağrı başladığı, bu ağrı nedeniyle memesini incelerken kitleyi fark ettiği öğreniliyor. Ailesinde meme kanserli akraba bulunmayan hastanın muayenesinde sol meme üst dış kadran yerleşimli, yaklaşık 3 santimetre çaplı, düzgün sınırlı, lastik kıvamında, mobil ve oldukça hassas bir kitle saptanıyor. Bu hasta için aşağıdaki yaklaşımlardan hangisi, hangileri en uygundur? I. Mammografi II. Meme ultrasonografisi III. Aspirasyon IV. Kalın iğne (Tru-Cut®) biyopsisi V. Eksizyonel biyopsi



Doğru cevap: D A) I, II B) II, III C) III, IV D) III, IV, V E) I, IV



MEME HASTALIKLARI



107



108



MEME HASTALIKLARI



Herşeyden önce şunu unutmamak gerekir; mammografi için uygun yaş genellikle 40 üzeridir. Yirmi dokuz yaşındaki hastada mammografi uygun bir seçenek değildir. Elbette soruda ayrıntılı olarak tarif edilen kitlenin özellikleri üzerine kafa yormak gerekiyor. Hastanın yaşı ve kitlenin özellikleri dikkate alındığında iki olasılık ön plana çıkıyor; fibroadenom ve kist... Bu sorunun amaçlarından bir tanesi fibroadenom ve meme kistinin ayırıcı tanısının yapılmasını sağlamaktır. Bu iki lezyon gerçekten karışabilir. Her ikisi de daha çok genç kadınlarda görülür, sınırları düzgündür ve mobildir, klinik olarak kistler ağrılı olabilir, oysa fibroadenom her zaman ağrısızdır. Kıvamları da ayırıcı tanıda yardımcı olabilir; genelde fibroadenomlar ele daha lastik kıvamında gelir, ne var ki meme kisti de sıvı ile tamamen dolduğu zaman lastik kıvamında olabilir. Bu durumda da ağrı ön plandadır. Sorudaki hastada özellikle ağrı vurgusu düşünüldüğünde meme kisti daha büyük olasılıktır ve uygun seçenekler meme ultrasonografisi ve aspirasyon olacaktır (hatta bu hastada ağrıyı hemen gidermek için aspirasyon ultrasonografiden daha önce de uygulanabilir). Eğer ön tanımız fibroadenom olsa idi istenecek görüntüleme ultrasonografi olurdu. Daha sonrasında ultrasonografi sonucuna göre takip veya biyopsi seçenekleri gündeme gelirdi. Doğru cevap: B 32. Aşağıdaki BRCA-1 ve BRCA-2 m utasyonları ve bu m utasyonlarda ortaya çıkan meme kanseri ö zellikleri eşleştirm elerinden hangisi yanlıştır?



33. BRCA-1 ve BRCA-2 m utasyonlarında meme kanserinden sonra en sık görülen kanser aşağıdakilerden hangisidir? A) Kolon kanseri B) Uterus kanseri C) Mide kanseri D) Över kanseri E) Mesane kanseri Kalıtsal meme kanserleri tüm meme kanserlerinin yaklaşık %5-10’unu oluşturur. Kalıtsal meme kanserlerinin yaklaşık %80’i de BRCA-1 ve BRCA-2 mutasyonlarına bağlıdır. BRCA-1 ve BRCA-2 mutasyonlu kadınlarda yaşam boyunca meme kanseri gelişme olasılığı %50-70 dir. BRCA-1 ve BRCA-2 m utasyonlu kadınlarda meme kanserinden sonra en çok gelişme olasılığı olan kanser över kanseridir (BRCA-1 mutasyonunda över kanseri gelişme olasılığı %45, BRCA-2 mutasyonlularda ise bu olasılık %20-30). Doğru cevap: D



34. Kırk beş yaşında bir kadın hasta sağ memede kitle şikâyetiyle başvuruyor. Fizik muayenede sağ meme üst dış kadranda mobil bir kitle olduğu, meme başı akıntısının olmadığı, meme derisinin normal olduğu saptanıyor. Yapılan eksizyonel biyopsi sonucunda lobüler karsinoma in situ belirleniyor ve cerrahi sınırların temiz olduğu görülüyor. Bu hasta ile ilg ili aşağıdaki ifadelerden hangisi ya nlıştır?



A) BRCA-1-----Yüksek S faz fraksiyonu B) BRCA-2---- Bilateral



A) Lobüler karsinoma in situnun tipik klinik prezentasyonu bu sorudaki hastada olduğu gibidir.



C) BRCA-1---- Anöploid D) BRCA-2---- Erkek meme kanseri E) BRCA-2---- Estrogen reseptör negatif



B) Ek bir cerrahi girişime gerek olmaksızın klinik izlem yeterlidir.



BRCA-1 ve BRCA-2 mutasyonlarında ortaya çıkan m em e kanserlerinin ö ze llik le ri



C) ileride gelişmesi en muhtemel lezyon invaziv duktal karsinomdur.



BRCA-1



D) Lobüler karsinoma in situ nun gelişmiş olması bu hastanın memelerinden herhangi birinde ilerideinvaziv karsinom oluşma riskini artırır.



Histoloji



İnvaziv Duktal kötü diferansiye Yüksek Grade Anöploid S-faz Fraksiyonu yüksek Basal-like Kanserler



BRCA-2



İnvaziv duktal iyi diferansiye



Hormon reseptörü



Negatif



Pozitif



Yaş



Erken



Erken



Lokalizasyon



Bilateral



Bilateral



Erkekte Risk



Yok



Var



Doğru cevap: E



E) Diğer memedeki ayna izdüşümünün biyopsisi gerekli değildir. L C IS ’ n in o la ğ a n k lin ik p re z e n ta s y o n u s o ru d a k i g ib i d eğildir. LCIS genellikle b ir kitle oluşturm az ve m am m ografi bulguları da yoktur. Genellikle tesadüfen saptanırlar. LCIS saptanan memede ve karşı memede invaziv kanser gelişme riski çok farklı rakamlarla ifade edilse de DCIS’den daha düşüktür ve en kötümser serilere göre yaklaşık %30 gibidir. Kanser gelişme süresi de LCIS'de daha geçtir (20 yıl g ib i). LCIS’de yapılabilecek mantıklı tedavi bilateral mastektomidir. Ne var ki üçte ikisinde invaziv kanser gelişmeyecek hastalarda her iki memenin birden alınması fazla agresif bir



109



LKIS saptanan memede ileride gelişmesi en muhtemel kanser invaziv lobüler değil invaziv duktal kanserlerdir.



37. Kırk beş yaşında premenopozal bir kadında tarama amaçlı yapılan mammografide sol memede, yaklaşık 1 santimetre çaplı, sınırları irregüler, ışınsal uzantıları olan kitle görülüyor. Bu hastada bu aşamada yapılması gereken en uvaun işlem hangisidir? A) Meme manyetik rezonans görüntülemesi (MRI) B) insizyonel biyopsi



Doğru cevap: A



C) Eksizyonel biyopsi D) ince iğne aspirasyon biyopsisi



35. Kırk yaşında bir kadın hastada yapılan mammografi sonucu sağ memede mikrokalsifikasyonlar belirleniyor. Bu hastada yapılan biyopside komedo tipte duktal karsinoma in situ saptanıyor. Bu hasta için en uvaun tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) Yalnızca yerel eksizyon B) Yalnızca radyoterapi C) Yerel eksizyon + radyoterapi D) Sağ total mastektomi + sentinel lenf düğümü biyopsisi



E) Kalın iğne (kor) biyopsi Doğru cevap: E



38. Önceki (37 numaralı sorudaki) hastada tetkikler sonucunda invaziv duktal karsinom tanısı elde edilmiştir. Fizik muayenede koltuk altında lenf düğümü ele gelmemektedir. Akciğer grafisi, kemik sintigrafisi ve karın bilgisayarlı tomografisinde metastaz lehine yorumlanabilecek bir odak bulunmamıştır. Bu hasta için aşağıdaki yaklaşımlardan hangisi en uygundur?



E) Sağ total mastektomi ve ardından radyoterapi Duktal karsinoma in situ (DCIS) tedavisinde günümüzde daha çok tercih edilen yöntem meme koruyucu cerrahidir (yerel eksizyon + sentinel lenf düğümü biyopsisi + radyoterapi). Ancak DCIS’nin bir alt tipi olan komedo DCIS’de multisentrisite oranı ve nükleer grade’i yüksek olduğundan total mastektomi + sentinel lenf düğümü biyopsisi daha uygun olur. Doğru cevap: D



36.



Elli iki yaşında bir kadın hastada yapılan mammografi sonucu sağ meme üst dış kadran yerleşimli bir mikrokalsifikasyon kümesi belirleniyor. Bu hastada yapılan biyopside kribriform tipte duktal karsinoma in situ saptanıyor.



A) Radikal mastektomi B) Modifiye radikal mastektomi C) Yerel eksizyon + koltuk disseksiyonu + radyoterapi



altı



lenf



düğümü



D) Yerel eksizyon + sentinel lenf düğümü biyopsisi + radyoterapi E) Basit (total) mastektomi Doğru cevap: D



39. Önceki (37 numaralı sorudaki) hastada koltuk altında lenf düğümleri ele geliyor olsa idi, daha fazla tercih edilecek tedavi aşağıdakilerden hangisi olurdu?



Bu hasta için en uvaun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?



A) Radikal mastektomi



A) Yerel eksizyon + sentinel lenf düğümü biyopsisi + radyoterapi



C) Yerel eksizyon + koltuk disseksiyonu + radyoterapi



B) Yalnızca radyoterapi



D) Yerel eksizyon + sentinel lenf düğümü biyopsisi + radyoterapi



C) Yerel eksizyon + radyoterapi D) Sağ total mastektomi + sentinel lenf düğümü biyopsisi E) Sağ total mastektomi ve ardından radyoterapi



B) Modifiye radikal mastektomi altı



lenf



düğümü



E) Basit (total) mastektomi Tanımlanan kitle meme kistine benzememektedir; bu nedenle meme ultrasonografisi çok doğru bir seçim olmayacaktır.



Önceki sorunun açıklamasını inceleyiniz.



Doğru cevap: A



Meme MRI e n d ika syo n la rı bulunmamaktadır.



da



bu



hastada



MEME HASTALIKLARI



yaklaşımdır. Bir dönem bu hastalarda karşı memede de aynı oranda invaziv kanser gelişme riski saptandığından karşı memeden ayna izdüşümü biyopsisi önerilmiştir. Ne var ki diğer memede invaziv kanser gelişmesi için o memede LKIS bulumasının zorunlu olmadığı anlaşılınca bu uygulamadan vaz geçilmiştir.



mmm



110



Bunlar;



MEME HASTALIKLARI



s



A ksilla d a a denokarsinom m eta sta zlı le n f düğümlerinin primerini araştırmak (mammografi ± MRI)



s



Meme kanserinin yoğun parankimli genç meme içindeki yayılımım görüntülem ek... Yani meme koruyucu cerrahi öncesinde...



Y İmplantlı memelerin görüntülenmesi



v' Meme radyoterapi uygulaması için kontrendikasyonu bulunan hastalar o



Aktif lupus



o



Skleroderma



o



Hamilelik (birçok hastada hamilelik bitmeden yerel eksizyon yapılıp, radyoterapi doğum sonrasında uygulanabilmektedir)



s



BRCA-1 ve BRCA-2 genlerini taşıyan kadınlar (kalıtsal meme kanseri adayları)



S Hastanın mastektomi arzusu da mastektomi için endikasyondur.



s



Lobüler kanserler (Lobüler karsinoma in situ ve invaziv lobüler karsinom mammografiye oranla MRI’da daha yüksek başarı ile görüntülenir.



Meme kanserinde koltuk altı lenf düğümlerinin durumu prognoz üzerinde temel belirleyicidir. Bu nedenle hastalığın koltuk altındaki yaygınlığı mutlaka araştırılmalıdır.



Hastada tarif edilen kitle malignite olasılığı yüksek olan bir lezyondur. Bu durumda biyopsi yöntemleri gündeme gelmelidir.



Bu amaçla çok uzun yıllar boyunca yapılagelen koltuk altı disseksiyonu kolda hareket kısıtlılığı, ağrı, uyuşukluk ve uzun vadede lenfödem gibi önemli sorunlara yol açabilmektedir. Günümüzde morbiditeden kaçınmak için bu komplikasyonların çok daha az görüldüğü sentinel lenf düğümü biyopsisi, ameliyat öncesinde koltuk altında palpabl lenf düğümü olmayan hastalarda standart aksilla disseksiyonuna tercih edilmektedir. Şayet sentinel lenf düğümünde metastaz varsa standart prosedür aksilla disseksiyonudur.



İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) birçok meme lezyonunda “ilk" anda uygulanan biyopsi yöntemidir. Ne var ki doku biyopsisi kadar güvenilir olmaması, reseptör analizine izin vermemesi, sonucun malign çıkması durumunda birçok cerrahın definitif tedavi öncesinde doku biyopsisi istemesi gibi kısıtlamaları da vardır. İİAB’nin en önemli avantajları, hızlı sonuç vermesi ve çok invaziv olmamasıdır. Oysa kalın iğne biyopsisi de cerrahi biyopsi yöntemleri kadar invaziv değildir; üstelik doku biyopsisi sağlar. Bu nedenlerle kalın iğne biyopsisi genellikle sorudaki gibi malignite şüphesi olan lezyonlarda ideal biyopsi yöntemi olarak ön plana çıkmaktadır. Eksizyonel biyopsi cerrahi bir işlemdir. Sonuç malign geldiği takdirde ikinci bir cerrahi işlem ihtiyacı doğacaktır. Ayrıca eksizyonel biyopsi sonrasında meme koruyucu cerrahi uygulama şansı da azalacaktır. Bu nedenle günümüzde bu tür lezyonlarda çok fazla tercih edilmemesi gereken bir yöntemdir Sorudaki hastanın meme kanseri klinik evrelemesi T1, NO, MO, yani evre l’dir.



Doğru cevap: C



40. Kırk sekiz yaşında bir kadın hasta yapılan kalın iğne biyopsisi (kor biyopsi) sonucunda meme kanseri tanısı almıştır. Tümör estrogen ve progesteron reseptör pozitif bulunmuştur. Yapılan değerlendirmede lezyonun 6 cm çapında ve göğüs duvarına infiltre olduğu saptanmıştır. Bu hastada öncelikle yapılması gereken tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) Hormon tedavisi B) Radikal mastektomi C) Modifiye radikal mastektomi



Evre I ve II meme kanserlerinde günümüzde öncelikli tedavi ameliyattır. Ameliyatta temel prensipler tümörün lokal kontrolü ve koltuk altı evrelemesidir. Genel bir bakışla iki ameliyat seçeneğinden bahsedilebilir. Modifiye radikal mastektomi (MRM) ve meme koruyucu cerrahi (MKC)... Uygun vakalarda MKC ön celikli seçenek olarak karşımıza çıkmaktadır. Günümüzde temiz sınırlar ile çıkartılabilecek ve kabul edilir kozmetik sonuç elde edilecek meme kanserleri için yerel eksizyon doğru seçenektir.



D) Neoadjuvan kemoterapi E) Radyoterapi Doğru cevap: D



41. Önceki (40 numaralı sorudaki) hastada neoadjuvan kemoterapi ile tümör çapı yaklaşık 2 santimetreye gerilemiş ayrıca göğüs duvarı infiltrasyonu da ortadan kalkmıştır. Bu durumda izlenecek en aşağıdakilerden hangisi olmalıdır?



Bazı meme kanserlerinde hala mastektomi endikasyonu vardır.



A) Genişletilmiş radikal mastektomi



Bunlar;



C) Modifiye radikal mastektomi



B) Radikal mastektomi



Y Tümör/meme oranı büyük kanserler



D) Radyoterapi



s



Mammografide yaygın mikrokalsifikasyon olanlar



E) Meme koruyucu cerrahi



s



G eniş yerel eksizyon ile te m iz s ın ır elde edilemeyenler



Doğru cevap: E



uvaun



yol



42. Önceki (40 numaralı sorudaki) hastada neoadjuvan kemoterapiye yanıt alınamamıştır; radyoterapi de eklenmesine rağmen tümör hala göğüs duvarına infiltre görünmektedir. Bu durumda en uvaun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?



Duktal karsinoma in situda (DCIS) genellikle kanalın içini dolduran tümörün merkezi kısmı nekroza gider ve en sonunda kalsifikasyonlar gelişir. Bu nedenle kitle oluşturmadan çok önce genellikle mammografide mikrokalsifikasyon kümeleri olarak karşımıza çıkar.



A) Hormon tedavisi denenmesi



Başka bir nedenle yapılan biyopside rastlantısal olarak bulunan ise genellikle lobüler karsinoma in situdur.



B) Radikal mastektomi



Doğru cevap: A



C) Modifiye radikal mastektomi D) Palyatif kemoterapi E) Hepsi denenebilir. Lokal ileri (evre III) meme kanserlerinde uygun tedavi bir neoadjuvan kemoterapi ve ardından yeniden evreleme, cevap varsa definitif ameliyattır. Neoadjuvan kemoterapiye cevap alınamamışsa, bir de radyoterapi denenir, hala gerileme yoksa palyatif kemoterapi ile yetinilir. Bu soruda tuzak seçenek hormon tedavisidir. Tümörün estrogen ve progesteron reseptör pozitif olması ameliyat sonrasında hormon tedavisi yapılması endikasyonudur. Ameliyat öncesi yaklaşımı değiştirmez. Lokal ileri meme kanserleri bir önceki soruda olduğu gibi neoadjuvan kemoterapiye çok iyi cevap verebilir. Bu durumda meme koruyucu cerrahi koşulları sağlanıyor ise hastanın da onayı ile ilk tercih olabilir. Doğru cevap: D 43.



Memede kitle şikâyetiyle başvuran bir hastaya yapılan kalın iğne (core) biyopsi sonucunda atipik hiperplazi saptanıyor.



45. Yetmiş beş yaşında bir kadın hasta memesinde kitle şikayeti ile doktora başvuruyor. Yapılan muayene, görüntüleme ve patolojik inceleme sonucunda sol memede kanser tespit edilerek ameliyat ediliyor. Tümör 4 santimetre çapındadır, ancak pectoralis majör kası infiltredir, koltuk altında 3 adet lenf düğümünde metastaz vardır, belirlenebilen uzak metastaz yoktur. Bu hastanın tümörü hangi evreye uymaktadır? A) T2, N1, M0 B ) T4, N1, M0 C ) T3, N2, M0 D ) T4, N2, M0 E) T4, N3, M0 Klinik evreleme gibi patolojik evreleme hakkında da fikir sahibi olmak gerekiyor. Bu soruda özellikle vurgulamak istediğimiz husus pectoralis m ajör kası infiltrasyonunun göğüs duvarı invazyonu anlamına gelmediğidir.



Bu hasta için en uvaun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?



Dokuzuncu sorunun açıklamasını inceleyiniz.



A) Üç ay sonra kontrol



Doğru cevap: A



B) Lezyonun eksizyonel biyopsiyle çıkartılması C) Yıllık kontroller D) Basit mastektomi E) Modifiye radikal mastektomi Meme kanseri için risk oluşturan lezyonları ve bunlara yaklaşımı mutlaka iyi bilmek gereklidir. Atipik duktal ve atipik lobüler hiperplazide meme kanseri riski 4-5 kat artmaktadır. Bu nedenle bu lezyonların eksizyonu uygundur. Doğru cevap: B4 *



46. Elli beş yaşında bir kadın hastaya meme kanseri nedeniyle modifiye radikal mastektomi uygulanıyor. Ameliyat sonrasında hasta kolunun üst iç kısmında his azalmasından yakınıyor. Bu hastada aşağıdaki sinirlerden zedelendiği düşünülmelidir?



hangisinin



A) N. thoracicus longus B) N. thoracodorsalis C) N. pectoralis lateralis D) N. pectoralis medialis



44. Günümüzde, duktal karsinoma in situ en sık hangi şekilde karşımıza çıkar? A) Anormal mammografik görünüm



E) N. intercostobrachialis Modifiye radikal mastektomi veya aksiler disseksiyon sırasında karşılaşılabilen ve yaralanma riski olan bir sinir



n. intercostobrachialis’dir.



B) Meme başı akıntısı C) Başka bir nedenle yapılan biyopside rastlantısal olarak D) Memede kitle E) Paget hastalığı



Bu sinir bir duyu siniridir ve yaralanırsa omuzun superior medial bölümlerinde duyu kaybı ortaya çıkar.



MEME HASTALIKLARI



111



1



MEME HASTALIKLARI



1 ■■■■■■■■



—



N. thoracicus longus m. serratus anterior’un siniridir ve yaralanırsa omzun hiperabduksiyonu zayıflar; ayrıca sırtta scapulanın dışarı doğru çıkması nedeniyle scapula alata (kuş kanadı) denilen deformite gelişir.



49. Aşağıdakilerden hangisi modifiye radikal mastektomi ameliyatında cerrahi olarak çıkartılan yapılardan biri değildir? A) Pectoralis majör kası



N. thoracodorsalis ise m. latissimus dorsi’nin siniridir ve yaralanırsa kolun abduksiyon ve dış rotasyonu zayıflar. Doğru cevap: E



B) Memenin glandüler dokusu C) Meme başı ve areola D) Koltuk altı lenf düğümleri E) Meme derisinin büyük bölümü



47. Elli üç yaşında bir kadın hastaya sağ meme kanseri nedeniyle modifiye radikal mastektomi uygulanıyor. Ameliyat sonrasında hastanın sağ kolunda adduksiyon ve iç rotasyonda zayıflama ortaya çıkıyor. Bu hastada aşağıdaki sinirlerden zedelendiği düşünülmelidir?



hangisinin



A) N. thoracicus longus B) N. thoracodorsalis



Modifiye radikal mastektomi (MRM) meme kanseri için yapılan ameliyatlardan birisidir. Farklı tipleri tanımlanmıştır. Esas itibarı ile memenin glandüler dokusunun tamamı, meme derisinin büyük kısmı (meme başı ve areolayı içerecek şekilde), pectoralis majör kasının fasyası ve koltuk altı lenf düğümleri (günümüzde genellikle seviye I ve II disseksiyon yapılmaktadır) en bloc çıkartılır. MRM’de her iki pektoral kas korunur, ancak pectoralis majör fasyası çıkartılır. Pektoral kaslar korunduğu için radikal mastektomiden farklı olarak meme rekonstrüksiyonu şansı vardır.



C) N. pectoralis lateralis D) N. pectoralis medialis E) N. intercostobrachialis Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.



Doğru cevap: A



Doğru cevap: B4 8



48. Aşağıdakilerden hangisi meme koruyucu cerrahi kontrendikasyonu değildir?



50. Aşağıdakilerden hangisi modifiye radikal mastektomi ameliyatında cerrahi olarak her zaman çıkartılan yapılardan birisidir? A) Pectoralis majör kası



A) Cerrahi sınır pozitifliği B) Mammografide görülmesi



yaygın



B) Pectoralis minör kası mikrokalsifikasyonlar



C) Cerrahın arzusu D) Hastanın arzusu E) Erken gebelik Günümüzde operabl (evre I, II) meme kanserlerinin çoğunda meme koruyucu cerrahi (MKC) uygulanabilmektedir. MKC yapılamayacak durumları bilmek gerekir. Meme koruyucu cerrahinin rölatif kontrendikasyonları: s



Memeye veya göğüs duvarına radyasyon alma öyküsü



S M u ltise n trik hastalık (m am m ografide yaygın mikrokalsifikasyon görülmesi) v' Skleroderma veya diğer bağ dokusu hastalığı s



Gebelik (erken)



Meme koruyucu cerrahinin mutlak kontrendikasyonu: s



Cerrahi sınır pozitifliği veya reeksizyonu takiben cerrahi sınır durumunun belirlenememesi



Doğru cevap: C



C) Meme derisinin tamamı D) Seviye I, II ve III koltuk altı lenf düğümleri E) Pectoralis majör kasının fasyası Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız. Doğru cevap: E



1.



Papiller tiroid kanserinde aşağıdakilerden hangisi kötü prognoza işaret eder? A) Tümörün 9 milimetre çapında olması B) Hastanın erkek olması



Guatrların çoğu asemptomatiktir.



C) Tümörün tiroid dışına çıkmış olmaması



Guatrda en sık semptom boyun bölgesinde şişliktir; bası bulguları nadiren görülür.



D) Kapsül invazyonunun olmaması E) Hastanın 29 yaşında olması Diferansiye tiroid kanserlerinin prognozunu belirlemekte kullanılan AGES, AMES ve MACIS skalalarını bilmek gereklidir. AGES skalası: Age, patolojik tümör Grade’i, Extent of disease, Size of tumor AMES skalası: AGES’in modifikasyonudur. M: Metastaz (lenf düğümü hariç) MACIS skalası: AGES’in bir modifikasyonudur. Metastasis, Age, C om pleteness of first resection, extrathyroidal Invasion, Size “AMES ve AGES sistemine göre yüksek riskli hastalar” başlıklı tabloya bakınız. Doğru cevap: B



2.



Guatr ile ilgili aşağıdaki ifadelerden doğrudur?



Guatrların bir kısmı tiroid hormon sentezine ait kalıtsal enzim defektlerine bağlı oluşan hipotiroidi ve yüksek TSH uyarısı ile gelişir. Bunlara ailesel guatr denir, ancak endemik ve sporadik guatrlar ailesel guatrlardan daha sık görülür.



hangisi



A) En sık görülen tipi ailesel guatrdır. B) Kanser ve tiroidit nedeni ile oluşan tiroid büyümeleri guatr tanımı içinde yer almaz. C) Genellikle nodüler guatr görülür.



Doğru cevap: D 3.



İnce iğne aspirasyon biyopsisi ve sitolojik inceleme ile aşağıdaki tiroid patolojilerinden hangisinin tanısını koymak olasıdır? A) Folliküler adenom



B) Folliküler karsinom



C) Medüller karsinom



D) Hürthle hücreli adenom



E) Hürthle hücreli karsinom Bu soru karıştırılabilen bazı kavramları çok net olarak ifade etme şansı veriyor. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) tiroid nodülü olan hastaların değerlendirilmesinde en önemli testtir. Ultrasonografi kılavuzluğunda yapılabileceği gibi direkt olarak da yapılabilir. İİAB’nin yalancı pozitiflik oranı yaklaşık %1, yalancı negatiflik oranı ise %1 ile %6 arasında değişebilmekle birlikte genellikle yaklaşık %3’tür. Yalancı pozitifliğin düşük olması nedeniyle, İİAB sonucu malign olan tüm hastalar ameliyat edilmelidir. Özellikle papiller tiroid kanserinin belirgin sitolojik karakteristik özelliklerinin olması, tanısının İİAB ile yüksek doğruluk oranı ile konabilmesine olanak tanımaktadır.



D) Guatrların çoğu asemptomatiktir. E) En sık görülen semptomlar basıya ait bulgulardır. Herhangi bir nedene bağlı tiroid büyümesine guatr denir. Guatrların bir kısmında neden tiroidit ve tiroid kanserleridir.



Buna karşın folliküler ve Hürthle hücreli kanser tanısı İİAB ile konulamaz, çünkü folliküler ve Hürthle hücreli kanser tanısı, İİAB ile gösterilmesi mümkün olmayan, kapsül veya dam ar invazyonunun saptanm asına dayanmaktadır.



AMES ve AGES Sistem ine Göre Yüksek Riskli Hastalar AMES



K rite r



K rite r



AGES



Yaş



Kadın >50 yaş Erkek >40 yaş



Yaş



Kadın >50 yaş Erkek >40 yaş



Metastaz



Uzak metastaz olanlar



Grade



Diferansiasyonu kötü uzun hücreli, kolumnar hücreli varyant



Yayılım



Majör kapsül invazyonu veya damar invazyonu olanlar(fotliküler) Tiroid dışına yayılım olanlar(papiller)



Yayılım



Komşu dokulara invazyon uzak metastaz



Boyut



Tümör çapı 5 cm’den büyük



Boyut



Tümör çapı 4 cm’den büyük



TIROID HASTALIKLARI



Bu soruda dikkat edilmesi gereken ayrıntı şudur... F o llik ü le r ve H ürthle hücreli karsinom tanısının s ito lo ji ile konulam am ası dem ek fo llik ü le r ve Hürthle hücreli adenomların da bu yöntem ile ayırt edilememesi demektir. Bu nedenle folliküler adenom mu yoksa karsinom mu olduğu anlaşılamayan lezyona sitopatolojik inceleme sonucunda ancak folliküler neoplazi (tümör), aynı şekilde Hürthle hücreli adenom mu yoksa karsinom mu olduğu yine sitopatolojik olarak anlaşılamayan lezyona ise Hürthle hücreli neoplazi (tümör) denebilmektedir.



Kalıcı tedaviler arasında yapılan seçimde rol oynayan faktörlerden önemli olanlar hastanın yaşı, hastanın tercihi, gebelik veya gebelik planı, ileri göz bulgularının olması veya kanser şüphesidir. Uzun yıllardır gençlerde ameliyat daha uygun tedavi olarak kabul edilmekte olsa da artık radyoaktif iyotun gençlerde de güvenilir olduğunu belirten pek çok çalışma vardır. Radyoaktif iyot göz bulgularım kötüleştirebilmektedir; oysa ameliyattan sonra göz bulgularının en azından ilerlemesi durur. Bu nedenle ileri göz bulgusu olanlarda ameliyat daha uygun tedavi olarak görülür.



Medüller ve anaplastik tiroid kanseri tanısının İİAB ile konulması daha zordur, deneyimli sitopatolog gerektirir; ama mümkündür.



Radyoaktif iyotun kesinlikle kontrendike olduğu durumlar gebelik, gebelik planı ve lohusalıktır.



Doğru cevap: C



Doğru cevap: D



4.



5.



Toksik diffüz guatr (Graves’ hastalığı) ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?



Aşağıdaki tiroid patolojisi ve patolojik özellik eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır?



A) Hastaların çok azında oftalmopati görülür.



A) Papiller karsinom— Psammoma cisimciği



B) Hastaların çoğunda antitiroid ilaç tedavisinden sonra nüks olmaz.



C) Hashimoto tiroiditi— Hürthle hücreleri



C) Genç hastalarda ilaç tedavisi sonrası uygulanacak en uygun yaklaşım radyoaktif iyot tedavisidir.



E) Medüller karsinom— Amiloid (+) boyanma



D ) Total tiroidektomi sonrasında oftalmopatinin ilerleyişi durabilir, hatta gerileyebilir. E) Kanser şüphesi olan hastalarda ilk radyoaktif iyot tedavisi uygulanmalıdır.



olarak



Graves’ hastalarının yaklaşık % 50’sinde klinik olarak fark edilen oftalmopati vardır. Göz semptomları; von Graefe bulgusu (göz küresi aşağıya baktığında üst göz kapağının hareketsiz kalması), Dalrymple bulgusu (kornea sklera bileşkesinin yukarısında skleranın görülm esi-üst göz kapağı spazmını gösterir- ve katekolamin fazlalığına bağlı canlı bakıştır. Gerçek infiltratif göz hastalığını gösteren bulgular ise periorbital ödem, konjonktivada şişlik, konjesyon (kemozis), proptozis ve yukarı ve lateral göz hareketlerinde kısıtlılıktır (inferior ve mediyalrektus kaslarının tutulmasına bağlı). Optik sinir tutulmasına bağlı keratit, hatta körlük bile olabilir.



B) Folliküler karsinom-----Orphan Annie hücreleri D) Subakut tiroidit-----Dev hücreler



Orphan Annie hücreleri papiller karsinom hücrelerine yakıştırılan bir benzetmedir. Folliküler kanserde içinde kolloid bulunmayan folliküler yapılar izlenir. Doğru cevap: B



6.



Papiller tiroid karsinomunda aşağıdakilerden hangisi yaşam süresini olumsuz etkileyen bir risk faktörü deâildir? A) Tanı konulduğunda hastanın 25 yaşında olması B) Tümörün kapsülü aşması C) Tümörün kolumnar varyant olması D) Tümörün 5 santimetre çapında olması E) Hastanın erkek olması



Oftalmopatinin nedeni tümüyle bilinmemektedir. Orbita fib ro b la st ve kaslarının tiro sitle rle ortak bir antijen paylaştıkları düşünülmektedir.



Papiller tiroid kanserinde prognoz belirleyen faktörleri bilmek gerekir.



Antitiroid ilaç tedavisi genellikle ilk tedavidir ve birçok zaman kalıcı tedaviler radyoaktif iyot ile ameliyata hazırlık aşamasında kullanılır. İlaçları kestikten sonra 1-2 yıl içinde % 40-80 nüks bildirilmektedir.



Papiller tiroid kanserleri için en önemli prognoz belirleyici tanı konduğu andaki yaştır. Kadınlarda 50, erkeklerde 40 yaşın altı düşük risk kabul edilir. Yaş ve diğer prognoz belirleyiciler AGES, AMES ve MACIS skalalarında yer almaktadır.



İlaç tedavisini olası ciddi yan etkiler nedeniyle hastalar ötiroid olduktan sonra kesmek gerekir. Antitiroid ilaçlar kesildikten sonra gözlenen yüksek nüks oranları dikkate alındığında birçok zaman Graves hastalığının kalıcı tedavileri olan ameliyat veya radyoaktif iyot tedavisi uygulamak gerekir.



Folliküler dışında bütün papiller kanser varyantları yüksek riskli kabul edilir.



Doğru cevap: A



7.



Boyun bölgesinde ağrı nedeniyle doktora başvuran 38 yaşında kadın hastada diffüz tiroid büyümesi ve tiroidde hassasiyet saptanıyor. Tiroid fonksiyon testlerinde kanda serbest T3 ve T4 yüksek, TSH düşük bulunuyor.



8.



Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Hashimoto tiroiditi



B) Graves hastalığı



C) Subakut tiroidit



D) Riedel tiroiditi



Elli sekiz yaşında bir kadın hasta boynunda bir şişlik fark ederek doktora başvuruyor. Fizik muayene ve tiroid ultrasonografisi sonucunda 3 santimetre çaplı soliter nodül tanısı alıyor. Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde normal folliküler hücreler görülüyor. Tiroid fonksiyon testlerinde tirotoksikoz saptanıyor. Bu hasta için en uvaun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Tiroid sintigrafisine göre tedavi



E) Papiller karsinom



B) Altı ay sonra tekrar ultrasonografi Subakut tiroidit ile Graves hastalığının ayırıcı tanısını yapmayı gerektiren bir soru. Her iki hastalık da daha çok genç ve kadınlarda gözlenir. Her ikisinde de tiroidde diffüz bir büyüme vardır. Graves’de olduğu kadar olmasa da subakut tiroiditte de tirotoksikoz en azından başlangıçta görülebilir. Bu soruda iki hastalığın ayırt edilmesini sağlayan en önemli ipucu boyun bölgesindeki ağrıdır. Graves’de ağrı beklenmez oysa subakut tiroiditte tiroid ileri derecede hassastır. Hashimoto tiroiditinde de ağrı beklenmez. Ayrıca hastaların çoğu başvuruda ötiroid veya hipotiroiddir. Tirotoksikoz çok azında gözlenir (Hashitoksikozis). Riedel tiroiditinde de tiroidde hassasiyet olmaz. Ayrıca tiroid çok sertleşmiştir. Sorudaki hastanın en az karıştırılması gereken patoloji papiller tiroid kanseridir. Doğru cevap: C



C) Supresyon dozunda tiroid hormonu D) Ameliyat E) Radyoaktif iyot Hastada tirotoksikoz olduğu için ve İİAB’de folliküler neoplazi geldiği için tiroid sintigrafisi uygun olur. Sintigrafide nodül hiperfonksiyonel ise malignite olasılığı çok azalacağı için ameliyat şart olmaktan çıkar. Şayet nodül hipofonksiyonel gelirse ameliyat gerekir. A m eliya t o larak 2 seçen ek v ard ır: lobektom i + istmektomi ve patoloji sonucu folliküler karsinom olarak gelirse 2. bir ameliyat ile diğer loba da lobektomi yapılabilir. Diğer seçenek ise doğrudan total tiroidektomi yapılmasıdır. Lobektomi yapılıp ameliyat sırasında donuk kesit (frozen) patolojik inceleme de yapılabilir. Ancak birçok endokrin tümörde olduğu gibi folliküler ve Hürthle hücreli neoplazilerin de donuk kesit patolojik inceleme sonuçlarında oldukça yüksek bir yanılma olasılığı olduğu hep akılda tutulmalıdır. “Soru 8” başlıklı şekile bakınız. Doğru cevap: A



r Soliter Tiroid Nodülü



1 TİİAB



I



I



Kist



TİİAB tekrarla



\



Şüpheli, Folliküler lezyonj



Benign



Non diagnostik



Malign



I



j



Kollold nodül |



I



1



Aspirasyon



Gözle T4 tedavisi düşün



1 3 kere tekrarladı;



1



RAİ sintigrafisi] Tiroidektomi



“Sıcak”



“Soğuk”



Sürekli büyüme Bası belirtileri RAİ veya Tiroidektomi +/-TİİAB



Tiroidektomi



Soru 8



j



Tiroidektomi



TİROİD HASTALIKLARI



115



1 1 ■■■■■■■



9.



Wolff-Chaikoff etkisi aşağıdakilerden hangisidir?



TIROID HASTALIKLARI



A) Periferde T4-T3 dönüşümünün durması B) Tiroid hormon yapımının artması C) Aşırı fazla iyotun tiroid hormon sekresyonunu inhibe etmesi D) Aşırı fazla iyotun önce iyot organifikasyonunu artırması; sonra baskılaması E) Kompansatuar TSH artışı olmadan periferal T3 azalması VVolff-C haikoff e tkisi aşırı fazla iyotun önce iyot organifikasyonunu artırması; sonra baskılamasına verilen isimdir.



Hürthle hücreli neoplazi teriminin altından çıkabilecek lezyonlar Hürthle hücreli adenom ve Hürthle hücreli karsinomdur. invaziv özellik ifadesi bu lezyonun karsinom olduğunu söylüyor. Hürthle hücreli karsinomun standart ameliyatı total tiroidektomi ve santral boyun disseksiyonudur. Hürthle hücreli karsinomların genellikle radyoaktif iyot tutmadığını hatırlatmak isteriz. Bu nedenle ameliyat sonrası radyoaktif iyot tedavisinin yeri yoktur. Hürthle hücreli kanser ve medüller kanserlerde santral lenf nodu disseksiyonu rutin önerilmektedir. Doğru cevap: B



Jod-Basedow fenomeni ise aşırı iyotun hipertiroidiyi tetiklemesidir. 12. Hipertiroidi olmaksızın gelişen tirotoksikozun en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?



Doğru cevap: D



A) Toksik diffüz guatr (Basedovv-Graves) 10. Hiperplazik guatrda, nodül gelişmesinin nedeni aşağıdakilerden hangisidir?



B) Subakut tiroidit C) Toksik adenom



A) Tiroid hormonuna direnç gelişmesi



D) Kronik lenfositik tiroidit (Hashimoto)



B) interleukin-12’nin uyardığı sitotoksik T hücrelerinin tiroid yapısını bozması



E) Toksik multinodüler guatr



C) Anti-TSH-R (reseptör) antikorlarının sentezi



Tirotoksikoz ile hipertiroidi arasındaki ince nüansı bilmek gerkir.



D ) Anti-TPO (tiroid peroksidaz) antikorlarının sentezi E) Yüksek TSH’nın tiroid bezi üzerindeki uyarıcı etkisi



T iro to ksiko z herhangi bir nedene bağlı o larak kan dolaşımında tiroid hormon düzeylerinin yükselmesidir.



Yüsek TSH düzeyi diffüz tiroid hiperplazisine yol açar.



Hipertiroidi ise tiroid glandının fazla çalışmasıdır.



Daha sonra fokal hiperplazi ve nodüller gelişir. Nodüllerin bazıları iyotu konsantre edebilir; kolloid nodüller veya mikrofolliküler nodüller gelişebilir. TSH bağımlı nodüller muhtemelen TSH reseptör geni, daha nadiren de gsp protoonkogen aktivasyo nu na bağlı olarak otonom i kazanırlar.



Tirotoksikozların çok büyük kısmı hipertiroidiye bağlıdır; ne var ki hipertiroidisiz tirotoksikoz da olabilmektedir.



Doğru cevap: E



11.



Tirotoksikoz Nedenleri •



Elli beş yaşında bir erkek hastanın rutin kontrollerinde tiroid sol lobda bir nodül bulunuyor ve ince iğne aspirasyon biyopsisinde Hürthle hücreli neoplazi tanısı alıyor. Hasta donuk kesit (frozen) patolojik inceleme eşliğinde ameliyat ediliyor. Ameliyat sırasında yapılan histopatolojik incelemede neoplazinin invaziv özellikte olduğu düşünülüyor. Bu hasta için en uvaun tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) Sol lobektomi + istmektomi BJTotal tiroidektomi diseksiyonu



Hipertiroidiye bağlı olmayan tirotoksikozların en sık nedeni subakut tiroidittir.



+



santral



lenf



düğümü



-



Toksik difüz guatr (Graves hastalığı)



-



Toksik multinodüler guatr



-



Toksik adenom (Plummer hastalığı)



-



Jod-Basedow sendromu



Tiroid bezinde hormon sentezinin artmadığı durumlar -



Subakut tiroidit



-



Fonksiyonel tiroid kanseri metastazı



-



Struma ovarii



-



İy a tro je n ik replasmanı)



Doğru cevap: B



C) Yalnızca total tiroidektomi D) Total tiroidektomi + lateral boyun diseksiyonu E) Total tiroidektomi ve patoloji radyoaktif iyot tedavisi



•



Tiroid bezinde hormon sentez ve sekresyonunun arttığı durumlar



sonucuna göre



(uyg un suz



tiro id



horm on



117



hangisi



en



sık



görülen



15. Aşağıdakilerden hangisi toksik diffüz guatr (Graves) hastalarında radyoaktif iyot tedavisi için uygun bir durumdur?



A) Kronik lenfositik tiroidit (Hashimoto) A) Şiddetli oftalmopatili 28 yaşında erkek hasta



B) Akut süppüratif tiroidit C) Subakut tiroidit (De Ouervain)



B) Lohusa hasta



D) Sessiz tiroidit



C) 20 yaşında kadın hasta



E) Riedel tiroiditi



D) Anti-tiroid ilaç tedavisinden sonra tirotoksikozu nüks eden 61 yaşında erkek hasta



En sık görülen tiro id it kronik lenfositik tiro id ittir (Hashimoto). Subakut tiroidit de sıkça görülen bir tiroidittir. Daha çok genç kadınlarda gözlenir. Genellikle ÜSYE sonrası gelişir. Tiroid büyük ve ağrılıdır. Hastalar tirotoksiktir; ancak süreç devam ettiğinde kendiliğinden ötiroid veya hipotiroid (%10) olurlar. Ağrısız subakut tiroiditin (postpartum tiroidit, sessiz tiroidit) otoimmün kökenli olduğu düşünülür. Sporadik olarak veya doğum sonrası dönemde gelişebilir. Kadınlarda daha sıktır ve genellikle 30-60 yaş arasında gelişir. Fizik incelemede normal boyutta ya da biraz büyümüş, hafif sert, hassas olmayan tiroid bezi söz konusudur. Eritrosit sedimentasyon hızının normal olması dışında laboratuar sonuçları ağrılı subakut tiroidite benzerdir. Klinik seyir de benzerdir. Semptomatik hastalarda beta blokörler ve tiroid hormon replasmanı şeklinde tedavi gerekebilir.



E) Hamile hasta Ş id d etli o fta lm o p ati a m eliya tın ra d y o a k tif iyot tedavisine tercih edilmesi gereken bir durumdur, çünkü radyaktif iyot göz bulgularını kötüleştirebilir iken ameliyattan sonra göz bulgularının ilerlemesi durur; hatta gerileyebilir. Tiroid nodülleri hiperfonksiyonel olduğu takdirde ve toksik multinodüler guatrda radyoaktif iyot tedavisi yapılabilir ancak bu durumlarda özellikle hasta genç ise ameliyat daha çok tercih edillir. G eb elikte ra d y o a k tif kontrendikedir.



iyot



ted a vis i



m utlak



Seçenekler içinde radyoaktif iyotun ameliyata en fazla tercih edilebileceği durum anti-tiroid ilaç ve özellikle de ameliyat sonrası nüks eden hipertiroididir.



Akut süpüratif tiroidit ve Riedel tiroiditi nadir görülen hastalıklardır.



Doğru cevap: D



Doğru cevap: A



16. Tiroidden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi ve sitolojik inceleme sonucunda Hürthle hücreleri en fazla aşağıdakilerin hangisi/hangilerinde görülebilir?



14. Aşağıdaki özellikleri tiroid nodülünün kanser olma olasılığım en fazla artıracak şekilde bir araya getiriniz.



I. Medüller karsinom II. Hürthle hücreli neoplazi



I. Erkek cinsiyet



III. Papiller karsinom



II. Mediastinal guatr



IV. Kronik lenfositik tiroidit (Hashimoto tiroiditi)



III. Kadın cinsiyet IV. Elli beş yaşında olmak



A) II, III



B) I, II



V. Otuz yaşında olmak



C) II, IV



D) I, III E) III



A) I, II, V



B) I, IV



C )I,V



D) II, III E) II, V



Tiroid nodülünün kanser olma olasılığını artıran faktörleri mutlaka bilmek gereklidir.



H ürthle h ü creleri (A skenazy h ü cre le ri) b elirgin eosinofilik granuler sitoplazma içeren genişlemiş epitel hücreleridir. Bu görünümün sebebi farklılaşmış mitokondrilerdir. Hematoksilen-Eosin ile genellikle pembe boyanırlar.



Bunlar; erkek cinsiyet, ileri yaş, özgeçmişte düşük doz radyasyon hikayesi, ailede hikayesinde tiroid kanserli akrabaların bulunması olarak sayılabilir.



Özellikle Hashimoto hastalıklı tiroid bezlerinin histolojik kesitlerinde gözlenirler.



Mediastinal guatrın tiroid kanseri ile ilişkisi yoktur.



Ayrıca Hürthle hücreli neoplazilerde, nadiren folliküler neoplazilerde de görülebilirler.



Doğru cevap: B



Papiller karsinomda Orphan Annie hücreleri görülür. Medüller karsinomda ise tümör amiloidve kalsitonin (+) pozitif boyanır.



Doğru cevap: C



TİROİD HASTALIKLARI



13. Aşağıdakilerden tiroidittir?



118



TIROID HASTALIKLARI



17. Riedel tiroiditinde genellikle aşağıdaki cerrahi yöntemlerden hangisi tercih edilir? A) Total tiroidektomi



19. Papiller tiroid kanserinin varyantlarından hangisi diğerlerinden daha iyi prognozludur? A) İnsüler



B) Bilateral subtotal tiroidektomi



B) Uzun hücreli (tali celi)



C) Lobektomi



C) Folliküler



D) İsthmusektomi



D) Trabeküler



E) Totale yakın tiroidektomi



E) Kolumnar



Riedel tiroiditinde tiroid bezi, parankimin bir kısmını ya da tamamını tutan, çevre yapılara da invazyon gösteren fibrozis nedeni ile tahta sertliğindedir.



Papiller tiroid kanseri pür papiller formda görülebildiği gibi histolojik olarak bazı varyantları da mevcuttur. Bunlardan en sık görüleni folliküler varyanttır.



H astalık genellikle 30-60 yaş arasındaki kadınlarda gelişir.



Daha nadir olarak uzun hücreli (tali celi), kolumnar, diffüz sklerozan, solid/trabeküler gibi tipleri de vardır.



Tipik olarak ağrısız, sert tiroid bezi ile karakterizedir.



Folliküler varyant papiller kanserlerin prognozu pür papiller formlar gibi genelde çok iyidir. Hatta bazı çalışmalarda lenf düğümü metastazlarını daha az yaptığı ve prognozunun daha iyi olduğu, bunun da nedeninin daha sınırlı olması olduğu iddia edilmektedir.



Ç evre ya pıla ra olan bası, dispne, disfaji, öksürük, ses kısıklığı gibi bası semptom larına neden olabilir. Hastalarda fibröz dokunun infiltrasyonuna bağlı hipotiroidi ve hipoparatiroidi gelişebilir.



Oysa diğer varyantlar daha agresif seyreden tümörlerdir. Fizik incelemede “tahta” sertliğinde, çevre yapılara fikse tiroid bezi saptanır. Klinik olarak anaplastik karsinoma benzer ve ancak açık biyopsi ile kesin olarak ayırt edilebilir. Tedavinin ana unsuru cerrahidir. Kompresif semptomlar varsa isthmusektom i yapılarak trakea ve özefagusun dekompresyonu sağlanır. Hipotiroidi gelişen hastalara tiroid hormon replasman tedavisi verilir. Semptomatik kalmaya devam eden bazı hastalar kortikosteroid ve tamoksifen tedavisine dramatik cevap verebilir. Doğru cevap: D



18. Aşağıdakilerden hangisi tiroid papiller karsinomunun histopatolojik incelemesinde gözlenen hücresel özelliklerden değildir? A) Psammoma cisimleri B) Küboidal şekilli, soluk sitoplazmalı hücreler C) Intranükleer inklüzyonlar D) Çekirdekte yarıklar E) Şeffaf nükleus Dikkat gerektiren bir soru... Seçeneklerde yer alan patolojik özelliklerin tamamı tiroid papiller karsinoma aittir. Ne var ki Psammoma cisimleri fibrovasküler stromada yer alır. Diğer özelliklerin tamamı papiller karsinom hücrelerine aittir. Bu hücrelere Orphan Annie hücresi adı verilmektedir. Doğru cevap: A



Doğru cevap: C



20. Aşağıdaki tiroid kanserlerinden hangisi/ hangileri endemik guatr bölgelerinde daha çok görülmektedir? I. Papiller karsinom II. Folliküler karsinom III. Hürthle hücreli karsinom IV. Medüller karsinom V. Anaplastik karsinom A) I



B) I, II



C) II, V



D) I, III E) III, IV



Folliküler ve anaplastik karsinomlar endemik guatr b ö lg elerin d e daha sık gö rü lm ekted ir. Bu durum bu kanserlerin iyot eksikliği ile iliş k ili olabileceğini düşündürmektedir. Papiler tiroid kanserinin ise iyot fazlalığı ile ilişkili olduğu iddia edilmektedir. Doğru cevap: C



21. Aşağıdaki tiroid kanserlerinin hangisinin servikal lenf düğümlerine yayılma olasılığı en düşüktür? A) Papiller karsinom



B) Folliküler karsinom



C) Hürthle hücreli karsinom D) Medüller karsinom E) Anaplastik karsinom F o llik ü le r karsinom g en ellikle hem atojen yayılm a eğilimindedir; %10’dan azında servikal lenf düğümlerine yayılma gözlenir. Papiller karsinom servikal lenf düğümlerine yayılma eğilimindedir.



119



Medüller karsinom da büyük oranda lenf düğümlerine yayılır, ayrıca uzak metastaz da yapabilir. Anaplastik karsinom her yere çok fazla saldıran son derece agresif bir tümördür. Doğru cevap: B



22. Aşağıda yer alan tiroid karsinomu tümör belirteci eşleştirmelerinden hangisi/hangileri doğrudur?



Şayet tüm ör çapı 1 cm.den büyük olsa idi ipsilateral profilaktik modifiye radikal boyun disseksiyonu yapmak gerekirdi. Doğru cevap: C



24. Elli altı yaşında bir kadın hastaya sol lob yerleşimli Hürthle hücreli neoplazi nedeniyle sol lobektomi ve istmektomi yapılıyor. Tiroidektomi materyalinin parafin kesitlerinde invaziv Hürthle hücreli neoplazi (Hürthle hücreli karsinom) tanısı konuluyor. Boyunda lenf düğümü ele gelmeyen bu hasta için uygun tamamlayıcı cerrahi tedavi aşağıdakilerden hangisidir?



i. Papiller—tiroglobulin



A) Total tiroidektomi ve sol modifiye radikal boyun diseksiyonu



ii. Folliküler —tiroglobulin



B) Total tiroidektomi



iii. Hürthle hücreli—kalsitonin iv. Medüller—kalsitonin



C) Total tiroidektomi ve bilateral modifiye radikal boyun disseksiyonu



v. Anaplastik—tiroglobulin



D) Total tiroidektomi ve santral boyun diseksiyonu



A) I, II, IV



E) Total tiroidektomi, santral boyun disseksiyonu ve sol modifiye radikal boyun diseksiyonu



B) III, V



C) 1,111



D) II, IV



Hürthle hücreli karsinomda rutin tedavi total tiroidektomi ve santral boyun disseksiyonudur.



E) I, IV Diferansiye tiroid kanserlerinin (papiller, folliküler ve Hürthle hücreli karsinom) ortak özelliği tiroglobulin yapmalarıdır; bunların tümör belirteci tiroglobulindir. Medüller karsinom C hücrelerinden köken alır, bu nedenle kalsitonin üretir; tümör belirteci kalsitonindir. Anaplastik (andiferansiye) tiroid karsinomunun tümör belirteci yoktur. Doğru cevap: A



23. Tiroid sağ lobunda 0.5 santimetrelik medüller karsinom odağı bulunan bir hasta için en uvaun tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) Sağ lobektomi + isthmektomi B) Total tiroidektomi C) Total tiroidektomi + santral boyun disseksiyonu D) Total tiroidektomi disseksiyonu



+



modifiye



radikal



boyun



E) Sağ total, sol subtotal tiroidektomi Medüller tiroid karsinomunda yüksek multisentrisite oranı, agresif seyir ve radyoaktif iyot tutmama gibi özellikler yüzünden uygun tedavi total tiroidektomidir. Santral kompartımanda yer alan lenf düğümleri yüksek oranda tutulduğu için santral kompartman disseksiyonu da rutin olarak önerilmektedir. Eğer lateral servikal lenf düğümleri palpe ediliyor olsa idi ipsilateral veya bilateral modifiye radikal boyun disseksiyonu uygun olurdu.



TİROİD HASTALIKLARI



Hürthle hücreli karsinomun birçok özelliği folliküler karsinom a benzer; ancak fo llikü le r karsinom a göre multisentrisite ve lenf düğümlerine yayılma oranı daha yüksek, ra d yo a ktif iyotu tutm a oranı ise çok daha düşüktür.



Eğer palpabl lenf düğümleri olsaydı yukarıdaki ameliyata ek olarak tek taraflı modifiye radikal boyun disseksiyonu yapılması gerekirdi. Doğru cevap: D



25. Aşağıdaki tiroid patolojilerinden hangisinin tanısı ince iğne aspirasyon biyopsisi ile %100 duyarlılık ve özgüllükle konabilir? A) Medüller kanser



B) Kolloid nodül



C) Folliküler kanser



D) Anaplastik kanser



E) Papiller kanser İnce iğne aspirasyon biyopsisi özellikle papiller tiroid karsinomlu hastalar için mükemmel bir tam aracıdır. Papiller karsinom tanısı hücre özelliklerinin değerlendirilmesi ile konur. M edüller karsinom ve anaplastik karsinom tanılarını ince iğne aspirasyon biyopsisi ile koymak çok kolay değildir. Birçok seride duyarlıklık %100’ün çok altındadır. Folliküler karsinom tanısı ince iğne aspirasyon biyopsisi ile konmaz. Kolloid nodül tanısı incelem ede kolloid ve m akrofaj yığınlarının gösterilmesi suretiyle ince iğne aspirasyon biyopsisi tarafından konabilir; ne var ki duyarlılık asla %100 değildir.



Doğru cevap: E



L.



1 i : 20İ ■H H H B b i



TIROID HASTALIKLARI



26. Tiroidektom i ameliyatının en sık kom plikasyonu aşağıdakilerden hangisidir?



28. Aşağıdaki onkogen/gen m utasyonu ve gelişebilecek tiro id kanseri eşleştirm elerinden hangisi ya nlıştır?



A) Rekürren laringeal sinir yaralanması B) Superior laringeal yaralanması C) Superior laringeal yaralanması



sinirin



internal



dalının



A) RET-----Medüller, papiller



eksternal



dalının



C) TSH-R-----Hiperfonksiyonel adenom



B ) TRK1---- Papiller sinirin



D) p53---- Anaplastik



D) Kanama



E) p16---- Medüller



E) Hipokalsemi Tiroidektomi ameliyatı sırasında sinirler, paratiroidler ve çevre yapılar yaralanma riski ile karşı karşıyadır. R ekürren laringeal sin ir ya ra la n m a sının deneyim li cerrahların elinde %1’den daha az olması beklenir. Hastaların yaklaşık %20’sinde superior laringeal sinirin eksternal dalında yaralanma riski vardır. İnvaziv tiroid kanseri ameliyatlarında servikal sempatik zincirde yaralanma olabilir. Hastaların yaklaşık %50’sinde paratiroidlerin yanlışlıkla çıkartılm ası veya yaralanm asına bağlı olarak geçici h ip o k a ls e m i g e liş ir. K a lıc ı h ip o k a ls e m i g e liş m e o la sılığ ı %2 nin altındadır. Postoperatif hipokalsemi gelişme riski mükerrer ameliyatlarda, santral ve lateral boyun disseksiyonlarında daha yüksektir. Postoperatif hematom gelişebilir.



“Tiroid neoplazmları gelişiminde rolü olan onkogenler ve tümör supresör genler" başlıklı tabloya bakınız. Doğru cevap: E



29. Otuz sekiz yaşında b ir erkek hasta papiller tiroid kanseri nedeniyle am eliyat edilm iş ve total tiroide kto m i yapılm ıştır. Patolojik incelemede tü m ö r 45 mm. çapında bulunm uş, trakea önünden alınan iki adet lenf düğüm ünden birinde de papiller karsinom metastazı saptanmıştır. Bu tüm örün evresi TNM evrelem esine göre aşağıdakilerden hangisidir? A) Evre I



B)



C) Evrelll



D) Evre IVA



Evre II



E) Evre IVB Tiroid kanserlerinde TNM evrelemesi diğer kanserlerden son derece farklıdır.



Doğru cevap: E



27. Sağ tiro id lobunda yaklaşık 2 cm çaplı nodülü olan 42 yaşında b ir kadın hastada aşağıdakilerden hangisinin/hangilerinin bulunm ası tiro id sintig ra fisi yapılmasını gerektirir?



D ife ra n s iy e t ir o id k a n s e rle rin d e h a sta 45 y a şın altında ise uzak metastaz yoksa evre I, varsa evre II olmaktadır.



Tiroid Kanserlerinde TNM Evrelemesi T: tümör



i. İnce iğne aspirasyon biyopsisinde folliküler lezyon saptanması ii. TSH’ın düşük olması



TX: Primer tümör saptanamıyor TO: Primer tümör yok



iii. T3 ve T4’ün düşük olması iv. ince iğne aspirasyon karsinom saptanması



biyopsisinde



papiller



A) ii, ıv



B)



C) i, ii



D) i, iii, iv



i, ii, iv



E) iii, iv Tiroid nodülünün değerlendirilmesinde tiroid sintigrafisi her zaman başvurulmayan bir tanı aracıdır. İnce iğne aspirasyon b iyo psisind e fo llik ü le r lezyon saptanm ışsa veya TSH süprese ise tiro id sintig ra fisi yapm ak gerekir.



Doğru cevap: C



T1: Tümör 2 cm veya daha küçük, tiroide sınırlı T2: Tümör 2 cm’den büyük ama 4 cm’den büyük değil, tiroide sınırlı T3: Tümör4 cm’den büyük, tiroide sınırlı veya minimal tiroid dışı yayılımı olan tümör T4a: Kapsülü aşarak çevre yumuşak dokuları, larinksi, trakeayı, özefagusu veya reküren siniri invaze eden tümör T4b: Prevertebral fasyayı veya karotis kılıfını invaze eden tümör veya medyastinel damar invazyonu Tüm anaplastik kanserler T4 olarak kabul edilir. T4a: Tiroide sınırlı anaplastik kanser, cerrahi olarak çıkarılabilir T4b: Tiroid dışına yayılmış anaplastik kanser, cerrahi olarak çıkarılamaz



T iro id neoplazm ları gelişim inde rolü olan onkogenler ve tüm ör supresör genler TÜMÖR



FONKSİYON



GEN



ONKOGENLER RET



Tirozin kinaz aktivitesi olan membran reseptörü



Sporadik ve ailevi MTK, PTK (Hirsprung hast.)



MET



Aynı



PTK’da çok belirgin



TRK1



Aynı



Bazı PTKTarda aktive olur



TSH-R



Heterotrimerik G-proteini ile ilişkili



Hiperfonksiyonel adenom



Gsa (gsp)



Sinyal iletim (GTP bağlama)



Hiperfonksiyonel adenom, folliküler adenom



PAX8/PPARy1



Onkoprotein



Folliküler adenom, FTK PTK, anaplastik



BRAF T u m o r supresör g en le r



Diferansiye olmayan PTK, FTK, anaplastik kanser



Hücre döngü düzenleyicisi, hücreleri G1 fazında tutar



P53 P,6



_



PTEN



| Hücre döngü düzenleyicisi, siklin bağımlı kinazı inhibe eder



Folliküler adenom ve karsinom



Protein tirozin fosfataz



N: Lenf düğümlerine yayılım NX: Lenf düğümü metastazı varlığı saptanamıyor NO: Bölgesel lenf düğümü metastazı yok N1: Bölgesel lenf düğümü metastazı



Tiroid kanser hücreleri



TNM Sınıflamasına Göre Papiller ve Folliküler Tiroid Kanserlerinin Evrelendirm esi



J



45 yaş ve üzerindeki hastalar



45 yaş altı hastalar



Evre I



T1, NO, MO



T (herhangi bir), N (herhangi bir), MO



Evre II



T2, NO, MO



T (herhangi bir), N (herhangi bir), M1



Evre III



T3, NO, MO



N1a: Pretrakeal, paratrakeal ve prelaringeal/Delphian lenf düğümü metastazı N1b: Tek ya da iki taraflı veya karşı taraf servikal lenf düğümü metastazı veya üst medyastinal lenf düğümü metastazı M: Uzak metastaz



I



T1-3, N1a, MO



Evre İVA



MX Uzak metastazın varlığı saptanamıyor



T4a, NO-1a, MO T1-4a, N1b, MO



MO: Uzak metastaz yok



Evre IVB



T4b, N (herhangi bir), MO



M1: Uzak metastaz var



Evre IVC



T (herhangi bir), N (herhangi bir), M1



TNM Sınıflamasına Göre M ed ü ller Tiroid Kanserinin Evrelendirm esi Evre I



T1, NO, MO



Evre II



T2-3, N, MO



Evre III



T1-3, N1a, MO



Evre İVA



T4a, NO-1a, MO



TNM Sınıflamasına Göre Anaplastik Tiroid Kanserinin Evrelendirm esi Evre İVA



T4a, N (herhangi bir), MO



Evre IVB



T4b, N (herhangi bir), MO



Evre IVC



T (herhangi bir), N (herhangi bir), M1



T1-4a, N1b, MO Evre IVB



T4b, N (herhangi bir), MO



Evre IVC



T (herhangi bir), N (herhangi bir), M1



Doğru cevap: A



T IR O ID HASTALIKLARI



30.



Rekürren laringeal sinirin en sık karşılaşılan yerleşimi aşağıdakilerden hangisidir? A) İnferior tiroid arterin arkasında



MTK için tek tedavi cerrahidir. Ameliyat total tiroidektomi + santral boyun disseksiyonu ± modifiye radikal boyun disseksiyonudur. TSH süpresyonu ve radyoaktif iyot ablasyonunun yararı yoktur.



B) Superior tiroid arterin önünde İnce iğne aspirasyon biyopsisi ve serum kalsitonin ölçümü ile tanı konur.



C) İnferior tiroid arterin önünde D) Superior tiroid arterin arkasında



Doğru cevap: E



E) İnferior tiroid arterin dalları arasında Rekürren laringeal sinir vagusdan ayrıldıktan sonra solda a rcu s a o rta ’nın a ltın d a n sağda ise tru n cu s b ra c h io c e p h a lic u s ’un a ltınd an yukarıya d ön er ve trakeoözefageal sulcusda seyreder.



33. Tiroid ameliyatlarında inferior laringeal sinir en sık hangi bölgede yaralanır? A) Berry ligamanı



Sinir boyundaki seyri sırasında inferior tiroid arterin arkasından, önünden veya dallarının arasından geçebilir. En sık rastlanan yerleşim inferior tiroid arterin arkasıdır.



C) Trakeoözefageal oluk



Doğru cevap: A



E) İnferior paratiroidlerin yakını



B ) Vagus’dan ayrıldığı yer D) İnferior tiroid arter yakını



A) Anaplastik kansere dönüşme riski



İnferior tiroid arter dallarının önünden, arkasından veya arasından geçtikten sonra trakeaya yaklaşan sinir veya dalları larinkse girerken “Berry ligam anı”nın hemen lateralinden geçer. Ancak insanların yaklaşık %25’inde “Berry ligamanı”nın içinden de geçebilir ve sinirin en fazla yaralandığı bölge de burasıdır.



B) içinde papiler karsinom bulunma olasılığı



Doğru cevap: A



31. Riedel tiroiditi hastaları genellikle aşağıdaki endikasyonlardan hangisi nedeniyle ameliyat edilir?



C) Şiddetli ağrı D) Bası E) Kozmetik sorunlar Riedel tiroiditi invaziv fibröz tiroidit olarak da bilinen nadir bir tiroidit formudur. Tiroid parankimi çevre dokuları da atake eden fibröz bir doku ile kaplanır. Temel tedavi cerrahidir. Burada amaç tiroid isthmusunun eksizyonu ile trakea üzerindeki basıyı gidermektir. Bu sayede doku tanısı da sağlanmış olur. Daha geniş rezeksiyon hem gereksiz hem de çok zordur. Bazı hastalarda tamoksifen ve kortikosteroid tedavisine dramatik cevap da bildirilmektedir.



A) Superior laringeal sinir ana gövdesi B) Superior laringeal sinir eksternal dalı C) Superior laringeal sinir internal dalı D) inferior (rekürren) laringeal sinir E) Üst paratiroid bezleri Superior laringeal sinirin internal ve eksternal dalları mevcuttur. Sinirin ana gövdesi ve internal duyu dalı tiroidektomi sahasına oldukça uzakta bulunup genellikle yaralanmaz.



Doğru cevap: D



32. Medüller tiroid kanseri ile ifadelerden hangisi doğrudur?



ilgili



aşağıdaki



A) Tiroid malignitelerinin % 25-30’unu oluşturur. B) Tiroidin folliküler hücrelerinden köken alır. C) Tedavide cerrahiye ek olarak TSH supresyonu ve radyoaktif iyotla ablasyon da uygulanmalıdır. D) Tedavisinde tümörün lobektomi yeterlidir.



34. Superior tiroid arter ve ven bağlanırken aşağıdakilerden hangisinin zarar görmesi en olasıdır?



olduğu



tarafa



yapılan



E) Nodülden tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi ve yükselmiş kalsitonin seviyesi ile tanı konur. Medüller tiroid kanseri (MTK) tüm tiroid kanserlerinin yaklaşık %5-6 kadarını oluşturur. MTK nöral krest orijinli C hücrelerinden köken alır.



Eksternal dalı ise inferior faringeal konstriktör kasın lateral yüzeyi boyunca ilerler ve süperior tiroid damarlarla beraber aşağıya ve mediyale doğru iner. Süperior tiroid arterin tiroid kapsülü içine girmesine 1 cm kala mediyale doğru yönlenen sinir krikotiroid kası içine girerek bu kası inerve eder. Tiroidektomi sırasında eksternal dal, daha öncesinde krikotirod kasa girdiğinden, genellikle görülemez. Süperior tiroid damarlar, tiroide uzak bağlanırsa bu sinir zedelenebilir. Bu sinirin zedelenmesi ses kalitesinde ciddi kayba yol açar, tiz seslerin çıkarılması zorlaşır ve uzun konuşmalarda ses yorgunluğu gelişebilir. Klinik olarak reküren laringeal sinir hasarı kadar korkutucu bir komplikasyon olmamakla beraber, sanatçılar gibi işi gereği iyi bir ses kalitesi gereken insanlar için ciddi sorun yaratabilir.



Solid tiroid nodülünde İİAB sitoloji sonucu belirsiz g eldiği zam an İİA B ’nin tekrarlan m ası en uygun yaklaşımdır. Hasta kabul etmezse ikinci seçenek yakın takip ve 3 ay sonra USG ve İİAB’nin tekrarlanmasıdır. Doğru cevap: D



37. Kırk iki yaşında bir kadının tiroid sağ lobunda 2 cm. çaplı bir nodül ele geliyor. Yapılan ultrasonografide mikst solid ve kistik görüntü saptanıyor. İnce iğne aspirasyon biyopsisinde (İİAB) ise kolloid ve makrofajlar görülüyor. Bu hasta için en uvaun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Tiroid sintigrafisi B) Ameliyat (sağ lobektomi) C) Ameliyat (total tiroidektomi) D) İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB)’nin tekrarı E) 6 ay sonra ultrasonografi Doğru cevap: B



Soruda tanımlanan özellikler kolloid nodüle uymaktadır.



35. Kırk beş yaşında bir kadının fizik muayenede tiroid sol lobunda yaklaşık 25 mm çaplı bir nodül ele geliyor. Ailesinde tiroid kanseri bulunmayan ve radyasyon maruziyeti öyküsü olmayan hastanın tiroid fonksiyon testleri normal bulunuyor. Yapılan ultrasonografide nodül solid olarak görülüyor. Bu aşamada uygundur?



aşağıdakilerden



hangisi



en



Kolloid nodüllerde bası bulgusu yoksa en uygun yaklaşım takiptir. Nodülde büyüme olmadığından emin olmak için 6 ay sonra USG yapılır. Büyüme saptanırsa İİAB tekrarlanır. Doğru cevap: E



38.



Papiller karsinomun en kötü prognozlu varyantı aşağıdakilerden hangisidir?



A) Tiroid sintigrafisi



A) İnsüler



B) Ameliyat (total tiroidektomi)



B) Berrak hücreli



C) Ameliyat (sol lobektomi)



C) Uzun hücreli



D) Nodül içerisine alkol enjeksiyonu



D) Follüküler



E) İnce iğne aspirasyon biyopsisi



E) Trabeküler



S o lite r/d o m in a n t ve solid tiro id n o d ü lierin in değerlendirilmesinde, ameliyat kararının alınmasında en değerli yöntem ince iğne aspirasyon biyopsisidir.



Papiller tiroid kanserinin en iyi prognozlu varyantı, aynı zamanda en sık görülen varyantı folliküler varyanttır. En kötü prognozlusu ise tali celi (uzun hücreli) dir.



Eğer tiroid fonksiyon testlerinde tirotoksikoz bulunsaydı, tiroid sintigrafisi yapmak gerekirdi.



Doğru cevap: C



Doğru cevap: E 3 * 6 39. 36. Önceki sorudaki hastada ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sitoloji sonucu belirsiz (tanısal değil) olarak geliyor. Bu durumda en uvaun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?



Aşağıdakilerden hangisi papiller tiroid karsinomunun karakteristik mikroskopik özelliklerinden biri değildir? A) Mikst papiller ve folliküler yapılar B) Küboidal hücreler



A) Tiroid sintigrafisi



C) Soluk ve bol sitoplazma



B) Ameliyat (total tiroidektomi)



D) Sıkışık nükleus, nükleusda oluklar



C) Ameliyat (sol lobektomi)



E) Askenazy hücreleri



D) İnce iğne aspirasyon biyopsisi tekrarı E) 3 sonra ince iğne aspirasyon biyopsisi tekrarı



Papiller tiroid karsinomunun karakteristik özellikleri vardır. Hücreler küboidaldir.



T İR O İD HASTALIKLARI



123



124



T IR O ID HASTALIKLARI



pmm



Sitoplazma soluk ve geniştir. Nükleusdan zengindir, bu nedenle nükleus sıkışık gibi görünür ve katlantılar içerir. Nükleusta membranın katlanmasına bağlı oyuklar vardır İntranükleer sitoplazm ik inklüzyonlar içeren hücreler gözlenir. Kromatinin dizilimi nedeniyle nükleus şeffaf gözükür. Orphan Annie hücreleri olarak da tanımlanan bu karakteristik hücresel özellikler sayesinde İİAB ile tanı konulabilmektedir. Stromada Psammoma cisimciği adı verilen kalsifiye yapılar bulunabilir. Askenazy (Hürthle) hücreleri Hashimoto tiroiditinde gözlenir. Doğru cevap: E



40. Superior tiro id arter genellikle hangi damardan o rijin alır? A) Arteria Carotis Externa B) Arteria Carotis intema



Şiddetli oftalmopati ameliyatın radyoaktif iyot tedavisine tercih edilmesi gereken bir durumdur. Tiroid nodülleri hiperfonksiyonel olduğu takdirde ve toksik multinodüler guatrda radyoaktif iyot tedavisi yapılabilir ancak bu durumlarda özellikle hasta genç ise ameliyat tercih edilebilir. G e b elikte ra d y o a k tif kontrendikedir.



E) Arteria Carotis Communis Tiroidin kanlanması bir çift süperior tiroid arter ve bir çift inferior tiroid arter tarafından sağlanır. Beşinci arter olan, tiroidea ima insanların %5’ten azında görülür ve arkus aorta veya innominat arterden direkt olarak çıkar, isthmustan tiroide girer. Süperior tiroid arterler eksternal karotis’in ilk dalıdır. Boyun içinde aşağıya doğru ilerleyip, her iki lobun apeksinden beze girer. İnferior tiroid arterler ise subklavyen arterin tiroservikal trunkusundan ayrılır, yukarıya doğru karotis kılıfının arkasında ilerledikten sonra mediale kıvrılıp, tiroid lobunun orta kısmından ve posteriordan beze girer. Ayrıca inferior tiroid arter hemen daima üst ve alt paratiroid bezlerin kan akımını da sağlar. inferior tiroid arter, reküren laringeal sinirle yakın ilişki içindedir. Bu yakınlık arteriyel dallar bağlanmadan önce reküren laringeal sinirin belirlenmesini gerektirir, bunun için de arterin dikkatli diseksiyonu zorunludur.



ted a vis i



m utlak



Seçenekler içinde radyoaktif iyotun ameliyata tercih edilebileceği tek durum anti-tiroid ilaç ve özellikle de ameliyat sonrası nüks eden hipertiroididir. Doğru cevap: D



42. Diffüz tiro id büyüm esi saptanan b ir hastaya yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde epiteloid tip yabancı cisim dev hücreleri belirleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Subakut tiroidit



B) Hashimoto tiroiditi



C) Akut süpüratif tiroidit D) Graves hastalığı



C) Truncus thyrocervicalis D) Arteria axillaris



iyot



E) Papiller karsinom Subakut tiroiditte tiroid büyük, ileri derecede hassastır. Hastaların çoğu tirotoksiktir. Tipik bulgusu olan epiteloid tipte yabancı cisim dev hücreleri görülürse ince iğne aspirasyon biyopsisi tanı koydurucu olabilir. Doku biyopsisi bulgusu ise mononükleer hücreler, nötrofiller ve lenfositlerin çevrelediği büyük folliküllerdir. Doğru cevap: A



43. Tiroid cerrahisinde hipokalsem i riskini en cok artıran durum aşağıdakilerden hangisidir? A) Modifiye radikal boyun diseksiyonu B) Bilateral “totale yakın (near-total)” tiroidektomi C) Total tiroidektomi D) Lobektomi ile birlikte istmektomi E) Santral lenf düğümü diseksiyonu



Doğru cevap: A4 * 1



Santral lenf düğümü disseksiyonu juguler venlerin m ed ia lind e kalan ön s e rvika l ü çge nlerd e yapılan disseksiyondur.



41. Aşağıdakilerden hangisi Graves hastalığında radyoaktif iyotun ameliyata tercih edilmesi gereken b ir durum dur?



Modifiye radikal boyun disseksiyonu ise juguler venlerin lateralinde kalan arka servikal üçgenlerde yer alan lenf düğümlerinin disseksiyonudur.



A) Oftalmopati B) Tiroid nodülleri C) Toksik multinodüler guatr D) Anti-tiroid ilaç tedavisi veya cerrahi girişimden sonra nüks E) Gebelik



S antral le n f düğüm ü d isse ksiyo n u H ürthle h ücreli karsinomlarda ve medüller tiroid karsinomunda rutin bir uygulamadır. Bu işlemde paratiroid bezlerin perfüzyonu b o z u la b ilir ve tiro id c e rra h is in d e uygulanan d iğ e r prosedürlere göre hipoparatiroidi gelişme riski daha yüksektir.



Doğru cevap: E



44. Yetmiş bir yaşında bir kadın hasta boyunda şişlik, nefes darlığı ve ses kısıklığı yakınmaları ile doktora başvuruyor. Fizik muayenede boyun orta kesimde sert, lobüle bir kitle ele geliyor. Özgeçmişte hastanın 26 yıl önce multinodüler guatr nedeniyle bilateral subtotal tiroidektomi ameliyatı geçirdiği, ameliyattan sonra guatrın nüks ettiği öğreniliyor. Bu hastada hangisidir?



en



olası



tanı



aşağıdakilerden



A) Papiller tiroid kanseri



tiroid karsinomu multiple endokrin neoplazi tip II ile ilişkili olabileceği ve hastada da hipertansiyon atakları da bulunduğu için feokromositoma açısından araştırılması uygun olacaktır. Doğru cevap: D



46. Boyun bölgesine radyasyon alan hastalarda en sık görülen tiro id kanseri aşağıdakilerden hangisidir?



B) Riedel tiroiditi



A) Papiller



B) Folliküler



C) Anaplastik tiroid kanseri



C) Medüller



D) Anaplastik E) Lenfoma



D) Folliküler tiroid kanseri E) Tiroid lenfoması Anaplastik tiroid kanseri genellikle iyot eksikliği olan bölgelerde, uzun süredir var olan veya nüks guatr zemininde gelişir. Bası semptomları ön plandadır. En agresif malignitelerdendir; 6 aydan fazla yaşayan sadece birkaç hasta vardır. Tüm tiroid kanserlerinin %1’ini oluşturur. Genellikle iyot eksikliği olan bölgelerde diferansiye tiroid karsinomlarından gelişir. Kadınlarda erkeklerden 1.5 kat fazla görülür.



Eksternal radyasyon sonucu gelişen tiroid karsinomları papiller tiptir. Doğru cevap: A 47. Tiroid cerrahisi planlanan b ir hastada intraoperatif ve postoperatif hipertansiyon ve ateş gelişiyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Uygunsuz kan transfüzyonu B) Anestezik ajanlar C) Feokromositoma



Tümör çok hızlı büyür; çevre dokuları hızla invaze eder; lenf düğümü tutulumu sıktır. Hastalar tipik olarak uzun zamandır guatrı olan, ancak kısa süre içinde kitlede büyüme ve ağrı tanımlayan yaşlı kadın veya erkeklerdir. Disfaji, dispne ve disfoni gibi bası semptomları da olabilir. İyot tutmazlar. Her tür tedavi hayal kırıklığı ile neticelenir. Bası bulgularını gidermek için tümör rezeke edilmeye çalışılır. En sık uzak metastaz Akciğerlere olur. Doğru cevap: C4 * 5



45. Tiroidinde soğuk nodülü olan bir hastanın, bu nodülünden yapılan biyopside “amiloid” pozitif olduğu bulunmuştur. Arasıra hipertansif atakları olan bu hastada ameliyata alınmadan önce yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?



D) Bakteriyel kontaminasyon E) Sıvı yüklenmesi Tanımlanan hastada muhtemel tiroid patolojisi medüller karsinom olup bu tiroid karsinomuyla beraber görülme o la s ılığ ı en yüksek olan h a s ta lık la rd a n bir ta ne si fe o k ro m o s ito m a d ır ve bu hasta m uhtem elen MEN sendromudur. Dolayısıyla bu hastada tedavi sıralaması d e ğ işm e lid ir. T edavide ö n c e lik fe okrom o sitom aya verilmelidir. Preoperatif teşhis konmamış feokromositoma, intraoperatif travma dolayısıyla aşırı miktarda katekolamin salınımına bağlı olarak semptomatik hale gelebilir, sürekli veya paroksismal hipertansiyon, aşırı terleme, baş ağrısı, metabolizmanın hızlanmasına bağlı hafif ateş yükselmesi ve kan volümünde azalmaya yol açar. Feokromositomada bu semptomların ortaya çıkmasını önlemek için önce alfa bloker daha sonra beta bloker verilmelidir. Doğru cevap: C 48. M edüller tiroid kanseri ile ifadelerden hangisi yanlıştır?



ilg ili



aşağıdaki



A) İdrarda protein bakılması



A) Ailesel tipinde hastalık çoğu kez multisentriktir.



B) Kanda PTH ölçümü



B) C-hücrelerinden kaynaklanırlar.



C) 24 saatlik idrarda kortizol ölçümü



C) Yaklaşık olarak %75’i aileseldir.



D) 24 saatlik idrarda VMA ve metanefrin, normetanefrin ölçümü



D) RET proto-onkojen mutasyonuna ikincil gelişirler.



E) Kan kalsiyumu ölçümü Tiroid tümörleri içinde amiloid içeren tek tümör medüller karsinom lar olduğu için tüm ör strom asında am iloid bulunması medüller karsinom için diagonistiktir. Medüller



E) Hastaların yaklaşık % 2-4 ünde Cushing sendromu gelişir. Medüller tiroid kanserlerinin %75’i sporadiktir; %2-4’ünde ektopikACTH yapımına bağlı Cushing sendromu gelişir.



Doğru cevap: C



T İR O İD HASTALIKLARI



125



T IR O ID HASTALIKLARI



49. Yaklaşık 10 yıldır Hashimoto tiroiditi tanısı ile takip ve tedavi edilen 50 yaşında kadın hastada, tiroid bezinin sol lobunda 2,5 cm boyutunda sert ve duyarlılığı olmayan bir nodul saptanıyor. Bu hastanın yönetiminde bir sonraki adım olarak aşağıdakilerden hangisinin yapılması en uygundur? A) Tiroid sintigrafisi B) Boyun ultrasonografısi C) Boyun manyetik rezonans görüntülemesi



Hürthle hücreli kanserde (bazan Folliküler kanserde de) Hürthle hücreleri görülür; ne var ki o hastalarda otoantikor yüksekliği ve hipotiroidi beklenmez. Ayrıca Hashimoto çok daha sık karşılaşılan bir hastalıktır. Doğru cevap: C



52. Tiroid kanseri gelişiminde rol oynayan radyasyon maruziyeti ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?



D) Boyun ve toraksın bilgisayarlı tomografisi



A) Çocukluk çağında radyasyona maruz kalmak çok önemli bir risk faktörüdür.



E) Nodülün ince iğne aspirasyonu



B) Maruz kalınan radyasyon dozu ne kadar yüksekse risk de o kadar artar.



Tiroid nodülünün değerlenirilmesinde en önemli ve hemen her zaman yapılması gereken test ince iğne aspirasyon biyopsisidir.



C) Radyasyon maruziyetinden yaklaşık 20-25 yıl sonra tiroid kanserleri gelişir.



Doğru cevap: E



50. Elli iki yaşında kadın hasta, ağız çevresinde ve ellerde uyuşma yakınmalarıyla acil servise başvuruyor. Öyküsünden 2 gün önce tiroidektomi ameliyatı olduğu öğrenilen ve ameliyat yerinde Igu saptanmayan bu hastada öncelikle aşağıdaki biyokimyasal incelemelerden hangisi istenmelidir? A) Serum serbest T4ve TSH düzeyi B) Serum magnezyum düzeyi C) Serum parathormon düzeyi D) Serum fosfor düzeyi E) Serum kalsiyum düzeyi T iro id e kto m i a m e liya tın ın en sık kom p lika syon u hipokalsemidir ve genellikle soruda anlatılan hasta gibi bulgu verir. Doğru cevap: E



51. Boyunda şişlik yakınması ile başvuran 41 yaşında kadın hastada tiroidde hassas olmayan büyüme ve sol lobda 1 santimetre çaplı bir nodül saptanıyor. TSH, tiroglobulin ve TSH-reseptör antikor düzeyleri yüksek bulunuyor. Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde Hürthle hücreleri görülmüştür. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Hürthle hücreli karsinom B) Subakut tiroidit C) Hashimoto tiroiditi D) Papiller karsinom



D) Radyasyona bağlı gelişen genellikle papiller kanserlerdir.



Hipotiroidi ve otoantikorların yüksek olması Hashimoto tiroiditini akla getirir. Hürthle (Askenazy) hücrelerinin görülmesi de Hashimoto için tanı koydurucudur.



kanserleri



E) Radyasyon maruziyetine bağlı gelişen kanserleri daha fazla multisentriktir.



tiroid



Tiroid kanseri gelişiminde radyasyon maruziyeti çok önemli bir risk faktörüdür. Özellikle çocukluk çağında radyasyona maruz kalmak çok önemlidir. T iroid ka nse ri açısından düşük doz ( Remisyon ve iyileşme 1-6 ay içinde olabilir. Doğru cevap: B



B) Eksternal oftalmopleji C) Proptozis ile beraber eksoftalmus D) Supraorbital şişme E) iridosiklit Graves hastalığı göz bulguları; S



Üst göz kapağı spazmıu ve retraksiyonu



s



Eksternal oftalmopleji



•S Proptozis ile beraber ekzoftalmus s



Supraorbital şişme



s



İnfraorbital şişme



V



Konjesyon ve ödem, kemozis



V Keratit ve optik sinir tutulumuna bağlı körlük



59. Mikroskopik olarak normal tiroid dokusundan ayırımı bazen güçlükle yapılabilen tiroid kanseri aşağıdakilerden hangisidir? A) Papiller karsinom



B) Folliküler karsinom



C) Medüller karsinom



D) Anaplastik karsinom



E) Tiroid lenfoması Folliküler karsinom, malign tiroid tümörlerinin yaklaşık %10’unu oluşturur. Daha çok ileri yaşlarda görülür. En çok 50 yaş civarında rastlanır. Kadınlarda erkeklere nazaran 3 kat fazla görülür. Palpasyonda yumuşak bir kitle olarak ele gelir. Kapsüllüdür. Mikroskopik olarak normal tiroid dokusundan ayırt etmek oldukça güçtür. Kapsüler ve vasküler invazyon foliküler adenomlardan ayırt edilmesini



T İR O İD HASTALIKLARI



54. Toksik multinodüler guatrı olan elli iki yaşında kadın bir hastaya totale yakın tiroidektomi ameliyatı yapılıyor. Ameliyat sonrası ilk saatlerde herhangi bir yakınması olmayan hastada 5. saatte hastada ajitasyon ve solunum güçlüğü ortaya çıkıyor. Buna göre bu hastaya yapılması gereken en uvaun müdahele aşağıdakilerden hangisi olmalıdır?



128



T IR O ID HASTALIKLARI



sağlar. Hematojen yolla akciğer, karaciğer ve kemik metastazı yapma eğilimindedir.



Tiroid medüller kanser yaklaşık olarak %75 sporadik, %25 MEN ile birlikte ailesel görülür. MEN (multipl endokrin neoplaziler)’de ise en çok feokromositoma ile birliktedir.



Doğru cevap: B Doğru cevap: B 60. Tiroidin Hürthle-hücreli karsinomu aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?



hakkında



A) Folliküler kanserin bir formudur.



B) Kan yoluyla akciğer, karaciğer ve kemiğe metastaz



63. Folliküler karsinom tanısı ile total tiroidektomi yapılan hastanın takibi sırasında lokal kemik metastazı saptanırsa doğru yaklaşım yaklaşım nasıl olmalıdır?



yapar. C) Tedavi total tiroidektomi ile sağlanır. D) Folliküler kansere göre daha sık nüks eder. E) Mikroskopik olarak kollajen ve amiloid bölgelerinden ayrılan hücre kümeleri gözlenir. Hürthle hücreli karsinom folliküler kanserin bir tipidir. Fakat folliküler kansere göre daha sık nüks etme eğilimindedir. Folliküler kanser uzak metastazlarını sıklıkla hematojen yolla yapar. Papiller kanserler ise lenfatiklerle metastaz yaparlar. Stromada amiloid depolanması medüller tiroid kanserlerinde görülen diyagnostik bir kriterdir. Tedavisi total tiroidektomi + santral boyun disseksiyonu ± modifiye radikal boyun disseksiyonudur. Raddyoaktif iyot genellikle tutmaz.



A) L-tiroksin dozunun yükseltilmesi B) Radyoaktif iyot tedavisi C) Yüksek doz radyoterapi D) Kemoterapi E) Kemik sintigrafisi ile izlem Papiller ve folliküler kanserlerin metastazlarında ideal tedavi radyoaktif iyot ile ablasyondur. Doğru cevap: B



64. Aşağıdaki tiroid kanserlerinden hangisinde lenf bezi metastazı prognozu en az bozar? A) Papiller kanseri



Doğru cevap: E



B) Folliküler kanser 61. Otuz iki yaşında bir kadın hasta iştahı iyi olmasına rağmen kilo kaybından ve geceleri kalp atışlarını hissettiğinden şikayet ediyor. Fizik muayenesinde egzoftalmusu ve göz kapağı retraksiyonu göze çarpıyor. Bu hasta için beklenmeyen durum aşağıdakilerden hangisidir? A) Toksik multinodüler nodüler guatr B) Sinüs taşikardisi



C) Hürthle hücreli kanser D) Medüller kanser E) Az diferansiye kanser Tiroid papiller karsinomda m ultisentrisite ve lenf düğümü m etastazı prognozu olum suz etkilem ez. Papiller kanser için en önemli prognoz belirleyici tanı anındaki yaştır. Doğru cevap: A



C) Sistolik hipertansiyon D) Düşük serum TSH seviyesi E) Artmış (l131) uptake’i Egzoftalmusu ve göz kapağı retraksiyonu olan hastada Graves hastalığı vardır. Graves hastalığı, hipertiroidizmin en sık rastlanan nedenidir. Graves hastalığı, dişi-dominant ve egzoftalmus, diffüz guatr ve hipertiroidi karakteristik triadıyla bilinen birotoimmün hastalıktır. Graves hastalığına özgü diğer özellikler, pretibial (gode bırakmayan) miksödem ve TSH reseptörlerine karşı, negatif feed-back olmaksızın bezi stimüle eden IgG yapısında tiroid uyarıcı antikorlardır. Toksik nodüler guatr, hipertiroidizm yapar. Fakat Graves hastalığına özel tiroid dışı bulgular yoktur. Doğru cevap: A6 2



62. Tiroidin medüller kanseri, MEN’lerde en cok hangisiyle birliktedir? A) Pankreas tümörü



B) Feokromositoma



C) Hipofiz adenomu



D) Paratiroid adenomu



E) Addison hastalığı



65. Tiroidektomi sonrasında rekürren laringeal sinirin tek taraflı yaralanması durumunda, erken dönemde aşağıdakilerden hangisi ortaya çıkmaz? A) Krikotiroid kasın denerve olması B) Vokal kordun orta hat yakınında fikse kalması C) Sıvı alımı sırasında boğulma hissi D) Ses kısıklığı E) Hava yolunda daralma Krikotiroid kası superior laringeal sinirin eksternal (motor) dalı innerve eder. İnferior (rekürren) laringeal sinir yaralanmasında vokal kord paralize olur (orta hatta veya lateralde), hava yolu tam kapanmayacağı için özellikle sıvı aspire edilebilir, ses kısıklığı olur.



Doğru cevap: A



1.



Superior paratiroid bezlerin en sık yerleştiği bölge aşağıdakilerden hangisidir? A) inferior tiroid arter ile rekürren laringeal sinirin kesiştiği nokta merkez olacak şekilde çizilen 1 cm yarıçaplı dairenin içinde, rekürren laringeal sinirin dorsalinde B) İnferior tiroid arter ile rekürren laringeal sinirin kesiştiği nokta merkez olacak şekilde çizilen 1 cm yarıçaplı dairenin içinde, rekürren laringeal sinirin ventralinde C) inferior tiroid arter ile rekürren laringeal sinirin kesiştiği nokta merkez olacak şekilde çizilen 2 cm yarıçaplı dairenin içinde, rekürren laringeal sinirin dorsalinde D) İnferior tiroid arter ile rekürren laringeal sinirin kesiştiği nokta merkez olacak şekilde çizilen 2 cm yarıçaplı dairenin içinde, rekürren laringeal sinirin ventralinde E) Trakeoözefageal oyukta



P rim er h ip e rp a ra tiro id i genel p opülasyon için h ip e rk a ls e m in in en sık n ed en id ir. H astanede yatan popülasyon için hiperkalseminin en sık nedeni kanserlerdir. Primer hiperparatiroidi günümüzde daha çok tesadüfen saptanan hiperkalseminin araştırılması sürecinde ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle hastalar başvurduğu zaman birçoğunda önemli yakınmalar bulunmamaktadır. En sık görülen ciddi klinik bulgu hastaların %50’den fazlasında saptanan hipertansiyondur. Günümüzde patolojik kırıklar ya da kemik kistleri gibi a ğır kem ik h astalığı bulgu ları h asta ların çoğunda bulunmamaktadır. Sık saptanan kemik hastalığı bulguları osteopeni veya osteoporozdur. Doğru cevap: C



3.



insanların %85’inde 4 adet paratiroid bezi vardır ve hepsi inferior tiroid arter ile rekürren laringeal sinirin kesiştiği nokta merkez olacak şekilde çizilen 1 cm yarıçaplı dairenin içinde yer alır.



Aşağıdakilerden hangisi sekresyonunu uyarır?



parathormon



A) Hiperkalsemi B) Hipermagnezemi C) D vitamini eksikliği



Superior bezler rekürren laringeal sinirin genellikle dorsalinde yer alırken inferior bezler genellikle ventralindedir.



D) Parasempatik uyarı E) Ciddi hipokalemi Paratiroid hücrelerinde kalsiyum duyarlı reseptörler vardır. Hücre dışı sıvıda kalsiyum düzeyini algılayarak parathormon sekresyonunu düzenlerler. Parathormon sekresyonu ayrıca düşük D vitamini düzeyi, katekolaminler ve hipomagnezemi tarafından da uyarılır. Doğru cevap: C



4.



Aşağıdaki çeşitli faktörler ve bunların parathormon sekresyonu üzerine etkileri eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır?



Doğru cevap: A A) Hipokalsemi-----Uyarır 2.



Primer hiperparatiroidi ile ilişkili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?



B) Hipomagnezemi-----Uyarır C) D vitamini eksikliği— Baskılar D) Katekolaminler-----Uyarır



A) Hastanede yatan popülasyon için hiperkalseminin en sık nedenidir. B) En sık multiglandüler hiperplaziye bağlıdır. C) Hastaların çoğunda başvuru zamanında ciddi klinik bulgular yoktur. D) En sık görülen klinik bulgu böbrek taşlarıdır. E) En sık görülen kemik hastalığı bulgusu patolojik kırıklardır.



E) Hiperkalsemi-----Baskılar Önceki sorunun açıklamasını inceleyiniz.



Doğru cevap: C



130



PARATİROİD HASTALIKLARI



5.



Asemptomatik primer hastasında aşağıdakilerden endikasyonudur?



hiperparatiroidi hangisi ameliyat



| Prim er h ip erp aratiro id id e laboratuar bulguları Test



JL _ . -



Değişiklik



-......



A) Glomerüler filtrasyon hızının (GFR) 70 mL/dakika olması



Kalsiyum



Yüksek (normokalsemik PHT’de normal)



B) Serum olması



intakt PTH



Yüksek



C) Hastanın 60 yaşında olması



Klor



Yüksek veya üst sınırda



D) Kemik mineral dansitometrisinde t-skorunun -2.5 den küçük olması



Fosfat



Düşük veya alt sınırda



Klor / Fosfat oranı



Yüksek (>33)



Magnezyum



Normal veya düşük



Ürik asid



Normal veya yüksek



Belirgin hiperkalsemi (Normalin ‘1mg /dL üzerinde olması)



Alkalen fosfataz



Normal veya yüksek (kemik hastalığı varsa)



Y GFR < 60 mL/dakika (Kreatinin klirensinde ‘%30 azalma)



Asid-baz dengesi



Hafif hiperkloremik metabolik asidoz



kalsiyumunun



üst sınırdan



A sem p to m atik h ip e rp a ra tiro id id e endikasyonlarını mutlaka bilmek gerekiyor.



11 mg/dL



am eliya t



Bunlar; s



s



s



__ I



Kemik mineral dansitesinin azalması (Lomber vertebra, kalça veya distal radiusda) (normal kemik kitlesinden >2.5 SD’dan fazla azalma olarak belirlenir) (t-skor3) olması



Doğru cevap: C



B) Yüksek doz deksametazon supresyon testinde idrar kortizolünün baskılanmamasıı 5.



Feokromositoma tanısı için aşağıdakilerden hangisidir?



en



A) Plazma metanefrin düzeyi B) İdrar metanefrin düzeyi C) Plazma vanilmandelik asit düzeyi D) İdrar vanilmandelik asit düzeyi E) idrar normetanefrin düzeyi



duvarlı



test



C ) CRH testinde bilateral petrozal sinüs örnekleme­ sinde ACTH düzeyleri arasında gradient olmaması D ) CRH testinde petrozal sinüs ACTH/periferal ACTH oranının düşük olması E) CRH testinde plazma ACTH düzeyinin yüksek kal­ ması



Cushing sendromu tanısı uygunsuz kortizol salgısının ve olmayan fizyolojik negatif “feedback”in (geri bildi­ rim) gösterilmesi ile konur.



Gradient olmaması halinde ektopik ACTH üreten tümörü görüntülemek için toraks ve karın BT, bazan da somatostatin reseptör sintigrafisi gerekir.



Kortizol sirkadyan ritim ile salınır. Tepe düzeyine, uyandıktan yaklaşık 1 saat sonra, en dip düzeye ise geceyarısı civarın­ da ulaşır. Bu sayede uygunsuz kortizol salgısı sadece 24 saat boyunca yüksek salgının gösterilmesi ile değil, gece kan kortizol düzeyinin beklenen düşük değerlerden daha yüksek olması ile de teşhis edilebilir.



Doğru cevap: A



Negatif geri bildirimin olmadığı ise klasik deksametazon süpresyon testi veya başka provokatif testler ile gösterile­ bilir. Ne var ki bu testlerin birçoğu oldukça zahmetlidir ve hastaların yatırılmasını gerektirir. Gece tükürük kortizol ölçümü süpresyon testlerine karşı uygun bir seçenek olarak ortaya çıkmıştır. Dolaşımdaki kortizolün %90’dan fazlası plazma protein­ lerine bağlıdır. Bağlı olmayan kortizol idrar ve tükürükte ölçülebilir. Bu ölçümler Cushing sendromu tanısı için yapılan biyokimyasal analizlerin temelini oluşturur. En başta 24 saatlik idrarda serbest kortizol düzeyleri (en az iki kez olmak kaydı ile) ölçülür. Eğer idrar serbest kortizolü çok yüksekse (> 3 x normal) büyük olasılıkla Cushingdir. Orta derecede artmış ise (1-3 x normal) ta­ nıyı doğrulamak için gece tükürük kortizol düzeylerine bakılır. Gece tükürük kortizol düzeyinin 550 ng/dL’den yüksek olması %93 duyarlılık ve %100 özgüllük ile Cushing tanısı koydurur. Cushing sendromu tanısı konduktan sonra kan ACTH değerine bakılır. Primer adrenal Cushing sendromunda (ACTH bağımsız Cushing) negatif geri bildirim nedeniy­ le ACTH ölçülemeyecek kadar düşüktür ( 65 S Proteinüri (>250 mg/24saat) v' Kreatinin klerensi 70 mmHg



31. İnce barsak transplantayonunda rejeksiyonu aşağıdakilerden hangisi ile erken dönemde göstermek mümkündür? A) PET-CT B) Bilgisayarlı tomografi (BT) C) Enteroklizis D) Sintigrafi E) Enteroskopi M ukozal bütü n lü ğ ü n bo zu lm ası ince barsak rejeksiyonunun erken göstergesidir. Bu nedenle intestinal geçirgenliğin 99mTcDTPA(dietilen triamin pentaasetikasit) kullanarak ölçülmesi, barsak rejeksiyonunu erken dönemde gösterebilir. Doğru cevap: D



32. İmmünolojik olarak transplantasyonu en aüc organ aşağıdakilerden hangisidir?



C ) Sistolik kan basıncı >100 mmHg D) Hemoglobin düzeyi 7-10 g/dL



A) Karaciğer



E) Nabız 80-100/dakika



B) Böbrek



Beyin ölümü gerçekleşmiş, donör adaylarında, güncel protokoller donör başına transplante edilen organ olabildiği kadar artırabilmek için birtakım hedefler konmuştur. Bunlar çekirdek sıcaklığı 36-37.50C arasında, ortalama arteryel basıncı > 70 mmHg, sistolikkan basıncını > 100 mmHg ve hemoglobin düzeyini 7-10 g/dL arasında tutmaktır.



Doğru cevap: E



C) Pankreas D) Kalp E) ince barsaklar İmmünolojik olarak transplantasyonu en güç organ ince barsaklardır. immünolojik olarak aktif hücreler ile doludur. Muhtemelen bu nedenle rejeksiyon oranları yüksektir ve



diğer organ transplantasyonlarına göre daha kuvvetli immünsüpresyona ihtiyaç duyulmaktadır. Ayrıca ince barsak transplantasyon alıcılarında rejeksiyon tanısı da güçtür. Rejeksiyonu gösteren kan veya idrar tahlilleri yoktur. Ve son olarak, akut rejeksiyon sürecinde ince barsak mukoza bütünlüğü bozulduğu takdirde alıcının kan dolaşımına çıkabilecek bakteriler ile doludur. Doğru cevap: E



MMF siklosporin, takrolimus ve sirolimusdan farklı olarak sitokin yapımını, antijen tanındıktan sonra gelişen olayları inhibe etmez. MMF olaylar zincirinin en sonunu etkiler, stim üle T hücrelerinin proliferasyonunu inhibe eder. Azatiyoprin (AZA) gibi bir antimetabolittir; ancak AZA’dan farklı olarak etkisi selektiftir. Sadece lenfositleri etkiler; nötrofiller ve trombositler üzerine etkisi yoktur. Birçok klinik çalışmada AZA’dan daha etkili olduğu bulunmuş ve büyük oranda AZA’nın yerini almıştır. Doğru cevap: B



33. Humoral ve selüler rejeksiyona ilişkin aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? A) Daha sık görülen humoral rejeksiyondur. B) Humoral rejeksiyondan sorumludur.



dolaşımdaki



36. İmmünsüpresif tedavinin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkan maligniteler ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?



antikorlar A) Çoğu yüksek dereceli agresif tümörlerdir.



C) Selüler rejeksiyondan B lenfositler sorumludur.



B) Serviks kanseri nadir görülen tümörlerdendir.



D) Humoral rejeksiyona neden olan antikorların nasıl oluştuğu bilinmemektedir.



C) Beyin tümörleri sık görülen tümörlerdendir.



E) Kronik rejeksiyon bir humoral rejeksiyon örneğidir. Eğer alıcının dolaşım ında, verici HLA’larına yönelik antikorlar mevcut ise humoral rejeksiyon gerçekleşir. Bu antikorlar kan transfüzyonu, gebelik vb) eski karşılaşmalar sırasında gelişmiştir. Antikorlar donörün tanınan yabancı antijenlerine bağlanır; kompleman kaskadı aktive olur ve hücre lizisi gerçekleşir. ABO kan grubu antijenleri HLA sisteminin parçası olmasa da bu tarz humoral rejeksiyonu tetikleyebilir. S e lü le r rejeksiyo n daha sık görülür. D onör MHC moleküllerine maruz kaldıktan sonra, prolifere olan T lenfositler sorumludur. Doğru cevap: B 34. Rejeksiyon sürecindeki en aşağıdakilerden hangisidir?



önemli



adım



A) T hücre aktivasyonu B) B hücre aktivasyonu



D) Akut rejeksiyon nedeniyle birkaç kez tedavi alanlarda belirgin risk artışı olmaz. E) Kaposi sarkomu sık görülen tümörlerdendir. Maligniteler kronik immünsüpresif tedavinin önemli bir komplikasyonudur. Malignite riski kontrol grubuna göre yaklaşık 10 kat artar. Çoğu transplantasyon sonrası tümör serviksin in situ kanserleri veya düşük dereceli deri tümörleri gibi kolayca tedavi edilebilen tümörlerdir. Transplant hastalarında virüs ilişkili tümörler daha sık görülür. Özellikle EBV ilişkili lenfomalar, HPV ilişkili servik kanserleri, Hepatit C ve B virüsleri ile ilişkili hepatoselüler karsinomlar izlenebilir. Akut rejeksiyon nedeniyle birkaç kez tedavi alanlarda risk artar. Kaposi sarkomu da sık görülen tümörlerdendir. Doğru cevap: E



C) Antikor yapımı D) Kompleman aktivasyonu E) lnterleukin-2 yapımı B hücre aktivasyonu ve antikor yapımının rolü olsa da T hücre aktivasyonu rejeksiyon sürecini başlatan en önemli adımdır. Doğru cevap: A 35. Aşağıdaki immünsüpresiflerden hangisi sitokin yapımını inhibe etmez? A) Steroidler



37. Alkolik siroz hastalarının karaciğer transplantasyon sırasına alınması en az kaç aydır alkolden uzak durduklarını ispatlaması gerekir? A )1



B) 3



D) Takrolimus E) Sirolimus



D) 9



E)



12



Karaciğer transplantasyonu adayı alkolik siroz hastaları çok ciddi bir piskososyal değerlendirmeye tabi tutulur. En az 6 aydır alkolden uzak durduklarını dokumante etmeleri gerekir. Ayrıca transplantasyon sonrası alkole yeniden dönme olasılıkları da kestirilmeye çalışılır.



B) Mikofenolat mofetil (MMF) C) Siklosporin



C) 6



Doğru cevap: C



TRAN SPLA NTASYO N



151



V 52 mmd



TRANSPLANTASYON



38. Karaciğer transplantasyonu ile en başarılı sonuçların alındığı karaciğer hastalığı veya patolojisi aşağıdakilerden hangisidir? A) Primer biliyer siroz / Primer sklerozan kolanjit



Birzamanlarkaraciğertransplantasyonu için kontrendikasyon kabul edilen portal ven trombozu gibi durumlar günümüzde kontrendikasyon kabul edilmemektedir. Doğru cevap: B



B) Alkolik siroz C) Viral hepatitlere bağlı siroz



41. Pankreas adacık hücre transplantasyonunda izole adacık graftları için en uvaun ve en cok kullanılan yerleşim aşağıdakilerden hangisidir?



D) Biliyer atrezi E) Hepatoselüler karsinom Primer biliyer siroz (PBS) ve primer sklerozan kolanjit (PSK) karaciğer transplantasyon sonuçlarının en başarılı olduğu hastalıklardır. Uzun dönem sağ kalım oranları %90’dan yüksektir ve hastalıkların nüksü çok düşüktür. Doğru cevap: A



39. Karaciğer transplantasyonu sonrasında primer non fonksiyon geliştiği zaman morbidite ve mortalitenin çok artmaması için en aec kaç güne kadar uygun organ bulunması gerekir? A) 3



B) 4



C) 5



D) 6



E) 7



Transplante karaciğerin, iyi kanlanıyor olmasına rağmen hızla yetm ezlik gelişm esinin (prim er non fonksiyon) nedenleri tümüyle anlaşılmış değildir. Karaciğer graftlarının yaklaşık %2 ila %5’inde görülebilen bu problem donörler arasındaki birtakım değişikliklere, uygunsuz korunmaya, uzun soğuk iskemi zamanına veya humoral immün cevaba bağlı olabilir.



A) Periton



B) Portal ven



C) Cilt altı



D) Dalak E) İntramusküler



Seçeneklerde yer alan tüm sahalara pankreas adacık hücreleri ekimi denenmiştir ve görülmüştür ki adacıkların en az komplikasyon ile en fazla fonksiyonel kaldığı yer portal vendir. Doğru cevap: B



42. Pankreas transplantasyonunda başarılı sonuçlar alabilmek için uzak durulması gereken immünsüpresif aşağıdakilerden hangisidir? A) Siklosporin B) Takrolimus C) Sirolimus D) Antilenfosit globülin E) Steroid



Karaciğer sentez yeteneğinin azaldığını gösteren klinik ve laboratuar bulgular ve ciddi hepatosit hasarı ile karakterizedir. Ameliyat sonrasında hemodinamik instabilite, multiorgan yetmezliği, ensefalopati gelişir.



Pankreas transplantasyonunda diyabetojenik etkileri nedeniyle konvansiyonei immünsüpresif tedavinin temel taşı olan steroidlerden mutlaka uzak durmak gerekir.



Laboratuar bulguları ise metabolik asidoz ve çok yüksek karaciğer enzimleri ile kendini gösterir.



Doğru cevap: E



Primer non fonksiyon cerrahi bir acildir. Eğer 7 gün içinde uygun organ bulunamazsa morbidite ve mortalite çok yükselir.



43. Hangi immünsüpresif ilacın geliştirilmesi ince barsak transplantasyonunun önünü açmıştır?



Doğru cevap: E



A) Steroid B) Siklosporin



40. Aşağıdakilerden transplantasyonu edilmemektedir?



hangisi artık karaciğer için kontrendikasyon kabul



A) Aktif sepsis B) Portal ven trombozu C) Karaciğer dışı maiignite D) Büyük ebatlı (> 5 cm) hepatoselüler kanser E) Kolanjiyokarsinom A ktif sepsis ve karaciğer dışı maiignite karaciğer transplantasyonu için mutlak kontrendikasyonlardır. Tartışmalı durumlar AIDS hastalığı yokken HIV enfeksiyonu, büyük e ba tlı (> 5 cm ) h e p a to se lü le r ka nse r veya kolanjiyokarsinomdur.



C) Azatiyoprin D) Takrolimus E) Sirolimus Aşağı yukarı 1970’lerin sonundan itibaren karaciğer, böbrek ve kalp transplantasyonlarındaki başarı üzerine ilk ince barsak transplantasyonu girişimleri de başladı. Ne var ki çok uzun süre boyunca sonuçlar başarısız oldu. Takrolimusun 1980’lerin sonunda kullanıma girmesiyle hem graft hem de hasta sürviyi uzadı ve ince barsak transplantasyonunun önü açılmış oldu.



Doğru cevap: D



153



A) Pankreas C) Böbrek



47. Karaciğer transplantasyonu ile tedavi edilen aşağıdaki hastalıkların hangisinde uzun dönem sağkalım süresi en kısadır?



B) İnce barsaklar



A) Primer biliyer siroz



B) Hepatit B



D) Karaciğer



C) Hepatit C



D) Hepatoselüler karsinom E) Kolanjiyokarsinom



E) Kalp İnce barsak transplantasyonu sonrasında rejeksiyon mukoza bariyerinin bozulması, bunun sonucunda bakteriyel translokasyon ve sepsise kolayca ilerleyebileceği için, rejeksiyonun erken tanısı hayati öneme sahiptir. Ancak ne yazık ki ince barsak rejeksiyonu kliniği ateş, iştahsızlık, karın ağrısı ve ince barsak içeriğinin (stomadan gözlenebilir) m iktar ve karakterinin değişmesi gibi son derece non spesifik bulgulardan oluşur. Endoskopik biyopsiler bile her zaman aydınlatıcı olamaz; rejekte barsak mukozası yer yer tamamiyle normal görülebilir. Doğru cevap: B



45. Çocuklarda karaciğer transplantasyonu en sık aşağıdaki hastalıkların hangisi için uygulanır? A) Kistik fibrozis B) Biliyer atrezi C) Fulminan karaciğer yetmezliği D) Otoimmün hepatit E) Alfa-1 -antitripsin eksikliği Ç ocu klarda k a ra ciğ e r tran spla ntasyo nu nu n en sık endikasyonu biliyer atrezidir. Doğru cevap: B



46. Elli altı yaşında bir erkek hastaya karaciğer transplantasyonu yapılmış ve postoperatif 7. günde ilerleyici hemodinamik bozukluk, multiorgan yetmezliği, ensefalopati, şiddetli asidoz, AST ve ALT yüksekliği belirmiştir. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Akut rejeksiyon B) Hiperakut rejeksiyon C) Primer non-fonksiyon



Hepatit B enfeksiyonuna bağlı kronik karaciğer hastalığı için yapılan karaciğer transplantasyonlarından sonra hastalığın tekrarlam a riski vardır. Bu nedenle transplantasyon sonrasında yüksek titreli hepatit B immünglobulini ve antiviral tedavi uygulanır. Hepatit C enfeksiyonuna bağlı kronik karaciğer hastalığı için yapılan karaciğer transplantasyonlarından sonra graft sağkalım ı sene başına % 85-90 g ib id ir ama hepatit C enfeksiyonu birkaç ay içinde tekrarlar. Genellikle 5-10 yıl içinde karaciğer yetmezliği gelişir. Karaciğer transplantasyonu yapılan hastalıklar içinde muhtemelen uzun dönem sağkalım oranları en düşük olan hepatit C dir. Primer biliyer siroz ve primer sklerozan kolanjitte karaciğer transplantasyon sonuçları çok başarılıdır. Hastalıksız yaşam süreleri son derece uzundur. Uzun dönem sağkalım oranları ise %90’ın üzerindedir. Transplantasyon için uygun olduğu düşünülen hepatoselüler kanser özellikleri; düşük nükleer grade, tümör çapı < 5 cm ve sınırlı multifokalitedir. Bu hastalarda 3 yıl hastalıksız sağkalım oranı %60-85 gibidir. Kolanjiyokarsinom sonuçları da hepatoselüler karsinomdaki gibidir. Doğru cevap: C 48. Aşağıdakilerden hangisi KC transplantasyonu sonrası organın primer fonksiyon kaybım (primer non fonksiyon) gösteren bulgulardan biridir? A) Hipokalemi



B) Hiperglisemi



C) Poliüri



D) Geç dönemde asidoz E) Uzamış aPTT



Primer olarak greft başarısızlığı ciddi bir problem olup yeniden acil transplantasyon endikasyonu vardır. Sitrat m etabolize edilem ediği için erken dönem de alkaloz izlenirken geç dönemde asidoz meydana gelir. Hiperkalemi, hipoglisemi, koagülopati, oligüri ile birlikte ciddi MSS değişiklikleri terminal dönemde görülen diğer bulgulardır.



D) Akselere akut rejeksiyon E) Kronik rejeksiyon Karaciğer transplantasyonundan sonra rejeksiyon ile nadiren karşılaşılır. Karaciğerin rejeksiyona direnci nedeniyle karaciğer transplantasyonlarında doku uyumunun temeli olan ABO kan grubu uyumluluğu bile mutlak koşul değildir. Transplantasyon sonrasında gelişen karaciğer yetmezliği akla en cidd i sorun prim er n o n -fo nksiyo n u akla getirmelidir.



Doğru cevap: C



Doğru cevap: D 49. Aşağıdakilerden hangisi siklosporin A’nın yan etkilerinden değildir? A) Hepatotoksisite



B) Hirsutizm



C) Tremor



D) Kemik iliği depresyonu E) Nefrotoksisite



Azatiyoprin ile kemik iliği depresyonu sıklıkla görülürken siklosporin kullanan hastalarda görülmez. Hepatotoksisite, hirsutizm, tremor ve nefrotoksisite uzun süreli siklosporin A kullanımının komplikasyonlarıdır. Nefrotoksisite klinik olarak en önemli olan ve en sık görülen yan etkidir ve bazı hastalarda ilacın kullanımını kısıtlayabilir. Doğru cevap: D



TRANSPLANTASYON



44. Allogeneik transplantasyon sonrasında aşağıdaki organlardan hangisinin rejeksiyonu genellikle diğerlerine oranla daha zor fark edilir?



1.



Aşağıdakilerden hangisi akut karnın cerrahi dışı nedenlerinden biridir?



Akut karnın cerrahi dışı nedenleri Endokrin ve Metabolik Nedenler • Üremi • Diyabetik kriz • Addison krizi • Akut intermittan porfiri • Ailesel Akdeniz ateşi



A) Addison krizi B) invajinasyon C) Boerhaave sendromu D) Mallory-VVeiss sendromu E) Dış gebelik rüptürü



A kut karnın cerrahi ned en leri



'



Hematolojik Nedenler_________ • Orak hücre krizi • Akut lösemi « Diğer kan bozuklukları



Toksin ve İlaçlar • • • •



Kanama • Solid organ travması • Abdominal aort anevrizması rüptürü • Dış gebelik rüptürü • Gastrointestinal divertikül kanaması • Gastrointestinal arteriyovenöz malformasyon • İnce barsak ülseri • Aort grefti sonrasında gelişen aortoduodenal fistül • Hemorajik pankreatit • Mallory-VVeiss sendromu • Spontan dalak rüptürü



Doğru cevap: A



2.



Enfeksiyon • • • • • •



• • • •



Gastrointestinal ülser perforasyonu Gastrointestinal kanser perforasyonu Boerhaave sendromu Divertikül perforasyonu



Akut apandisit ağrısının hissedildiği bölgenin simetrik karşı tarafında hissedilen akut karın ağrısı 65 yaşında bir kadında akla en sık aşağıdakilerden hangisini getirir? A) Mezenter iskemi



Apandisit Kolesistit Meckel divertiküliti Karaciğer absesi Divertikül absesi Psoas absesi



Perforasyon



Kurşun zehirlenmesi Diğer ağır metal zehirlenmeleri Uyuşturucu yoksunluğu Bazı örümcek sokmaları



B) Kolon obstrüksiyonu C) Över kist üptürü D) Divertikülit E) Endometriyozis Sigmoid divertikülit ilk olasılıktır. Bir sonraki sorunun açıklamasını da inceleyiniz. Doğru cevap: D



Obstruksiyon 3. • • • • • • •



Yapışıklığa bağlı ince barsak veya kolon obstruksiyonu Sigmoid volvulus Çekum volvulusu İnkarsere fıtık inflamatuar barsak hastalığı Gastrointestinal kanser İnvajinasyon



İskemi Buerger hastalığı Mezenter iskemisi İskemik kolit Testis torsiyonu Strangüle fıtık



Aşağıdaki akut karın nedeni ve ağrı karakteristiği eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır? A) Kolonik patoloji-----Ağrı simfisis pubis ile umbilikus arasında B) Akut kolesistit-----Hafif başlayıp giderek şiddetlenen, kolik ağrı C) Akut apandisit-----Yer değiştiren ağrı D) Ülser perforasyonu-----Yavaş yavaş artan çok şiddetli ağrı E) Karaciğer ğatolojisi-----Sağ üst kadranda ağrı



Ü lser p erfora syon u ağrısı aniden, bıçak saplanır gibi başlar ve çok şiddetlidir. A ku t karın hastası a ğrısın ı ta rif ederken d ik k a tle gözlenmelidir. Ağrıyan yeri tek bir parmakla göstermesi pariyetal peritonit lehinedir. Eğer hasta rahatsız bölgeyi avuç içi ile gösteriyor ise visseral peritonit lehinedir.



155



Birden başlayan çok şiddetli ağrı perforasyon veya arteriyel emboliye bağlı iskemi lehinedir. Biliyer kolik de aniden başlayabilir. Hafiften başlayıp saatler içinde kötüleşen ağrı ise daha çok kolesistit, kolit gibi inflamatuar olaylar veya barsak obstruksiyonu düşündürür.



Perfore duode ülser



Kolik ağrı barsak obstruksiyonu, safra kesesi, safra yolu patolojileri veya genitoüriner obstruksiyonu akla getirir.



Meckel Divertikülü



Akut pankreatit



Akut intestinal tıkanıklık



Ağrının yeri ve yayılımı da çok önemlidir. Akut perfore apandisit



Doku yaralanması veya inflamasyon hem visseral hem de somatik ağrıya yol açabilir.



Över kist rüptürü



Solid organ visseral ağrısı, organın yerleştiği kadranda hissedilir. Örneğin karaciğer ağrısı sağ üst kadranda duyulur. İnce barsak kökenli ağrı periumbilikal bölgede iyi lokalize edilemeyen bir ağrıdır. Kolon ağrısı umbilikus ile simfisis pubis arasında hissedilir.



Akut salpenjit



Akut divertikülit



Över torsiyonu iktopik gebelik



Çeşitli karın içi p a to jile rd e ağrının hissedildiği bölge



İnflamasyon visseral peritonu aşıp pariyetal peritona yayıldıkça daha fokal ve keskin ağrı duyulmaya başlar. Apandisitteki ağrı seyri buna örnektir. Karaciğer ağrısı sağ omza, genitoüriner ağrı bele ve skrotum ve labiaya yayılır.



Doğru cevap: D



Ağrıyı azaltan ve artıran aktivitelerin bilinmesi önemlidir.



4.



Örneğin barsak obstruksiyonu, biliyer kolik, pankreatit, d iv e rtikü lit veya perforasyon ağrısı yemek yemekle kötüleşir. Peptik ülser ya da gastrit ağrısı yemek yemek ile azalabilir.



Aşağıdakilerden hangisi akut karın hastalarında cerrahi hastalık düşündüren fizik muayene ve laboratuar bulgularından değildir? AjAbdom inal kompartman basıncının 40 mmHg olması



Peritoniti olan hastalar karnı geren veya hareket ettiren hareketlerden kaçınır. Dizlerini karna doğru çektiklerinde ağrının biraz azaldığını söylerler. Hastaneye gelirken yol boyunca arabanın her hareketi hastaları çok rahatsız eder.



B) Mide dekompresyonundan sonra distansiyonun artması C) İstemli defans D) Açıklanamayan sistemik sepsis E) Hipoperfüzyon bulgulan



Eşlik eden semptomlar önemli ipuçları verebilir. Bulantı, kusma, kabızlık, diyare, kaşıntı, hematokezya, hematüri mutlaka sorgulanmaldır.



“Akut karın hastalarında cerrahi hastalık düşündüren bulgular” başlıklı tabloya bakınız.



Kusma sadece barsak obstruksiyonunda değil, şiddetli karın ağrısına yol açan herhangi bir nedene bağlı gelişebilir. M edikal akut karın nedenlerinde genellikle karın ağrısından önce kusma olur; oysa cerrahi akut karında önce ağrı ardından refleks bulantı kusma görülür.



Doğru cevap: C



Konstipasyon veya obstipasyon barsak obstruksiyonunda olur.



5.



Aşağıdakilerden hangisi akut karın hastalarında cerrahi hastalık düşündüren radyografi bulgularından değildir? A) Masif barsak dilatasyonu B) Dar çaplı çok sayıda ince barsak hava sıvı seviyesi



Kanlı diyare enfeksiyöz enterit, inflam atuar barsak hastalığında görülebileceği gibi mezenter iskemide de olur.



C) Pnömoperiton



Geçirilmiş karın ameliyatı hikayesi karın içi yapışıklık olasılığını akla getirmelidir.



D) Barsak lumeninden kontrast madde ekstravazasyonu



İlaç anamnezi önemlidir. Bazı ilaçlar akut karın nedeni olabilir; bazıları da akut karın bulgularını maskeleyebilir. Narkotikler Oddi spazmına yol açar. Nonsteroid antiinflamatuarlar üst GİS kanama ve perforasyonuna yol açabilir. Steroidler mide mukoza bariyerine zarar verebilir. Steroidleraynı zamanda periton inflamasyonununu ve akut karın bulgularını baskılayabilir.



E) Anjiyografide vasküler oklüzyon



Alt karın ağrısı olan genç kadınlarda özellikle menstruel siklus, dış gebelik, pelvik inflamatuar hastalık, mittelschmerz ve endometriyozis sorgulanacak şekilde jinekolojik hikaye alınmalıdır.



Dar çaplı çok sayıda ince barsak hava sıvı seviyesi paralitik ileus lehinedir. Aşağıdaki sorunun açıklamasını inceleyiniz.



Doğru cevap: B



AKUT KARIN



Bilier kolik



156



6.



Aşağıdakilerden hangisi gebelerde rastlanan akut karın nedenidir?



en



sık



AKUT KARIN



A) Akut kolesistit B) Peptik ülser perforasyonu



Her cerrahın amacı ameliyat öncesinde doğru tanı koymak ve mümkün olan en doğru ameliyatı planlamak olsa da her hastada bunun gerçekleşemeyeceğini unutmamak gerekir.



C) Akut apandisit D) Akut mezenter iskemi E) Akut pankreatit Gebe olmayan popülasyon gibi, gebelerde de en sık karşılaşılan akut karın nedeni akut apandisittir.



Aşağıdakilerden hangisi akut karın hastalarında cerrahi hastalık düşündüren diyagnostik periton lavajı bulgularından değildir? A) Lökosit: 500/milimetreküp B) Eritrosit: 100.000/milimetreküp C) Kandaki kaçağı)



düzeyinden



yüksek



bilirubin



(safra



kreatinin



(idrar



D) Partiküllü materyal (feçes) E) Kandaki kaçağı)



Tanı kesinleşmemiş olsa bile bulgular gerektirdiği zaman karın eksplorasyonu yapılmalıdır. Laboratuar ve görüntüleme bulguları ameliyat kararının verilmesinde yardımcı olsa da asla deneyimli bir cerrahın klinik yargısının önüne geçemez.



Doğru cevap: C



7.



Yatırılıp acil ameliyata alınmayan hastalar tercihan aynı kişi tarafından sık aralıklarla yeniden değerlendirilmeli, tanının farklılaşmasını sağlayabilecek veya komplikasyon geliştiğini düşündürecek yeni bulgular olup olmadığı incelenmelidir.



düzeyinden



yüksek



Lavaj sıvısında eritrosit sayısının mililitrede 100.000’in ü zerin d e olm ası karın tra v m a la rın d a p o z itiflik göstergesidir. Akut karında eşik değer 300.000’dir.



Ameliyat kararını desteklemek amacı ile yapılan ayrıntılı testlerin ameliyatı geciktirmesi, yanlış tanı ile yapılan ameliyata göre hastalara çok daha fazla zarar verir. Tanı net olmadığı zaman laparoskopi çok faydalıdır. Cerrahların deneyimi arttıkça birçok durum da laparoskopik olarak tedavi edilebilir olmaktadır. Ardından laparotomi yapılsa bile diyagnostik laparoskopi ile insizyon seçimi ve insizyonun uzunluğu konularında da daha doğru kararlar alınabilmektedir. Doğru cevap: B 8.



A) Damar yolu açılır ve sıvı-elektrolit dengesizlikleri düzeltilir.



A kut karın hastalarında cerrah i hastalık düşündüren bulgular



B) Gram (-) enterik ve anaeroblara etkin antibiyotikler başlanır.



Fizik Muayene ve Laboratuar Bulguları • Abdominal kompartıman basıncı > 30 mm Hg • Mide dekompresyonundan sonra distansiyonun artması • istemsiz defans ve rebound hassasiyet • 4 üniteden fazla kan transfüzyonuna rağmen stabil olmayan • GİS kanaması • Açıklanamayan sistemik sepsis • Hipoperfüzyon bulguları (asidoz, muayene bulguları ile uyumsuz ağrı, karaciğer fonsiyon testlerinin bozulması)



Radyografi Bulgulan •



Masif barsak dilatasyonu



• Bir barsak ansının dilatasyonunda ilerleme (nöbetçi ans) • Pnömoperiton • Barsak lumeninden kontrast madde ekstravazasyonu • Anjiyografide vasküler oklüzyon



Diyagnostik Periton Lavajı (1000 mL) • • • • •



Lökosit > 250/milimetreküp Eritrosit > 300.000/milimetreküp Kandaki düzeyinden yüksek bilirubin (safra kaçağı) Partiküllü materyal (feçes) Kandaki düzeyinden yüksek kreatinin (idrar kaçağı)



Bazı hastaların durumu ayrıntılı incelemeler için örneğin radyoloji gibi farklı departmanlara yollanamayacak kadar non-stabil olabilir. Bu durumda periton lavajı cerrahi girişim gerekliliği konusunda aydınlatıcı bilgiler verebilir.



Aşağıdakilerden hangisi akut karın hastasında ameliyat öncesi yapılması gereken hazırlıklardan biri değildir?



C) Kan transfüzyonu yapılır. D) Paralitik ileuslu hastalara nazogastrik tüp konur. E) İdrar çıkışını ölçmek ve sıvı desteğini ayarlamak için Foley kateter konur. Açıklama bir sonraki soruda... Doğru cevap: C 9.



Akut karın hastalarında aşağıdaki seçeneklerden hangisi hastanın damar içi volümünün yeterli olduğunun göstergesidir? A) İdrar çıkışının en az 0.5 mL/kg/saat, sistolik kan basıncının en az 100 mmHg, ve nabzın en fazla 100/dakika olması B) İdrar çıkışının en az 1 mL/kg/saat, sistolik kan basıncının en az 110 mmHg, ve nabzın en fazla 90/dakika olması C) İdrar çıkışının en az 0.5 mL/kg/saat, sistolik kan basıncının en az 120 mmHg, ve nabzın en fazla 90/dakika olması D) idrar çıkışının en az 1 mL/kg/saat, sistolik kan basıncının en az 100 mmHg, ve nabzın en fazla 90/dakika olması E) İdrar çıkışının en az 0.5 mL/kg/saat, sistolik kan basıncının en az 90 mmHg, ve nabzın en fazla 90/dakika olması



157



v' A m e liya t öncesinde bazı h a zırlıkla r yapm ak gerekir. s



Damar yolu açılır ve sıvı-elektrolit dengesizlikleri düzeltilir.



•S Gram (-) enterik ve anaeroblara etkin antibiyotikler başlanır. s



Paralitik ileuslu hastalara nazogastrik tüp konur.



V İdrar çıkışını ölçmek ve sıvı desteğini ayarlamak için Foley kateter konur. V A m eliyat öncesinde idrar çıkışının 0.5 m L/kg/ saat, s is to lik kan basıncının en az 100 mmHg, ve nabzın en fazla 100/dakika olması damar içi volüm ün yeterli olduğunun göstergesidir. V Düzeltilmesi gereken bir elektrolit bozukluğu da hipokalem idir. Eğer fazla m iktarda potasyum replasmanı yapılacaksa santral damar yolu gerekli olur. Periferik venden verilebilecek potasyum flebit riski nedeniyle sınırlıdır. v' Asidoz sıvı replasmanı ve bikarbonat infüzyonu ile düzeltilir. Barsak iskemisine bağlı asidoz tedaviye dirençli olabilir. V Belirgin anemi sık görülmez bu nedenle preoperatif kan transfüzyonu genellikle gerekli olmaz. Kan grubu bakılmalıdır. v' Burada çok önemli bir konu da şudur... Ameliyattan önce hastayı stabilize etme gayreti için harcanan zaman ile am eliyatın gecikm esinin getireceği morbidite mortalite artışı iyi hesaplanmalıdır. Örneğin mezenter iskemisine bağlı ince barsak nekrozu gibi bir ön tanısı olan hastayı ameliyat öncesinde tümüyle stabilize etmeye çalışmamak, bir an önce ameliyata almak daha doğru olacaktır. Doğru cevap: A



Sıkı takip de laparoskopi kadar güvenlidir. Tanının gecikm e si ve buna bağlı o la ra k am eliyatın g e c ik m e s i a m e liy a tın k e n d is in d e n ç o k daha fazla m orbiditeye neden olur. Gecikme birkaç nedene bağlı olabilir. Karın ağrısı, bulantı, kusma, iştahsızlık gibi semptomlar gebeliğe bağlanabilir. Ayrıca gebelik bazı hastalıkların klinik prezentasyonunu değiştirebilir. Genişleyen uterus fizik muayene bulgularının karışmasına yol açabilir. Apendiks pelvis yerleşimini terk edip gebeliğin son evrelerinde sağ kostal kenarın yakınlarına kadar yükselebilir. Lökosit sayısı gibi laboratuar değerleri de gebelik sürecinde değişebileceği için tanı daha da güçleşir. Direkt grafi ve BT gibi akut karın tanısında değerli birtakım görüntüleme yöntemleri gebelikte rahatça kullanılamaz. Ve son olarak cerrah gebe hastalarla uğraşıyorken doğal olarak daha konzervatif yaklaşma eğilimdendir. Am eliyat, özellikle de pelvis cerrahisi 1. trim esterde spontan abortus riskini, 2. ve 3. trimesterde ise preterm doğum riskini artırır. Am eliyat ve anestezi riski yaklaşık %4-6 gib i kabul edilse de %38 gib i yüksek oranlar da bildirilm ektedir. Perioperatif risk fizyolojik 0 2 ve CÖ2 düzeyleri korunarak, hipotansiyon gelişmesine izin verm eyerek ve uterus mümkün olduğu kadar az manipüle ederek azaltılabilir. Doğru cevap: C



11. Aşağıdakilerden hangisi/hangileri e tiyo lo jik fa ktö rler nedeniyle gelişir?



10. Gebelikte akut karın hastalarını değerlendirirken genel popülasyona göre şağıdakilerden hangisi / hangileri daha fazla kullanılır?



I. Akalkülöz kolesistit II. Akut apandisit III. Non okluziv mezenter iskemi



I. Ultrasonografi



IV. Akut taşlı kolesistit



II. Bilgisayarlı tomografi



V. Curling ülserleri



III. Laparoskopi



benzer



A) I, II



IV. Sintigrafi



B) I, IV, V



A) I



B) III



C) I, III



D) I, III, IV E) I, II, İli, IV



Gebelikte gelişen akut karın ağrılarına özel bir yaklaşım gerekir. Gebelikte akut karın nedeni olabilecek jinekoloij ve cerrahi nedenler olasılık sırasına göre akla getirilmelidir. Gebelikteki akut karında laparoskopi hem tanı hem de tedavide çok öenmli bir yere sahiptir ve birçok klinik durumda rutin uygulanmaktadır.



C) II, IV, V D) IV, V E) i, III, V Akalkülöz kolesistit, Curling ülserleri ve non oklüziv mezenter iskemi birbirlerinden çok farklı organları tutsa da temel etiyolojik faktörleri organların iskemisidir. Doğru cevap: E



AKUT KARIN



Akut karın hastalarında ameliyat hazırlığı:



158



AKUT KARIN



12. Gebelikte akut apandisit şüphesi olan hastalan değerlendirirken laboratuar testleri arasında bir çok kaynağa göre daha güvenilir olan aşağıdakilerden hangisidir? A) Yüksek beyaz küre



En sık görüldüğü dönem uterusun pelvis dışına büyüdüğü 16-20 haftalar arasıdır, İkincisi fetus başının indiği 32-36. haftalar arasıdır. Semptomlar kolik karın ağrısı ve karında distansiyondur; semptomları gebeliğe bağlamamak gerekir. Diğer akut inflamatuar hastalıklarda olduğu gibi maternal ve fetal mortalite tedavideki gecikmeye bağlıdır.



B) Yükek sedimentasyon hızı C) Nötrofillerde sola kayma



Doğru cevap: E



D) Yüksek interleukin-6 E) Yüksek CRP Apandisit en sık ameliyat gerektiren obstetrik dışı hastalıktır; 1500 gebelikte 1 görülür. Semptomları sağ lateral karın ağrısı, bulantı ve kusmadır. Perfore olup abdominal sepsis gelişmedikçe ateş sık değildir. Semptomlar bazen gebeliğe bağlanabilir, çok kuşkucu davranmak gerekir. Laboratuar çalışmaları da yanıltıcı olabilir. Gebelikte 16.000/mm3 gibi yüksek lökosit değerleri olağandır. Doğum başladığında 21.000/mm3 düzeylerine çıkabilir. Birçok otöre göre nötrofillerde % 80’den fazla sola kayış apandisit gibi akut inflam asyon habercisidir; ne var ki bazılarına göre de apandisit hastalarının ancak %75’inde sola kayma görülür. Ayrıca nötrofillerde sola kayma ve ağrısı olan hastaların %50’sinde apendiks normaldir. Birçok merkezde ultrasonografi ilk görüntüleme yöntemidir. Gebe olmayan hastalarda ultrasonografi probunun tedricen kompresyonu %86 duyarlılığa sahiptir. Apandisit şüphesi olan 42 gebe hastada yapılan bir çalışmada bu yöntem %100 duyarlı, %96 özgül ve %98 güvenilir bulunmuştur. Sağ alt kadran ağrısı olan gebe h asta ların değerlendirilmesinde bir diğer sıkıntı gebe olmayanlara göre daha yüksek bulunan negatif apendektomi oranlarıdır. Alt karın ağrısı ile başvuran gebe hastaların %15-30’unda yalancı pozitif tanı nedeniyle negatif apendektomiler yapılır. Bu yanlış tanı oranı genç sağlıklı kadınlarda kabul edilemeyecek kadar yüksek olmakla beraber gebelerde tanıda gecikmenin neden olabileceği perforasyon ve perforasyonun yol açacağı fetal mortalite nedeniyle kabul görmektedir. Erken apandisitte perioperatif fetus kaybı oranı %3-5 iken perforasyonla bu oran %20’ye çıkar. Doğru cevap: C



13. Gebelikte görülen barsak obstrüksiyonlarının karın içi yapışıklıktan sonra görülen ikinci sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Kanser



14. Elli bir yaşında kadın tenis maçı sonrasında sağ alt kadranda ani başlayan bir karın ağrısı tanımlıyor. Rektus kılıfı hematomu olduğu düşünülen bu hastada aşağıdaki bulgulardan hangisi tanıyı destekler? A) Psoas bulgusu B) Obturator bulgusu C) Dunphy bulgusu D) Aaron bulgusu E) Fothergill bulgusu Superior ve inferior epigastrik arterlerin terminal dalları posterior rektus kılıfına girer. Bu damarların ve kolllaterallerin kılıf içine kanaması rektus kılıfı hematomuna yol açar. Travma veya öksürme, hapşırma ya da zorlu egzersiz gibi rektus kasının ani kontraksiyonuna bağlı gelişebilir. Hematom yaşlılarda veya antikoagulan kullananlarda spontan gelişebilir. Tipik olarak karın alt kadranlarında ani başlayan ağrı tanımlanır. Linea arcuata’nın inferiorunda bilateral olabilir. Sağda olduğu zaman apandisit, özellikle de plastrone apandisit ile karışabilir. Anamnez ve fizik muayene tanıda yardımcı olabilir. Ağrı tipik olarak rektus kası kasıldığında artar. Hassas bir kitle palpe edilebilir. Fothergill bulgusu: Hassas kitlenin rektus kasıldığında da ele gelmeye devam etmesidir. Tipik olarak rektus hematomu lehinedir. Hemoglobin ve hematokrit çalışılır. Koagulasyon testleri yapılır. Karın ultrasonografisi karın duvarında kitle görür. BT diğer durumları da ekarte etmesiyle en doğru görüntüleme yöntemidir. Tedavi kanamanın ciddiyetine göre değişir. Küçük, unilateral ve stabil hematomlar ayaktan gözlenir.



B) Benign tümörler C) Fıtıklar D) Uterus basısı E) Volvulus Barsak obstruksiyonu görülme sıklığı 1-2/4000 gebeliktir. En sık nedeni yapışıklıklardır (vakaların üçte ikisi). Volvulus %25 ile 2. sık nedendir; oysa hamile olmayanlarda barsak obstrüksiyonlarının %4’ünün nedeni volvulustur.



Büyük veya bilateral hematomlu hastaları yatırmak gerekir. Antikoagulan tedaviyi warfarinle geri çevirmek gerekli olabilir. Hematom genişliyor ise anjiyografik embolizasyon yapılabilir. Hasta stabil değilse ameliyat gündeme gelir.



Doğru cevap: E



15.



Aşağıdaki patolojilerden hangisinde karın ağrısı kademeli artış gösterm ez?



Hikaye, fizik muayene



4



KCFT, amilaz, lipaz



A) Akut apandisit



4



C) Ülser perforasyonu



USG



Peptik ülser perforasyonundan sonra mide asidinin peritonda yarattığı iritasyon nedeni ile baştan itibaren çok şiddetli karın ağrısı ve yaygın rijidite vardır.



✓ Safra taşı



Normal



4



4



Lanparoskopik kolesistektomi



4



BT, ERCP



BT



4



4



Sonuca göre tedavi Sonuca göre tedavi



Sağ üst kadran ağrısında tanı ve tedavi algoritması



4



Akut Başlangıç



/



\



Periton iritasyonu (-)



Hikaye, fizik muayene



1



Periton iritasyonu (+)



BT



4



i



Direkt grafi



Asidoz (+), laktat'f'



i



X Pnömoğeriton (+)



. BT/,



\



Sonuca yönelik tedavi



Pnömoğeriton (-) Sol üst kadran ağrısında tanı ve tedavi algoritması



Normal BT



i



Mezenter I Ameliyat ven trombozu



ı T Anjiyo



1 T



✓



Antikoagu tedavi



BT: bilgisayarlı tomografi



Sol üst kadran ağrısında tanı ve tedavi algoritması



Suda çözünen kontrastlaüst GIS grafısi



■



i



Safra yolları normal



i



BT =



Sonuca göre tedavi



Hikaye, fizik muayene



▼ Ameliyat veya anjiyo



Safra yolları dilate



*



Akut Karında Tanı ve Tedavi Algoritmaları



Arteryel iskemi



4



4



E) intestinal obstruksiyon



^ 4



Yüksek KCFT, amilaz, lipaz



Normal



D) Akut kolesistit



Kaçak (+)



4



Ameliyat



i x Sinirli Kaçak (-) kaçak



4



Hikaye, fizik muayene



4



Ameliyat bt veya NGT antibiyotik



Kadın



4 Jinekolojik öykü. Üriner enf.? Apandisit?



Açık apandisit bulgulan



İ



Ani başlayan, ciddi jeneralize karın ağrısında tedavi algoritması



4



BT



/



Apandisit bulguları müphem



4



Ameliyat



BT



\



Apandisit (+)



i



Apandisit (-)



4



İ



Apandektomi



BT sonucuna göre tedavi



Hikaye, fizik muayene



BT sonucuna göre tedavi



i



Yavaş başlangıç



4



Amilaz, lipaz, KCFT Ateş, anormal KCFT, kolanjit



Pankreatit



4 Ciddiyetini değerlendir Hafif



Orta



i



4



Destek tedavisi



BT



X



Hikaye, fizik muayene



4



Antibiyotik, ERCP Peritonit (+)



Şiddetli,



4 N 4 !yetmezliği



Şok (-) Şok



>Periton lavaji, ameliyat



BT



) Yavaş başlayan, ciddi, jeneralize karın ağrısında tanı tedavi algoritması



✓



BT



Divertikülit



✓



Sınırlanmış abse



4



Peritonit (-)



4



Antibiotik perkütan drenaj



\



4 Perforasyon



4



Laparotomi



E lA tif rezeksiyon



Doğru cevap: C



Antibiyotik



\ Müphern bulgular



İ



BT BT sonucuna göre tedavi



AKUT KARIN



Amilaz, lipaz, KCFT



B) Divertikülit



1.



Gastroözefageal reflü hastalarında aşağıdakilerden hangisi am eliyat gerektiren durum lardan d e ğ ild ir?



2.



A ) Yapısal olarak alt özefagus sfinkterinin bozuk olması



Faringoözefageai divertikül (Zenker d ive rtikü lü) ile ilg ili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? A ) Epifrenik divertikülden sonra 2. sık görülen divertiküldür.



B ) Asemptomatik bir hastada endoskopide ciddi özefajit varlığı



B) Tüm duvar katlarını barındıran gerçek divertiküldür.



C) Striktür gelişmesi D) Barrett özefagus gelişmesi



C) Kanama ve peforasyon en sık komplikasyonlarıdır.



E) İleri yaş



D) Kadınlarda daha sık görülür.



Gastroözefageal relü (GÖR) hastalarının çoğunda sos­ yal ve diyet alışkanlığının düzenlenmesi ve aljinik asit (Gaviscon®), antiasit kombinasyonu ve asit supresyonunu içeren medikal tedavi yeterli olmakta, cerrahi tedaviye gerek kalmamaktadır.



E) Genellikle 50 yaş üzerinde görülür. Zenker divertikülü krikofaringeus kasının transvers lifleri ile inferiorfaringeal konstriktör kasının oblik lifleri (tirofaringeus kası) arasında, arkada ve genellikle solda oluşur. Erkeklerde ve 50 yaş üzerinde daha sık görülür.



Ne var ki duodenogastrik ve gastroözefageal reflü birlikte olan hastalarda asit süpresyon tedavisi semptomları geriletir, ancak mikst reflü sessizce devam eder; asemptomatik has­ tada kalıcı mukoza hasarı oluşur. Bu kişiler asemptomatiktir ancak endoskopide ciddi özefajit saptanır. Yaklaşık %25-50 hastada ise düzelmeyen veya ilerleyen hastalık nedeni ile cerrahi tedavi gerekebilir.



Bir itilme (pulsiyon) divertikülüdür ve özefagusun sadece mukoza ve submukoza tabakasını içerir. Üst özefagus motilite bozukluğu sonucu geliştiği ileri sü­ rülmektedir. En sık semptomu yiyeceklerin üst özefagusta takılma his­ sidir. Yiyeceklerin içinde birikmesi ile aspirasyon, boyunda şişlik olabilir. Ağızda sürekli pis kokuya neden olabilir. Perforasyon ve bunun sonucunda boyun enfeksiyonları söz konusu olabilir. Nadiren içinde skuamöz hücreli karsinom gelişebilir. Tedavisi cerrahi olarak divertikülektomi ve özefagomiyotomi veya divertikülopeksidir. Doğru cevap: E



3.



Aşağıdaki tam yöntem lerinden hangisinin/ hangilerinin akalazya tanısında çok fazla yararı y o k tu r?



Doğru cevap: E I. Baryumlu özefagus grafisi II. Manometri çalışmaları III. Özefagoskopi A) I, II



B) I



C)II, III



D) III E) I, III



Akalazyanın kesin tanısı manometrik çalışmalar ile konur. Akalazyadaki manometri bulguları: s Alt özefagus sfinkterinin (AÖS) relaksayonunu tam değildir ( 26 mmHg) V İntraözefageal basınç mide içi basınçtan yüksektir Özefagoskopinin akalazya tanısına çok fazla katkısı yoktur. Ne var ki akalazya tanısı alan hastalarda mutlaka özefagoskopi yapılır ve darlık sahasundan çok sayıda biyopsi alınır ki nadir görülen ama akalazya ile benzer darlıklar oluşturan özefagus kanserlerinin ayırımı yapılabilsin.



Endoskopi gastrointestinal kanalın mukozasına ait, erozyon, ülser ya da karsinom gibi patolojilerin tanısı için en uygun yöntemdir. Videosineradyografi özellikle servikal özefagusa ait motilite bozukluklarında uğun tanı yöntemidir. Biyoimpedans diğerlerine göre daha yeni bir testtir; özefa­ gus duvarına 0.00025 W gibi çok düşük bir elektrik akımı verilerek yapılır, impedans (direnç) voltajın akıma oranıdır; içi boş organların ve luminal içeriğinin akımı iletkenliğini gös­ terir. Havanın iletkenliği çok düşüktür; bu nedenle impedansı yüksektir. Tükürük ve gıda impedansın azalmasına neden olur. Lumenin genişlemesi impedansın artmasına, daral­ ması ise impedansın azalmasına yol açar. Biyoimpedans çalışmaları gastroözefageal reflü (GÖR) tanısında giderek daha fazla kullanılmaktadır. Özellikle gastroözefageal safra reflüsü tanısında değerli bir testtir. Yirmi dört saat pH monitorizasyonu ise GÖR tanısında altın standart tanı yöntemi olmaya devam etmektedir. Akalazya tanısı baryumlu grafi ve manometri çalışmaları ile konur.



Doğru cevap: D



Endoskopik incelemenin akalazya tanısına çok fazla katkısı yoktur.



4.



Ne var ki çok sık görülmemekle birlikte, submukozal yayılan bazı özefagus alt uç kanserleri baryumlu grafilerde distal özefagusda akalazya benzeri görüntülere neden olabilir; manometri bulguları da akalazyayı andırabilir.



Kırk altı yaşında bir kadın yaklaşık 6 aydır devam eden yutma güçlüğü ve zayıflama yakınmaları ile dok­ tora başvuruyor. Öyküsünde katı ve sıvı gıdaları aşağı yukarı aynı zorlukla yutabildiği ve bu süre zarfında 5 kilogram zayıfladığı öğreniliyor. Yapılan baryumlu özefagografide özefagusun distal bölümünde konik daralma, proksimal özefagusda genişleme olduğu ve peristalsisin olmadığı saptanıyor. Bu aşamada tam için en aşağıdakilerden hangisidir?



uvaun



B) Manometri



Doğru cevap: 4B ve 5D



6.



Barrett özefagus iie ilişkili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?



C) Videosineradyografi



A) Barrett özefaguslu hastalar genellikle asemptomatiktir.



D) Biyoimpedans çalışması



B) Barrett özefaguslu hastalarda hem asit reflüsü hem



E) 24 saat pH monitorizasyonu Cevap ve açıklama bir sonraki soruda... 5.



Bu nedenle akalazya tanısı konan her hastada mutlaka endoskopi yapılmalı ve darlık bölgesinden çok sayıda derin biyopsler alınmalıdır.



yöntem



A) Endoskopik inceleme



de belirgin bir duodenogastrik reflü vardır. C) Barrett özefaguslu hastalarda proton pompa inhibitörleri ile yapılan medikal tedavi uygun bir seçenektir.



Bir önceki soruda yer alan hastanın hastalığının tanısı konduktan sonra aşağıdaki incelemelerden hangisini yapmak en uygundur?



D) Barrett özefaguslu hastalarda antireflü ameliyatları yapılabilir.



A) Karın bilgisayarlı tomografisi (BT)



E) Antireflü ameliyatlarının displazi-adenokarsinom riskini azaltıp azaltmadığı konusu kesin olarak ay­ dınlanmış değildir.



B) Karın manyetik rezonans görüntülemesi (MRI) C) Endoskopik ultrasonografi D) Özefagoskopi E) Karın ultrasonografisi Sorudaki hastanın yakınmaları akalazya ile uyumludur. Tanı için manometri yapmak gerekir. Akalazyanın kesin tanı yöntemi manometrik çalışmalardır.



ÖZEFAGUS HASTALIKLARI



Akafazya tanısında baryumlu özefagografi çok yardım­ cıdır. Proksimal özefagusda genişleme, distalde düzgün konik daralma ve en alt uçta kuş gagası belirtisi hastaların büyük kısmında görülebilir.



Barrett’li birçok hasta semptomatiktir. Barrett hastalarında genellikle ciddi bir gastroözefageal reflü tablosu bulunur; özefagus asit teması fazla, AÖS özellikleri ve özefagus gövdesinin fonksiyonları defektif ve belirgin duodenogastrik reflü mevcuttur.



L.



OZEFAGUS HASTALIKLARI



162



Çoğu hastada PPI tedavisi ile semptomlar ortadan kalkar ve özefagus mukoza hasarı kontrol altına alınır. Antireflü ameli­ yatları da Barrett’li birçok hastada uygun tedavi seçeneğidir. Eskiden antireflü ameliyatları sadece striktür, ülser veya metaplazi gibi komplikasyon gelişen Barrett hastalarında uygulanırken, laparoskopik fundoplikasyon ameliyatının giderek yaygınlaşması ve %90’dan fazla hastada gastroözefageal reflüyü kontrol edebilmesi cerrahiye başvurma eşiğinin düşmesine yol açtı. Günümüzde birçok cerraha göre asemptomatik, komplikasyon gelişmemiş özellikle genç Barrett’li hastalar antireflü ameliyat adayıdır. Antireflü ameliyatın Barrett’li hastalarda displazi-kanser gelişimini azaltıp azaltmadığını sorgulayan bir prospektif çalışma hala yoktur. Doğru cevap: A



7.



8.



Gastroözefageal reflü hastalarında bir antireflü ameliyata girişmeden önce aşağıdaki faktörlerden hangisi/hangiierini değerlendirmek gerekir? I. Özefagus manometrisi ile özefagus gövdesinin propülsif kuvveti II. Baryumlu grafi ile özefagus boyunun ölçülmesi III. Hastada bulantı, kusma ve iştahta azalma gibi yakınmaların özellikle sorgulanması IV. Helikobakter pilori bakılması



A) 1,11



B) I, II, IV



C )l, II, III



D) II, III, IV E) I, II, III, IV



Antireflü ameliyatı öncesinde dikkate alınması gereken bazı faktörler vardır.



Aşağıdaki gastroözefageal reflü komplikasyonla­ rından hangisinin gerçekleşmesi için detektif alt özefagus sfinkteri gereksinimi en yüksektir?



Öncelikle özefagus manometrisi ile özefagusun propülsif kuvvetini ölçmek gerekir. Normal peristaltik kontraksiyonu olanlarda 360 derece Nissen fundoplikasyonu iyi sonuç verir. Peristalsis yoksa elbette akalazya ekarte edilmek şartı ile parsiyel fundoplikasyonlar yapılabilir.



A) Özefajit B) Ülser C) Striktür D) Progresif pulmoner fibrozis E) Barrett özefagusu GÖR hastalığının komplikasyonları mide sıvısının özefagus, larinks ve solunum yolu epiteli üzerindeki yaralayıcı etkilerine bağlı olarak gelişir. Tekrarlayan reflü sonucunda gelişen komp­ likasyonlar özefajit, striktür, Barrett özefagusu ve progresif pul­ moner fibrozisdir. Komplikasyonların ciddiyeti yapısal olarak detektif bir sfinkter varlığına direkt olarak bağlıdır. Aşağıdaki tabloda da görüldüğü gibi Barrett özefagus geliş­ mesi için defektif alt özefagus sfinkteri neredeyse mutlak bir koşuldur. “Gastroözefageal Reflü (GÖR) Hastalığının Komplikasyon­ ları” başlıklı tabloya bakınız. Doğru cevap: E



Özefagus boyunun kısalması gerilimsiz bir fundoplikasyon yapılmasını zorlaştırabilir, ayrıca ameliyat bölgesinin toraksa çıkmasına yol açabilir. Özefagus kısalığı baryumlu grafide ayakta dururken sliding herninin redükte olamaması veya endoskopide diyafram krusları ile gastroözefageal bileşke arasındaki mesafenin 5 cm.den uzun olması ile anlaşılır. Özefagusda kısalma söz konusu ise özefagus motilitesi çok dikkatle değerlendirilmelidir, ve eğer motilite yetersiz ise gastroplasti yapılmalıdır. Özefagusda yaygın motilite yetersizliği varsa, kesintili kontraksiyonlar %50’den fazla ise veya birkaç başarısız antireflü ameliyat hikayesi varsa özefagus rezeksiyonu da bir alternatif olarak gündeme gelmelidir. Üçüncü olarak hastalarda bulantı, kusma ve iştahsızlık gibi yakınmalar özellikle sorgulanmalıdır. Eskiden bu semptom­ lar reflü sendromunun parçası olarak kabul edilirdi. Ne var ki günümüzde bu yakınmaların duodenogastrik reflü veya mide patolojisine bağlı olarak da ortaya çıkabileceğini bi­ liyoruz. Bu sorun daha önce üst gastrointestinal ameliyat - özellikle de kolesistektomi - geçirmiş kişilerde daha belirgindir. Bu hastalarda antireflü ameliyatından sonra da



Gastroözefageal Reflü (GÖR) Hastalığının Komplikasyonları (24 saat pH m onitorizasyon, Endoskopi ve M o tilite Çalışmaları ile GÖR Hastalığı gösterilmiş 150 vakada saptanan kom plikasyonlar)



Komplikasyon



Sayı



Yapısal olarak normal sfinkter (%)



Yapısal olarak defektif sfinkter (%)



Yok



59



58



42



Erosiv özefajit



47



23



77



Striktür



19



11



89



Barrett özefagus



25



0



100



Toplam



150



Kaynak: DeMeester TR, et al: Gastroesophageal reflux disease, in Moody FG, Carey LC, et al (eds): Surgical Treatment of Digestive Disease. Chicago: Year Book Medical,



yakınmaların devam edebileceği konusunda hastalara bilgi vermek doğru olacaktır. Bu hastalarda 24 saat bilirubin monitorizasyonu ve mide boşalma çalışmaları duodenogastrik anormallikleri saptamak amacı ile yapılabilir. Antireflü ameli­ yatı mide boşalmasının etkinliğini artırarak bu semptomların giderilmesinde faydalı olabilir. Ve son olarak 24 saat pH monitorizasyonu ile gastroözefageal reflü saptanan hastaların yaklaşık %30’unda mide sekresyonunda artış vardır ve antireflü ameliyat yapılanların %2-3’ünde mide veya duodenum ülseri gelişecektir. Bu ne­ denle hastalarda Helikobakter pilori varlığı araştırılıp varsa eradike edilmelidir. Doğru cevap: E



9.



Hiyatus hernileri hakkında aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? A) Hiyatus hernili pek çok hasta tamamen asemptomatiktir. B) Sliding hiyatus hernisi paraözefageal herniden 2 kat daha sık görülür. C) Sliding hiyatus hernisinin diğer adı dev hiyatus hernisidir. D) Paraözefageal hernilerin ortalama görülme yaşı sliding hernilerin ortalama görülme yaşından kü­ çüktür. E) Paraözefageal hiyatus hernisi erkeklerde kadınlara göre 4 kat sık görülür.



Hiyatus hernilerinin gerçek insidansını bilmek çok zor­ dur, çünkü hastaların birçoğu asemptomatiktir. Üst GİS yakınmaları olan hastalarda radyografik incele­ meler yapıldığı zaman sliding herni çıkma olasılığı para­ özefageal herni çıkma olasılığından 7 kat yüksektir. Paraözefageal hiyatus hernisinin diğer adı dev hiyatus hernisidir. Paraözefageal hiyatus hernilerinin görüldüğü ortalama yaş 61, sliding hiyatus hernilerinin ise 48’dir.



Paraözefageal herni midenin toraks boşluğu içine kalı­ cı olarak fıtıklaşmasıdır. Bu nedenle baryumlu grafiler hemen her vakada tanı koydurucudur. Doğru cevap: C



11. Akalazya ile ilişkili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A ) Primer olarak hastalığıdır.



alt



özefagus



sfinkter



(AÖS)



B) Patogenez idiyopatik veya enfeksiyona bağlı nörojenik dejenerasyondur. C ) AÖS ‘de hipertansiyon, yutma sırasında gevşeme sorunu, özefagus içinde basınç artışı, özefagusda dilatasyon ve gövdede peristalsis kaybı gelişir. DJMyotomi veya dilatasyon gibi tedaviler uygulan­ dıktan sonra özefagus peristalsisinin geri dönme olasılığı az da olsa vardır. E) Hastaların çok büyük kısmında özefagusda peris­ talsis yoktur. Akalazya insidansı 6 /100.00. kişi yıl’dır. Akalazya patogenezi idiyopatik veya enfeksiyona bağlı nörojenik dejenerasyondur. Bu dejenerasyon sonucunda AÖS ‘de hipertansiyon, yut­ ma sırasında gevşeme sorunu, özefagus içinde basınç artışı, özefagusta dilatasyon ve gövdede peristalsis kaybı gelişir. Özefagus gövdesinde peristalsis olmaması ana anor­ mallik gibi görünse de akalazya primer olarak alt öze­ fagus (AÖS) sfinkter hastalığıdır. Bunu destekleyen en önemli veriler 24 saat pH monitorizasyonunda en ağır akalazya formlarının bile yaklaşık %5’inde peristalsis olduğunun gösterilmesi ve dilatas­ yon veya myotomi gibi tedavilerden sonra peristalsisin geri dönebilmesidir. Doğru cevap: D



Paraözefageal herniler kadınlarda 4 kat sık görülür. Hiyatus hernilerinin nedeni frenoözefageal membranın zayıflamasıdır. Doğru cevap: A



12. Vigoroz akalazya ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? A) Akalazya hastalarının yaklaşık %50’sini oluşturur. B) Özefagus gövdesinde kontraksiyon yoktur ve öze­ fagus çok genişlemiştir.



10. Paraözefageal hiyatus hernileri için en ivi tam yöntemi aşağıdakilerden hangisidir? A) Özefagogastroduodenoskopi B) Karın BT C ) Baryumlu grafiler D) Ultrasonografi E) Sintigrafi



C ) Akalazya’nın tersine vigoroz akalazyada göğüs ağrısı genellikle görülmez. D) Vigoroz akalazya fındıkkıran özefagus ile karışır E) Vigoroz akalazyada videoradyografide “tirbüşon deformitesi” saptanır.



ÖZEFAGUS HASTALIKLARI



u >3



1



OZEFAGUS HASTALIKLARI



Vigoroz akalazya akalazyanın nadir görülen bir alt tipidir. Özefagus gövdesinde çok kuvvetli yüksek am plitüdlü k o n tra k s iy o n la r vardır. Bu hastalarda g öğ üs ağrısı epizodları sık görülen bir durum dur.



Am eliyatın en az yararlı olduğu özefagus m otilite bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir? A) Akalazya B) Vigoroz akalazya



Vigoroz akalazya ile yaygın özefagus spazmının ayırımı güç olabilir.



C) Hipertansif alt özefagus sfinkteri



Vigoroz akalazyada baryum lu grafilerde (videoradyografide) “ tirbüşon deform itesi” ve “ p södodivertikülozis” saptanır.



E) Fındıkkıran özefagus



Doğru cevap: E



W



15.



13.



Fındıkkıran özefagus aşağıdakilerden hangisi ile karışır? A) Akalazya B) Yaygın özefagus spazmı



D) Yaygın özefagus spazmı



Ameliyatın en az yararlı olduğu motilite bozukluğu fındık­ kıran özefagusdur. Doğru cevap: E



16. Kırk dokuz yaşında bir kadın hasta disfaji ve göğüs ağrısı yakınmaları ile başvumuştur. Manometride alt özefagus sfinkter (AÖS) basıncı yüksek bulunmuş, AÖS relaksasyonunun tam olmadığı gözlenmiş, öze­ fagus motilitesi ise normal olarak değerlendirilmiştir.



C) Vigoroz akalazya D) Hipertansif alt özefagus sfinkteri



Bu bulgular ışığında bu hastanın tanısı en büvük olasılıkla aşağıdakilerden hangisidir?



E) Özefagus kanseri Fındıkkıran özefagus hastaları da tıpkı yaygın spazm has­ taları gibi göğüs ağrısı ve disfaji ile başvurur.



A) Yaygın spazm



B) Akalazya



C) Vigoroz akalazya



D) Hipertansif AÖS



E) Fındıkkıran özefagus Odinofaji de bildirilir ama reflü çok nadir görülür. Özefagografi normal de olabilir. Tanıda altın standart sübjektif göğüs ağrısı yakınmasına manom etride normal değerin 2 standart sapma üzerinde seyreden peristaltik kontraksiyonların eşlik etm esidir. Dört yüz milimetre cıvanın yukarısında değerlere sık rast­ lanır. Alt özefagus sfinkter (AÖS) basıncı normaldir. Her ıslak yutma ile AÖS relaksasyonu saptanır. Doğru cevap: B



H ipertansif AÖS olarak adlandırılan özefagus motilite bo­ zukluğu ilk kez Code ve arkadaşları tarafından akalazyadan ayrı bir antite olarak tanımlanmıştır. Bu hastalar genellikle disfaji ve göğüs ağrısı yakınmaları ile başvurur. Manometride alt özefagus sfinkter (AÖS) basıncı yüksektir (AÖS’de basınç >26 mmHg). Ne var ki diğer ma­ nometri bulguları akalazya ile uyumlu değildir. Manometride AÖS basıncı yüksek ve genellikle relaksasyonu tam değildir (relaksasyon normal de olabilir); ancak özefagus motilitesi hiperperistaltik veya normaldir. Patogenezi tam anlaşılmış değildir. İlerlemekte olan akalazya tablosu olabileceği ileri sürül­ mektedir.



14.



Fındıkkıran özefagus ile yaygın özefagus spazmı ayırımında aşağıdakilerden hangisi en kullanışlı yöntem dir? A ) Ambulatuar manometri



Doğru cevap: D



17. En sık görülen özefagus m otilite bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?



B) Barumlu özefagografi C) Videosineradyografi



A) Non spesifik özefagus motilite bozukluğu



D) Özefagus boşalma sintigrafileri



B) Akalazya



E) Özefagogastroduodenoskopi



C) Hipertansif AÖS D) Yaygın spazm



Fındıkkıran özefagus ile yaygın özefagus spazmı karıştırılabilir. Bunların ayırımında en g üve nilir te st am bulatu­ ar m anom etridir. Bu ayırımın yapılması önemlidir, çünkü yaygın spazm tedavisi özefagomyotomi iken fındıkkıran özefagusda ameliyatın yararlılığı tartışma konusudur.



Doğru cevap: A



E) Fındıkkıran özefagus Özefagusun en sık görülen prim er m otilite bozukluğu fındıkkıran özefagusdur. Doğru cevap: E



18.



Özefagus içi basıncın en yüksek olduğu ve en ağrılı motilite bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?



Akalazyada ağrılı yutma genellikle gözlenmez. Önceki soruda açıklandığı gibi ağrı diğer motilite bozuklukla­ rında olduğu kadar da ön planda değildir.



A) Non spesifik özefagus motilite bozukluğu



Yaygın spazmda yutma sırasında şiddetli ağrı olur; bu ne­ denle hastalar yemek yemekten kaçınır ve kilo kaybeder.



B)



Vigoroz akalazya



C) Hipertansif AÖS



Fındıkkıran özefagus en ağrılı motilite bozukluğudur; ağrılı yutma da izlenebilir.



D) Yaygın spazm E) Fındıkkıran özefagus “Özefagus Motilite Bozuklukları" başlıklı tabloya bakı­ nız.



Reflü özefajit ve özefagus kanserinin karakteristik bulgu­ ları ise yutma güçlüğü ve ağrılı yutmadır. Doğru cevap: A



Doğru cevap: E 20. Servikal özefagus kanserleriyle ilişkili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? 19.



Aşağıdakilerden hangisinde odinofaji (ağrılı yut ma) genellikle görülmez? A) Akalazya



A) Tüm özefagus kanserlerinin yaklaşık %8’ini oluştururlar.



B) Hemen hepsi yassı epitel hücreli kanserlerdir.



B) Yaygın özefagus spazmı



C) Erkeklerde daha sık görülürler.



C) Fındıkkıran özefagus



D) Genellikle rezektabl değildirler.



D) Özefagus kanseri



E) Lenfatik drenajı genellikle servikal ve internal juguler lenf düğümlerine olur.



E) Reflü özefajit



I;



Özefagus Motilite Bozuklukları Hipertansif AÖS



Yaygın Spazm



Fındıkkıran Özefagus



Etkisiz Özefagus Motilitesi



Nonspesifik Özefagus Motilite Bozukluğu



Normal



Akalazya



Şiddetli (vigoroz) akalazya



Semptomlar



Yok



Disfaji, göğüste baskı, regürjitasyon



Disfaji, göğüs ağrısı



Disfaji



Göğüs ağrısı, disfaji



Disfaji, göğüs ağrısı



Disfaji, heartburn, göğüs ağrısı



Disfaji, göğüs ağrısı



Özefagografi



Normal



Kuş gagası, dilate özefagus



Anormal



Distal onstruksiyon



Tirbüşon özefagus



Normal şiddetli kontraksiyonlar



Yavaş transit, inkomplet boşalma



Yavaş transit, inkomplet boşalma



Endoskopi



Normal



Genişlemiş özefagus



Normal



Normal



Hiperperistalsis Hiperperistalsis



Nonspesifik



Nonspesifik



AÖS Basıncı



15-25 mmHg



Hipertansif (>26 mmHg)



Normal veya hipertansif



Hipertansif (>26 mmHg)



Normal veya düşük



Normal



AÖS Gevşemesi



Yutmayı takip eder



İnkomplet Rezidü basınç (>5 mmHg)



Kısmi veya yok



Normal



Normal



Normal



Normal



İnkomplet (>%90) Rezidü basınç (>5 mmHg)



50-120 mmHg



Düşük (180 mmHg) (>400 mmHg)



Azalmış (6 saniye)



Peristalsis



Normal



Yok



Yok



Normal



Yok



Hipertansif



Anormal



Anormal



Amplitüd Basınç



Normal veya hafif yüksek



Normal



ÖZEFAGUS HASTALIKLARI



165



166



OZEFAGUS HASTALIKLARI



Tüm özefagus kanserlerinin yaklaşık %8’ini oluştururlar. Hemen hepsi yassı epitel hücreli kanserlerdir. Çok nadiren adenokarsinom görülebilir. Kadınlarda daha sık görülürler.



Proksimal özefagusta (AÖS’den 15 cm. yukarısı) pH’ın 4 ve altında olduğu süre (asite maruz kalma) toplam zamanın %1’ini, distal özefagusta ise % 4’ünü geçmemelidir. Doğru cevap: C



Lenfatik drenajı genellikle servikal ve internal juguler lenf düğümlerine olur. Genellikle rezektabl değildirler. Çoğu zaman radyoterapi ve kemoterapi ile tedavi edilirler. Doğru cevap: C



21. Yetmiş sekiz yaşında Barrett özefagus’lu bir erkek hastada yapılan kontrol özefagogastroduodenoskopide, özefagus 20. santimetrede 1 santimetre çaplı bir alanda nodülarite saptanıyor. Alınan biyopsi ve pato­ lojik inceleme sonucu yüksek dereceli displazi olarak geliyor. Endoskopik ultrasonografide submukozal infiltrasyon olmadığı ve çevrede patolojik lenf düğümü bulunmadığı saptanıyor. Bu hasta için aşağıdakilerden hangisi en uvaun tedavi şeklidir? A) Endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR)



23. Uzun süre proton pompa inhibitörü kullanımının yan etkisi olarak görülebilen mide polipleri aşağıdakilerden hangisidir? A)Adenomatöz



B) Hiperlastik



C)lnflamatuar



D) Juvenil E) Rejeneratif



PPI’ler asite bağlı gelişen ülserleri iyileştirmede en etkili ilaçlardır. Bazı yan etkileri; başağrısı, karın ağrısı ve diyaredir. Uzun süreli kullanımının da artık güvenli olduğu anlaşıl­ mıştır. Son zamanlarda midede polip gelişmesi ile ilişkili ola­ bileceği iddia edilse de, yol açtığı iddia edilen polipler genellikle hiperplastiktir ve premalign değildir. Doğru cevap: B



B) Radyoterapi C) Radyoterapi ve ardından sol torakotomi ile özefajektomi D ) Transhiyatal özefajektomi E) Radyoterapi ve ardından transhiyatal özefajektomi



24. Aşağıdakilerden hangisi alt özefagus sfinkter fonksiyonunu bozabilen faktörlerden değildir? A) İleri yaş C) Stres



Eskiden bu tür erken tümöral lezyonlara sadece transhiyatal özefajektomi yapılırdı. Günümüzde özefajektomiye alternatif ve daha konforlu uygulama endoskopik mukozal rezeksiyon daha uygun gibi görünmektedir. Burada en önemli husus rezolüsyonu yüksek bir endos­ kopik USG ile tümörün mukozaya sınırlı olduğundan emin olmaktır. Eğer patolojik LAP görülürse de EMR uygun değildir. Özefajektomi yapılmalıdır. Doğru cevap: A 22. Gastroözefageal reflü (GÖR) hastalığının altın standart tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?



B) Kilo kaybı D) Kafein E) Yağlı yiyecekler



Alt özefagus sfinkter (AÖS) fonksiyonu üzerine etkili olabi­ lecek ve AÖS fonksiyonunu bozabilecek faktörler; v ileri yaş V Obesite v' Stres V Kafeinli ürünlerler, alkol, tütün ve baharatlı, yağlı ve asitli gıdalar AÖS fonksiyonu bozulduktan sonra 1 yıl içinde GÖR semp­ tomları ortaya çıkabilir. Ne var ki metaplazik değişikliklerin gelişmesi için en az birkaç yıl asit ve safra maruziyeti gereklidir. Doğru cevap: B



A ) Endoskopi B) Özefagografi C ) 24 saat pH monitorizasyonu



25. Barrett özefagus ile ilişkili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?



D ) Biyoimpedans



A ) Daha çok kadınlarda görülür.



E) Asit reflü testi



B) Siyah ırkta beyaz ırktan daha çok görülür.



GÖR tanısında altın standart 24 saat pH monitorizasyonudur. Bu testte özefagusa pH’a duyarlı elektrodlar içeren ince bir kateter yerleştirilir. Elektrodlar veri kaydediciye bağlıdır. Veri kaydedicide dijital bir saat bulunur. Hastada “heartbum” göğüs ağrısı, ekşime vb. bir olay olduğu anda hasta olayı kaydeder.



C ) Asya’lı toplumlarda Batı toplumlarından daha sık görülür. D) Hastaların çoğu gastroözefageal semptomları ile gelir.



reflü



(GÖR)



E) Klinik bulgular ve tipik endoskopik görüntü ile tanı konabilir.



Barrett her ırktan kadın ve erkeklerde görülebilse de, has­ taların %70’den fazlası 55-63 yaşlar arasında erkeklerdir. Beyaz erkeklerde siyah ırktan erkeklere göre 20 kat daha sık görülür. Özefagus adenokarsinomu erkeklerde kadınlardan yaklaşık 15 kat daha sık görülür; ancak hastalık kadınlarda giderek artmakta aradaki fark kapanmaktadır. A sya’lı toplum larda yassı epitel hücreli karsinom sık görülürken, Barrett ile ilişkili adenokarsinom sıklığı çok aşağılardadır. Sosyokültürel faktörler Barrett özefagus gelişmesinde önemli bir rol oynamaktadır.



Eğer hasta tükürüğünü ağrısız yutabiliyor ise ağızdan bes­ lenme sürdürülebilir. Alternatif olarak bir besleme tüpü veya santral ven kateteri yerleştirilebilir ve hastanın ağrılı yutması geçene dek ağızdan beslenmeye geçiş ertelenebilir. Eğer endoskopik kesin tanı elde edilememişse, stabil hasta­ da eksploratuar laparoskopi (non-stabil hastada laparotomi) yapılabilir. Canlı, sağlıklı mide ve özefagus yerinde bırakılır ve besleme amaçlı tüp jejunostomisi açılır ve ameliyathanede endos­ kopik olarak özefagus stenti yerleştirilir. Eğer mide ve özefagusun canlılığı hakkında kuşku varsa 36 saat sonra 2. bakış ameliyatı planlanır.



Doğru cevap: D



26. Otuz sekiz yaşında bir kadın suisid amacı ile çamaşır suyu içmiş ve 1 saat içinde acil servise getirilmiştir. Bu hastada iv sıvı resüsitasyonunu takiben ilk yapılması gereken işlem aşağıdakilerden hangisidir? A) Endoskopi B) Özefagus mide duodenum grafisi



Şayet ilk eksplorasyonda özefagus ya da midede tam kat nekroz veya perforasyon varsa acil laparotomi yapılır. Özefagus ve/veya mide ve etkilenen tüm çevre organları rezeke edilir. Uç servikal özefagostomi ve besleme jeju­ nostomisi yapılır. Doğru cevap: C



28. Benign trakeaözefageal fistüllerin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?



C) Kontrastlı karın BT



A) Radyoterapi



B) Koroziv yanıklar



D) Karın ultrasonografisi



C) Reflü özefajit



D) Penetran travma



E) Laparotomi



E) Entübasyon travması



Özefagusun kimyasal yanıklarında uygun yaklaşım, has­ ta stabil olur olmaz, en geç 12-24 saat içinde endoskopi yapılmasıdır.



Trakeaözefageal fis tü lle rin benign ve malign pek çok nedeni vardır.



Doğru cevap: A



Benign trakeaözefageal fistüllerin en sık nedeni entü­ basyon tüpü kafinin neden olduğu trakea yaralanma­ larıdır.



27. Bir önceki sorudaki hastada endoskopik inceleme sonucunda özefagusun ve midenin canlılığı gibi hususlar net olarak aydınlatılamamıştır. Bu du­ rumda uvaun olan aşağıdakilerden hangisidir? A) 24 saat sonra endoskopik incelemenin tekrarı



Yüksek volümlü ve düşük basınçlı kaflar çıktıktan sonra trakeaözefageal fistüller daha az görülmeye başlamıştır. Diğer nedenleri; künt ve penetran travma, radyasyon, ame­ liyat ve kostik yanıklardır.



C ) Acil laparoskopi



Trakeaözefageal fistül gelişmesi risk faktörleri ise; endotrakeal tüpün çok hareketli olması, enfeksiyon, steroid kullanımı, hipotansiyon ve diyabettir.



D) Acil torakotomi



Doğru cevap: E



B ) Acil laparotomi



E) Acil torakoskopi Özefagus kimyasal yanıklı hastada endoskopik incelemede 1. derece yanık (hiperemi ve ödem) tespit edilmişse has­ ta 48 saat gözlem altında tutulur ve iv sıvı + PPI tedavisi uygulanır Özefagusun 2. (sınırlı kanama, eksuda, ülserasyon, psödomembran) ve 3. derece (mukoza sıyrılması, derin ülserler, kömürleşme, masif kanama, perforasyon, lümende tam tı­ kanma) yanıklarının yönetiminde çeşitli seçenekler vardır. Agresif resüsitasyon ve özefagus stenti yerleştirilmesi bir seçenektir.



29. Özefagus motor hastalıklarının primer semptomu aşağıdakilerden hangisidir? A) Ağrı



B) Disfaji



C) Kusma



D) Nefes darlığı E) Öksürük



Disfaji (yutma güçlüğü) özefagus motor hastalıklarının primer semptomudur.



Doğru cevap: B



ÖZEFAGUS HASTALIKLARI



167



OZEFAGUS HASTALIKLARI



168



30. Krikofaringeal segmente ait motilite bozuklukları en doaru şekilde aşağıdaki yöntemlerden hangisi ile değerlendirilir?



32. Özefagus leiyom yom u klin iğ i ve tanı yöntem lerine ilişkin aşağıdaki ifadelerden hangisi ya nlıştır? A ) Çoğu asemptomatiktir.



A) Manometri



B) Disfaji ve ağrı en sık semptomlardır.



B) 24 saat pH monitorizasyonu C ) Video/sine radyografi



C) Yerleşim ve büyüklüğü semptomlar ile uyumlu ol­ mama eğilimindedir.



D) Özefagoskopi



D ) Baryumlu grafide karakteristik bir görüntü verir.



E) Toraks BT



E) Büyük leiyomyomlar endoskopun geçişine genel­ likle izin vermez.



Faringoözefageal yutma anormalliklerini standart manometrik tetkiklerle ayırt etmek, yutmanın orofaringeal aşamasının çok çabuk gerçekleşmesi, larinks elevasyonu ve krikofaringeus kasının asimetrisi nedeniyle son derece güçtür. Günümüzde orofaringeal bolus transportu, faringeal kompresyon, faringoözefageal segment relaksasyonu ve havayolu korunması dinamiklerini en iyi tespit eden yöntem video veya sineradyografidir.



Birçok leiyomyom asemptomatiktir ve çoğunun hayat boyu farkedilmediğine inanılır. Disfaji ve ağrı en sık semptomlardır; semptomlar en küçük tümörlerle bile oluşabilir. Yerleşim ve büyüklüğü semptomlar ile uyumlu olmama eğilimindedir. Vertebra ve havayolu arasında sıkışmış 1 santimetrelik bir tümör bile kolayca disfajiye yol açabilir.



Doğru cevap: C Baryumlu grafide karakteristik bir görüntü verir. Düzgün kenarlı, yuvarlak bir dolum defekti oluşturur. 31. Özefagus leiyomyomları ile ilişkili aşağıdaki ifade­ lerden hangisi yanlıştır? A ) Genellikle distal 2/3'lük segmentte yerleşir. B) Kadınlarda görülür.



erkeklere



göre



biraz



daha



fazla



Endoskopide hareketli düzgün bir kitle görülür; üzerindeki mukoza salimdir. Lumeni daraltsa bile özefagus kolayca genişlediğinden pasaja izin verir. Endoskopik ultrasonografi ile de submukoza ve kas taba­ kası kaynaklı bir kitle görülür. Doğru cevap: E



C) Genellikle tektir. D) Genellikle küçükken asemptomatiktir. E) Tüm leiyomyomlar benigndir. Leiyom yom lar benign özefagus tümörlerinin yaklaşık %60’ını oluşturur. Erkeklerde kadınlara göre biraz daha fazla görülür. Mezankimal hücrelerden kaynaklanır. 2/3’lük segmentte yerleşir.



33. Yassı epitel hücreli karsinom ve adenokarsinom dan sonra özefagusda en sık karşılaşılan m align tü m ö r aşağıdakilerden hangisidir? A) Malign melanom



B) Karsinosarkom



C) Küçük hücreli tümörler



D) Leiyomyosarkom



Genellikle distal



Genellikle tektir. Genellikle büyüdükçe semptomatik hale geçer. Son dönemde leiyomyomlar GİST olarak sınıflanmıştır. GIST en sık rastlanan gastrointestinal stromal tümördür. Benign veya malign olabilir. Hemen hemen tüm GIST’ler c-KIT onkogen mutasyonu nedeniyle oluşur. Bu onkogen c-KIT (CD117) ekspresyonunu kodlar. Tanı için en önemli kriter bu moleküler belirtecin gösterilmesidir.



E) Fibrosarkom Özefagusdaki malign tümörlerin %98’i yassı epitel hücreli kanser ve adenokarsinomdur.



Geri kalan %2’yi ise sıradışı tümörler oluşturur. Bunların içinde en sık görüleni nöroendokrin veya küçük hücreli tümörlerdir. Diğerleri malign melanom, karsinosarkom, leiyomyosarkom gibi tümörlerdir. Doğru cevap: C



Gerçek leiyomyomlar, ya da bir başka ifade ile non-GIST tümör (c-KIT negatif) son derece nadir görülür. Tüm leiyomyomlar benigndir; malign transformasyon son derece nadirdir. Doğru cevap: A



34. PPI kullanım ına rağmen sem ptom larında gerilem e gözlenmeyen gastroözefageal reflü tanısı almış hastalarında en uvaun tanısal işlem aşağıdakilerden hangisidir? A ) 24 saat ambulatuar manometri B) Biyoimpedans C) Özefagogastroduodenoskopi



D) Karın ultrasonografisi E) Karın bilgisayarlı tomografisi



36. Kırk yaşında bir kadın hastada tanısal amaçlı yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisi esnasında şid­ detli göğüs ağrısı gelişiyor. Fizik muayenede boyunda krepitasyon saptanıyor. Bu hastada bundan sonraki aşamada yapılması en uvaun olan aşağıdakilerden hangisidir? A) Endoskopinin yinelenmesi B) Acil boyun eksplorasyonu, drenaj ve perforasyonun onarımı C ) Suda çözünen kontrast madde ile özefagus grafısi D) Acil laparotomi E) Acil torakotomi



İmpedans özellikle PPI tedavisi almasına rağmen semp­ tomları devam eden hastalarda, veya respiratuar semp­ tomları olanlarda ya da semptomları tanıya yardımcı olmayan postoperatif hastalarda uygun testtir.



Özefagus perforasyonlarının en sık nedeni soruda ta­ nımlandığı gibi endoskopidir. En çok perfore olan yer de krikorafingeal bölgedir (en dar yer).



Doğru cevap: B



Özefagus perforasyonu şüphesinde suda çözünen kontrast ile (gastrografin) özefagografi yapılır. Doğru cevap: C



35. Mallory-VVeiss yırtıkları en sık aşağıdaki yerleşim­ lerden hangisinde görülür? A) Faringoözefageal bileşkede B) Özefagogastrik birleşkenin anterior yüzünde C) Küçük kurvatur kardiya tarafında D) Büyük kurvatur kardiya tarafında E) Mide distalinde Mallory-VVeiss yırtıkları gastroözefageal bileşkede görülür.



37. Elli iki yaşında alkolik bir erkek hasta şiddetli bir kus­ ma sonucunda retrosternal ağrı ve solunum sıkıntısı şikâyetleriyle acil servise başvuruyor. Yapılan fizik muayenede taşikardi, hipotansiyon ve sol akciğerde havalanma azlığı saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A ) Mallory-VVeiss yırtığı



Mukoza ve submukoza yırtıklarıdır.



BJZenker divertikül perforasyonu



Klasik olarak bu lezyonlar alkoliklerde, fazlaca içki içildikten sonra şiddetli öğürme ve kusma periyotlarını takiben görülse de tekrarlayan kusması olan herkeste olabilir.



C ) Trakeoözefageal fistül



Oluşum mekanizması 1929'da Mallory ve VVeiss tarafın­ dan tarif edilmiştir. Kardiya gevşek değilken mide duvarının kuvvetli kontraksiyonu ile ve mide içi basıncın artması ile proksimal kardiya mukozasının yırtılmasıdır. Mallory-VVeiss yırtıkları üst GİS kanamalarının %5-10’unun nedenidir. Genellikle anamnez tanı için yönlendiricidir. Endoskopi tanıyı doğrulamak için yapılır. Yırtıkların çoğu küçük kurvaturdadır. Genellikle destek tedavisi yeterli olur. Çoğu zaman kanama kendiliğinden durur, mukoza 72 saat içinde iyileşir. Nadiren endoskopik tedavi, anjiyografik embolizasyon veya ameliyat gerekli olabilir.



Doğru cevap: C



ÖZEFAGUS HASTALIKLARI



Özefageal impedans gastrointestinal fonksiyonları ölçen yeni bir testtir. İmpedans (öz direnç) voltajın akıma ora­ nıdır. İçi boş organın ve lumen içeriğinin elektrik akımı iletkenliğinin ölçüsüdür. Lumen içi impedans lumen içeri­ ğinin elektrik iletkenliği ve lumenin kesit alanının genişliği ile ters orantılıdır. Havanın iletkenliği çok düşüktür, bu nedenle impedansı yüksektir. Tükürük ve gıdalar elektrik iletkenliği fazla olduğu için impedansı düşürür. Lumenin ge­ nişlemesi impedansı artırır, kontraksiyon düşürür. Bir prob ile son derece düşük (0.00025 mikrovvat) bir elektrik akımı verilerek 2, 4, 6, 8, 14 ve 16 cm. uzaklıklarda impedans ölçülür. Özefageal impedans ile videosineradyografi veya pasaj sintigrafisi kadar doğru bir şekilde özefagustan gıda geçişinin izlenmesi mümkündür. Bu test ile asit dışı reflüleri tanımak mümkündür.



D) Boerhaave sendromu E) Pnömotoraks Bu vakada kusmaya bağlı intraözefageal basıncın aniden yükselmesine bağlı olarak spontan özefagus perforasyonu, yani Boerhaave sendromu tanımlanıyor. Doğru cevap: D



38. Özefagus kanserli hastalarda preoperatif evreyi en doğru göstererek neoadjuvan tedavi gereklili­ ğini en güvenilir biçimde saptayan tetkik aşağıdakilerden hangisidir? A ) Toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) B) Bronkoskopi C) Endoskopik ultrasonografı D) Özefagus-mide-duodenum grafisi E) Üst gastrointestinal endoskopisi



i



OZEFAGUS HASTALIKLARI



170



Ozefagus karsinomunun ameliyat öncesi evrelemesinde en yararlı bilgileri veren tetkik endoskopik (endoluminal) ultrasonografidir.



41. Aşağıdakilerden hangisi özefagus kanseri riskini arttıran faktörlerden biri değildir? A) Alkol



Endoskopik ultrasonografi ile hem tümörün ozefagus duva­ rında yaptığı invazyonun derinliği, hem çevre lenf düğüm­ lerinin ve çevre yapıların atake olup olmadığı mükemmel biçimde gösterilir. Bu bilgiler aynı zamanda tedavi protokolünü de belirler. Muscularis propria’yı aşmış tümörlerde neoadjuvan kemoradyoterapi önerilmektedir. Doğru cevap: C



B) Sigara C) Sıcak içeceklerin kronik kullanımı D ) Aflatoksin E) Kötü ağız hijyeni Özefagus kanseri riskini arttıran faktörler arasında alkol, sigara, nitrozaminler, malnütrisyon, anemi, kötü ağız hij­ yeni, akalazya, kimyasal yanıklar, Barrett özefagus, sıcak besinlerin kronik alımı gibi faktörler sayılabilir. Aflatoksin hepatasellüler karsinom riskini arttırır. Doğru cevap: D



39. Paraözefageal hernisi olan bir hastada yapılan ozefagus manometresinde alt ozefagus sfinkteri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?



A) Normal pozisyonunun daha aşağısında bulunur. B) Hipertansif bulunur.



42. Epifrenik divertikül hangisi ile ilişkilidir?



sıklıkla



aşağıdakilerden



A) Barrett özefagus



C) Hipotansif bulunur.



B) Hiatus hernisi



D) Daha kısa bulunur.



C) Parabronşiyal lenf düğümleri



E) Normal pozisyonda ve fonksiyonda bulunur. Paraözefageal hernide AÖS pozisyon ve fonksiyonu nor­ maldir.



D) Gastrik hiperasidite E) Zenker divertikülü



C ) Özefagus traksiyon divertikülü



Epifrenik divertikül, kardia’nın üstündeki 10 cm’lik böl­ gede bulunan bir pulsiyon divertikülüdür. Özefagustaki motilite bozukluklarına bağlı olarak mukoza ve submukoza lümen dışına doğru çıkar. Epifrenik divertiküller yaklaşık %40 idiyopatiktir. En çok ilişkili olduğu durumlar ise en başta sliding herni, daha sonra diffüz özefageal spazm ve akalazyadır. Tanı baryumlu grafi ile konulur. Ek patolojinin ortaya çıkarıl­ ması için ilgili çalışmalar yapılmalıdır. Sıklıkla asemptomatik oldukları için kendi başlarına cerrahi tedavi gerektirmezler. Parabronşiyal lenf düğümleri daha çok özefagusun orta kısmında traksiyon divertiküllerine yol açarlar.



D ) Distal özefagusta Schatzki halkası



Doğru cevap: B



Doğru cevap: E



40. Aşağıdaki bozukluk/hastalıklardan cerrahi bir girişim şarttır?



hangisinde



A) Sliding hiatus hernisi B) Paraözefageal hiatus hernisi



E) Özefagus perdesi (web) Normal solunum toraks boşluğunda negatif basınç oluşturur. Basınç farkı nedeni ile kan vena kava yoluyla, hava ise trakea yoluyla göğüs boşluğuna girer, bu basınç farkı hayati önemi olan bir olaydır. Bu mekanizma ile diyaframdaki bir delikten karın içi organlar toraksa doğru vakumlanır. Kayıcı hernide diyaframda bir delik yoktur ve nadiren yakın­ maya neden olurlar veya cerrahi girişim gerektirirler. Ancak paraözefageal herni strangülasyon ve tıkanıklık riski taşır. Bu nedenle paraözefageal herni tanısı kon­ duğunda hemen cerrahi girişim gereklidir. Traksiyon divertikülü mediastinal lenf düğümleri çevre­ sinde inflamatuar bir çekinti oluşturur, genellikle semptom yaratmaz ve onarım gerektirmez. Schatzki halkası ve özefagus perdesi cerrahi girişim ge­ rektirmez, ancak semptom oluştuğunda dilate edilebilir.



Doğru cevap: B



43. Aşağıdaki özofagus patolojilerinin hangisinde, özofagus manometrisi hem tanıda hem de tedavi seçiminde belirleyicidir? A) Zenker divertikülü B) Epifrenik divertikül C) Akalazya D) Özofagus striktürü E) Orofaringeal disfaji Özefagus manometrisi akalazyanın hem tanısında hem de tedavi seçiminde belirleyicidir. Akalazya tedavisi myotomi + fundoplikasyondur. Hasta için hangi fundoplikasyon tipinin en uygun olduğuna manometri sonucuna göre karar verilir.



Doğru cevap: C



1.



Somatostatin salgısı için aşağıdakilerden hangisidir?



en



önemli



uyarı



sonra veya obesiteyi tedavi etmek için yapılan mide baypas ameliyatlarından sonra iştahın azalmasında ghrelin düzeylerinin düşmesinin rolü vardır.



A) Antrumda asitin azalması B) Antrumda asitin artması



Doğru cevap: E



C) Duodenumda asitin artması D) Duodenumda asitin azalması



3.



E) Kolinerjik uyarı Somatostatin D hücreleri tarafından yapılır; 14 veya 28 amino asitli peptid olarak bulunur. Midede daha çok bulunan 14 amino asitli tiptir. Fundus ve antrumda bulunan nöroendokrin hücreler tarafından üretilir. Buralarda D hücrelerinin sitoplazmik uzantıları parietal hücreler ve G hücreleri ile direkt temas halindedir. Somatostatin parakrin yolla bu hücreler üzerindeki etkilerini gerçekleştirir. Somatostatin parietal hücreler üzerinde direkt etkiyle asit salgısını inhibe eder. Ayrıca indirekt olarak gastrin ve histamin salgısını inhibe ederek de asit salgısını durdurur. Somatostatin salgısı için ana uyarı antrumda asitin artm asıdır. Vagal liflerden asetil kolin salgısı ise somatostatin salgısını inhibe eder. Doğru cevap: B



2.



Mide asit sekresyonunun intestinal fazı ile ilişkili olduğu düşünülen peptid aşağıdakilerden hangisidir? A) Gastrin B) Enteroglukagon C) Entero-oksintin D) Ghrelin E) Glukagon



Mide asit sekresyonunun intestinal aşaması çok iyi anlaşılamamıştır; ancak kimusun ince barsaklara girişi ile başladığı açıktır. Mide boşaldıktan sonra başlamakta, kısmen sindirilmiş en son yemek parçacıkları proksimal ince barsakları terk edene kadar sürmektedir. Asit sekresyonunun yaklaşık %10’unu oluşturmaktadır. Serum gastrin düzeyleri ile ilgisi yoktur. Mide asit sekresyonunun intestinal fazının asit uyaran peptid hormon (entero-oksintin) uyarısı ile gerçekleştiği ileri sürülmektedir.



Leptin ve Ghrelin ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?



Doğru cevap: C



A) Leptin yağ hücreleri ve midedeki D hücreleri tarafından üretilir.



4.



B) Leptin açlık hormonudur. C) Ghrelin hipofizden büyüme hormonu salgısını inhibe eder. D) Ghrelin düştüğü zaman açlık hissi uyarılır. E) Ghrelinin primer kaynağı midedir. Leptin primer olarak yağ hücrelerinde sentezlenir; midedeki şef hücreler de leptin üretir. Leptin hayvanlarda en azından kısmen vagal yollarla yiyecek alimini azaltan etki gösterir. Leptin tokluk sinyali, ghrelin ise açlık sinyali yollayan hormonlardır. Her ikisi de midede sentezlenir. Mide iştah kontrolü mekanizmalarının merkezidir.



Peptik ülser ilişkili ölümlerin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Perforasyon B) Mide çıkışı obstrüksiyonu C) Mide kanseri D) Kanama E) Pankreatit



Peptik ülser hastalığının en sık görülen komplikasyonları (s ık lık sırasına g öre) kanam a, p erfo ra syo n ve obstrüksiyondur. Peptik ülsere bağlı ölümlerin çoğu kanama nedeniyle olmaktadır. Peptik ülser ve mide kanseri arasında bir bağ yoktur.



Ghrelin 1999 yılında tanımlanmıştır. Doğru cevap: D Ghrelin hipofizden büyüme hormonu salgısını uyarır. Diğer hipofiz hormonlarını uyarmaz. Ghrelin iştah üzerinde oreksijenik (iştah artırıcı) bir etkiye sahiptir. Yükseldiğinde iştah artar. Düştüğünde iştah azalır. Gastrektomiden



172



r MİDE HASTALIKLARI



5.



Hangi tip peptik ülserlerde kanama diğerlerine göre daha nadir görülür?



9.



Mideye en cok kan getiren arter aşağıdakilerden hangisidir?



A) Duodenum ülseri



A)



B) Tip I mide ülseri



C) Sol gastrik



Kısa gastrikler



B) Sağ gastrik D) Sağ gastroepiploik



C) Tip II mide ülseri



E) Sol gastroepiploik



D) Tip III mide ülseri



Mideye en çok kanı sol gastrik arter getirir.



E) Tip IV mide ülseri Duodenum ülserlerinde kanama mide ülserinden çok daha sık görülür. Mide ülserleri içinde kanama en sık tip II ve III ülserlerde görülür. Tip IV mide ülserleri de hayatı tehdit eden kanama ile başvurabilir.



Doğru cevap: C



10. Midenin hangi bölüm mukozasında asit salgılayan parietal hücreler bulunmaz? A)



Korpus



B) Fundus



C)Antrum



D) Kardiya E) Küçük kurvatur



Mide ülserleri içinde oransal olarak kanamaya en nadir yol açan tip l’dir.



Midenin mukoza tabakası kolumnar hücreler ile kaplıdır.



Doğru cevap: B



Mukoza kardiya, fundus ve korpus, antral mukoza olmak üzere 3 farklı bölgede değerlendirilir.



6.



Mide ülserinin en sık aşağıdakilerden hangisidir?



komplikasyonu



Kardiyadaki yüzeyel bezler mukus salgılar; gıda geçişi sırasında lubrikasyonu sağlar. Fundus ve korpusta ise, oksintik bezler de denilen bezlerin içinde mukus salgılayan hücreler, pepsinojen salgılayan esas (zimojenik) hücreler, HCI ve intrinsik faktö r salgılayan pariyetal (oksintik) hücreler ile argentaffin endokrin hücreler bulunur.



A) Perforasyon B) Kanama C) Kanserleşme D) Mide çıkışı obstrüksiyonu E) Penetrasyon Mide ülserinin de duodenum ülserinin de en sık komplikasyonu kanamadır. Doğru cevap: B



Antral mukozada ise parietal hücre bulunmaz, mukus hücreleri ve gastrin salgılayan G hücreleri bulunur. Parietal hücreler vücutta en fazla mitokondri bulunduran hücrelerdir. Doğru cevap: C



7.



Peptik ülser en sık hangi organa penetre olur? A) Karaciğer



B) Böbrek



C) Pankreas



D) Duodenum A) Vagal uyarı mideyi dilate eder.



E) Mide Peptik ü lserin penetrasyondur.



n adir



b ir



11. Vagal uyarı ile ilişkili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?



kom plikasyo n u



Peptik ülser en sık pankreasa penetre olur.



B) Vagal uyarı pepsinojen salgısını artırır C) Vagal uyarı bikarbonat salgısını azaltır D) Vagal uyarı mide mukoza kan akımını artırır E) Vagal uyarı asit salgısını artırır



Doğru cevap: C Vagal Uyarının M ide Sekresyonu ve M otilitesi Ü zerin e Etkileri



8.



Sağ gastrik arter aşağıdakilerden hangisinden köken alır? A) Ortak hepatik arter B) Çölyak trunk C) Sağ gastroepiploik arter D) Sol gastroepiploik arter E) Sağ hepatik arter



v' Vagal uyarı proksimal mideyi dilate eder; vagatomiden sonra mide rezervuarı küçülür v Vagal uyarı pariyetal hücrelerden asit salgısını artırır V Vagal uyarı şef (esas) hücrelerden pepsinojen salgısını uyarır V Vagal uyarı mide epitelinden bikarbonat ve mukus salgısını uyarır v Vagal uyarı mide mukoza kan akımını artırır



Sağ gastrik arter ortak hepatik arterin dalıdır. Doğru cevap: A



Doğru cevap: C



I



17r3



12. Aşağıdaki hastalıklardan h angisinin Helikobakter pilo ri ile iliş k is i diğerlerine göre daha zayıftır?



14.



H .pilori eradikasyonunu te y it etmek için aşağıdaki testlerden en uvaun ve en uygunsuz olanlar hangisinde doğru sıra ile ve rilm iştir?



A) Gastroözefageal reflü A) Üre nefes testi— Kültür



B) Duodenum ülseri C) Mide ülseri



B) Kültür— Üre nefes testi



D) Mide lenfoması



C) Hızlı üreaz testi— Seroloji



E) Mide adenokarsinomu



D) Seroloji— Kültür E) Seroloji— Üre nefes testi ‘‘Helikobakter Pilori Tanı Yöntemleri” başlıklı tabloya bakınız. Doğru cevap: A



15.



H .pilori te stleri arasında özgüllüğü en yüksek olan aşağıdakilerden hangisidir? A) Histoloji B) Hızlı üreaz testi C) Üre ees tti D) Kültür



Doğru cevap: A



E) Seroloji Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.



13. Helikobakter p ilo rin in aşağıdaki anatom ik bölgelerden hangisinde yerleşm esi olağan kabul edilm ez? A) Korpus



B) Fundus



C) Kardiya



D) Duodenum



Doğru cevap: D



16.



E) Antrum



Aşağıdakilerden hangisi günüm üzde peptik ülser için en sık acil am eliyat endikasyonudur? A)



H elikobakter p ilo ri Gram (-), m ikroaerofilik, hareketli ve e ğ ri ya p ılı b ir b a s ild ir. Hem asit sekresyonunu arttırarak hem de mukoza hücrelerinin asitten korunma mekanizmalarını zayıflatarak ve mukozal bütünlüğü bozarak gastrit ve peptik ülser etiyolojisinde rol oynamaktadır. Midenin her yerinde kolonize olur. Duodenumda ektopik mide mukozası olmadıkça yerleşmesi olağan değildir. Doğru cevap: D



Kanama



B) Perforasyon C) Mide çıkışı obstrüksiyonu D) Penetrasyon E) Mide volvulusu Perforasyon peptik ülserin 2. sık görülen komplikasyonudur, kanamadan sonra gelir; ne var ki günümüzde perforasyon kanamaya göre daha sık bir ameliyat endikasyonudur. Tıpkı ülser kanaması gibi ülser perforasyonu da NSAİİ ve/



H eliko b akter Pilori Tanı Y ö n tem leri Test



Kullanım ...... ........ alanı ' ' .



....



Avantajları



Dezavantajları



Seroloji



Endoskopi yapılmayacak ise uygun



Non-invaziv Özgüllük: %90 Duyarlılık > %80



Eradikasyonu anlamaz Aktif ve geçirilmiş enfeksiyonu ayırt edemez



Üre nefes testi



Helikobakter pilori eradikasyonunu teyit için uygun En erken tedavi tamamlandıktan 4 hafta sonra



Basit Özgüllük: %99 Duyarlılık: %90



Erken yapılırsa yalancı negatiflik mümkün



Histoloji



Endoskopi yapılıyorsa uygun



Özgüllük: > %95 Duyarlılık: %80-100



invaziv Laboratuar imkanı ve deneyim gerektirir



Hızlı üreaz testi



Endoskopi yapıldığında en basit ve ucuz yöntem



Özgüllük: %95-100 Duyarlılık: %80-95



İnvaziv Erken yapılırsa yalancı negatiflik mümkün



Mikrobiyolojik kültür



Eradikasyon tedavisi birkaç kez başarısız olduğunda (antibiyotik direnci söz konusu olduğunda)



Özgüllük: %100 Duyarlılık: %80 Antibiyotik duyarlılığına bakılır



Zaman alıcı Pahalı



M İD E HASTALIKLARI



mmammmm■



M İD E HASTALIKLARI



veya aspirin kullanımı ile özellikle yaşlılarda çok sıkı ilişki halindedir. Ülser perforasyonu hemen her zaman ameliyat endikasyonudur. Sadece, çok nadiren, ameliyatı çok riskli olan, stabil ve peritonit bulguları bulunmayan ve radyolojik olarak kapalı perforasyon olduğu gösterilen hastalarda cerrahi dışı yaklaşım uygulanabilir.



20. Uzun süreli proton pompa inhibitörü kullanımının aşağıdakilerden hangisinin gelişmesi ile ilişkisi olabileceği ileri sürülmektedir? A) Mide adenokarsinomu B) Mide karsinoid tümörleri C) Midenin adenomatöz polipleri



Doğru cevap: B



D) Mide lenfoması 17. ■ â



E) Mide gastrointestinal stromal tümörü (GİST) Aşağıdakilerin hangisinde mide kanseri gelişmesi Orta barsak ve son barsak karsinoidlerine göre mide riski en yüksektir? karsinoid tümörleri oldukça nadir görülür. A) İntestinal metaplazi B) Hiperplastik polip



Mide karsinoidleri tüm karsinoidlerin yaklaşık %1’i ve mide neoplazmlarının yaklaşık %2'sini oluşturur.



C) Hipertrofik gastrit D) Adenomatöz polip



Mide duvarındaki enterokromaffin benzeri (ECL) hücrelerden kaynaklanır ve çok açık malign potansiyel taşırlar.



E) Subtotal gastrektomiden sonra geride kalan mide Seçeneklerde yer alan lezyonlar içinde en yüksek kanser gelişme riski olan adenomatöz poliptir. Doğru cevap: D



18. Erken mide kanserlerinde tümörün duvarda yaptığı invazyonu en_iyi gösteren inceleme aşağıdakilerden hangisidir? A) Manyetik rezonans görüntüleme B) Bilgisayarlı tomografi



Mide karsinoidlerinin insidansı giderek artmaktadır. Bunun nedeni üst GİS endoskopisinin giderek daha fazla yapılması ve/veya asit süpresif ilaçların giderek daha yaygın kullanılması da olabilir. Asitin baskılanması hipergastrinemiye yol açar. Gastrinin ECL hücreler üzerinde trofik etkisi vardır. Doğru cevap: B



21.



Peptik ülser tedavisinde kullanılan medikal tedavi seçenekleri arasında aşağıdakilerden hangisinin Helikobakter pilori’yi eradike edici etkisi vardır?



C) Endoskopi D) Endoskopik ultrasonografi E) Baryumlu mide grafisi Mide kanserlerinde tümörün duvarda yaptığı invazyonun derecesini en iyi gösteren incelem e endoskopik ultrasonografidir. Doğru cevap: E



A) Proton pompa inibitörleri B) Prostaglandinler C) Sukralfat D) Antiasitler E) Bizmut Peptik Ülser Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Medikal Tedavi



19. Aşağıdakilerin hangisinde asit düzeyi artmıştır?



Antiasitler



Etki ! Asidi nötralize ederler.



A) Kardiyaya yakın lokalizasyonda küçük kurvatur ülseri



Hz reseptör antagonistler



Asit salgısını inhibe ederler.



Antikolinerjikler



Asit salgısını inhibe ederler.



B) Prepilorik ülser



Proton pompa inhibitörleri



Asit salgısını inhibe ederler.



C) Non steroid antiinflamatuar ilaç ile ilişkili ülser



Prostaglandinler



D) İncisura angularis'te yerleşmiş küçük kurvatur ülseri



Mukozal korunmayı arttırırlar.



Sukralfat



Mukoza üzerinde koruyucu bir örtü oluştururlar.



Kolloid bizmut



Koruyucu bir örtü oluştururlar, Helikobakter pilori’yi eradike ederler.



E) Mide erozyonu Prepilorik ülser tip III mide ülseridir. Tip II ve tip III ülserlerde hiperasidite vardır.



Doğru cevap: B



Antibiyotikler (Metronidazol, amoksisilin, tetrasiklin içeren değişik protokoller var)



Doğru cevap:E



Helikobakter pilori’yi eradike ederler



175



Mide Kanseri İnsidansını A rtıran Faktörler Çevresel Faktörler



A) Hiperplastik B) Adenomatöz C) İnflamatuar



Helikobakter pilori enfeksiyonu: Intestinal tip karsinomların çoğunda Diyet



D) Hamartomatöz



Nitritler (sudaki ve gıdalardaki nitratlardan dönüştürülür)



E) Juvenil



Tuzlu ve füme besinler, turşu, acı biber



Midede en sık görülen polip (yaklaşık %75), sıklıkla gastrit zemininde gelişen hiperplastik poliplerdir. Doğru cevap: A



23. Mide kanseriyle ilişkili aşağıdakilerden hangisi doğrudur? A) Tüm dünyada insidansı giderek artmaktadır. B) Kadınlarda daha sık görülür. C) Gençlerde görülen ve agresif seyreden mide kanserleri erkeklerde daha sıktır. D) Sosyokültürel düzeyi yüksek toplumlarda daha sık görülür. E) Özefagus kanseri gibi mide kanseri ile de sigaranın ilişkisi vardır. Mide kanseri bütün dünyada görülmekle beraber bazı coğrafi bölgelerde daha sık görülür. Batı ülkelerinde mide kanseri görülme sıklığı dramatik bir şekilde azalırken Asya ve Doğu Avrupa'da hala sıktır. Mide kanseri erkeklerde kadınlara göre iki kat daha sık görülür. Genel olarak yaşlıların hastalığıdır, bazen genç yetişkinlerde de görülebilir. Bunlar kötü prognoz gösteren, büyük ve agresif olma eğilimindeki tümörler olup, kadınlarda üç kat daha sıktır. Mide kanseri insidansı daha düşük sosyoekonomik düzeye sahip toplumlarda daha yüksektir. Doğru cevap: E



Taze sebze meyve tüketilmemesi Düşük sosyoekonomik düzey Sigara



Hoşt (hasta) Faktörleri Kronik gastrit: Hipoklorhidri Helikobakter pilori kolonizasyonunu kolaylaştırır. İntestinal metaplazi mide kanseri prekürsörüdür. Parsiyel gastrektomi: Safra ve ince barsak içeriğinin mideye reflüsüne zemin hazırlar. Mide adenomları: %40’mda başvuru anında kanser vardır. %30’unda adenom dışında komşu mide mukozasında kanser vardır. Barrett özefagus: Gastroözefageal bileşke tümörü insidansı artar. Menetrier hastalığı Intestinal metaplazi



Genetik Faktörler A kan grubu: Hafif risk artışı vardır. Ailede mide kanseri hikayesi Herediter non polipozis kolon kanseri sendromu (Lynch II) Ailesel mide kanseri sendromu



Doğru cevap: B



25. Aşağıdakilerden hangisinin mide kanseri riskini azalttığı düşünülmez? A) Taze sebze meyveden zengin beslenme



24. Aşağıdakilerden hangisi mide kanseri riskini artıran faktörlerden biri değildir?



B) Salisilat C) C vitamini D) E vitamini



A) A kan grubu B) Eroziv gastrit C) Parsiyel gastrektomi



E) Yağsız beslenme Beslenme alışkanlıkları, diyet mide kanseri için üzerinde en çok durulmuş risk faktörüdür.



D) Aile hikayesi E) Helikobakter pilori enfeksiyonu Mide kanseri pernisiyöz anemili hastalarda, A kan grubu olanlarda veya mide kanseri için aile öyküsü olanlarda daha sıktır. Mide kanseri insidansı yüksek olan bir bölgeden, mide kanseri insidansı düşük olan bir bölgeye göç edildiğinde düşük riskli bölgede doğan sonraki nesillerde mide kanseri riski azalmaktadır. Bu da çevresel faktörlerin önemini göstermektedir.



Yüksek oranda nitrit içeren tütsülenmiş yiyecekler, konserve, tuzlu kurutulmuş gıda tüketenlerde risk artmaktadır. Aklorhidrik midede kolonize olan bakteriler de, dietle alınan nitratları nitritlere ve yine gıdalarla alınan aminleri de, nitritlerin varlığında, karsinojenik N-nitrozo bileşiklerine dönüştürürler. Vitam in C, E ve diğer antioksidanlar da nitiritlerden mutajenik bileşikler oluşmasını önlediği için mide kanseri riskini azaltır.



M İD E HASTALIKLARI



22. Aşağıdakilerden hangisi midede en sık görülen poliptir?



M İD E HASTALIKLARI



176



Ayrıca taze meyve ve sebzeler de koruyucudur. Sigara kullanımı muhtemelen mide kanseri riskini arttırırken, alkol kullanımının etkisi yoktur.



Mide kanseri için premalign durumlar s



Adenomatöz ve hiperplastik polip varlığı



Düzenli aspirin kullanımı koruyucu olabilir.



v' Atrofik gastrit: Mide kanserlerinin çoğunluğu atrofik gastrit zemininde gelişir. (%95)



Yağlı beslenme riski artırıyor olabilir ama yağdan fakir beslenme mide kanseri riskini azaltmaz.



v' Parsiyel gastrektomi



v' intestinal metaplazi s



Menetrier hastalığı



Doğru cevap: E Doğru cevap: E 26. Mide kanserlerinde en fazla karşılaşılan gen mutasyonu aşağıdakilerden hangisidir? A) p53 B) C0X-2



29. Aşağıdakilerden hangisi erken süperfisiyel varyantın düz etmektedir?



mide kanseri tipini ifade



A) 1



C) c erb B2



B)



D) p16



2a



C ) 2b



E) APC



D) 2c



Mide kanserlerinde en sık genetik anormallik p53 ve COX-2 genleriyle ilişkilidir. Mide kanserlerinin 2/3’ünden çoğunda önemli bir tümör süpresör gen olan p53’ün delesyonu veya süpresyonu vardır. Yaklaşık aynı oranda COX-2 geninin aşırı ekspresyonu da söz konusudur. COX-2 geninin aşırı ekspresyonu ile birlikte olan mide tümörleri daha agresif tümörlerdir. E-kaderin gen mutasyonunun diffüz mide kanserleri ile ilişkisi vardır. Doğru cevap: A



E) 3 Erken mide kanseri (EMK)mukozayı ve submukozayı tutan kanseri ifade eder. En sık korpusta görülür. EMK 3 grupta incelenir... 1. Ekzofitik lezyonlar 2. Süperfisyel lezyonlar: 2a.eleve; 2b düz; 2c deprese 3. Çukur lezyonlar Tip 2c en sık rastlanan makroskopik tiptir. İlerlemiş mide kanseri, submukozayı aşmış kanserdir. Doğru cevap: C



27. Yaygın mide kanserleriyle ilişkili gen mutasyonu aşağıdakilerden hangisidir? 30. Erken mide kanserinin en aşağıdakilerden hangisidir?



A) p53 B) COX-2



sık görülen



tipi



A) 1



C) c erb B2 D) p16



B) 2a



E) APC



C) 2b D) 2c



Bir önceki sorunun açıklamasını inceleyiniz.



E) 3 Doğru cevap: C



Önceki sorunun açıklamasını inceleyiniz. Doğru cevap: D



28. Aşağıdakilerden hangisi mide premalign kabul edilmemektedir? A) Adenomatöz polip B) Hiperplastik polip



kanseri



için 31. Lauren sınıflamasına göre diffüz tip ile ilişkili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?



C) Atrofik gastrit



A) Genetik faktörlerle ilişkilidir.



D) intestinal metaplazi



B) Erkeklerde daha çok görülür.



E) Ektopik pankreas



C) A kan grubu ile ilişkisi vardır. D) Daha gençlerde görülür. E) Daha çok transmural ve lenfatik yolla yayılır.



Mide Kanseri Lauren Sınıflaması İn te stin a l



Yaygın



33. Otuz sekiz yaşında bir kadın hasta geçmeyen dispeptik yakınmalar nedeniyle hastaneye başvuruyor ve yapılan endoskopik inceleme sonrasında mide korpusunda tümöral bir kitle saptanıyor. Buradan yapılan biyopsinin patolojik incelemesi adenokarsinom olarak geliyor. Total gastrektomi ve lenfadenektomi yapılan hastanın patoloji spesimeninde tümörün serozayı aştığı ama komşu organ invazyonu yapmadığı ve 6 lenf düğümünde metastaz bulunduğu görülüyor. Hastanın uzak metastazı yoktur.



Çevresel



Ailesel



Mide atrofisi, intestinal metaplazi



A kan grubu



Erkek > kadın



Kadın > erkek



Yaşla insidans artar



Daha genç yaş grubu



Gland formasyonu



Kötü diferansiye, taşlı yüzük hücreleri



Hematojen yayılım



Transmural, lenfatik yayılım



Mikrosatellit instabilitesi, APC gen mutasyonları P53 ve p16 inaktivasyonu



Bu hastanın tüm örünün evresi aşağıdakilerden hangisidir?



E-kaderin’de azalma P53 ve p16 inaktivasyonu



A)



T4a, N2, MO



B)



T3, N1, MO



C)



T3, N2, MO



Doğru cevap: B



D) T4a, N1, MO E) T4b, N2, MO



32. Aşağıdakilerden hangisi 36 yaşında b ir hastada üst GİS endoskopisi yapmayı gerektirecek sem ptom lardan d eğildir? A) Kilo kaybı B) Öksürük C) Tekrarlayan kusma



Mide Ca TNM Evrelemesi T Tis: Karsinoma in situ T1: Lam ina p ro p ria y ı, m u sku la ris m ukozayı veya submukozayı invaze eden tümörler



D) Anemi E) Disfaji Bir veya daha fazla şüphe uyandıracak sem ptom u olan hastalarda -yaş kaç olura olsun- üst gastrointestinal sistem endoskopisi yapılmalıdır.



Şüpheli semptomlar V Kilo kaybı V Tekrarlayan kusma S Disfaji s



Kanama



•/ Anemi S



T2: Muskülaris propiayı invaze eden tümör T3: Visseral peritona veya komşu yapılara invaze olmadan subserozal bağdokusunu penetre eden tümör T4: Seroza (visseral periton) veya komşu yapılara invaze eden tümör T4a: Serozayı invaze eden tümör T4b: Komşu yapıları invaze eden tümör N NO: Bölgesel lenf düğümü yok



Palpabl kitle



Ayrıca 45 yaş üstündeki hastalarda epigastrik ağrı tek başına da olsa (şüpheli semptomlar yoksa) endoskopi yine mutlaka yapılmalıdır.



N1: 1-2 arası bölgesel lenf düğümü metastazı N2: 3-6 bölgesel lenf düğümü metastazı N3: 7 ve üzeri bölgesel lenf düğümü metastazı



Daha genç hastalarda epigastrik ağrı için önce bir asit azaltıcı tedavi, şayet semptomlarda düzelme olmazsa endoskopi yapılması daha uygun olur. Doğru cevap: B



M MO: Uzak metastaz yok M1: Uzak metastaz var



Doğru cevap: A



MİDE HASTALIKLARI



T77



178



MİDE HASTALIKLARI



34. Önceki soruda yer alan hastanın tümörünün evresi aşağıdakilerden hangisidir? A) IIA B) IIB C) IHA



G astrointestinal strom al tüm örlerde (G İST) c-kit protoonkogeni genellikle bulunur. Bu genin tirozin kinaz ürününün aktivitesini bloke eden kemotöropatik ajan olan im atinib m etastatik veya cerrahi olarak çıkarılamayan GİST’lerde kullanılır. Doğru cevap: E



D) 111B E) INC 37. Aşağıdakilerdenhangisi Dumping sendromu gelişmesine diğerleri kadar katkıda bulunan faktörlerden biri değildir? A) Bilateral trunkal vagatomi B) Subtotal gastrektomi C) Distal gastrektomi D) Piloroplasti E) Proksimal gastrik vagatomi Dumping sendromu patogenezinde en önemli faktör pilor sfinkterinin çıkarılm ası, kesilm esi veya baypas edilmesidir. Ayrıca eklenen vagatomi de sorunları arttıran bir faktör olmaktadır. Mide cerrahisinden sonra ilk aylarda hastaların yaklaşık %20’sinde görülür. Zamanla ve diyet düzenlemeleri ile hastaların çoğunda kaybolurken, yaklaşık %5 hastada kalıcı olur. Mide rezeksiyonlarından sonra daha fazla görülür. Ayrıca BTV ameliyatı da mide rezervuarının küçülmesine yol açarak Dumping sendromu gelişmesine katkıda bulunur. Doğru cevap: D



Proksimal gastrik vagatominin böyle bir etkisi yoktur.



35. Tip 1 mide ülserinin patogenezinde en cok suçlanan etmen aşağıdakilerden hangisidir?



f



A) Antrum stazı B) Detektif mide mukoza bariyeri



_



C) Pepsin düzeyinde artış



v



D) Hipergastrinemi



İki tipi vardır.



E) Paryetal hücre sayısında artma Sadece tip I değil, hiperasidite olan tip II ve tip III mide ülserlerinin de asıl nedeni mide mukoza bariyerinin detektif olmasıdır. Doğru cevap: B 36. Aşağıdakilerden hangisi imatinib cevap veren bir tümördür? A ) Adenokanser B) Lenfoma C) Karsinoid tümör D) Malign melanom E) Gastrointestinal stromal tümör



kullanımına



“



^



• Temel mekanizma midenin hiperozmolar içeriği­ nin jejunuma kontrolsüz boşalması ve ozmolarite y i eşitlemek için jejunum lumenine intravasküler yataktan sıvı çekilmesidir.



j



Erken Dumping: Semptomlar yemek sırasında veya yemekten 10-30 dk sonra başlar. Hem gastrointestinal hem de vazomotor semptomlar vardır. Gastrointestinal semptomlar; dolgunluk, kramp tarzında karın ağrısı, bulantıkusma, fışkırır tarzda diyaredir. Vazomotor semptomlar ise soğuk terleme, halsizlik, baygınlık hissi, baş dönmesi, çarpıntı, yüzde kırmızılıktır. Fazla miktarda karbohidrat içeren hiperozmolar gıdaların jejunuma aniden gelmesi, intravasküler kompartmandan intestinal lümene hızlı sıvı geçişine neden olur. İntravasküler volüm kaybına ek olarak erken dum ping sırasında serotonin, GIP (gastrik inhibitör polipeptid), VIP (vazoaktif inhibitör peptid) ve nörotensin gibi bazı enterik hormonlar da salgılanır. Bunlar erken dum pingdeki vazom otor semptomlardan sorumludur.



179



Dumping hastalarının çoğunda semptomlar konservatif olarak diyet düzenlenmesiyle kontrol edilebilir. D iyet düzenlem esinin başarısız olduğu durum larda somatostatin analoğu olan oktreotid verilebilir.



s



Zollinger-Ellison sendromu



Y Mide stazı v' Flelikobakter pilori taşıyıcılığı Doğru cevap: A



39. Elli bir yaşında bir erkek hastaya mide çıkışı obstrüksiyonuna yol açan bir duodenum ülseri nedeniyle bilateral trunkal vagatomi + gastrojejunostomi ameliyatı yapılmıştır. Ameliyattan yaklaşık 2 ay sonra yemeklerden sonra gelişen karın ağrısı, safralı kusma şikayetleri başlamıştır. Flaşta kusmayla rahatladığını ifade etmektedir. Bu hastanın k liniği aşağıdakilerden hangisine uymaktadır? A) Afferent ans sendromu



B) Alkalen reflü gastrit



C) Efferent ans sendromu



D) Dumping sendromu



E) Marjinal ülser A ffe re n t ans s e n d ro m u g e tiric i a nsın , a na stom o z civarında m ekanik parsiyel obstrüksiyonuna bağlıdır. Yapışıklıklar, getirici ansın uzun bırakılması, torsiyonu veya internal herniasyon bu duruma neden olabilir. Flastalarda postprandiyal kramp şeklinde karın ağrısı vardır. Ağrıyla birlikte fışkırır tarzda kusma olur ve ağrı kusma ile geçer. Kusma gıda artıkları içermez. Nadiren am eliyat gerekir; v' Billroth II, Billroth I’ e çevrilir, v' Mide çıkışına a ntip eristaltik bir jejunum ansı yerleştirilir v' Roux-en-Y dönüşüm ameliyatı yapılabilir. Doğru cevap: E



38. Aşağıdakilerden hangisi m arjinal ülser gelişm esine neden olabilecek durum lardan d e ğ ild ir? A) Bilateral trunkal vagatomi (BTV) B) Fonksiyonel paratiroid adenomu CJZollinger-Ellison sendromu D) Mide stazı



E) Helikobakter pilori taşıyıcılığı M a rjin a l ü ls e rle r a s it-p e p s in a k tiv ite s in in devam etm esine ikin cil gelişen rekürren peptik ülserlerdir. G enellikle anastom ozun hemen yakınında, götürücü (efferent) jejunum ansı tarafında olurlar. Marjinal ülser gelişmesine neden olabilecek durumlar;



Doğru cevap: A



40. Önceki sorudaki hastada aşağıdakilerden hangisi olsaydı alkalen reflü g astrit ön tanısı daha fazla kuvvet kazanırdı?



A) Kilo kaybı olması B) Kusma olmaması



v



Tam olm ayan (eksik) vagatom i (en sık neden)



C) Kusmadan sonra ağrının azalmaması



s



Bakiye antrum mukozasının kalması



V



Fonksiyonel paratiroid adenomu



D) Karın ağrısı olmaması E) Sarılık olması



MİDE HASTALIKLARI



Geç dumping, fazla miktardaki karbohidrata cevap olarak salgılanan, enteroglukagon sonucu gelişir. Enteroglukagon, pankreas beta h ücre le rin i se n sitize ederek insülin hipersekresyonuna neden olur. Bu da hipoglisem iye yol açar. Erken dumpingin aksine semptomlar glukoz alınımından sonra geriler.



180



MİDE HASTALIKLARI



Alkalen reflü gastritte yine yemekten sonra karın ağrısı ve safralı kusma gözlenir. Ne var ki kusmadan sonra ağrıda belirgin bir azalma genellikle olmaz. Doğru cevap: C



41. Elli üç yaşında bir kadın hastaya mide çıkışı obstrüksiyonuna yol açan bir duodenum ülseri nedeniyle bilateral trunkal vagatomi + gastrojejunostomi ameliyatı yapılmıştır. Ameliyattan yaklaşık 6 ay sonra safralı kusma ve karında distansiyon şikayetleri başlamıştır. Hasta kusmuğunun beklemiş gıdaları içerdiğini ifade etmektedir. Bu hastanın kliniği aşağıdakilerden hangisine uymaktadır? A) Alkalen reflü gastrit B) Efferent ans sendromu C) Afferent ans sendromu D) Dumping sendromu E) Marjinal ülser



Vücut Ağırlığına Göre Obesite Sınıflaması



|--------



Vücut kütle endeksi (kg/m 2)



Kategori I



40



Sınıf 3 obesite (şiddetli obez)



Doğru cevap: C



43. Aşağıdakilerden hangisi re s trik tif m orbid obesite am eliyatlarından d eğ ild ir? A) Gastrik baypas B) Biliopankreatik diversiyon C) Gastroplasti D) Gastrik band E) Sleeve gastrektomi



Morbid Obesite Ameliyatları



Efferent ans sendromu, efferent (götürücü) ans tarafındaki bir mekanik obstruksiyona bağlı gelişir.



M alabsorbtif am eliyatlar



R estriktif am eliyatlar Genellikle yapışıklıklar neden olur. Gastrik baypas (GPS)



Epigastrik ağrı, distansiyon ve safralı, gıda artıkları içeren kusma vardır.



i



Biliopankreatik diversiyon



Gastroplasti Gastrik banding (laparoskopik veya açık) Sleeve gastrektomi



Doğru cevap: B



44. Aşağıdakilerden hangisi salgılanm asını uyarmaz?



midede



asit



A) Asetilkolin B) Gastrin C) Barsak lümeni içindeki protein D) Mide distansiyonu E) Sekretin Doğru cevap: B



42. Vücut kütle endeksi aşağıdakilerden hangisi ise sınıf II obesite olarak kabul edilir? A) 25-29.9



Mide a sitini salgılatan en önemli 3 uyarı asetil kolin, gastrin ve histam indir. Asetil kolin asit sekresyonunu artıran ana nörotransmitterdir; vagus ve parasempatik ganglion hücrelerinden salınır. Vagal lifler sadece parietal hücreleri değil, ayrıca G hücrelerini ve enterokromaffin benzeri hücreleri (ECL) de innerve eder.



B) 30-34.9 C) 35-39.9 0)40-44.9 E) >45



G astrin mide asit sekresyonunun gastrik fazının temel düzenleyicisidir. Antrum daki G hücrelerinden salınır. Parietal hücrelerden asit salgılatır; histamin salgısını da uyarır. Gastrin sekresyonunu kontrol eden en önemli unsur mide lumen pH’ıdır. Mide pH’ı düşünce gastrin salgısı durur;



Histamin ECL hücrelerden salınır. Parietal hücreler üzerinde parakrin etkiyle asit sekresyonunu uyarır. Parietal hücrelerden asit salgısının temel düzenleyicisidir. Somatostatin antrumdaki D hücrelerinden salınır; parakrin etkiyle parietal hücrelerden asit salgısını inhibe eder. Antrum pH’ı 3’ün altına düştüğünde somatostatin salgısı uyarılır.



Primer GİS lenfoması en çok midede yerleşir. Non-Hodgkin lenfomaların da en çok tuttuğu GİS organı midedir. Doğru cevap: A



47.



Aşağıdakilerden hangisi TNM sınıflama sistemine göre erken mide kanseridir? A) T2N0



Sekretin duodenum daki Lieberkühn kriptlerindeki S hücrelerinden salgılanır. Mide asit salgısını baskılayarak ve pankreasın bikarbonat salgısını artırarak duodenum içeriğinin pH’ını düzenler. Midenin genleşmesi (distansiyonu) antrumdan gastrin salgısını artırarak mide asit sekresyonunu çoğaltır. Sekretin pankreas ekzokrin sekresyonunu uyarır; mide sekresyonunu inhibe eder.



B ) T2N1 C ) T1N1 D ) T3N0 E ) T4N0 Erken mide kanseri subm ukozayı aşmamış mide kanserlerine verilen isimdir. Erken ve ileri mide kanseri tanımları sadece tümörün duvarda yaptığı invazyonun derinliği ile ilişkilidir.



Doğru cevap: E Lenf düğümü metastazı olsun olmasın sadece T1 tümörler erken mide kanseridir. 45. Mide kanserinde AJCC TNM sınıflama sistem ine göre lenf düğüm ü metastazını değerlendirebilm ek için gerekli m inim um lenf düğüm ü sayısı kaçtır?



Doğru cevap: C



48.



A) 3



B )7



C ) 15



D) 18 E) 21



Aşağıdakilerden hangisi gastrointestinal stromal tümörlerin (GİST) en sık tuttuğu organdır? A) Özefagus



Mide kanseri yeni TNM evrelem esinde lenf düğümü evrelemesi aşağıdaki gibidir... Elbette ameliyat piyesinden ne kadar çok lenf düğümü ayıklanabilirse evrelemenin güvenilirliği de o derece yüksek olacaktır. Evreleme rakamlarına bakıldığında da kolayca anlaşılabileceği gibi bu sayı minimum 7 dir. Eğer daha az lenf düğümü ayıklanmışsa sağlıklı evrelemenin yapılması mümkün değildir.



B) İleum C) Apendiks D) Mide E) Duodenum Gastrointestinal stromal tümörler (GİST) en çok mideyi tutar. Doğru cevap: D



Eski evrelemeye göre bu sorunun cevabı 15 idi... 49.



NO: Bölgesel lenf düğümü yok N1: 1-2 arası bölgesel lenf düğümü metastazı N2: 3-6 bölgesel lenf düğümü metastazı N3: 7 ve üzeri bölgesel lenf düğümü metastazı Doğru cevap: B



Elli bir yaşında erkek hasta epigastrik ağrı, ishal, kilo kaybı ve güçsüzlük şikâyetleriyle başvuruyor. Laboratuar incelemelerinde hastada anemi ve hipoproteinemi olduğu belirleniyor. Yapılan endoskopide proksimal mide mukoza kıvrımlarında kabalaşma saptanıyor. Alınan biyopsilerin patolojik incelemesi sonucunda oksintik gland kaybı ve foveola hiperplazisi saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağdakilerden hangisidir?



46. Primer GİS lenfoması en organlardan hangisini tutar? A) Mide B) Kolon C) Jejunum D) İleum E) Duodenum



sık



aşağıdaki A) Gastrik antral vasküler ektazi B) Hiperplastik polip C) Dieulafoy lezyonu D) Menetrier hastalığı E) Adenomatöz polip



MİDE HASTALIKLARI



pH artıca gastrin salgısı artar. Gastrin aynı zamanda mide mukozasını irritanlara karşı korur. Mide mukoza defansının bileşenlerinden birisidir.



182



MİDE HASTALIKLARI



Sorudaki hastada Menetrier hastalığı tarif ediliyor. Menetrier özellikle proksimal midede hipertrofik gastrik k a tla n tıla n n va rlığ ı ile k a ra kte rize in fla m a tu a r bir hastalıktır. Otoimmün etiyoloji düşünülmektedir.



51. Yetmiş altı yaşında bir erkek hasta şiddetli retrosternal ağrı ve öğürme yakınmalarıyla acil servise başvuruyor. Öyküsünden bu durumun ilk kez olduğu öğreniliyor. Hastaya bir nazogastrik tüp yerleştirilmeye çalışılıyor; ancak başarılamıyor. Akciğer grafisinde nazogastrik tüpün toraks içinde kıvrılmış halde olduğu görülüyor.



Mukus salgılayan hücreler hiperplaziktir, ama parieatal hücreler azalmıştır.



Bu hastanın tanısı en aşağıdakilerden hangisidir?



Hastalığın oluşumundan artmış TGF-alfa sorumlu tutulmaktadır.



A) Mide korpus kanseri



TGF-alfa epidermal grovvth faktör reseptörü aktive eder.



C) Mide çıkışı ülseri



Bu da mukus salgılayan hücrelerin hiperplazisine neden olur. Mukozal iskemiye bağlı kanama olabilir. Ciddi hipoproteinemi yapabilir.



büvük



olasılıkla



yapmış



duodenum



B) Mide lenfoması obstrüksiyonu



D) Mide antrum kanseri E) Mide volvulusu Mide volvulusu organoaksial ve mezenteroaksial olarak iki tiptir. Soruda organoaksial mide volvulusu tarif edilmektdir.



Epidermal grovvth faktör reseptörüne karşı geliştirilen monoklonal antikor olan cetuksimab medikal tedavide kullanılabilir.



Organoaksial Mide gastroözefageal bileşke ile piloru birleştiren eksen çevresinde döner.



Cerrahi tedavi gerektiğinde total gastrektomi tercih edilir.



Antrum ve fundus birbirlerine ters yönde hareket eder.



Doğru cevap: D



Mide volvuluslarının yaklaşık 2/3’ünü oluşturur. Genellikle diyafram defektleri ile birliktedir. Strangulasyon ve nekroz bu tipte sık görülür.



50. Altmış beş yaşında bir erkek hastaya yapılan endoskopik incelemede mide korpus büyük kurvatur tarafında 18 mm çapında bir lezyon saptanıyor. Yapılan biyopsi sonucunda lezyon mukoza ilişkili lenfoid tümör (MALToma) olarak bildiriliyor. Yapılan BT’de başka bir organda tutulum gözlenmiyor. Bu hasta için en uvaun tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) Temiz sınırla (vvedge) rezeksiyon B) Radikal total gastrektomi



Mezenteroaksial Mide volvuluslarının yaklaşık 1/3'üdür. Eksen büyük ve küçük kurvaturlardan geçer. Antrum öne ve yukarıya doğru döner. Midenin arka yüzü öne gelir. Bu volvulus genellikle inkomplettir ve yakınmalar belli araıklarla tekrarlar. Strangulasyon genellikle olmaz. Genellikle diyafram defekti yoktur.



C) Radikal subtotal gastrektomi D) Kemoterapi ve radyoterapi E) Helikobakter pilori eradikasyonu MALTomalar mide mukozası altındaki lenf dokusundan kaynaklanırlar. Etiyolojide Helikobakter pilori önemli rol oynar. iyi diferansiye lenfomalardırve tedavide sadece Helikobakter pilori eradikasyonu yeterlidir.



Doğru cevap: E



Doğru cevap: E



54.



Karın içinde serbest havayı en yüksek duyarlılıkla gösteren yöntem aşağıdakilerden hangisidir? A) Ayakta direkt karın grafisi B) PA akciğer grafisi C) Karın bilgisayarlı tomografisi (BT) D) Sol lateral dekubit pozisyonunda çekilen karın grafisi E) Ultrasonografi



Genel durumu iyi olan bu hastada bu aşamada aşağıdaki tanı yöntemlerinden hangisinin yapılması en uygundur?



Direkt grafiler karın içinde serbest havayı (pnömoperiton) yüksek başarı ile görüntüler.



A) Tüm karın bilgisayarlı tomografisi (BT)



Akciğer grafisi periton boşluğuna enjekte edilen 1 mL gibi çok düşük miktardaki serbest havayı bile görüntüleyebilir.



B) Karın ultrasonografisi C) Yatarak direkt karın grafisi D) Ayakta direkt karın grafisi ve PA akciğer grafisi E) Üst GİS endoskopisi Hastanın kliniği içi boş organ perforasyonu ile uyumludur. Hem hızla yapılabildiği için, maliyeti düşük olduğu için, hem de diyafram altında serbest havayı başarı ile gösterebildiği için bu hastada en uygun tanı yöntemleri ayakta direkt karın grafisi ve PA akciğer grafisidir. Aslında karın içinde serbest havayı en iyi gösteren görüntüleme BT’dir, ne var ki maliyetli ve zaman alıcı olduğu için bu aşamada uygun değildir.



Ayakta direkt karın grafisi de serbest havayı akciğer grafisi kadar yüksek duyarlılık ile gösterir. Lateral dekübit karın grafileri ayakta duramayan hastalarda uygun bir alternatiftir. Ne var ki karın içinde serbest havayı en yüksek duyarlılık ve özgüllük ile gösteren görüntüleme karın bilgisayarlı tomografisidir. Doğru cevap: C



55.



Aşağıdaki gastrik lezyonların hangisi kanseri gelişmesi ile ilişkili olabilir?



mide



Doğru cevap: D A) Mallory-VVeiss lezyonu B) Peptik ülser 53. Önceki sorudaki hastada direkt grafiler diyafram altında serbest havayı saptıyor. Acil ameliyata alınan hastada laparotomide mide korpusu, küçük kurvaturda yaklaşık 2 santimetre çapında perfore bir ülser saptanıyor. Bu hasta için bu aşamada yapılması gereken en uvaun işlem aşağıdakilerden hangisidir?



C) Gastrik varis D) Hipertrofik gastrit E) Gastrik volvulus Hipertrofik gastrit veya daha çok bilinen adı ile Menetrier hastalığı premalign kabul edilir. Doğru cevap: D



A) Distal gastrektomi B) Primer onarım C) Total gastrektomi D) Ülserden biyopsi alınması E) Bilateral trunkal vagatomi ve antrektomi Sorudaki hastada bir mide ülseri perforasyonu ta rif ediliyor. Mide ülserlerinden mutlaka çok sayıda (7-8 adet) biyopsi alınarak lezyonun peptik ülser mi yoksa ülsere bir kanser mi olduğu sorusu patolojik olarak cevaplanmalıdır. Hasta acil olarak ameliyata alındığı için burada donuk kesit (frozen) inceleme yapılır ve cerrah ameliyatı sürdürürken sorunun cevabını alır. Eğer bu bir duodenum ülseri olsaydı, biyopsi almak gerekmezdi. Çünkü duodenum ülseri ve duodenum kanseri karışmaz.



Doğru cevap: D



56.



Özellikle gençlerde görülen herediter diffüz gastrik kanser gelişiminden aşağıdaki genetik mutasyonlarından hangisi sorumludur? A) p16 B) c-myc C) k-ras D) E-kaderin gen E) p53



Kaderinler (kalsiyum-bağımlı adezyon) bir grup tip-1 proteindir. Hücrelerin adezyonunda önemli rol oynarlar. Fonksiyonları kalsiyum iyonlarına bağımlıdır. Kaderin ailesinde kaderinler, protokaderinler, dezmogleinler ve dezmokolinler yer alır. Spesifik kaderin alt tipleri içeren hücreler aynı alt tipi içeren hücreler ile birleşerek grup oluştururlar. Örneğin N-kaderin



MİDE HASTALIKLARI



52. Altmış sekiz yaşında bir kadın hasta yaklaşık 10 saat önce başlayan çok şiddetli karın ağrısı şikâyetiyle başvuruyor. Ağrının epigastriumda bıçak saplanır tarzda başladığı, daha sonra bütün karna yayıldığı öğreniliyor. Fizik muayenede ateş: 39 derece, arteryel kan basıncı: 120/80 mmHg, nabız: 90 / dakikadır. Karın muayenesinde yaygın defans (tahta karın) saptanıyor. Laboratuar tetkiklerinde beyaz küre 18.000/milimetreküp olarak ölçülüyor.



MİDE HASTALIKLARI



184



içeren hücreler diğer N-kaderin içeren hücreler ile bir araya gelir. Ama bazı hücrelerin heterotipik bağlanma özelliği de vardır. E-kaderin ailenin en çok araştırılan üyesidir. E-kaderin fonksiyon kaybı kanser gelişme ve metastazında rol oynar. Bu durumda hücrelerin yapışma gücü azalır, hücre motilitesi artar. Sonuçta kanser hücrelerinin bazal membranı aşıp çevre dokulara invazyon yapması söz konusu olur. Tüm mide kanserlerinin %10’u ailesel özellik gösterir. E-kaderin mutasyonunda ailesel, yaygın mide kanserleri görülür. Ayrıca invaziv lobüler meme karsinomlarının çoğunda da e -kad erin eksp resyo n u n u n azalm ış olduğu gözlenir. Doğru cevap: D



57. Stres erozyonu ile ilişkili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? A) Birçok zaman asiti düşük mide mukozasında da gelişir. B) Genellikle midenin distalinden pilora doğru uzanır. C) En sık koroner bay pas gibi büyük ameliyatlara bağlı gelişir. D) Yoğun bakım ünitesinde en yüksek stres gastriti riski taşıyan hastalar solunum yetmezliği ve koagulopatisi olanlardır. E) İlk 72 saat içinde ortaya çıkanlar erken lezyonlar olarak adlandırılır. Stres ülserine, stres gastriti, stres eroziv gastriti ve hemorajik gastrit de denir. Bu lezyonlar fiziksel travma, şok, sepsis, kanama veya solunum yetmezliği sonrasında gelişebilir ve yaşamı tehdit eden ciddi kanamalara yol açabilir. Santral sinir sistemi hastalığında (Cushing ülseri) veya %30’dan geniş yanıkta da görülebilir (Curling ülseri). K arakteristik olarak m idenin proksim alinde, asit salgılayan mukozda başlayıp distale doğru ilerleyen multipl yüzeyel erozyonlardır. Stres gastriti lezyonları tipik olarak zaman içinde değişir. Yaralanmadan sonra saatler içinde tespit edilebilir; eğer ilk 24 saatte ortaya çıkarsa erken olarak değerlendirilir. Bu lezyonlar submukozaya ulaşırsa kanama başlar. M iroskopik incelemede mukozal kanama ve yüzeyel mukoza hücrelerinde koagulasyon nekrozu görülür. Hemen her zaman midenin fundusunda olup distalde çok nadir yerleşirler. Geç lezyonlar (24-72 saat sonra) iyileşen mide ülserlerine benzer. Her iki tür lezyon da endoskopik olarak görülür. Kesin nedeni tüm üyle an laşılab ilm iş olm asa da etiyolojinin multifaktöriyel olduğu düşünülmektedir. Bu lezyonların gelişmesi için asitin gerekli olduğu anlaşılmaktadır. Asite karşı koyan mide mukoza savunma



sisteminde sorun vardır. Kan akımında azalma, mukusta azalma, bikarbonat sekresyonunda azalma veya endojen prostaglandinlerde azalma söz konusu olabilir. Hipoksi, sepsis veya organ yetm ezliği stres nedenidir. Stres varlığında mide mukoza savunma sistemini zayıflatan temel faktör mukozal iskemidir. Bu durumda lumendeki asit dirençsiz mukozaya zarar verebilir. Lumende asit olması stres gastriti gelişmesi için bir ön koşuldur. Stres gastriti gelişmesine en fazla yol açan durumlar sepsis ve majör yanıklardır. Hastaların %50’den fazlasında travmatik olaydan sonra 1-2 gün içinde stres gastriti gelişir. Tek klinik bulgu ağrısız üst GİS kanaması olabilir. Kanama genellikle yavaştır. Bazan hipotansiyon ile giden şiddetli kanama da olabilir. Gaitada gizli kan pozitiftir; melena ve hematokezya nadiren görülür. Tanı için endoskopi gerekir. Tedavide sıvı resü sitasyo nu , kanam a pıhtılaşm a bozukluklarının düzeltilmesi gerekir. Kan transfüzyonu gerekiyor ise gecikmeden başlanm alıdır. Pıhtılaşm a bozukluğu veya trombosit eksikliği varsa taze donmuş plazma ve trombosit süspansiyonu kullanılır. Eğer sepsis varsa sepsisin tedavisi mide erozyonlarının iyileşmesini sağlar. Midenin serum fizyolojik ile irigasyonu biriken pıhtı ve kanı temizler, midenin distansiyonuna ve daha fazla gastrin salınmasına engel olur. Nazogastrik dekompresyon mide mukozasına daha fazla hasar verebilecek safra ve pankreas salgısını uzaklaştırır. Üst GİS kanaması ile başvuran hastaların % 80’den fazlasında kanama bu yaklaşım ile durur. Nazogastrik tüpten gelen sıvı kanamanın durduğunu teyit eder şekilde temiz olduğu zaman antisekretuar ajanlarla luminal pH’ı 5’in üzerinde tutmak gerekir. Bunun için de proton poması inhibitörleri veya H2-bloker ± antasit verilir. Terapötik endoskopinin yararlı olduğunu gösteren pek fazla kanıt yoktur. Ne var ki bazı çalışmalar sol gastrik arterden selektif vazopressin infüzyonunun kanamayı etkin bir şekilde kontrol ettiğini bildirmektedir. Vazopressin kateterden 0.2-0.4 lü/dakika hızında maksimum 48-72 saat sürekli olarak uygulanır. Eğer kalp veya karaciğer hastalığı varsa vazopressin verilmemelidir. Vazopressinin kanamayı durdurduğu gösterilmişse de sağkalımı artırdığı gösterilmiş değildir. Tekrarlayan veya 6 üniteden daha fazla (3000 mL) kan transfüzyonuna ihtiyaç duyulan kanamalar ameliyat endikasyonudur. Kanamalar hemen her zaman proksimalde olduğu için bu bölgeye uzun bir gastrotomi yapılır. Mide lumenindeki kan temizlenir ve mukozadaki kanayan bölgeler araştırılır. Tün kanamalar mide duvarına konulan derin dikişlerle durdurulmaya çalışılır. Ameliyat gastrotominin kapatılması, bilateral trunkal vagatomi ve piloroplasti ile sonlandırılır. Eğer kanama odakları dikkatlice sütüre edilirse tekrar kanama olasılığı %5’in altındadır.



185



Nadiren başka şekilde durdurulamayan kanamalarda total gastrektomi gerekli olabilir.



Antral G hücre hiperplazisi veya hiperfonksiyonu



Profiiaksi: Masif üst GİS kanamasına yol açan akut stres gastritindeki yüksek mortalite nedeniyle yüksek riskli hastalarda profiiaksi uygulanmalıdır.



Antrektomi sonrası bakiye (kalıntı) antrum mukozası bulunması Zollinger-Ellison sendromu



Mukozal iskemi stres gastriti gelişiminde önemli bir yere sahip olduğundan şok hastasında perfüzyon bozukluğunu düzeltmek için her yol denenmelidir.



Mide çıkışı obstruksiyonu Kısa barsak sendromu



Sepsis antibiyotikler ve kaynak kontrolü ile kontrol altına alınmalıdır. Solunum desteği herhangi bir sistemik asit baz dengesizliğini ve elektrolit anormalliğini düzeltmek için optimize edilmelidir. Hastalara uygun nutrisyon (tercihan enteral) uygulanmalıdır. Enteral nutrisyonun enfeksiyon komplikasyonları nadiren görülür. Yoğun bakım ünitesinde stres gastriti riski taşıyan hastalar solunum yetmezliği ve koagulopatisi olanlardır. B ir ç alışm a ya göre yoğun bakım da 48 saatten daha az süre mekanik ventilasyon ihtiyacı duyan ve koagulopatisi olmayan hastalarda stres gastriti pofilaksisine ihtiyaç yoktur. Stres g astriti profilaksisinde antasitler ve rile b ilir ve etkinlikleri %96’dır. Saat başı nazogastrik tüpten 30-60 mL antasit luminal pH’ı 3.5’in üzerinde tutmak üzere verilir. H2 blokerlerin stres gastriti profilaksisinde antasitlere üstünlüğü yoktur. Sukralfat da bu amaçla kullanılabilir; yine çok etkindir. Diğerlerine üstünlüğü ise sukralfat kullanımında pH asit kalmaya devam eder, bakteriyel kolonizasyon olmaz ve nozokomiyal pnömoni olasılığı artmaz.



Antisekretuar ajanlar (PPI) Atrofik gastrit Pernisyöz anemi Asit azaltan işlemler (vagatomi) Helikobakter pilori enfeksiyonu



i



Kronik böbrek yetmezliği



Doğru cevap: A



59. Mide adenokarsinom uyla ilg ili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi ya nlıştır? A) Mide karsinomunun epidemik olduğu bölgelerde, daha çok intestinal tip mide karsinomu görülür. B) İntestinal tip mide karsinomu erkeklerde daha sık görülür. C) intestinal tip mide karsinomu daha çok hematojen yolla metastaz yapar.



D) Diffüz Doğru cevap: D



58. Aşağıdakilerden hangisinde gastrin salınması inhibe edilem ediği için plazma gastrin düzeyi yükselm ektedir? A) Atrofık gastrit



B) Kronik renal yetmezlik C ) Zollinger-Ellison sendromu D) Antral G-hücre hiperplazisi



E) Pilor obstrüksiyonu Aşağıdaki hipergastrinemi nedenlerinden atrofik gastritte atrofik mide mukozası gastrin uyarısına asit salgılayarak cevap veremez; bu cevapsızlık gastrinin yükselmesine neden olur. Normal koşullarda mide lum eninde asit artışı gastrin salgısını inhibe eder iken atrofik gastritte bu olmaz.



tip mide karsinomu, intestinal tip mide karsinomuna göre daha kötü histolojik diferansiyasyon gösterir.



E) Linitis plastica, bütün mideyi tutmuş Borrmann tip 3 mide karsinomudur. Linitis plastica submukozada infiltrasyon yapan mide karsinom una bağlı ortaya çıkan ko ntrakte, duvarı kalınlaşmış, peristalsisi kaybolmuş, Türkçe’de “matara mide” adı verilen makroskopik görünüme verilen isimdir. Bormann tip 4 linitis plastica’dır. Nadiren benign nedenler yüzünden de ortaya çıkabilir. Bormann tip 3 ülsereinfiltratif mide kanseridir. İntestinal mide kanseri daha çok yaşlı ve erkeklerde görülür; diffüz tip ise genç ve kadınlarda... İntestinal tip mide kanseri daha çok hematojen, diffüz tip ise lenf yolu ile metastaz yapar. Uzakdoğu gibi mide kanserinin epidemik olduğu bölgelerde daha çok görülen tip intestinaldir.



Doğru cevap: E



MİDE HASTALIKLARI



Hipergastrinemi Nedenleri



186



MİDE HASTALIKLARI



60. Peptik ülser hastalığı ve Helikobakter pilori ile ilişkili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Duodenum ülserlerinin mide ülserlerine göre daha fazlası Helikobakter pilori ile ilişkilidir. B) Helikobakter pilori mide mukus tabakasının altında yaşar. C) Helikobakter barınamaz.



pilori



mide



epiteli



dışında



D) Helikobakter pilori üreyi amonyak ve bikarbonata parçalar.



E) Helikobakter pilori enfeksiyonu sıklığı sosyokültürel düzey yüksekliği ile doğru orantılıdır. Duodenum ülserlerinin %90’ı, mide ülserlerinin %75’i H. pilori enfeksiyonu ile ilişkilidir.



61. Kırk iki yaşında bir erkek hastaya intraktabl mide ülseri tanısıyla bilateral trunkal vagatomi + distal gastrekromi + Billroth 2 gastrojejunostomi ameliyatı yapılıyor. Ameliyattan yaklaşık 1 ay kadar sonra hasta yemekleri takiben ortaya çıkan bulantı, hâlsizlik, baş dönmesi, karında kramp tarzında ağrı ve çarpıntı yakınmalarıyla başvuruyor. Öyküsünden yakınmalarının yemek yedikten 25-30 dakika sonra oluştuğu öğreniliyor. Fizik muayenede anormal bir bulguya rastlanmıyor. Bu hastanın tanısı en aşağıdakilerden hangisidir?



büvük



olasılıkla



A) Marjinal ülser B) Dumping sendromu C) Alkalen reflü gastrit



H. pilori 4-6 flagellası olan spiral veya heliks şeklinde bir organizmadır. Kendisini asit ve antibiyotiklerden koruyan mide mukus tabakasının altında yaşar. Çevreye uyumunu kolaylaştıran bir grup enzim salgılar. En fazla üreaz üreten bakterilerden biridir. Bu enzim üreyi amonyak ve bikarbonata parçalar; midenin asidik ortamı içinde alkali bir mikroçevre oluşmasına yardım eder. H. pilori mikroaerofiliktir; izolasyonu için optimum sıcaklık 35-37 derecedir. İlginç bir şekilde H.pilori sadece mide epitelinde yaşar, çünkü sadece mide epiteli organizmanın tutunabileceği reseptörleri içerir. Heterotopik mide mukozası veya Barrett özefagusta da H.pilori bulunabilir. H.pilori’nin gastrointestinal hasara nasıl yol açtığı tam olarak anlaşılmış değildir. Üç potansiyel mekanizma ileri sürülmüştür; s



Toksik ürünlerin lokal doku yaralanmasına yol açması



s



Lokal mukozal immün cevap oluşturması



v" Gastrin düzeylerini artırması Üreaz aktivitesine bağlı ortaya çıkan lokal sitotoksik m e d iya tö rle rd e n b azıla rı; sito to ksin le r, m üsinaz, fosfolipazlar, platelet aktive edici faktör. H.pilori mide mukozasında lokal bir immün reaksiyona yol açarak nötrofil ve monositleri çeker. Aktive monositler ve nötrofiller bir grup proinflamatuar sitokinin ve reaktif oksijen metabolitlerinin yapımına neden olur. H.pilori dünya genelinde yaygın görülür. Enfekte olduktan sonra bu ömür boyu devam eder çünkü spontan remisyon olmaz. Enfeksiyon sosyoekonom ik düzey ile ters orantlıdır. Geri kalmış ülkelerde enfeksiyon oranı yüksektir. H. pilori enfeksiyonu bir grup üst gastrointestinal rahatsızlığa neden olur. Aktif kronik gastrit hastalarının tamamında, duodenum ülser hastalarının çoğunda (> %90), mide ülserlerinin çoğunda (%60-%90) H. pilori enfeksiyonu vardır. Ayrıca mide kanseri hastalarının çoğunda geçirilmiş H. pilori enfeksiyonu bulguları görülür. MALT lenfoma ile de ilişkili olduğu düşünülmektedir. H. pilori eradikasyonundan sonra hastalık gerilemektedir.



Doğru cevap: E



D) Getirici ans sendromu E) Götürücü ans sendromu Bir sonraki sorunun açıklamasını inceleyiniz. Doğru cevap: B



62. Bir önceki sorudaki hastanın tedavisinde aşağıdakilerden hangisi en faydalı olur? A) Oktreotid asetat B) Sukralfat C) İnsülin D) Kolestiramin E) Demir Soruda Dumping sendromu tarif edilmektedir. Dumpingin nedeni hiperozmolar mide içeriğinin jejunuma kontrolsüz boşalmasıdır. Tedavide öncelikle hastaların yemek yeme alışkanlığı değiştirilir. Sık ve az yem eleri, yem ek sırasında su içmemeleri, konsantre karbohidratlardan kaçınmaları öğütlenir. Mide motilite düzenleyicileri, oktreotid asetat gibi asit sekresyon ve GİS motilite inhibitörleri kullanılabilir. Son çare ameliyattır. Ameliyatta mide çıkışına antiperistaltik bir jejunum ansı yerleştirilebilir veya Billroth II ameliyatı Billroth l’e çevrilir. Doğru cevap: A



63. Mide cerrahisi sonrası görülen aneminin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Folik asit eksikliği B) B12 vitamini eksikliği C) C vitamini eksikliği



D) B1 vitamini eksikliği E) Demir eksikliği



187



Megaloblastik anemi çok daha nadiren görülür.



67. Aşağıdakilerden hangisi, ileri evre mide kanseri bulgularından biri değildir? A) Perigastrik lenf nodu metastazı B) Supraklavikular lenf nodu metastazı C) Palpe edilebilen umbilikal nodül D) Fizik muayenede tespit edilebilen asit varlığı



Doğru cevap: E



64. Midede mukozal uç arter dalının üzerindeki epiteli erode etmesi sonucunda lümene doğru rüptüre olmasına ne isim verilir?



E) Karaciğer metastazı Perigastrik lenf düğümleri mide kanserinin en fazla yayıldığı oluşumlardır. Perigastrik lenf düğümü metastazı da ileri evre bulgusu değildir. Doğru cevap: A



A) Eroziv gastrit B) Stres ülseri C) Dieulafoy lezyonu D) Hipertrofik gastropati



68. Aşağıdakilerden hangisi, morbid obez bir hastada, bariatrik cerrahi tedavi kararı almak için gerekli kriterlerden biri değildir?



E) Tip I ülser A) Vücut kitle indeksinin >40 kg/m2olması Mukozal uç arter dalının üzerindeki epiteli erode etmesi sonucu lümene doğru rüptüre olması sonucu gelişen küçük lezyonlara Dieulafoy lezyonu denir. Massif ve reküren kanamaya neden olabilirler. Çoğu zaman endoskopik olarak tedavi edilebilir. Nadiren cerrahi ve temiz sınırla rezeksiyon gerekebilir.



C) Ruhsal sağlığının yerinde olması



Doğru cevap: C



E) Hastanın operasyon sonrası dönemde oluşacak değişiklikler hakkında bilgili ve istekli olması



65. Peptik ülserde kanama en sık nereden olur?



B) Alkol bağımlılığı nedeniyle tedavilerinde başarısız olması



Morbid obesitede ameliyat endikasyonları 1. VKİ > 40 2. VKİ > 35 + yandaş hastalık



B) Pilor



3. Medikal tedavide başarısızlık



D) Duodenum 1. bölümü E) Duodenum distal kısmı Peptik ülser en sık duodenum 1. bölümde yerleşir. K arakteristik olarak duodenum ön yüz ülserleri p erfo ra sy o n a , arka yüz ü ls e rle ri de kanam aya meyillidir. Doğru cevap: D



66. Geç (hipoglisemik) Dumping sendromu gelişmesinde aşağıdaki maddelerden hangisi önemli bir rol oynamaktadır? A) Enteroglukagon B) Serotonin C) Vazoaktif intestinal polipeptid (VIP) D) Somatostatin E) Bombesin H ipoglisem ik Dumping aşırı karbonhidratlı gıdaların jejunumdan hızla emilmesi ve bunun sonucunda ihtiyacın üstünde insülin salınması sonucunda gelişir. Aşırı insülin salgılanm asında gerilen jejunum duvarından salınan enteroglukagonun da rolü olduğu düşünülür.



Doğru cevap: A



diyet



D) Vücut kitle indeksinin 35-40 kg/m2ve obeziteyle ilişkili yandaş bir hastalığının olması



A) Mide antrumu C) Mide korpusu



önceki



Ameliyat planlanan lişilerde düzeltilemeyecek psikiyatrik hastalık olmamalı, alkol veya uyuşturucu madde bağımlılığı olmamalıdır. Doğru cevap: B



69. Helicobacter pylori’nin neden olduğu kronik gastrit zemininde gelişen, H. pylori eradikasyonuyla gastritin tedavi edilebildiği olgularda tamamen kaybolma olasılığı olan mide tümörü aşağıdakilerden hangisidir? A) Taşlı yüzük hücreli karsinom B) MALToma C) Linitis plastika D) Karsinoid tümör E) Gastrointestinal stromal tümör H e lic o b a c te r p y lo ri’nin neden olduğu ve sadece H.pylori eradikasyonu ile kür sağlanabilen mide tümörü MALToma’dır.



Doğru cevap: B



MİDE HASTALIKLARI



Mide ameliyatlarından sonra en sık görülen anemi demir eksikliği anemisidir; en sık Billroth-ll gastrojejunostomi ameliyatlarından sonra görülür. Demirin en çok emildiği yer duodenumdur. Bu ameliyatlarda duodenum baypas edilmektedir.



MİDE HASTALIKLARI



70.



M etastatik gastrointestinal strom al tüm örlerin hedefe yönelik tedavisinde kullanılan c-kit inh ibitö rü ilaç aşağıdakilerden hangisidir?



N adiren G İS T ’le r C arn ey tria d ı (m ide G İS T ’i, parag an g lion o m a ve pulm oner kondrom a) veya nörofibrom atozis tip I gibi tüm ör sendrom larının parçası olabilir.



A) 5-fluorourasil B) irinotekan C) Oksaliplatin D ) Endoksan E) İmatinib G a s tro in te s tin a l strom al tü m ö rle rd e (G İS T ) c -k it protoonkogeni genellikle bulunur. Bu genin tirozin kinaz ürününün aktivitesini bloke eden kemotöropatik ajan olan imatinib metastatik veya cerrahi olarak çıkarılamayan GİST’lerde kullanılır. Doğru cevap: E



G İS T ’le r yavaş büyüyen, su bm uko zal tü m ö rle rd ir. Fundus ve antrumda da bulunabilmelerine rağmen çoğu midenin korpusunda yerleşir. Hemen daima tek lezyon olarak bulunurlar. Küçük lezyonlar nadiren ülserasyon ve kanamaya neden oldukları için genellikle tesadüfen saptanırlar. Daha büyük tümörler kilo kaybı, karın ağrısı, dolgunluk, erken doygunluk ve kanamaya neden olabilir ve karında palpe edilen kitle oluşturabilirler. Lenfatik yayılım nadiren görülebilir ancak esas yayılım yolu hematojendir ve bu yolla sıklıkla karaciğer ve/veya akciğer metastazları gelişir. Tanı endoskopi ve biyopsi ile konulur.



71.



Erişkinlerde prim er gastrointestinal lenfoma en sık aşağıdaki organların hangisinde izlenir?



Semptomatik tüm örler ve boyutu 2 cm ’nin üzerindeki tümörler çıkarılmalıdır.



A) Mide



Prognoz tümör boyutu ve mitoz sayısına bağlıdır. Komşu yapılara invazyon kanser kanıtıdır. Düşük grade’li tümörlerin çoğu kür edilebilirken (5 yıllık sağkalım %80), yüksek grade’li tümörlerin prognozu kötüdür (5 yılık sağkalım %30).



B) ileum C) Jejunum D) Kolon E) Duodenum Primer GİS lenfoması erişkinlerde en sık midede, çocuklarda ise ileumda görülür. Doğru cevap: A



Gastrointestinal stromal tümörlerde c-kit protoonkogeni genellikle bulunur. Bu genin tirozin kinaz ürününün aktivitesini bloke eden kemotöropatik ajan olan imatinib metastatik veya cerrahi olarak çıkarılamayan GİSTTerde umut verici bir ilaçtır. Doğru cevap: E



72.



Mide gastrointestinal strom al tüm örlerle ilgili aşağıdakilerden hangisi ya nlıştır? A) intestinal Cajal hücrelerinden köken alır.



73. Aşağıdakilerden hangisi m ide kanseri için her zaman inoperabilite kriteri d e â ild ir?



B) Midede en sık gelişen alt tipi epiteliyal hücreli stromal tümördür.



A) Virchovv nodülü saptanması



C) Carney triadının parçası olabilirler.



C) Karında asit bulunması



D) Nörofibromatozis tip l’in parçası olabilirler.



D) Karaciğerde multipl metastazlar oması



E) Çoğu zaman multipl tümörlerdir.



E) Epigastriumda kitle ele gelmesi



GİST’ler gastrointestinal peristalsisi kontrol eden interstisyel Cajal hücrelerinden köken alır. GİST’ler tüm malign mide tümörlerinin %1’ini oluşturur. Tüm gastrointestinal sistem malign stromal tümörlerinin 2/3’ü midede gelişir. Bu tümörlerin %95’i c-KIT antikorları, %70’i de CD34 boyası tarafından boyanır.



B) Rektal tuşede Blummer rafı saptanması



Mide kanseri inoperabilite kriterleri S S e rvika l, s u p ra k la v ik ü le r veya a k s ille r lenf düğümlerinin palpe edilmesi v' Metastatik plevral efüzyon v' Umbilikal kitle (Sister Mary Joseph nodülü) s



Malign asit



s



Rektal muayenede kitle



GİST'lerin epiteloid ve iğsi hücreli gibi alt tipleri vardır.



Epigastriumda palpe edilen kitle mide kanseri için her zaman inoperabilite anlamı taşımaz.



Epitelyai hücreli stromal tümör midede en sık gelişen hücre tipidir.



Doğru cevap: E



1.



İnce barsak perforasyonlarımn en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Penetran karın travmaları B) İnce barsak kanseri C) Crohn hastalığı D) lyatrojenik



E) Mezenter iskemi ince barsak perforasyonları en sık iyatrojenik nedenlerle, en çok da ERCP ± sfinkterotomi işlemi sırasında gelişir.



Submukoza oldukça yoğun bağ dokusu içerir. Gastrointestinal anastomozların tarihsel gelişim sürecini de bu bilgi doğrudan etkilemiştir. Önceleri mukoza, submukoza ve seroza düzeyinde 3 kat olarak yapılan anastomozların lumeni daralttığı ama beklentinin aksine fazladan gerilim kuvveti sağlamadığı anlaşılmış, günümüzde yerini 2 kat ya da tek kat olarak yapılan ama mutlaka subm ukozadan alınan kuvvetli sütürlerin kullanıldığı anastomozlara bırakmıştır. Doğru cevap: C



Doğru cevap: D 4. 2.



İnce barsak perforasyonu tansı için altın standart yöntem aşağıdakilerden hangisidir?



İnce barsaklarda üretilen temel düzenleyici peptidler ve bunları üreten hücreler eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır?



A) Bilgisayarlı tomografi



A) Somatostatin— S hücresi



B) Ayakta direkt karın grafisi



B) Kolesistokinin— I hücresi



C) PA akciğer grafisi



C) Motilin— M hücresi



D) Karın ultrasonografisi



D) Glukagon-benzeri peptid 2— L hücresi



E) Enteroklizis



E) Peptid YY— L hücresi



İnce barsak perforasyonlarında altın standart tanı yöntemi bilgisayarlı tomografidir.



Bir sonraki sorunun açıklamasını inceleyiniz. Doğru cevap: A



Doğru cevap: A 5. 3.



İnce barsak anastomozlarında dikişi tutan en güçlü tabaka aşağıdakilerden hangisidir?



İnce barsaklarda üretilen temel düzenleyici peptidler ve bunların fonksiyonu eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır?



A) Mukoza



A) Nörotensin— İnce barsak motilitesini inhibe eder



B) Muskularis mukoza



B) Somatostatin—Splanknik perfüzyonu inhibe eder



C) Submukoza



C) Kolesistokinin—Oddi uyarır



D) Müsküler tabaka



E) Seroza Duvarlar 4 tabakadan oluşur. S



Seroza



Y Müsküler tabaka (longitudinal, sirküler) Y Submukoza



kontraksiyonunu



D) Glukagon-benzeri peptid 2— İnce barsak epitel proliferasyonunu uyarır E) Peptid YY— İnce barsak motilite ve sekresyonunu inhibe eder “İnce Barsaklarda Üretilen Temel Düzenleyici Peptidler" başlıklı tabloya bakınız.



Y Mukoza



Doğru cevap: C Gastrointestinal kanal organlarının duvar yapıları incelendiğinde en güçlü katın submukoza olduğu görülecektir.



sfinkteri



190



| I



İnce Barsaklarda Ü retilen Tem el D üzenleyici Peptidler



İNCE BARSAKLAR



Hormon



Kaynak



Etki



| Somatostatin



D hücresi



Gl sekresyon, motilite ve splanknik perfüzyonu inhibe eder



Sekretin



S hücresi



Ekzokrin pankreas salgısını uyarır İnce barsak salgısını uyarır



Kolesistokinin



I hücresi



Pankreas ekzokrin salgısını uyarır Safra kesesi kontraksiyonunu uyarır Oddi sfinkteri kontraksiyonunu inhibe eder



Motilin



M hücresi



İnce barsak motilitesini uyarır



Peptid YY



L hücresi



İnce barsak motilite ve sekresyonunu inhibe eder



I GlukagonL hücresi benzeri peptid 2



İnce barsak epitel proliferasyonunu uyarır



Nörotensin



Pankreas ve safra salgılarını uyarır



N hücresi



■ 6.



Intestinal büyümeyi uyaran birkaç sınıf effektör vardır. Bunlar; bazı nutrientler (lifli besinler, yağ asitleri, trigliseridler, glutamin, poliamin ve lektinler), peptid hormonlar ve büyüme faktörleri (epidermal büyüme faktörü, transforming grovvth faktör, insülin benzeri büyüme faktörü 1 ve 2, keratinosit büyüme faktörü, hepatosit büyüme faktörü, gastrin, peptid YY, nörotensin ve bombesin), pankreas sekresyonu ve bazı sitokinlerdir (interleukin 3, 11 ve 15). İntestinal epitele özgü güçlü bir trofik aktiviteye sahip glukagon benzeri peptid-2 (GLP2) enterosit proliferasyonunun uyarıcısı olarak en yeni karakterize edilen faktördür. Masifince barsak rezeksiyonlarından sonra serumda GLP2 düzeyleri yükselir ve bunun nötralize edilmesi barsak adaptasyonunu önler. Doğru cevap: D



8.



Aşağıdaki peptidlerden motilitesini azaltır?



hangisi



ince



barsak



A) Peptid YY



B) Gastrin



C) Kolesistokinin



D) Susbstans P E) Nörotensin



İnce barsak motilitesini inhibe eder



“Barsak peptitlerinin motiliteye etkisi" başlıklı tabloya bakınız.



İnce barsak mukozal gelişmeyi uyarır



Doğru cevap: A



M



İnce barsak rezeksiyonu sonrasında intestinal adaptasyon bulguları rezeksiyon sonrasında Mk ne zaman ortaya çıkar? A) Birkaç saat sonra



B) 12 saat sonra



C) 24 saat sonra



D) 48 saat sonra



Barsak p ep title rin in m o tilite y e etkisi M o tilite y i bazen a rtıra n b azen a za lta n la r



M o tilite y i a rtıra n la r



i M o tilite y i a z a lta n la r



Gastrin



Somatostatin



Sekretin



Kolesistokinin



Glukagon



Peptit YY



Motilin



VIP



Substans P



Bombesin



Nörotensin



Enkefalinler



E) Bir hafta sonra Masif ince barsak rezeksiyonu sonrasında birkaç saat içinde ince barsaklarda epitel hiperplazi bulguları görülmeye başlar. Sonra zaman içinde villuslar uzar; intestinal em ilim yüzeyi genişler; sindirim ve emilim fonksiyonları düzelmeye başlar. Adaptasyon sürecinin tamamlanması yaklaşık 1-2 yıl sürer. Doğru cevap: A



7.



İntestinal adaptasyon süreci için çok önemli olduğu düşünülen ve nötralize edilmesiyle intestinal adaptasyonda yavaşlama olduğu gösterilen medyatör aşağıdakilerden hangisidir? A) lnterleukin-3 B) lnterleukin-5 C) lnterleukin-15 D) Glukagon benzeri peptid-2 (GLP2) E) İnsülin benzeri büyüme faktörü-2



Rezeksiyon sonrasında gözlenen intestinal adaptasyonun mekanizması çok açık değildir.



Pankreatik potipeptid



9.



Crohn hastalığı etiyolojisine aşağıdakilerden hangisi doğrudur?



ilişkin



A) Sigara Crohn hastalığına karşı koruyucudur. B) Düşük sosyoekonomik düzey Crohn hastalığı için risk faktörüdür. C) Crohn hastalığının saptanmamıştır.



beslenme



ile



ilişkisi



D) Crohn hastalığının enfeksiyon ajanları ile ilişkisi bulunamamıştır. E) 16. kromozomdaki NOD2/CARD15 geninin nükleer faktör kappa-B (NF-kB) isimli transkripsiyon faktörünü aktive etmesi Crohn patogenezinde önemlidir.



191



Doğru cevap: E



10. Crohn hastalığı etiyolojisinde rol oynadığı düşünülen enfeksiyon ajanı/ajanları aşağıdaklerin hangisinde doğru olarak verilmiştir?



İNCE BARSAKLAR



Crohn hastalığı için bilinen en güçlü risk faktörü Crohn’lu bir akrabaya sahip olmaktır. Crohn hastalığı olan bir hastanın birinci derece akrabaları arasında rölatif risk genel popülasyona göre 14-15 kat daha fazladır.



Bir sonraki sorunun açıklamasını inceleyiniz...



Doğru cevap: C



11. A) Ebstein-Bar virüs B) Candida ve Yersinia



Aşağıdakilerden hangisi Crohn hastalığının makroskopik bulgularından değildir? A) Tutulmadan atlanmış alanlar (skip lesions)



C) Mikobakter ve Kızamık



B) Barsak duvarında incelme



D) Salmonella



C) Kısa ve kalın mezenter



E) Herpes



D) Konglomere barsak kitleleri C rohn h a sta lığ ın ın bilinmemektedir.



e tiy o lo jis i



kesin



olarak



Barsak epitel hücrelerine karşı anormal immün cevap sonucu gelişen otoimmün bir hastalık olduğu düşünülmektedir.



L.



E) iri, 3-4 cm çaplı mezenterik lenfadenopati



f



Crohn hastalığında makroskopik bulgular



Y Tutulmadan atlanmış alanlar (skip lesions) Mikobakterium paratüberkülosis ve kızamık virüsü suçlanan enfeksiyon ajanlarıdır (Sabiston Textbook of Surgery). Crohn hastalığı ile ilişkili olabileceğinden şüphelenilen enfeksiyon ajanları (Schvvartz’s Principles of Surgery’e göre) Klamidya, Listeria monositogenes, psödomonas türleri, reovirüs, Mikobakterium paratüberkülosis, vb.dir. Yüksek sosyoekonomik düzey Crohn hastalığı için artmış risk anlamına gelir.



Duvar kalınlaşması Y Konglomere barsak k itle le ri s s Y v'



İn te rn a l fis tü lle r Kısa ve kalın m ezenter İ r i , 3-4 cm çaplı m ezenterik lenfadenopati M ezenterik yağ dokusunun barsak duvarı üzerine ilerlemesi s Obstrüksiyona bağlı proksimal dilatasyon



J



V Doğru cevap: B



Anne sütünün Crohn hastalığından koruyucu bir etkisi olduğu bulunmuştur. 12. Sigara içenler arasında Crohn hastalığı daha sıktır. Sigara ayrıca hem cerrahi gereğini hem de cerrahi sonrası hastalığın tekrarlama riskini arttırmaktadır. Ailesel yatkınlık olmakla beraber özgün bir kalıtım paterni saptanmış değildir. Crohn hastalığında otoimmün fenomeni destekleyen hem humoral hem de hücresel bağışıklığa ait anormallikler gözlenir. Barsak epitel hücrelerine karşı uygunsuz bir b a ğ ışıklık reaksiyonu b aşlam ıştır. İnce barsak inflamasyonunda rolü olduğu düşünülen sitokinler IL-1, IL2, IL-8, IL-12 ve TNF-a dır. Crohn hastalığının gelişmesinde bağışıklık sisteminin rolü hala araştırma konusudur. Muhtemelen hastalığın nedeninden çok hastalık sürecinde ortaya çıkan bir sonuçtur. Moleküler biyoloji konusundaki yeni gelişmeler Crohn hastalığı ile ilişkili genetik fa ktö rle r ve patogenetik mekanizmaların araştırılmasına daha da hız kazandırmıştır. Bu araştırmalar sonucunda görülmüştür ki 16. kromozomda bulunan NOD2/CARD15 geni nükleer faktör kappa-B (NFkB) isimli, Crohn patogenezinde çok önemli rol oynayan bir transkripsiyon faktörünü aktive etmektedir. Bazı spesifik genotipler Crohn yatkınlığı ve hastalığın seyri üzerine belirleyicidir.



Kırk iki yaşında bir erkek hasta akut apandisit ön tanısı ile ameliyata alınıyor. Ameliyatta apendiksin normal olduğu, çekum ve terminal ileum serozasının morumsu bir renk aldığı, duvarının kalınlaştığı, mezenterde çok sayıda büyük lenf düğümleri bulunduğu gözleniyor. Bu hasta için aşağıdakilerden hangisi en uvaun olacaktır? A) Apendektomi B) Sağ hemikolektomi C) Apendektomi ve tüp çekostomi D) Ameliyatın sonlandırılması E) Çekum rezeksiyonu



Soruda Crohn hastalığı tarif ediliyor. Akut apandisit ile Crohn hastalığı çokça karıştırılabilir. Cerrahi strateji aşağıdaki tabloda özetlenmiştir... ‘‘Akut Apandisit Öntanısı ile Ameliyata Alınan ve Crohn ile Karşılaşılan Hastalarda Tedavi Yaklaşımı” başlıklı şekile bakınız.



Doğru cevap:D



192 mamam



Akut Apandisit Öntanısı ile A m eliyata Alınan ve Crohn ile Karşılaşılan Hastalarda Tedavi Yaklaşımı İNCE BARSAKLAR



A kut apandisit mi?



Evet



Evet



Hayır



Çekum tu tu lu m u var mı?



Evet



Hayır



Hayır



Yaklaşım



Çekum rezeksiyonu (sağlam sınır bulana dek rezeksiyon, gerekiyorsa sağ hemikolektomi)



Apendektomi



Apendektomi



Aşağıdakilerden hangisi Crohn ve Ü lseratif ko lit hastalarında ASÇA ve pANCA antikorlarının en fazla saptanan durum unu gösterm ektedir?



Hayır



1



Evet



Bir şey yapma!!!



Crohn hastalığında en fazla rastlanan perianal lezyon skin tagdır (cilt takıntısı). Doğru cevap: B



Crohn hastalığı



Ülseratif kolit



A) ASÇA (+) pANCA (-)



pANCA (+) ASÇA (-)



B) ASÇA (+) pANCA (-)



pANCA (+) ASÇA (+)



C) ASÇA (-) pANCA (-)



pANCA (+) ASÇA (+)



D) ASÇA (-) pANCA (-)



pANCA (+) ASÇA (+)



E) ASÇA (-) pANCA (-)



pANCA (-) ASÇA (+)



16.



A) Eritema nodosum B) Pyoderma gangrenosum



Geniş bir Cohort çalışmaya göre Crohn hastalarının %92’si ASÇA (+), pANCA (-); ülseratif kolit hastalarının da %98’i ASÇA (-), pANCA (+) dir.



C ) Ankilozan spondilit D) irit E) Üveit



Doğru cevap: A



14. K o lonik Crohn hastalığı kolonun en fazla hangi bölüm ünü tutar? A)



Crohn hastalığının sistem ik bulgularından olan aşağıdakilerden hangisinin cid d iye ti ile inflam asyonun ciddiyeti doğru orantılıdır?



Rektosigmoid



Eritema nodozum ve periferik a rtrit gibi bazı bulguların k lin ik ciddiyeti, barsaktaki inflam asyonun ciddiyeti ile ilişkilidir. Pyoderma gangrenozum ve ankilozan spondilit gibi diğer bulguların ciddiyeti ise barsaktaki inflamasyonun ciddiyeti ile ilişkili görülmemektedir.



B) inen kolon



C) Transvers kolon



D) Hepatik fleksura



Doğru cevap: A



E) Çıkan kolon Crohn hastalığında %55 ince barsak ve kolon birlikte, %30 sadece ince barsak, %15 ise sadece kolon tutulur.



17.



A) Lineer ülserler



K o lo n tu tu lu m u o la n la rd a re ktu m u n sa lim o lm ası k a ra k te ris tik tir ve ü lse ra tif ko litten a yırt edilm esine yardım eder.



B) Enteroenterik fistüller C) Kript abseleri D) Aftöz ülserler



C rohn hastalığı kolonda en fazla çıkan kolonu (sağ kolonu tutar) Doğru cevap: E



15. Crohn hastalığında en fazla rastlanan perianal bulgu aşağıdakilerden hangisidir?



Crohn hastalığının erken karakteristik lezyonu aşağıdakilerden hangisidir?



E) Serozal renk değişiklikleri C rohn h asta lığınd a g ö rü le n en erken lezyon aftöz ü ls e rle rd ir. Zam anla lineer ülserler gelişir. İlerleyen aşamalarda da tüm barsak duvarı tutulur. Doğru cevap: D



A) Anal fissür B) Skin tag (cilt takıntısı) C) Perianal fistül



18.



Crohn hastalığı nedeniyle ileum rezeksiyonu yapılan hastalarda aşağıdakilerden hangisinin görülm e olasılığı diğerlerinden daha azdır?



D) Anorektal abse E) Pilonidal sinüs Hastaların 1/3’ünde perianal hastalık (fissür, fistül, abse, vb.) vardır.



A) Demir eksikliği anemisi B) Nefrolitiyazis C) Kolelitiyazis D) Megaloblastik anemi



Çok sayıda, kronik, reküren perianal fistülü olan hastalar Crohn hastalığı açısından araştırılmalıdır.



E) Yağ emiliminde bozulma



Demir duodenum ve proksimal jejunumdan emilir; bu nedenle ileum rezeksiyonundan sonra demir eksikliği görülmez. Konjuge olmayan (indirekt) safra asitleri jejunumdan pasif difüzyon ile emilir. Miçeller olşturan konjuge safra asitleri ise ileumda aktif transport ile abzorbe edilir. Distal ileumda da reabzorbe edilir. Safra asitleri portal venöz sistem ile karaciğere gelir ve safra olarak salgılanır. Buna enterohepatik dolaşım adı verilir, insanda toplam safra tuzu havuzu 2-3 gramdır. Bu işlem gün içinde ortalama 6 kez tekrarlanır. Terminal ileum rezeksiyonu yapılan veya terminal ileumda abzorbsiyonu bozan bir hastalığı (Crohn gibi) olan kişilerde enterohepatik dolaşım bozulur.



A d en o karsin o m en sık duodenum da, karsinoid tümör ise ince barsaklarda en sık ileumda yerleşir. Adenokarsinom proksimal, karsinoid tümör ise distal ince barsakların tümörüdür. İnce barsak adenokarsinomu radikal rezeksiyon ile kür şansı bulabilir. Kötü prognozlu bir tümördür; kemoterapi ile sağkalım avantajı genellikle elde edilmez. ince barsak malign tümörlerinin en sık neden olduğu yakınmalar ince barsak obstruksiyonuna bağlı kolik karın ağrısı ve diğer obstruksiyon yakınmalarıdır. Doğru cevap: E



21.



Paralitik ileus aşağıdaki ilaçlardan hangisinin yan etkilerinden biridir?



Bunun sonucunda safra tuzu diyaresi veya kolelityazis görülebilir. Terminal ileum rezeksiyonu ile emilemeyen ve lumende kalan safra asitleri kalsiyumu bağlar, kalsiyum safra asitlerine bağlanınca serbest kalan oksalat fazla abzorbe edilmeye başlar ve böbreklerde oksalat taşları oluşur. Ayrıca yağ asitleri ve safra asitleri lumenin oksalata geçirgenliğini de artırır.



A) Eritromisin



B) Trisiklik antidepresanlar



C) Domperidon



D) Sisplatin E) Neostigmin



Paralitik ileus nedenleri: •



Karın ameliyatı



•



Enfeksiyon



B12 vitamininin en çok emildiği yer terminal ileumdur. Terminal ileum rezeksiyonu yapılan kişilerde B12 eksikliğine bağlı megaloblastik anemi de gelişebilir.



-



Sepsis



-



Karın içi abse Peritonit



Doğru cevap: A • 19. Meckel divertikülünde en sık karşılaşılan heterotopik doku aşağıdakilerden hangisidir?



Pnömoni



Elektrolit dengesizlikleri -



Hipokalemi Hipomagnezemi



A) Biliyer mukoza



B) Pankreatik asini



C) Mide mukozası



D) Kolonik mukoza



Hipermagnezemi -



E) Bronş epiteli



•



Meckel divertikülünde en sık görülen heterotopik doku mide mukozası ardından da pankreas dokusudur.



-



Antikolinerjikler



-



Opiatlar



Doğru cevap: C



Fenotiyazinler



20. İnce barsak kanserleriyle ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? A) Karsinoid tümörlerin jejunumdur.



Hiponatremi



ilaçlar



en



sık



görüldüğü



yer



-



Kalsiyum kanal blokerleri



-



Trisiklik antidepresanlar



•



Hipotiroidi



•



Üreter koliği



•



Retroperitoneal hematom



B) Lenfoma, ince bağırsağın en sık görülen malign tümörüdür.



•



Spinal kord yaralanması



C) Radikal rezeksiyon sonrasında adjuvan tedavi verilmesi hastalıksız sağkalım süresini uzatır.



•



Myokard infarktüsü



•



Mezenter iskemisi



D) Adenokarsinom en sık ileumdan köken alır. E) Karın ağrısı en sık görülen yakınmadır. ince barsaklarda primer malign tümörler nadiren görülür. İnce barsakların en sık görülen primer malign tümörü adenokarsinomdur. Daha sonra karsinoid tümör, GİST ve lenfoma gelir.



Eritromisin ve neostigmin paralitik ileus tedavisinde kullanılır.



Doğru cevap: B



İNCE BARSAKLAR



193



194



İNCE BARSAKLAR



22. Aşağıdakilerin hangisinde ince barsak kanseri riski artm az? A) Çölyak hastalığı B) Crohn hastalığı C) İnce barsak tüberkülozu D) Ailevi adenomatöz polipozis E) Peutz-Jeghers sendromu İnce barsak adenokanserlerinin risk faktörleri



24. K ör ans sendrom u ile ilg ili aşağıdaki ifadelerden hangisi ya nlıştır? A ) Aerob ve anaerob bakterilerin aşırı çoğalması



sonucu oluşur. B) Schilling testinin sonucu, intrinsik faktör verilmesi



ile düzelir. C) Diyare, karın ağrısı ve kilo kaybı belli başlı semptomlarıdır.



v' Kırmızı et tüketimi



D) Tetrasiklin ve parenteral vitamin B12 verilmesi tıbbi tedavinin temelini oluşturur.



K Tütsülenmiş yiyecekler



E) Kesin tedavi cerrahidir.



s



Crohn hastalığı



K Çölyak hastalığı V Lynch sendromları V Familyal adenomatöz polipozis V Peutz-Jeghers sendromu



D iyare, s te a to re , a ne m i, k ilo ka yb ı, karın a ğ rısı, m ultipl vitam in e ksiklikleri ve n ö ro lo jik bozukluklar ile karakterize nadir b ir k lin ik sendrom dur. Altta yatan sebep striktür, stenoz, fistül gibi bir nedenle motilitesi azalmış bir barsak segmentinde, aşırı bakteriyel üremenin meydana gelmesidir.



Doğru cevap: C



23. Ekstraabdom inal tüm örleden ince barsaklara en sık metastaz yapan aşağıdakilerden hangisidir? A ) Anaplastik tiroid karsinomu B) Akciğer karsinomu



C) Meme karsinomu D) Yumuşak doku sarkomu E) Malign melanom İnce barsağın m etastatik tüm örleri prim er kanserlerinden çok daha sıktır. İn ce b a rs a k la ra m e ta s ta z en ç o k s e rv ik s , ö ver, b öb re kle r, m ide, k o lo n ve p an kre as g ib i karın içi organlardan gelir. İnce barsak metastazları ya tümörün direkt yayılımı veya implantasyon yolu ile olur. Karın dışı organlardan ince barsaklara nadiren metastaz gelir. Malign melanom ince barsaklara en sık metastaz yapan karın dışı m alignitedir. Malign melanom nedeniyle ölen hastaların yarısında ince barsak metastazı vardır. Akciğer ve meme kanserleri de ince barsaklara metastaz yapabilir. En sık semptomlar iştahsızlık, kilo kaybı, anemi, kanama ve parsiyel ince barsak obstruksiyonudur. Tedavide primer tümör rezektabl değilse palyatif ince barsak rezeksiyonları yapılır.



Bakteri sayısı ve çeşidinde artış meydana gelince vit B12 emilimi bozulur ve megaloblastik anemi gelişir. Bakteriler safra tuzlarını dekonjuge ettikleri için yağ absorbsiyonu bozulur ve steatore görülür. Ayrıca mukozaya olan direkt etki nedeni ile diğer bazı besin maddelerinin de emilimi bozulur. Bu sendrom bir dizi laboratuar incelemesi yapılarak doğrulanır. Öncelikle Schilling testi (GO Co ile işaretlenmiş B12 verilir) yapılır. Normalde Vit B12’nin üriner atımı %7-25 arasında olmalıdır. Pernisiyöz anemi ve kör ans sendromunda %0-6 arasında bulunur (Birinci aşama). Daha sonra test intrinsik faktör eklenerek tekrar edilir (İkinci aşama). Pernisiyöz anemide Vit B12’nin üriner atımı normale dönerken, kör ans sendromunda değişmeyecektir. Daha sonra hastaya 3-5 gün tetrasiklin verildikten sonra Schilling testi tekrar edilir. Kör ans sendromunda Vit B12’nin üriner atımı normale dönecektir. Kör ans sendromu te trasiklin ve parenteral B12’ye cevap verir. Ancak medikal tedavi kesin çözüm değildir. K e s in te d a v i d u rg u n s e g m e n tin c e rra h i o la ra k düzeltilm esidir. Doğru cevap: B



25. İnce barsaklarda en sık rastlanan benign tüm ör aşağıdakilerden hangisidir? A ) Benign GİST



C) Adenom



B) Fibrom



D) Lipom E) Hiperplastik polip



Doğru cevap: E



Bir sonraki sorunun açıklamasını inceleyiniz...



Doğru cevap: C



26.



En sık görülen semptomatik benign ince barsak tümörü aşağıdakilerden hangisidir? A)



Hiperplastik polip



C)Adenom



B) Fibrom D) Lipom



E) Benign GİST B ir sonraki sorunun açıklamasını inceleyiniz.



29. Kırk dört yaşında bir erkek hasta karın ağrısı nedeniyle incelenirken karın bilgisayarlı tomografisinde distal ileum düzeyinde dolum defekti, aynı segmentin mezenterinde büyük lenf düğümleri, karaciğerde her iki lobda çok sayıda hipodens lezyon saptanıyor. Öyküsünden son 4 aydır ara ara olan ishal, çarpıntı, yüz ve boyunda kızarıklık yakınmaları olduğu öğreniliyor.



Doğru cevap: E



Bu hastanın en hangisidir?



27.



İnce barsak benign tümörleri en sık ne şekilde karşımıza çıkar?



A) Karaciğer metastazlı kolon adenokarsinomu



A) İnsidental



C) Karaciğer metastazlı ince barsak lenfoması



B) Obstruksiyon bulguları ile



D) Karaciğer tümörü



B) Karaciğer metastazlı adenokarsinomu



C) Kanama bulguları ile D) Peritonit bulguları ile



Doğru cevap: A



28. Benign ince barsak tümörlerinin en sık görülen semptomu aşağıdakilerden hangisidir?



30.



D) Kusma



İnce barsak benign tümörlerinin en sık semptomu ise tümörün neden olduğu invajinasyon nedeniyle gelişen obstruksiyon bulgularıdır, yani karın ağrsıdır. İştahsızlık, güçsüzlük, dispepsi de diğer semptomlardır.



Doğru cevap: A



karsinoid



ve



karaciğerde



adenom



Önceki sorudaki hasta elektif koşullarda ameliyata alınıyor. Genel anestezi indüksiyonu sırasında hastada şiddetli bir bronkospazm ve derin hipotansiyon ortaya çıkıyor.



A) Dopamin



E) Karında distansiyon



Otopsi serilerinde en çok rastlanan ince barsak benign tümörleri de adenomdur.



barsak



Aşağıdaki ilaçlardan hangisinin verilmesi bu hastanın durumunu daha da kötüleştirebilir?



C) Kilo kaybı



Adenomlar en çok duodenumda (Schvvartz’s Principles of Surgery) veya ileumda (Sabiston Textbook of Surgery) bulunur ve rastlantısal olarak saptanır.



barsak



Doğru cevap: D



B) Gastrointestinal kanama



Ademomlar genellikle asemptomatiktir. Asemptomatik olan bir şey rastlantısal bulunur.



ince



ince



Bir sonraki sorunun açıklamasını inceleyiniz...



A) Karın ağrısı



İnce barsakların en sık benign tümörü adenomdur. Semptomatik benign tümörleri arasında ise en sık benign GİST’lerdir.



metastazlı



E) İnce barsakta hemanjiyom



E) Kilo kaybı ile Bir sonraki sorunun açıklamasını inceleyiniz...



olası tanısı aşağıdakilerden



B) Ondansetron



C) Oktreotid



D) Siproheptadin E) Hidrokortizon



Bir sonraki sorunun açıklamasını inceleyiniz... Doğru cevap: A



31.



Önceki sorudaki hasta için yapılması gereken en uvaun ameliyat aşağıdakilerden hangisidir? A) ince barsak rezeksiyonu B) İnce barsak metastazektomi



rezeksiyonu



+



karaciğere



C) ince barsak baypas ameliyatı D) ince barsak transplantasyonu



rezeksiyonu



+karaciğer



E) ince barsak rezeksiyonu+hepatik arter ligasyonu Soruda tanımlanan ileum yerleşim li bir karsinoid tümördür. İleum karsinoid tümörün gastrointestinal kanalda en sık yerleştiği bölgelerden birisidir (apendiks, ileum, rektum).



İNCE BARSAKLAR



195



İNCE BARSAKLAR



Hastanın kliniğini oluşturan bulgular ise karsinoid sendrom kliniğidir. Karsinoid sendrom en çok jejunum ve ileum yerleşimli karsinoid tümörlere bağlı ortaya çıkar.



Nörotensin ince barsak epitelindeki N hücreleri tarafından yapılır.



Nörotensinin etkileri: K a rsin oid sendrom gelişm esi için (GİS ka rsino id tümörlerinde) masif karaciğer metastazı olması (soruda tanımlandığı gibi) gerekir.



v' Pankreas ve safra salgısını uyarır Y İnce barsak motilitesini inhibe eder Y İnce barsak ve kolon mukozasının gelişmesini uyarır



K ars in o id tüm örlü hastalara a n estezi v erirke n dikkatli olmak gerekir. Tıpkı soruda tanımlandığı gibi hipotansiyon, bronkospazm, kızarıklık, taşikardi ve aritmiden oluşan karsinoid krizi tetiklemek mümkündür. Karsinoid kriz tedavisi önce bolus 50-100 mg, daha sonra da 50m g /saatlik infüzyon ile iv oktreotid uygulanmasıdır. Ayrıca iv antihistaminik (siproheptadin) ve hidrokortizon yararlı olabilir.



“Gastrointestinal Hormonlar ve Etkileri” başlıklı tabloya bakınız. Doğru cevap: B



33.



Dopamin karsinoid tümörlerin salgıladığı peptidlerden biridir. Semptomları ağırlaştırabilir. K lonidin ise se le k tif alfa 2 blokerdir. Kalp debisini ve periferik vasküler direnci düşürür. H ipertansiyon tedavisinde kullanılabilir. Karsinoid krizde hipotansiyonu ağırlaştırabilir.



A)



Yaygın k a ra ciğ e r m etastazı o la n la rd a ka ra ciğ e r transplantasyonunun yararı tartışmalıdır bu nedenle çok uygulanan bir yöntem değildir. Malign karsinoid sendromda medikal tedavi aşırı üretilen p e p tid le rin neden olduğu sem ptom ları g iderm eye yöneliktir. Somatostatin analogları semptomları tedavi etmenin yanında, tam anlaşılamayan bir mekanizma ile tümör regresyonuna da yol açmaktadır.



Gastrin



C) Glukagon



D) Kolesistokinin



Doğru cevap: C



t I



Gastrointestinal Hormonların Terapötik Kullanımı Hormon



Diyagnostik/Terapötik Kullanımı



Gastrin



Pentagastrin (gastrin analogu) maksimum mide asiti salgısını ölçmek için kullanılır



Kolesistokinin



Safra kesesi kontraksiyonunun görüntülenmesinde kullanılır Gastrinoma için provokatif testte kullanılır



Sekretin Maksimum pankreas salgısını ölçmek için kullanılır Endokrin spazmda barsak motilitesini baskılar



İnterferon-a semptomatik rahatlama sağlamaktadır. Serotonin reseptör antagonistlerinin faydası olabilir. Metiserjid retroperitoneal fibrozise yol açabileceği kaygısı ile artık kullanılmamaktadır. Ketanserin, siproheptadin kullanılabilir. Ondansetron daha yararlıdır.



B) Sekretin E) Somatostatin



Karsinoid tümörlü ve yaygın metastazı olan hastalarda da ameliyat endikasyonu vardır. En azından semptomatik rahatlama sağlar. Karaciğer rezeksiyonu yapılam ıyor ise hepatik arter ligasyonu veya perkütan em bolizasyon iyi sonuçlar verebilir.



İnsülin, katekolamin ve büyüme hormonu salgılanmasında provokatif testte kullanılan hormon aşağıdakilerden hangisidir?



Glukagon



Oddi spasmını gevşetir insülin, katekolamin ve büyüme hormonu salgılanmasında provotif testte kullanılır



Doğru cevap: B Karsinoid sendrom diyare ve flush tedavisinde kullanılır



32. Aşağıdakilerden inhibe eder?



hangisi



A) Gastrin



B) Nörotensin C) Kolesistokinin D) Motilin E) Gastrin salgılatıcı peptid



intestinal



motiliteyi



Pankreas ve ince barsak fistüllerinden sekresyonu azaltır Somatostatin analogları



Endokrin tümörlerin aşırı hormon yapımına bağlı semptomlarını tedavi eder Özefagus varis kanaması tedavisinde kullanılır



197



G astrointestinal horm onlar ve e tk ile ri



Salgılandığı yer



Gastrin



Antrum, duodenum (G hücreleri)



Kolesistokinin



Duodenum, jejunum (1 hücreleri)



Salgılanmasını uyaranlar Peptidler, amino asitler, antral distansiyon, vagal ve adrenerjik uyarı, gastrin salgılatıcı peptid (bombesin)



Yağ, peptidler, amino asitler



Sekretirı



Duodenum, jejunum (S hücreleri)



Yağ asitleri, luminal asidite, safra tuzları



Somatostatin



Pankreas adacıkları (D hücreleri), antrum, duodenum



GİS: yağ, protein, asit, diğer hormonlar (ör: gastrin, kolesistokinin) Pankreas: glukoz, amino asitler, kolesistokinin



Gastrin-salgılatıcı peptid (bombesinin memelilerdeki eşdeğeri)



Primer Etkiler Mide asiti ve pepsinojen salgısını uyarır. Mide mukozasının gelişmesini uyarır



Pankreas ekzokrin (enzim) sekresyonunu uyarır. Safra kesesi kontraksiyonunu uyarır. Oddi sfinkterini gevşetir ı Mide boşalmasını inhibe eder. Pankreas duktal hücrelerden su ve bikarbonat salgısını uyarır. Safranın akımını ve alkali içeriğini uyarır. Mide asiti sekresyounu ve motilitesini inhibe eder. Gastrin salgısını inhibe eder. Genel baskılayıcı: Gastrointestinal hormonların salınmasını inhibe eder Mide asiti salgılanmasını inhibe eder ince barsakların su ve elektrolit salgısını inhibe eder Pankreas hormonlarının salınmasını inhibe eder Genel uyarıcı: Bütün gastrointestinal hormonların salınmasını uyarır (sekretin hariç)



ince barsak



Vagal uyarı



Gastrointestinal sekresyon ve motiliteyi uyarır Mide asiti salgılanmasını uyarır; gastrin salgısını uyarır İnce barsak ve pankreas mukozasının gelişmesini uyarır Mide asiti ve pepsin salgısını inhibe eder Hiperglisemiye cevaben pankreastan insülin salgısını uyarır



Gastrik inhibitör polipeptid



Duodenum, jejunum (K hücreleri)



Glukoz, yağ, protein, adrenerjik uyarı



Motilin



Duodenum, jejunum



Mide distansiyonu, yağ



Vazoaktif intestinal polipeptid



Gastrointestinal kanal boyunca yerleşen nöronlar



Vagal uyarı



Öncelikle nöropeptid olarak fonksiyon görür Kuvvetli vazodilatör Pankreas ve ince barsak salgısını uyarır Mide asiti salgısını inhibe eder



Nörotensin



ince barsaklar (N hücreleri)



Yağ



Pankreas ve safra salgısını uyarır İnce barsak motilitesini inhibe eder ince barsak ve kolon mukozasının gelişmesini uyarır



Üst GİS motilitesini uyarır Migrating motor kompleksi başlatabilir



Enteroglukagon



ince barsak (L hücreleri)



Glukoz, yağ



Glukagon -benzeri peptid-1: insülin salgısını uyarır Pankreas glukagon salgısını inhibe eder Glukagon-benzeri peptid-2 Kuvvetli enterotrofik hormon



Peptid YY



Distal ince barsak, kolon



Yağ asitleri, kolesistokinin



Mide ve pankreas salgısını inhibe eder Safra kesesi kontraksiyonunu inhibe eder



İNCE BARSAKLAR



Hormon



198



İNCE SARSAKLAR



34. İnce barsaktan köken alan hematokezyanın en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?



38. Aşağıdakilerden hangisi Crohn hastalığının radyolojik bulgularından biri değildir? A) Nodüler kontur



A ) Arteriovenöz malformasyon B) Meckel divertikülü



B) Lineer ve derin ülserler



C) Gastrointestinal stromal tümör (GİST)



C) Sigmoidin S şeklindeki fazlalığının kaybolması



D) İnce barsak kanseri



D) Kaldırım taşı görüntüsü



E) Crohn hastalığı



E) Barsak duvarında kalınlaşma ve asimetrik tutulum



ince barsak kökenli kanamaların %75’inden arteriovenöz malformasyonlar, %10’undan tümörler sorumludur.



Sigmoid fazlalığın kaybolması ülseratif kolitte görülen bir radyolojik bulgudur.



Çocuklarda en sık neden ise Meckel divertikülüdür.



Crohn hastalığının radyolojik bulguları V Nodüler kontur



Doğru cevap: A



35. Crohn hastasında hangisinde cerrahi düşünülmez?



aşağıdaki durumların girişim öncelikli olarak



s



Lineer ve derin ülserler



s



Fistüller ve abseler



s



Kaldırım taşı görüntüsü



V Barsak duvarında kalınlaşma ve asimetrik tutulum v' Barsak anslarının itilmesi



A ) Komplet intestinal obstrüksiyon



V Lümenin diffüz daralması



B) Kontrol edilemeyen internal fistül



V Hastalıksız alanlar



C) Karın içi abse



v' Sinüsler



D) Sekonder peritonit E) Endoskopik olarak tedavi edilemeyen gastrointestinal sistem kanaması



akut



Crohn hastalarında karın içi abse için en uygun drenaj yöntemi görüntüleme altında perkütan drenajdır. Diğer seçeneklerde yer alan durumların öncelikli tedavisi ameliyattır.



V K a n to r’ un ip işareti: terminal ileumun oldukça incelmiş, ip gibi görülmesi Doğru cevap: C



39. Aşağıdaki komplikasyonlardan hangisi ülseratif kolitte Crohn hastalığına göre daha sık görülür? A)



Doğru cevap: C



Perforasyon



B) Perinanal hastalık



C) Karın içi abse



D) Kanama E) internal fistül



36. Tipik Crohn hastasının içinde bulunduğu dekad en sık aşağıdakilerden hangisidir?



Crohn hastalığı’nın komplikasyonları V Obstrüksiyon: En sık görülen komplikasyonudur.



A)



2., 3.



B)



3., 4.



C)



4., 5.



D) 5., 6. E) 7. , 8.



Her yaşta görülebilse de tipik Crohn hastası genç erişkin olup 2. ya da 3. dekaddadır.



S Intraabdominal abse v' İnternal fistül v



Perforasyon



•/ Kanama s



Perianal abse ve fistül



Doğru cevap: A



Bu kom plikasyonlar arasında ü lse ra tif kolitte Crohn hastalığı’na göre daha sık görülen kanamadır.



37. Crohn hastalığının en sık görülen komplikasyonu aşağıdakilerden hangisidir?



Doğru cevap: D



A)



Perforasyon



C) Anal fıssür



B) Kanama



D) Enteroenterik fistüller E) Obstrüksiyon



En sık görülen intestinal komplikasyon obstrüksiyondur, onu perforasyon takip eder. Perforasyona bağlı yaygın peritonit gelişebileceği gibi daha sık olarak internal fistül ve abseler gelişir.



Doğru cevap: E



40. Crohn hastalığı’nın en sık görülen semptomu aşağıdakilerden hangisidir? A) Makatta ağrı B) İshal C ) Kanama D) Karın ağrısı E) Kilo kaybı



199



Crohn hastalığı’nın en sık görülen semptomu karın ağrısı, ardından diyaredir.



43. Tifo enteritinde perforasyon g e liştiği takdirde, perforasyonun tip ik olarak bulunduğu yer aşağıdakilerden hangisidir? A) Duodenum 1. kıta B) Duodenum 2. kıta



41.



Aşağıdakilerden hangisi Crohn hastalığı’nda am eliyat endikasyonu olarak kabul edilm ez?



C) Jejunum



A) Diyare



E) Distal ileum



D) Proksimal ileum B) Ağır perianal tutulum



Tifo enteritinde hastaların % 10-20’sinde ciddi kanama, % 2 kadarında da Peyer plaklarında perforasyon oluşur. P erforasyon tip ik olarak ileum un son 30 c m ’sinde olur.



C) Tedaviye cevapsızlık D) Perforasyon E) Fistül



Doğru cevap: E



Doğru cevap: A



C rohn H astahğı’ nda A m e liy a t E n d ika syo n la rı • • • •



Akut başlangıçtı şiddetli hastalık Crohn koliti ± toksik megakolon (nadir) Medikal tedavinin başarısız olması Uzun süredir steroid kullanılmasına rağmen semptomların sürmesi • Yüksek doz steroid sonlandırıldığmda semptomların tekrarlaması • ilaç komplikasyonları (Cushing sendromu, hipertansiyon) • Hastalık komplikasyonlarının gelişmesi v Obstruksiyon V Perforasyon •s Komplike fistül V Kanama V Kanser riski



42.



Crohn hastalığı’na ait aşağıdaki barsak dışı kom plikasyonlardan hangisi/hangilerinde, barsak rezeksiyonu sonrasında gerilem e gözlenme olasılığı en d ü şü ktü r?



44. Aşağıdakilerden hangisi adenokarsinom larının az nedenlerinden biri d e ğ ild ir?



ince barsak görülm esinin



A) Daha zor tanı konması B) İnce barsak içeriğinin sıvı olması C) İnce barsak içeriğinde bakteri sayısının düşük olması D) ince barsak mekanizma



duvarında



koruyucu



apoptotik



E) İnce barsak epitel hücrelerinin yaşam döngüsünün hızlı olması İnce barsak adenokarsinom ları ince barsakların en sık görülen prim er m align tüm örü olmasına rağmen diğer GİS adenokarsinom ları ile kıyaslandığında son derece nadir görülen kanserlerdir. ince barsak adenokarsinom larının az görülm esinin nedenleri ince barsak içeriğinin sıvı, alkali ve bakteri miktarının az olması



I. Üveit



v' İnce barsak pasajının hızlı olması



II. Periferal artrit



s



ince barsak hücrelerinin hızlı yaşam döngüsü



III. Amiloidoz



s



İnce barsak d uvarındaki koruyucu apo pto tik mekanizma; duvarda yüksek IgA düzeyi.



IV. Ankilozan spondilit



Doğru cevap: A



V. Non spesifik tiradit A) I, II, V



B) II, V



C) IV, V



D) I, III, V E) I. III



Barsak dışı komplikasyonlar Crohn hastalığı tedavisinde primer ameliyat endikasyonları olmasa da, genellikle barsak rezeksiyonu sonrasında geriler. B arsak re ze ksiyo n u sonrasında gerilem eyen iki barsak dışı kom plikasyon ankilozan s p o n d ilit ve karaciğer kom plikasyonlarıdır.



Doğru cevap: C



45. Aşağıdakilerden hangisi ince adenokarsinom u risk faktörü d e ğ ild ir? A) Kırmızı et tüketimi B) Tütsülenmiş yiyecekler C) Peutz-Jeghers sendromu D) Pnömatosis sistoides intestinalis E) Çölyak hastalığı



barsak



İNCE BARSAKLAR



Doğru cevap: D



200



İnce barsak adenokarsinom risk faktörleri



İNCE BARSAKLAR



v' Kırmızı et tüketimi s



Doğru cevap: C



Tütsülenmiş yiyecekler



•S Peutz-Jeghers sendromu S



Bir sonraki sorunun açıklamasını inceleyiniz.



Pnömatosis sistoides intestinalis



S Çölyak hastalığı



49.



Aşağıdakilerden hangisi gastrointestinal karsinoid tüm örlerde m alignite potansiyelini belirleyen faktörlerden d e ğ ild ir?



S Crohn hastalığı



A) Yaş



s



B) Lokalizasyon



Familyal adenomatöz polipozis



C) Boyut



Doğru cevap: D



D) İnvazyon derinliği E) Büyüme paterni



46. İnce barsak kanserlerinin en sık belirtisi intestinal o b struksiyonu n yol açtığı karın ağrısı olup, 2. sık belirtisi aşağıdakilerden hangisidir? A) Kilo kaybı



B) İştahsızlık



C) Karında kitle



D) Ağrısız GİS kanaması E) Yorgunluk



İnce barsak neoplazm larının çoğu büyük boyutlara ulaşana kadar asem ptom atiktir. K ra m p tra zın d a ka rın a ğ rısı, d is ta n s iy o n , b u la n tı ve k u s m a d a n e ş lik e ttiğ i p a rs iy e l in c e b a rs a k o b s tru k s iy o n u bulgula rı k lin ikte en sık karşılaşılan başvuru şeklidir. G e n e llik le a ğ rıs ız o la n GİS ka n a m a sı ik in c i s ık belirtidir. Doğru cevap: D



47. A çılır kapanır sarılık ve gaitada gizli kan aşağıdakilerden hangisi için karakteristiktir?



Karsinoidlerin malignite potansiyeli 4 faktöre bağlıdır: Lokalizasyon: Lokalizasyona göre metastaz oranları Apendiks..........................................%3 Rektum............................................%18 Duodenum...................................... %20 Mide................................................. %23 İleum................................................ %35 K olon...............................................%60 Boyut: 1 cm'den küçük karsinoidler (tüm karsinoidlerin %75’i) % 2 ,1-2 cm arasındaki karsinoidler (tüm karsinoidlerin %20’si) %50 2 cm’den büyük karsinoidler (tüm karsinoidlerin %5’i) %80-90 metastaz yaparlar. İnvazyon derinliği: Submukozaya kadar inen karsinoidler metastaz yapmazken, serozayı tutan karsinoidlerin %70’i metastaz yaparlar. Büyüme patterni: Histolojik büyüme patterni de sağkalımla ilişkilidir ve prognostik öneme sahiptir. Doğru cevap: A



A) Pankreas başı kanseri B) Ampulla Vateri kanseri C) Duodenum 2. kısım kanseri D) Koledok alt uç kanseri E) Hepatoselüer karsinom A çılıp kapanan sarılık ve gaitada gizli kan p o z itifliğ i am pulla Vateri karsinom ları için karakteristiktir.



50. Aşağıdakilerden hangisinin gastrointestinal karsinoid tüm örlerde prognoza doğrudan etkisi y o k tu r? A) Lokalizasyon



B) Lenf düğümü metastazı



C) Boyut



D) İnvazyon derinliği E) Büyüme paterni



Doğru cevap: B



Karsinoid tümörlerde lenf düğümü metastazının prognoza doğrudan etkisi yoktur.



48. G astrointestinal karsinoid tüm örler içinde karaciğer metastazı yapma olasılığı en yüksek olan aşağıdakilerden hangisidir?



Doğru cevap: B



A) Apendiks



51. İntestinal karsinoid tüm ö rle rin en sık sem ptom u aşağıdakilerden hangisidir?



B) İleum C) Kolon D) Mide E) Duodenum



A) Yüzde kızarıklık (flush)



B) Nefes darlığı



C) Çarpıntı



D) Karın ağrısı E) İshal



K arsinoid tü m ö rle rin çok az b ir kısm ında karsinoid sendrom gelişir.



K arsinoid sendrom kliniği



K a rs in o id tü m ö r en ç o k in te s tin a l o b s trü k s iy o n sonucunda ortaya çıkan karın ağrısı sem ptom una yol açar. Doğru cevap: D



52. K arsinoid tüm örleri en__ iyi fokalize eden görüntülem e/tanı yöntem i aşağıdakilerden hangisidir? A) Karın BT



Sağ kalp kapak hastalıkları.................................... %50(en sık pulmoner kapak stenozu) A stım ........................................................................ %25 Malabsorbsiyon, pellegra (demans, dermatit, diyare) da bazen gözlenebilir. Kalp kapak hastalığı end o ka rd iya l fib ro z is son u cu gelişir. Barsak duvarında, retroperitonda ve mezenterik kan damarları çevresinde olduğu gibi sağ kalp endokardında da, yüksek doz serotonine bağlı olarak fibrozis görülür. Serotonin akciğerde m etabolize olduğu için sol kalp korunur. Doğru cevap:D



B) Karın ultrasonografisi C) Somatostatin reseptör sintigrafısi 55.



D ) PET BT



Aşağıdakilerden hangisi Meckel divertiküiü için tanım lanan “2’ler kuralı nda geçen doğru b ir ifade d e ğ ild ir?



E) Enteroskopi S om atostatin reseptör s in tig ra fis i karsinoid tümörleri lokalize etmede çok başarılıdır.



A) İnsidansı %2’dir. B) Beyaz ırkda 2 kat sık görülür



Doğru cevap: C



C) Erkeklerde 2 kat sık görülür. D) İçinde 2 cins heterotopik doku barındırır.



53. K arsinoid sendrom a yol açan karsinoid tüm örlerin en fazla yerleştiği yer aşağıdakilerden hangisidir?



E) Yaklaşık 2 inç uzunluktadır.



Meckel Divertikülü’nde İkiler kuralı



A) Mide



B) Duodenum



V Toplumun % 2’sinde bulunur



C) İnce barsaklar



D) Kolon



v' İle o çe ka l valvden orta lam a 2 fe e t (60 cm) uzaklıktadır



E) Bronşlar



s



K arsinoid sendrom karsinoid tümörlü hastaların % 510’unda görülen, epizodikflushing, bronkospazm, diyare ve vazomotor kollaps atakları ile karakterize bir sendromdur. Bu sendromun görüldüğü hastaların çoğunda m a s if karaciğer metastazları bulunmaktadır. Ancak karaciğer metastazı bulunan tüm hastalarda karsinoid sendrom gelişmemektedir. Karaciğeri baypas eden över ve retroperitoneal karsinoidler karaciğer metastazı olmadan da karsinoid sendromuna yol açabilirler.



2 inç (5 cm) uzunluğundadır



v' Erkeklerde 2 kat daha sık görülür V 2 cins heterotopik (ektopik) doku içerir. (Mide, pankreas) v' Semptomatik hastaların yarısı 2 yaşın altındadır. Doğru cevap: B



56.



Meckel d ive rtikü iü içinde en cok bulunan neoplazi aşağıdakilerden hangisidir? A) Karsinoid tümör



K arsinoid sendrom en sık jejunoileum karsinoidlerine bağlı görülm ektedir. Doğru cevap: C



B) Adenokarsinom C) Gastrointestinal stromal tümör (GİST) D) Lenfoma E) Liposarkom



54. K arsinoid sendrom da en sık rastlanan kalp kapak hastalığı aşağıdakilerden hangisidir?



Rezeke edilen, semptomatik Meckel divertiküiü içinde en sık karsinoid tü m ö r olmak kaydı ile %0.5-3.2 sıklıkta neoplazi ile karşılaşılabilir.



A) Aort kapak stenozu B) Mitral kapak stenozu C) Triküspid kapak yetmezliği D) Pulmoner kapak stenozu E) Aort kapak yetmezliği



Doğru cevap: A



İNCE BARSAKLAR



Hepatomegali, diyare ve yüzde kızarıklık (flush)... %80 Bu nedenle karsinoid tümörün en sık rastlanan semptomu ince barsakların diğer malign tümörlerinde olandan farklı değildir.



I



202



İNCE BARSAKLAR



57. İnce barsaklarda kazanılmış d ive rtikü ile r en sık nerede yerleşir? A)



Proksimal jejunum



C) Duodenum



Diğerleri s



Rezeksiyon yapılan segmentin uzunluğu



B) Proksimal ileum



S Kalan ince barsaklarda hastalık olması



D) Distal jejunum



V Hastanın ameliyat öncesi genel durumu



E) Distal ileum Duodenum divertikülleri ince barsakların en sık görülen kazanılmış divertikülleridir.



İnce barsakların % 80 den fazlasının rezeksiyonu yaşamla bağdaşmaz. Doğru cevap: B



Doğru cevap: C 60.



M asif ince barsak rezeksiyonu erişkinlerde aşağıdaki hastalıklardan hangisi için en fazla yapılır?



58. K ronik radyasyon enteriti ince barsakların en fazla hangi hangi bölüm ünü tutar?



A) Mezenterik damar yaralanmaları



A) Proksimal jejunum B) Proksimal ileum



B) Radyasyon enteriti



C) Duodenum



C) ince barsak kanserleri



D) Distal jejunum



D) Mezenterik damar tıkanmaları



E) Terminal ileum



E) Crohn hastalığı



R a d y a s y o n e n te ritin d e n a k u t o la ra k m u ko za ve subm ukozal dam arlar etkilenir. Bu dönemde bulgular (diyare, ağrı, m alabsorpsiyon) geçicidir.



Kısa barsak s e n d ro m u n a y o l açan ge n iş barsak re z e k s iy o n u neden leri



ince



V Mezenterik damar tıkanmaları S Malignite V Crohn hastalığı



Geç dönemde vasküler skleroz ve tutulum , s trik tü r ve obstrüksiyona yol açar.



S Strangüle fıtıklar



Geç dönemde görülen kronik radyasyon enteritinde en sık term inal ileum tutulur.



s



v' Mezenterik damar yaralanmaları



Gerekirse cerrahi uygulanır.



İnce barsak volvulusu



V İnce barsak tümörleri V Radyasyon enteriti En sık sebep m ezenterik damar tıkanıklarıdır.



Doğru cevap: E



Doğru cevap:D 59.



M asif ince barsak rezeksiyonu sonrası yaşam şansını ve kalitesini etkileyen başlıca 3 faktör aşağıdakilerden hangileridir? I. Rezeksiyon yapılan segmentin uzunluğu II. Segmentin yeri (jejunum iyi, ileum kötü) III. Sağlam kolon varlığı



A) Sağ kolon, rektosigmoid B) Rektosigmoid, sağ kolon



IV. ileoçekal valvin olmaması



C) Sol kolon, sağ kolon



V. Kalan ince barsaklarda hastalık olması V I.



Hastanın ameliyat öncesi genel durumu



A)



I, II, III



B) II, III, IV,



C) I, III, V



61. Crohn ve ü lse ra tif kolitin kolonda en fazla hastalık yaptığı bölüm ler aşağıdakilerden hangisinde sırası ile doğru olarak ve rilm iştir?



D) IV, V, VI E) I, V, VI



D) Sağ kolon, sağ kolon E) Rektosigmoid, rektosigmoid “Crohn ve ülseratif kolitin karşılaştırılması" başlıklı tabloya bakınız. Doğru cevap: A



ince barsak rezeksiyonu sonrası yaşam şansını ve kalitesini etkileyen başlıca 3 faktör vardır: v' Segmentin yeri (jejunum iyi, ileum kötü) S



Sağlam kolon varlığı



•/



İleoçekal valvin olmaması



62. Crohn hastalığı’nda aşağıdaki kanserlerden hangisinin gelişm e riskinde artış en y ü kse ktir? A) İnce barsak



B) Kolon



C) Kolanjiyokarsinom



D) Safra kesesi



E) Hodgkin lenfoma



C rohn ve ü ls e r a tif k o litin k a rş ıla ş tırılm a s ı Crohn Hastalığı



Ülseratif Kolit



Ö zellikler Yaş



15-35



10-30



Cins



Her iki cins (kadında biraz daha sık)



Her iki cins (erkekte biraz daha sık)



Sigara



içenlerde az



içenlerde fazla



Epidemiyoloji



Beyaz, Yahudi



Beyaz, Yahudi



Sıktık



6-8/100. 000



2/100.000



Etiyoloji



Bilinmiyor



Bilinmiyor



Tutulum



Kolon



Tüm GIS



En sık tutulum



Rektum, sigmoid, sol kolon



Terminal ileum, sağ kolon



Tutulum şekli



Diffüz



Segmenter



Tutulum derecesi



Yüzeyel



Transmural



ilk bulgu



Kript absesi (PMNL infiltrasyonu)



Aftöz ülser



ikinci dönem



Psödopotip, Goblet hücre kaybı



Granülom (özgün)



Kronik faz



Kurşun boru (haustrasyon kaybı)



Sitrüktür, sosis benzeri anslar



En sık



Rektal kanama



Karın ağrısı en sık, rektal kanama az



Diğer



Diyare



Diyare



Malabsorbsiyon



Yok



Var



Papabl kitle



Yok



Var



Fistül



+ /-



++



Fibrozis



+ /-



++



Mezenterik lenf düğümü



Tutulum yok



Tutulum var



Terminal ileum



Backvvash ileitis varsa



++



Sklerozan kolanjit



+++ (Kolanjiyokarsinom)



+



Eritema nodozum



+



+++



Aftöz ülser



+



++ +



Çomak parmak



+



++ +



Pelvik osteomyelit



+



++ +



Osteomalazi



-



+



Seronegatif spondilit



+



+++



Üveit



++



+



Taş



Böbrekte ürik asit taşı



Böbrekte Ca oksalat, Safra kesesinde taş



Laboratuar



Demir eksikliği anemisi (ilk ve özgün)



Ca, Mg, Fe, Vit B12, folat, ADEK eksik



Radyolojik



Kolonda tarak dişi görünümü, psödopolid Kurşun boru görünümü



Terminal ileumda ip belirtisi abse, fistül, fissür, striktür, nodülarite



Komplikasyon



Toksik megakolon



Fistül, fissür, obstruksiyon, striktür



Sekonder malignite



Kolon adenokarsinomu



Kolon ve ince barsak adenokarsinomu



Ameliyat sonrası nüks



(- )



Patoloji



K linik



Ekstraintestinal b e lirti



İNCE BARSAKLAR



1



İNCE BARSAKLAR



Uzun süredir devam eden Crohn hastalığı’nda hem ince barsak hem de kolon kanseri riski artar. Crohn hastalarında ince barsak kanseri riski genel popülasyona göre 100 kat artmıştır. Bu kanserler tipik olarak kronik hastalık sahalarında ve en çok da terminal ileumda görülür. Çoğu ileri evredir ve prognozları kötüdür. Crohn hastalarında ince barsak kanseri gelişmesi riskindeki bu relatif artışa rağmen gerçek risk yine de düşüktür. Asıl dikkat edilmesi gereken uzun süredir var olan kolonik Crohn hastalarında kolon kanseri riskindeki artışdır. Doğru cevap:B



63. Tüberküloz enterit, bağırsakta en sık aşağıdaki lokalizasyonların hangisinde görülür? A) Duodenum B) Proksimal-orta jejunum C) Sigmoid kolon ve rektum D ) Transvers kolon E) Distal ileum ve çekum Tüberküloz ince barsaklarda en fazla terminal ileumu, kolonda ise çekumu tutar. Doğru cevap: E



65. Aşağıdakilerden hangisi Meckel d ive rtikü lü ’nün en sık kom plikasyonudur?



erişkinlerde karşılaşılan



A) Obstrüksiyon 64. Duodenum un superior mezenter arter ve aorta arasında sıkışmasına verilen isim aşağıdakilerden h angisid ir? A) Ogilvie sendromu



B) Munchausen sendromu C) Wilke sendromu D) Fitz-Hugh-Curtis sendromu E) Cruvveilhier-Baumgarten sendromu W ilke Sendrom u (Superior Mezenter A rte r Sendromu) duodenum 3. kısmının superior mezenter arter tarafından kompresyonu sonucu duodenal obstrüksiyon bulgularının ortaya çıkmasıdır. Aorta ile SMA arasındaki açı 25° den küçüktür. Hızlı kilo kaybı (retroperitoneal yağ yastıkçıklarının kaybı) ve vertebranın hiperekstansiyonu (skolyoz operasyonu ve gövde alçıları) bulguları ortaya çıkarır. Yemeklerden sonra epigastriumda dolgunluk hissi, bulantı, kusma görülür ve kusmakla yakınmalar geçer. Tanıda baryumlu grafiler ve anjiyografi kullanılır. Tedavide akut semptomlar varsa N/G sonda, sıvı elektrolit replasmanı yapılır. Supin pozisyonundan kaçınılmalıdır. Medikal tedavi başarısız olursa duodenojejunostom i yapılmalıdır.



Doğru cevap: C



B) Perforasyon C) GİS kanaması D) Neoplazi E) Divertikülit İn te s tin a l o b s tr ü k s iy o n M e c k e l d iv e r tik ü lü n ü n y e tiş k in le rd e en s ık g ö rü le n k o m p lik a s y o n u d u r. Divertikülün ucundan umblikusa uzanan bandın etrafından barsakların dolaşmasına bağlı ya da invajinasyona bağlı gelişir. Çocuklarda ve adölesan yaş grubunda en sık gözlenen kom plikasyonu kanamadır. Doğru cevap: A



66. G astrointestinal kanalda en sık görülen gerçek d ivertiküllerin yerleştiği bölge aşağıdakilerden hangisidir? A) Kolon B) Duodenum C) İleum D) Özefagus E) Mide M eckel d iv e rtik ü lü gastrointestinal sistemde en sık karşılaşılan gerçek divertiküldür.



Doğru cevap: C



205



A) Pankreas



B) Mide



C) Kolon



D) Jejunum E) Mesane



Meckel divertikülünün içinde heterotropik olarak daha çok gastrik ve daha az olarak da pankreatik doku bulunur. Meckel divertikülünü döşeyen esas doku ise, çoğunlukla ileumda yerleştiği için, ileum mukozasıdır. Doğru cevap: B



68. Meckel divertikülü en sık hangi lokaiizasyonda bulunur? A) Proksimal jejunum



B) Distal jejunum



C) Proksimal ileum



D) Distal ileum E) Çekum



M eckel d ive rtikü lü ileo çeka l va lvin 100-150 cm proksimaline kadar herhangi bir yerde olabilmekle birlikte genellikle ileoçekal valvin 60 cm proksimalinde, ileumun antimezenterik kenarında yerleşir.



ile kronik inflamasyon ve granülomlar saptanır. Baryumlu g ra file rd e se gm en te r tu tu lu m , duva r kalınlaşm ası, lümen daralması (ip belirtisi), duvar rijiditesi ve fistüller gözlenebilir. Doğru cevap: C



71.



Enterokrom afin gastrointestinal bulunm az?



hücreler organlardan



A) Özefagus



B) Mide



C) Duodenum



D) Jejunum E) Terminal ileurn



Karsinoid tümörlerin en nadir yerleştiği organlar özefagus ve pankreastır. Karsinoidler enterokromafin (Kulchitsky hücreleri, Argentaffin hücreler) hücrelerden gelişen tümörlerdir. Üç bin yedi yüz on sekiz olgudan oluşan bir karsinoid tümör serisinde sadece 1 ösefagus karsinoidi ve 2 pankreas karsinoidi bildirilmiştir. Doğru cevap: A



72. Karsinoid sendrom gelişen aşağıdakilerden hangisi bulunm az?



Doğru cevap: D



aşağıdaki hangisinde



hastalarda



A) Karaciğer metastazları 69. İnce barsakta adenokarsinom ların en sık bulunduğu bölge aşağıdakilerden hangisidir? A) Duodenum C) Distal jejunum



B) Malabsorbsiyon C) Sol kalp kapak hastalığı



B) Proksimal jejunum



D) Astım



D) Proksimal ileum



E) Pellegra



E) Distal ileum Adenokarsinomlar ince barsakta yerleşen malign tümörlerin yaklaşık %50’sini oluşturur. Adenokarsinomlar en sık duodenum ve proksimal jejunumda yerleşir. Duodenal adenokarsinomların da yaklaşık yarısı ampulla Vateri’den gelişir. Doğru cevap: A



Karsinoid sendrom, malign karsinoidli hastaların % 510’unda görülen, epizodik flush, bronkospazm, diyare ve vazomotor kollaps atakları ile karakterize bir sendromdur. Hepatomegali, diyare ve flush %80, sağ kalp kapak h a s ta lık la rı % 50, astım %25 olguda g e lişe b ilir. Malabsorbsiyon ve pellegra (demans, dermatit, diyare) da bazen gözlenebilir. Doğru cevap: C



70. İnce barsak pasaj grafisinde nodülasyon, derin ülserler, kaldırım taşı manzarası, tümenin daralması ve ip bulgusu, hastalıksız alanların görülm esi hangi hastalığın göstergesidir? A) Tüberküloz enterit



B) Tifo enteriti



C) Rejyonel enterit



D) Behçet hastalığı E) Lenfoma



Crohn hastalığı’nın diğer adı rejyonel enterittir. Uzun süreli ataklar halinde karın ağrısı ve diyaresi olan hastalarda Crohn hastalığından şüphelenilmeli ve endoskopik ve radyolojik yöntemlerle tanı doğrulanmalıdır. Endoskopide lineer ülser ve transvers sinüslerin oluşturduğu karakteristik ‘‘kaldırım taşı” görünümü; endoskopik biyopsi



73. Crohn hastalığının en sık rastlanan sem ptom u aşağıdakilerden hangisidir? A) Ateş B) Diyare C) Karın ağrısı D) Kusma E) Kilo kaybı Crohn hastalığının en sık rastlanan sem ptom u karın ağrısıdır. İkincisi ise diyaredir. Ağrı ve diyare atakları arasında düzelm e dönem leri görülür. Zaman içinde semptomların sıklığı ve şiddeti giderek artar ve daha uzun sürer. Bunların sonucu kilo kaybı ortaya çıkar.



Doğru cevap: C



İNCE BARSAKLAR



67. Meckel divertikülü içinde heterotopik olarak en sık hangi doku bulunur?



KOLOREKTAL VE PERİ AN AL HASTALIKLAR 1.



Kolonik iskem inin en az etkilediği kolon bölüm ü aşağıdakilerden hangisidir?



4.



A) Çıkan kolon



Önceki soruda yer alan hastada en uvaun tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) Antibiyotik, ileride gerekirse kolon rezeksiyonu



B) Transvers kolon



B) Apendektomi



C) İnen kolon



C) Kemoterapi



D) Sigmoid



D) Sağ hemikolektomi



E) Rektum



E) Antibiyotik, yaklaşık 8-10 apendektomi



K o lonik iskem inin en az e tk ile d iğ i kolon bölüm ü rektumdur. Kolonik iskemi en fazla sol kolon, özellikle de splenik fleksurayı tutar.



hafta sonra elektif



Amip enfeksiyonlarının, cerrahi açıdan önemli ve nadir rastlanan bir komplikasyonu amebomadır. Ameboma kolonda daralmaya yol açan ve kolon karsinomu ile karışabilen inflamatuar bir kitledir.



Doğru cevap: E En sık çekumda görülür. 2.



Radyasyon proktokolitinin en fazla etkilediği kolon bölüm ü aşağıdakilerden hangisidir? A) Çıkan kolon B) Transvers kolon C) inen kolon D) Sigmoid E) Rektum



Radyasyon pro kto ko liti en fazla rektumu tutar.



Ayırıcı tanıda kolonoskopi yardımcı olabilir. Gaitada genellikle parazit bulunmadığı için tanıyı koymak güçtür. Amebomalı hastalarda indirekt hemaglütinasyon testi genellikle pozitiftir. Geçirilmiş amip enfeksiyonu öyküsü olanlarda veya şüpheli lezyonlarda bu test yapılmalıdır. Ameboma tanısı konduğunda hasta öncelikle antibiyotik ile tedavi edilm eli, eğer lezyon bu tedavi ile düzelmezse cerrahi tedavi yapılmalıdır.



Doğru cevap: E Doğru cevap: A 3.



Otuz b ir yaşında bir erkek hasta karın ağrısı nedeniyle araştırılırken BT’de çekum duvarında b ir kitle saptanıyor. Ö zgeçm işinde b ir özellik bulunm ayan hasta yaklaşık 2 ay önce Güney Doğu Anadolu bölgesine yaptığı bir gezi sonrasında yaklaşık 15 gün devam eden kanlı ishal geçirdiğini ifade ediyor. Dedesi kolon kanseri neniyle hayatını kaybeden bu kişi için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Plastrone apandisit B) Kolon kanseri C) Ameboma D) Apendiks karsinoid tümörü E) Primer kolon lenfoması



B ir sonraki sorunun açıklamasını inceleyiniz.



Doğru cevap: C



5.



Aşağıdaki kolon p oliplerinden çocuklarda daha sık rastlanır?



hangisine



A) Adenomatöz B) Hiperplastik C) inflamatuar D) Konjenital E) Hamartomatöz Hamartomatöz polip le r çocukluk çağının karakteristik p o liplerini oluşturur, fakat herhangi bir yaşta görülebilir. Lamina proprianın fibroblastik stroması içinde yer alan glandüler yapıların kistik genişlemelerinden oluşur. Kanama sık bir sem ptom dur, invajinasyon ve/veya obstruksiyon da gelişebilir. Hamartomatöz polipler genellikle premalign değillerdir. Bu poliplerin makroskopik görünümü adenomatöz poliplerle aynı olduğu için polipektomi ile tedavi edilmelidir.



Doğru cevap: E



6.



Aşağıdaki lokal anal hastalıklardan hangisinde uzun süre geçtikten sonra artm ış anal karsinom riski söz konusudur?



Divertikülosis kolonda inflamasyon olmaksızın divertiküllerin varlığını ifade eder. Divertiküler hastalık semptomatik divertiküllerin varlığını tanımlamada kullanılan bir terimdir.



A) Anal fissür B) internal hemoroid



Divertikülit, divertikülle ilgili inflamasyon ve enfeksiyonu ifade eder.



C) Eksternal hemoroid



Kolon d ivertikülleri genellikle yalancı divertiküllerdir.



D) Rektal prolapsus E) Anal fistül Uzun süredir var olan anal fis tü l hastalığında kro n ik irritasyon sonucu gelişmiş anal kanserler bildirilmektedir. Anal kanalın yassı epitel hücreli kanserlerinin % 15 kadarı HPV (human popillom a virus)-tip 16 ve 18 veya kronik anal fistül zemininde gelişir. Diğer şıklardaki seçeneklerde anal kanal kanseri açısından risk artışı söz konusu değildir.



Kolon d ivertikülleri 30 yaşından önce çok nadir olup artan yaşla beraber daha sık görülür. Elli yaşından daha yaşlı nüfusun yarısının kolonik divertiküle sahip olduğu hesaplanmaktadır. Olguların yaklaşık %50’sinde divertiküller sigmoide sınırlıdır. %40’ında diğer kolon segmentleri, özelliklede inen kolon; %5-10’unda tüm kolon tutulabilir. Doğru cevap: A



Doğru cevap: E 9. 7.



K olonun en dar ve en aşağıdakilerden hangisinde ve rilm iştir? A) Çekum



aenis doğru



bölüm leri sıra ile



Sigmoid



B) Rektum Çekum



Kolorektal kanser nedeniyle yapılan rezeksiyon sonrası patoloji raporunda tüm örün m uskularis propriaya kadar ilerlediği, iki bölgesel lenf düğüm ünde metastaz olduğu bildirilen bir hastanın TNM sınıflamasına göre tüm örü hangi evrededir? A) IIA B) IIB



C) İHA D) IIIB



E) NIC



C) Sigmoid Çekum D) Sigmoid Transvers kolon



KO LO N KAN SERİND E TNM EVRELEM ESİ



E) Rektum Transvers kolon Çekum yaklaşık 7.5-8.5 cm çapı ile en geniş, sigmoid ise yaklaşık 2.5 cm çapı ile kolonun en dar bölgesidir. Bu nedenle de sigm oid tüm örler kısa sürede lümeni tıkayarak sem ptom lara yol açarken, çekal tüm örler tıkanıklıklara daha geç dönemde neden olmaktadır. Distal kolonik obstruksiyonlarda perforasyonlarda yine bu nedenle çekumdan olmaktadır. Doğru cevap: C



8.



Kolon d ive rtikü lle rin in en cok yerleştiği bölüm aşağıdakilerden hangisidir? A) Sigmoid B) Çıkan kolon C) Transvers kolon D) Rektum E) inen kolon



Sigmoid kolon divertiküllerin en sık görüldüğü bölgedir. Divertikül terimi, içi boş bir organ duvarından dışarıya doğru protrüde olmuş, anormal bir kese veya poşu tanımlamada kullanılır. Gerçek divertikül barsak duvarının tüm tabakalarından oluşan divertikülleri ifade ederken, yalancı divertikül sadece mukoza ve muskularis mukozayı içeren, diğer duvar tabakalarının bulunmadığı divertiküldür. Gerçek dive rtikü lle r nadirdir.



Primer tümör (T) Tx: Tümör saptanamadı T0: Kanser belirtisi yok Tis:Karsinoma in situ T 1: Submukozayı tutan tümör T2: Kas tabakasını tutan tümör T3: Subserozaya kadar ilerleyen tümör T4: Tüm duvarı tutan veya komşu organları invaze eden tümör



Bölgesel lenf düğümleri (N) NX:Bölgesel lenf düğümü metastazı belirlenememiş N0:Lenf düğümü metastazı yok N 1:P erikolik veya p e rire k ta l 1-3 le n f düğüm ü metastazı N2:Perikolik veya perirektal 4 veya daha fazla lenf düğümü metastazı N3:Kolonu besleyen damarların çıkış bölgelerindeki lenf düğümü metastazları



Uzak metastaz (M) M0: Uzak metastaz yok M1: Uzak metastaz var



KOLOREKTAL ve PERİNEAL HASTALIKLAR



207



KOLOREKTAL ve PERİNEAL HASTALIKLAR



p53: Tümör supresör gendir. Kolorektal kanserlerin %75 inde p53 mutasyonu bulunm aktadır. Normal kolonik epitelden kanser oluşumunda bu genler rol oynamaktadır.



ıCJJ Normal epitelyal Başlangıç



J ^____



5q APC kaybı



Hiperproliferatif epitel (displazi)



i DNA metilasyonu değişiklikleri (erken adenom)



u



Doğru cevap: C



12p aktivasyonu K-ras



İntermediate adenom



10. Kolorektal kanserlerde definitif tedavi sonrasında prognoz/sağkalım açısından en önemli belirleyici aşağıdakilerden hangisidir?



18q DCC kaybı



Promosyon



A) Lenf düğümü tutulumu B) Tümörün yayılımı



barsak



duvarındaki



derinlemesine



C) Tümörün büyüklüğü



Geç adenom 17 p p53 kaybı



Maiign dönüşüm



D) Histolojik ayrımlaşma derecesi E) CEA düzeyi Sadece kolo re kta l kanserlerde değil, bir çok farklı adenokarsinomda da en önemli prognoz belirleyicisi lenf düğümü tutulumudur.



Kanser



Doğru cevap: A



11.



Kolorektal kanser gelişiminde intermediate adenomdan geç adenoma geçişte aşağıdaki genetik mutasyonlardan hangisi rol oynar?



11s161 Metastaz



A) APC B) K-RAS C ) p53 D) DCC



Doğru cevap: D



E) BRCA-1 Kolon kanseri gelişiminde intermediate adenomdan geç adenoma geçişte rol oynayan DCC mutasyonudur. APC geni: 5. kromozomda bulunan tüm ör supresör genidir. K-ras geni: Bir onkogendir. G proteinin inaktive olmasına neden olur. Mutasyonunda g proteini sürekli aktif kalır ve hücre proliferasyonu artar. MYH geni: 1. kromozomda yer alır. AFAP gelişiminden sorumludur. Otosomal resesif geçiş gösterir. DCC geni: Majör tümör supresör genlerden biridir. Hücre diferansiasyonu ile ilgili olduğu düşünülmektedir.



12.



Herediter nonpolipozis kolorektal karsinom (Lynch sendromu) ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Otozomal dominant geçişlidir. B) Distal kolonda daha sık görülür. C) Senkron/metakron tümör gelişimi daha sıktır. D) Ekstrakolonik malignite gelişimi sıktır. E) Sendrom tanısı aile anamnezi ile konulur.



Lynch sendromu otozomal dominant kalıtılır.



Lynch sendromunda kolon kanserleri proksimal (sağ=çıkan) kolonda görülür.



14. Kolon kanseri riski aşağıdakilerden hangisinde genel popülasyona göre 1.5 kat yükselir?



Senkron metakron tümör gelişme oranı %40 civarındadır (sporadik kolon kanserlerinde bu oran %5 gibidir)



A) 2 tane birinci derece akrabada kolon kanseri



Lynch I sendromunda sadece kolon kanserleri vardır. Lynch ll’de ise yine en sık görülen kanser kolon kanseri olmakla birlikte başta endometriyum ve üriner trakt kanserleri olmak üzere başka kanserler de gözlenir.



C) 1 tane ikinci/üçüncü derece akrabada kolon kanseri



Lynch sendromu tanısı aile anamnezi ile konur (bkz. Amsterdam ve Bethesda kriterleri)



KOLOREKTAL ve PERİNEAL HASTALIKLAR



209



B) 1 tane birinci derece akrabada kolon kanseri



D) 1 tane birinci derece akrabada adenomatöz polip E) 1 tane 5 ünite)



Gastrointestinal kanamaların etiyolojik araştırmasında kullanılan, Tc 99 işaretli eritrosit sintigrafisi ve mezenter arteriyografi ile kanamanın gösterilebilmesi için gerekli olan minimum kanama hızı aşağıdakilerden hangisinde doğru olarak verilmiştir?



v' Başvuruda sistolik kan basıncı < 100 mmHg V Devam eden veya tekrarlayan kanama s Hastanede yatarken kanamanın tekrarlaması v' Ameliyat gereksinimi



Sintiarafi



Aniioarafi



A) 0.1 ml/dk................ ..............10 ml/dk. B) 10 ml/dk................. ..............0.1 ml/dk.



Peptik ülser öyküsü mortaliteyi artırmaz. Doğru cevap: C



C)0.1 ml/dk................ ..............0.5 ml/dk. D) 1 ml/dk................... ..............10 ml/dk. E) 0.01 ml/dk.............. ..............0.1 ml/dk. GİS kanamaları tanısında en duyarlı işaretli eritrosit sintigrafisidir. Bu yöntemle 0,1ml/dk hızında devam eden kanamalar görülebilir. Ne var ki çok uzun zaman alması (yaklaşık 4 saat) ve üç boyutlu uzaysal çözünürlüğü çok iyi olmadığı için kanama odağını keskin sınırlar ile belirleme şansının düşük olması sebebiyle akut, masif kanamalarda fazlaca kullanım alanı yoktur... Anjiyografi ile 0.5-1 ml/dkyı aşan hızdaki kanamaları tespit etmek mümkün olmaktadır. Anjiyografi tanı için en özgül tanı yöntemidir. Anjiyografinin avantajı tanı ile birlikte, en­ doskopik yöntemlerde olduğu gibi, tedavi amaçlı girişimler de uygulanabilmesidir.



Doğru cevap: C



4.



Aşağıdakilerden hangisi gastrointestinal kanaması olan hastalar için ameliyat endikasyonu değildir? A ) 6 üniteden fazla transfüzyon yapılmasına rağmen hemodinamik stabilitenin sağlanamaması B) Endoskopik tekniklerle kanamanın durdurulamaması C) Kanamanın tekrarlaması D) Günde 3 üniteden fazla transfüzyona ihtiyaç duyu­ lan yavaş kanama E) Özefagus varis kanaması



v' 6 üniteden fazla transfüzyon yapılmasına rağmen hemodinamik stabilitenin sağlanamaması s Endoskopik tekniklerle kanamanın durdurulamaması



Kırk dokuz yaşında bir erkek hastaya koledok taşı nedeniyle ERCP, sfinkterotomi ve taş ekstraksiyonu uygulanıyor. Sorunsuz taburcu edilen hasta 5 gün sonra sağ üst kadran ağrısı, sarılık ve kanlı kusma ile başvuruyor. Bu hastada en olası tam aşağıdakilerden hangisi­ dir?



V Kanamanın tekrarlaması (2 keze kadar terapötik endoskopi girişimi denenebilir) S Tekrarlayan kanama ile birlikte şok



A) Kolanjit



B) Kolesistit



C) Subhepatik abse



D) Karaciğer absesi



S Günde 3 üniteden fazla transfüzyona ihtiyaç duyulan yavaş kanama Özefagus varis kanaması da diğer üst GİS kanama sebep­ lerinde olduğu gibi öncelikle cerrahi dışı yollar ile kontrol altına alınmaya çalışılır. Doğru cevap: E



5.



Melena oluşabilmesi için gastrointestinal kanal içine olması gereken en az kanama miktarı mililitre cinsinden aşağıdakilerden hangisidir? A) 10



B) 50



C) 500 D) 1000



E) 1500



E) Hemobili Hemobili safra yolunda kan olmasıdır. Klasik hemobili triadı biliyer kolik, sarılık ve hematemezmelenadan oluşur. (Ouincke tiradı) Cerrahi travma, PTK, safra drenaj kateterleri, endoskopik sfinkterotomi, perkütan karaciğer biyopsisi, künt ve penetran travmalar, amip absesi, karaciğer tüberkülozu, pyojenik karaciğer absesi, pankreatit, çeşitli anevrizmalar, hepatosellüler karsinom, vb. hemobiliye neden olabilir. Eski dönemlerde karın travması hemobilinin en sık nedeni iken günümüzde ERCP ve sfinkterotomi gibi iyatrojenik travmalar öne geçmiştir.



Melena siyah, kötü kokulu, cıvık, katran gibi gayta çıkarıl­ masıdır. Melena gelişmesi için 50 mL kan yeterlidir; 1000 mL’lik kanama 5 gün süren melenaya neden olabilir.



Hemobili şüphesinde ilk yapılması gereken tetkik diğer gastrointestinal kanama nedenlerini ekarte etmek için endoskopi olmalıdır.



Doğru cevap: B



Arteriyografi (anjiyografi) en güvenilir tanı yöntemidir. Birçok hastada biliyer drenaj ve koagülopatinin düzeltilmesi ile kanama durmaktadır.



6.



Yaş grupları ve alt gastrointestinal sistem (GİS) kanaması nedenlerine ilişkin aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?



Şiddetli kanamalarda anjiyografi ile lezyon gösterilebilirse selektif embolizasyon ile tedavi şansı olabilir; aksi halde ameliyat gerekli olur.



A) Erişkinlerde alt GİS kanamasının en sık nedeni divertiküler hastalıktır.



Doğru cevap: E



B ) Altmış yaş üstü erişkinlerde alt GİS kanamasının en sık nedeni kolon kanserleridir. C ) Genç erişkinlerde alt GİS kanamasının en sık ne­ deni Meckel divertikülüdür. D ) İnflamatuar barsak hastalıkları hiçbir yaş grubunda alt GİS kanamasının en sık nedeni değildir. E) Alt GİS kanama nedenlerinden anjiyodisplazi daha çok ileri yaşta görülür.



8.



Gastrointestinal sistem kanaması olan hastalarda aşağıdaki özelliklerden hangisi varsa erken ameliyat düşünülmelidir? A ) Gastroduodenal arter erozyonu olan posterior duodenal ülser B ) Sol gastrik arterin dalında erozyon olan mide küçük kurvatur ülseri



“A lt Gastrointestinal Sistem Kanamalarının Yaşa ve Sıklık Sıralamasına Göre Nedenleri” başlıklı tabloya bakınız.



C) Altmış beş yaşında hasta



Doğru cevap: B



E) İki gün içinde 5 ünite kan transfüzyonu yapılmış olması



D) Başvuruda şok tablosu



Yüksek riskli lezyonlardan (ör; gastroduodenal arter eroz­ yonu olan posterior duodenal ülser; sol gastrik arterin kendisi veya dalında erozyon olan mide küçük kurvatur ülseri)



GİS KANAMALARI



7.



Gastrointestinal Kanamalarda Ameliyat Endikasyonları



GIS KANAMALARI



A lt Gastrointestinal Sistem Kanam alarının Yaşa ve Sıklık Sıralamasına Göre N edenleri İnfant ve çocuk



Adölesan



2 cm. olanlarda da erken ameliyat düşünülmelidir. Peptik ülser kanaması için yapılan ameliyatların mortalitesi yaklaşık %20’dir.



>60 yaş yetişkin Anjiyodisplazi Divertikülozis Kanser Anjiyodisplaziler



11. Önceki sorudaki hastaya yapılan rektal tuşede koyu kırmızı-siyah renkli kan bulaşı saptanıyor. Damar yolu açıldıktan sonra bu aşamada yapılma­ sı gereken aşağıdakilerden hangisidir? A) Proktosigmoidoskopi B) Mezenter anjiyografiler



Doğru cevap: E



C ) Kolonoskopi D) Nazogastrik tüp takılması E) işaretli eritrosit sintigrafisi 9.



Gaitada gizli kan testinin pozitif olabilmesi için gereken en düşük hacimli kanama gün kaç mililitredir? A) 1



B) 2



C) 5



D) 10



E) 20



Günde 10 mL kan kaybı gaytada gizli kan testini pozitif hale getirmeye yeterlidir. Genellikle üst GİS kanamasına bağlı gelişir. Doğru cevap: D



Hastanın hematokezyası vardır. Melenanm kaynağı daha çok üst GİS, hematokezyanın kaynağı ise daha çok alt GİS kanamalarıdır. Ne var ki her ikisi de hem alt hem de üst GİS kanamalarında or­ taya çıkabilir. Bu nedenle hastanın hematokezya veya melenası olduğu zaman, öncelikle üst GİS kanamasını ekarte edebilmek için mutlaka önce bir nazogastrik tüp takılması gerekmektedir. Ayrıca şunu da unutmamak gere­ kir; üst GİS kanaması çok daha sık görülen bir durumdur. On dördüncü sorunun açıklamasındaki akut GİS kanama­ sına yaklaşım algoritmasını inceleyiniz.



10. Elli altı yaşında bir erkek hasta makatından koyu kırmızı renkli, bol miktarda kan gelme iddiası ile acil servise başvurmuştur. Fizik muayenede arteryel kan basıncı: 110/80 mmHg, nabzı: 100/dakika olan hastaya bu aşamada yapılması gereken Nk işlem nedir? A) Damar yolu açılması B) Nazogastrik tüp takılması C) Proktosigmoidoskopi yapılması D ) Kolonoskopi yapılması E) Rektal tuşe yapılması Öncelikle cevaplanması gereken soru makattan geldiği iddia edilen şeyin kan olup olmadığının tespit edilmesidir. Şayet hasta gaitasını getirmemişse bunu anlamanın en pratik yolu rektal muayene yapılmasıdır. On dördüncü sorunun açıklamasındaki akut GİS kanama­ sına yaklaşım algoritmasını inceleyiniz.



Doğru cevap: E



Doğru cevap: D



12. Önceki sorudaki hastaya takılan nazogastrik tüpten beyaz, köpüklü mide içeriği geliyor ise en uvaun adım aşağıdakilerden hangisidir? A) Proktosigmoidoskopi B ) Kolonoskopi C) Mezenter anjiyografi D) işaretli eritrosit sintigrafisi E) Özefagogastroduodenoskopi Takılan nazogastrik tüpten kan gelmesi üst GİS kanaması anlamına gelir. Nazogastrik tüpten kan ve safra içermeyen, sadece mide sekresyonu geldiği zaman da üst GİS kanaması ekarte edilemez. Pilorun distalinde kanayan bir duodenum ülseri bulunabilir; kan pilorda spazma yol açabilir; böylece mide içine kanın geçmesi mümkün olmayabilir. Bu durumda da özefagogastroduodenoskopi yapmak uygun olur. On dördüncü sorunun açıklamasındaki akut GİS kanama­ sına yaklaşım algoritmasını inceleyiniz.



247



15.



Üst gastrointestinal sistem kanamalarının en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Akut mukozal lezyonlar



Elbette hastanın hematemezi olması durumunda kanama yine üst GİS kanamasıdır.



B ) Peptik ülser C ) Özefagus varisleri



On dördüncü sorunun açıklamasındaki akut GİS kanama­ sına yaklaşım algoritmasını inceleyiniz.



D ) Mallory-Weiss yırtıkları E) Mide tümörleri



Doğru cevap: E



Üst Gastrointestinal Sistem Kanaması Nedenleri 1. Peptik ülser. %30-60



13. Önceki sorudaki hastanın nazogastrik tüpünden safralı mide içeriği geliyor ve kan görülmüyor ise bu aşamada yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?



2. Akut mukozal lezyonlar % 15-30 3. Özefagogastrik varisler %10 4. Mallory-vveiss yırtıkları %5-10



A) Proktosigmoidoskopi



B) Kolonoskopi



C) Mezenter anjiyografi



D) Enteroklizis



5. Reflü özefajit %2 6. Gastrik tümörler %3



E) İşaretli eritrosit sintigrafisi



7. Diğer nedenler: (%8-18)



Bu aşamada yapılması gereken proktosigmoidoskopidir (rektoskopi, proktoskopi, rektosigmoidoskopi).



v' Anjiyom S Aortoenterik fistüller



On dördüncü sorunun açıklamasındaki akut GİS kanama­ sına yaklaşım algoritmasını inceleyiniz.



v' Duodenal divertikül



Doğru cevap: A



>4 Vaskülit s Hematobilia Doğru cevap: B



14. Önceki sorudaki hastaya yapılan proktosigmoidoskopide kanama odağı tespit edilemiyor. Kolon lumeninde minimum düzeyde koyu renkli kan görülüyor. Hastanın arteryel kan basıncı 120/80 mmHg, nabzı: 90/dakika ölçülüyor. Bu aşamada aşağıdakilerden hangisinin yapılması en uygundur? A ) Baryumlu kolon grafisi



16.



Aşağıdaki üst gastrointestinal sistem kanası nedenlerinden hangisinin terapötik endoskopi/ girişim veya ameliyata ihtiyaç duyma olasılığı en düşüktür? A) Akut mukozal lezyonlar



B) Mezenter anjiyografi



B) Aortoenterik fistüller



C) Kolonoskopi



C) Hematobilia



D) Enteroklizis



D) Özefagogastrik varisler



E) işaretli eritrosit sintigrafisi



E) Mallory-VVeiss yırtıkları



Alt GİS kanamalarında kanama masif olarak devam ettiği sürece genellikle kolonoskopi tercih edilen yöntem değildir. Bu durumda uygun yaklaşım anjiyografidir. Eğer kanama durursa veya yavaşlarsa, kolonoskopi yapılması daha uygundur. Oysa üst GİS kanamasında böyle bir ayırım yoktur. Kanama masif de olsa özefagogastroduodenoskopi ilk tercihdir. Ancak endoskopi lezyon tespit edemediği zaman bir son­ raki adımın sintigrafi mi yoksa anjiyografi mi olacağı kararı verilirken masif olup olmama dikkate alınır. Aşağıdaki akut GİS kanamasına yaklaşım algoritmasını inceleyiniz.



Doğru cevap: C



Üst GİS kanamalarının çoğu kendiliğinden durur. Bunların içinde en hafif kanayan, hemen her zaman kendiliğinden duran, herhangi bir girişime gerek du­ yulmayan Malllory-VVeiss yırtıklarıdır. Mallory-VVeiss yırtıkları, üst gastrointestinal sistem kana­ malarının %5-10’undan sorumludur; kanamaların %90'ı kendiliğinden durur.



Doğru cevap: E



GİS KANAMALARI



Üst GİS kanamasını çok büyük ölçüde ekarte eden bul­ gu nazogastrik tüpten safralı ve kansız mide içeriğinin gelmesidir.



248



GİS KANAMALARI



Akut GİS kanama



r



İ



__



NG Aspirasyon



S (Safra var; Kan yok



(' Kan/Safra yok Özefagogastroduodenoskopi ------------ İ ~ (Diyagnostik



▼ f Yavaş I kanama



İlk ne yapmalı????



Rektoskopi (proktoskopi T Masif kanama



.---------- r ± ---------- , Non-Diyagnostik Kolonoskopi [Anjiyografi



Yavaş kanama



1 İş le til eritrosit sintigrafisi



Masif kanama Anjiyografi Ameliyat



17. Akut mukozal lezyonlarm en fazla yerleştiği bölge aşağıdakilerden hangisidir? A)Antrum büyük kurvatur BjAntrum küçük kurvatur C) Korpus ve fundus D) Kardiya E) Duodenum 1. kısım Akut mukozal lezyonlar GİS kanamalarının sık nedenlerindendir. Bu lezyonlar genellikle muskularis mukozayı aş­ madıkları için ülser olmaktan ziyade erozyondurlar. Kronik benign gastrik ülserler sıklıkla antrum ve küçük kurvaturda bulunurken, akut mukozal lezyonlar korpus ve fundusta yerleşirler. Her iki kurvatur üzerinde de olabilirler.



Diyagnostik



Non-Diyagnostik İşaretli eritrosit sintigrafisi Meckel sintigrafisi Kapsül endoskopi



Teknesyum 99 işaretli eritrosit sintigrafileri GİS kana­ malarının lokalizasyonunda en duyarlı fakat keskinliği en düşük tanı yöntemidir. Bu yöntemde hastanın kendi eritrositleri işaretlenir ve yeniden enjekte edilir. İşaretli kan GİS lümenine ekstravaze olur ve sintigrafık olarak tespit edi­ lebilecek bir odak oluşturur. Başlangıçta sık aralıklara alınan görüntüler daha sonrasında 4 saatlik aralıklarla 24 saate kadar alınmaya devam edebilir. Sintigrafik incelemeler 0.1 mL/dak gibi çok yavaş kanamaları bile %90’dan yüksek duyarlılıkla tespit edebilir. Ne var ki maalesef yöntemin uzaysal keskinliği çok düşüktür. Kan ince barsaklarda ile­ riye, kolonda ise retrograd hareket edebilir. Lokalizasyon doğruluğu %40-60 arasında bildirilir. Özellikle sağ ve sol kolon kanamalarının ayırımında güvenilmezdir. Çok zaman alır; olguların yarısından azında yardımcı olduğu bildirilmektedir.



Doğru cevap: C Doğru cevap: A



18. Gastrointestinai sistem kanamalarının lokalizas­ yonunda en duyarlı fakat en az keskin tanı yönte­ mi aşağıdakilerden hangisidir? A ) İşaretli eritrosit sintigrafisi B) Endoskopi C) Anjiyografi D) Baryumlu grafıler E) Bilgisayarlı tomografi



1.



Crohn hastalığına bağlı olarak gelişen fistü lle rle ilg ili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?



2.



Enterokütan fis tü lle rin en aşağıdakilerden hangisidir?



sık



nedeni



A) Crohn hastalığı A) Enterokütan fistüller daha sık görülür.



enteroenteral



fistüllerden



B) Ülseratif kolit C) Radyasyon enteriti



B) Enteroenteral fistüller çoğunlukla semptomatiktir.



D) Ameliyat



C) Enteroenteral fistüllerde ilk yapılması gereken tedavi yöntemi cerrahidir. D) İnfliksimab tedavisi ihtimalini artırır.



inatçı



fistüllerin



kapanma



E) Enterovezikal fistüllerde nonoperatif tedavi operatif tedaviye göre daha başarılıdır. Crohn hastalığında fistül gelişimi nispeten sık görülen bir komplikasyondur; genellikle ince barsak (enteroenteral), kolon (enterokolik) veya mesane (enterovezikal) gibi diğer çevre organlara olur. Sepsis veya başka komplikasyonlara ait bulguların olmadığı, radyografilerle saptanan enteroenteral fistüllerde ameliyat endikasyonu yoktur. Ne var ki hastalık ilerledikçe ve karın ağrıları kötüleştikçe bu hastaların birçoğunda ameliyat gerekecektir.



E) Karın içi abseler Fistül, iki epitelize yüzey arasındaki anormal ilişki olarak tanımlanabilir. Jejunokolonik fistül veya kolovezikal fistül gibi gastrointestinal sistemin değişik bölgeleri arasında veya kolovezikal fistül gibi komşu organlar arasında gelişen fistüller, internal fistül; enterokütan fistül veya rektovajinal fistül gibi deri veya diğer bir dış yüzey epitelini ilgilendiren fistüller, eksternal fıstüllerdir. Fistüllerin büyük çoğunluğu cerrahiye ikincil gelişirken, %2’den azı granülom atöz barsak hastalıkları, kanser veya travm aya bağlı olarak gelişebilir. Doğru cevap: D



3. Enterokütan fistüller nadiren gelişebilir, genellikle rezeksiyon veya karın içi abse drenajından sonra ortaya çıkar. Enterokütan fistüllerin ideal tedavisi hastalıklı barsak segmenti ile birlikte fistül traktının da eksize edilmesi ve primer anastomozdur. Eğerfistül iki veya daha çok komşu barsak segmenti arasında gelişmişse tutulan segmentler rezeke edilmelidir. Eğer fistül ince barsak ile kolon ya da mesane arasında ise hastalıklı ince barsak segmenti fistül traktı ile birlikte rezeke edilmeli, hastalıksız organdaki defekt primer olarak kapatılmalıdır. Ileosigmoid fistülü olan hastalarda sigmoid kolonda hastalık yoksa sigmoid rezeksiyon gerekmez. Crohn hastalığında fistüllerin tedavisinde en umut veren ilaç TNF-a antikoru infliksimabdır. İn flik s im a b ina tçı fistü lle rin kapanmasında yüksek bir başarıya sahip olsa da tüberküloz reaktivasyonu, invaziv m antar ve fırsatçı organizm a enfeksiyonları, dem yelinizan santral s in ir sistem i lezyonları, latent m ultipl skleroz aktivasyonu, k o n je s tif k a lp y e tm e z liğ i g ib i k o m p lik a s y o n la ra sahiptir. İnterlökin-10’un da Crohn hastalarının seyrinde belirgin iyileşme sağladığı bildirilmektedir.



Doğru cevap: D



B ir enterokütan fis tü l te spit edildiği zaman fistü lün anatom isini ve barsakların durum unu te s p it etmek için en faydalı görüntülem e/tanı yöntem i aşağıdakilerden hangisidir? A) Fistülografi B) Bilgisayarlı tomografi C) Enteroklizis D) Enteroskopi E) Özefagogastroduodenoskopi



Enterokütan fistül tanısını koymak kolaydır, yara yerinden veya drenden barsak içeriği geldiği görülür. Enteral k o n tra s t m adde ve rilm e sin i takiben çekilen to m o g ra fi en fa y d a lı ilk te s ttir. Tomografi ile fistül anatomisinin saptanamaması durumunda ince barsak pasaj grafisi veya enteroklizis yapılabilir. Fistül traktı içine perkütan olarak yerleştirilen kateterden basınçla opak madde verilerek çekilen fistülografi daha yüksek duyarlılıkla fistülün lokalize edilmesini sağlayabilir.



Doğru cevap: B



250



4.



Aşağıdakilerden özelliğidir?



hangisi



proksimal



fistüllerin



GIS FISTÜLLERİ



A) Bakımı daha kolaydır.



B) Daha fazla elektrolit kaybı vardır. C) Drene olan içerik sindirim enzimlerinden fakirdir. D) Debi düşüktür.



E) Spontan kapanmaları daha kolaydır. Proksimal ve Distal Fistüllerin Karşılaştırması ıı



.. .



:



Proksimal Fistüller



Distal Fistüller



• Günlük debi daha fazladır



• Günlük debi daha azdır • Barsak içeriği daha katı olduğu için kapanması daha kolaydır. • Absorbsiyon fonksiyonu bozulmamaktadır • Sıvı elektrolit kaybı daha azdır



• Daha fazla sıvı ve elektrolit kaybı vardır • Drene olan içerik sindirim enzimleri açısından daha zengindir • Fistülün distalinde önemli bir barsak segmenti, besinlerin absorbsiyonu için kullanılamamaktadır. • Spontan kapanmaları daha zordur.



..1



• Bakımı daha kolaydır



I



Doğru cevap: B



5.



Aşağıdakilerden hangisi bir enterokütan fistülün spontan kapanmasını engelleyen faktörlerden biridir? A) Fistül traktının 5 santimetre olması B) Nutrisyonun pozitif dengede olması



C) Kolon fistülü olması D) Fistül traktının epitelize olması E) Steroid kullanımı



Fistülün Spontan Kapanmasını Engelleyen Faktörler s



Fistül traktının çok kısa olması (< 2-2.5 cm)



s



Fistül traktının epitelize olması



v' A k tif granülom atöz barsak hastalığı (C rohn) olması s



Lokal inflamasyon veya sepsis olması



S Yabancı cisim olması v' Distal barsak segmentinde tıkanıklık olması v' Radyasyon enteriti olması v' Nutrisyonun (-) dengede olması v' Fistül traktında tümör bulunması S Steroid gibi ilaç kullanımı v' Mide / duodenum fistülleri



Doğru cevap: D



KARACİĞER HASTALIKLARI VE PORTAL HİPERTANSİYON 1.



Karaciğerin sağ posterior aşağıdakilerden hangisidir?



segmentleri



Sağ posterior



Sağ anterior



Sol medial



Sol lateral hepatik ven



Sağ hepatik ven



hepatik ven



A) I, V B) II, V C)



VI, VII



D) V, VI E) I, II Karaciğerin sağ posterior segmentleri VI ve V ll’dir. kalıntısı (falsiform)



“Karaciğerin segm enter anatom isi” başlıklı şekile bakınız. Doğru cevap: C



2.



Karaciğerin sağ posterior aşağıdakilerden hangisidir?



Karaciğerin segmenter anatomisi



inferior



segmenti



3.



Karaciğerde kaudat lobun karşılık segment aşağıdakilerden hangisidir?



A) VIII



A) II



B) V



C) III



C) VII D) VI E) IV



geldiği



B) V D) IV E )l



Lobar anatomiye göre kaudat lob olarak adlandırılan karaciğer bölümü, segmenter anatomiye göre segment I dir. Kuadrat lob ise segment IV dür.



KARACİĞER HASTALIKLARI VE PORTAL HİPERTANSİYON



6.



Hepatik ensefalopati riskinin en düşük olduğu şant ameliyatı aşağıdakilerden hangisidir? A) Proksimal splenorenal şant B) Uç-yan splenorenal şant C) Uç uca portokaval şant D) Portokaval interpozisyon şantı E) Distal splenorenal şant



Portokaval şant ameliyatları portal venöz sistemdeki yüksek basıncı kaval sisteme yönlendirerek varislerdeki basıncı düşüren ameliyatlardır. Varis kanamalarında tüm diğer seçenekler kullanılıp da kanama durmadığı zaman acil koşullarda yapılabilir (bu durumda en etkini uç-yan portokaval şant). Portokaval şantlar varis kanamasını önlemek için profilaktik de yapılabilir.



Doğru cevap: E



4.



Karaciğerde anterior inferior aşağıdakilerden hangisidir?



segment



A) IV B) I C) II D) III E) V



Tüm porta kanını kaval sisteme yönlendiren şantlar nonselektif şantlardır ve haliyle basıncı en etkin düşüren ameliyatlardır. Ne var ki karaciğere barsaklardan emilen nutrientleri ve yok edilmesi gereken toksinleri taşıyan superior m ezenterik ven kanı karaciğere ulaşmayıp sistemik dolaşıma katıldığı için ensefalopati riski de o oranda yüksektir. Günümüzde kullanılan tek selektif şant distal splenorenal şanttır. Bu ameliyatta splenik venin distali sol renal vene anastomoze edilir, superior mezenterik ven kanı karaciğere ulaştığı için ensefalopati riski düşüktür.



Önceki soruların açıklamalarını inceleyiniz. Doğru cevap: E



5.



Umbilikal ven



Sol gastrik ven



Safra kesesi kanseri nedeniyle uygulanacak genişletilmiş kolesistektomide çıkartılması gereken karaciğer segmentleri aşağıdakilerden hangisinde doğru olarak verilmiştir? Splenik ven



A) IVb, V



■inferior mezenterik



B) V



ven



C) IV, VIII



Renal ven



D) IVa, V, VI E) III, IV, V, VI Safra kesesi ile ilişkili karaciğer segmentleri IVb ve V dir. Subm ukozayı aşmış safra kesesi kanserlerinde kolesistektomiye ek olarak bu segmentler de çıkartılır.



Doğru cevap: A



■inferior mezenterik ven



Sağ Superior gastroepiploik mezenterik ven ven



Distal splenorenal şant (VVarren şantı)



İzlem savunucularına göre: Karaciğer adenomu oral kontraseptif kullanan bir kadında gelişmiş ise (genellikle öyledir), oral kontraseptif kesilip adenom izlenebilir. Adenomun izlenebileceğini savunan otörlere göre de adenom aşağıdaki durumlarda mutlaka eksize edilmelidir: V Adenom > 4 cm Uç - yan portokaval şant



V Oral kontraseptif kesilmesine rağmen büyüme



Yan - yan portokaval şant



■S Oral kontraseptifin kesilememesi v' Gebelik planı Doğru cevap: A 8.



İnterpozisyon şantları: 1. portokaval, 2. mezokaval, 3. mezorenal



Karaciğerin metastatik tümörlerini saptamada, bunların primer karaciğer kanseri ile ayırımını yapmada en güvenilir yöntem aşağıdakilerden hangisidir?



Konvansiyonel (proksimal) splenorenal şant



A) Manyetik rezonans (MR) görüntüleme B) Bilgisayarlı tomografi



Non-selektif portokaval santiar



C) Laparoskopi D) Ameliyat sırasında ultrasonografi E) Ameliyat sırasında elle muayene



Doğru cevap: E



7.



Oral kontraseptif ilaç kullanan 30 yaşında bir kadın hasta karın ağrısı yakınmasıyla başvuruyor. Çekilen bilgisayarlı tomografide karaciğer sağ lobunda 3 cm çaplı hipodens bir kitle saptanıyor. Yapılan Tc 99m sintigrafisinde kitlenin olduğu yerde boyanma eksikliği gözleniyor. Yapılan anjiyografide tümörün hipervasküler ve çevre damar besleniminin olduğu belirleniyor. Bu hasta için en uvaun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?



Karaciğer metastazlarını saptamanın ameliyat öncesinde en güvenilir yolu BT portografi veya iv kontrastlı ince kesit BT’dir. Ne var ki genelde karaciğer metastazlarını saptamanın en güvenilir yolu ameliyat sırasında ultrasonografi (intraoperatif USG) yapılmasıdır. Doğru cevap: D 9.



Hepatoselüler karsinomu olan 56 yaşında bir erkek hastaya karaciğer rezeksiyonu planlanıyor. Bu hastanın prognozu üzerinde aşağıdakilerden hangisinin olumsuz etkisi yoktur?



A) Karaciğer rezeksiyonu B) Perkütan iğne biyopsisi



A) Tümörün multifokal olması



C) Karaciğer transplantasyonu



B) Damar invazyonu



D) Oral kontraseptifin kesilmesi ve izlem



C) Cerrahi sınırın en yakın yerde 2 santimetre olması



E) Radyoterapi



D) Lenf düğümü metastazı



Soruda karaciğer adenomu tarif edilmektedir.



E) Siroz varlığı Karaciğer adenomlarına günümüzde rutin rezeksiyon önerilir. Bir dönem aşağıda tarif edildiği şekilde izlem de taraftar kazanmıştı. Ne var ki günümüzde tercih edilen yaklaşım rutin rezeksiyondur.



Hepatoselüler karsinomda kötü prognoz kriterleri S Tümör boyutu S Siroz Y İnfiltratif büyüme paterni v' Vasküler invazyon s



İntrahepatik metastazlar



v' Multifokal tümör v' Lenf düğümü metastazı v' < 1cm cerrahi sınır



Doğru cevap: C



KARACİĞER HASTALIKLARI VE PORTAL HİPERTANSİYON



253



KARACİĞER HASTALIKLARI VE PORTAL HİPERTANSİYON



10. Aşağıdakilerden hangisi intrahepatik presinüzoidal portal hipertansiyona neden olur? A) Venookluziv hastalık B) Hemokromatozis C) Alkolik hepatit D) Şistozomiazis E) Siroz Şistozomiasis intrahepatik presinüzoidal portal hipertansiyon nedenidir.



12. Otuz iki yaşında bir kadın hasta hemorajik şok tablosu nedeniyle acil servise başvuruyor. Öyküsünden daha önce önemli bir sağlık probleminin olmadığı, olay öncesinde karın travmasının bulunmadığı öğreniliyor. Dış gebelik şüphesiyle yapılan sorgulamada hastanın 20 yaşından beri oral kontraseptif kullandığı öğreniliyor. Karın muayenesinde karında hassasiyet saptanıyor. Karın ultrasonografisinde karında yaygın kan bulunuyor. Acil ameliyata alman hastanın karın eksplorasyonunda karaciğer segment 4’de rüptüre bir kitle ve buradan kanama görülüyor. Bu hasta için en olası tam aşağıdakilerden hangisidir?



Doğru cevap: D



11. Aşağıdaki portal hipertansiyon nedeni ve poral hipertansiyonun tipi eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır? A) Budd-Chiari sendromu— Posthepatik B) Splenik arteriovenöz fistül-----Prehepatik C) Venookluzivhastalık-----İntrahepatik presinüsoidal D ) Konjenital hepatik presinüsoidal



fibrozis------intrahepatik



E) VVilson hastalığı-----Sinüsoidal Aşağıdaki tabloyu inceleyiniz.



A) Karaciğer adenom rüptürü B) Hepatoselüler karsinom rüptürü C) Fokal nodüler hiperplazi rüptürü D) Karaciğer hemanjiyom rüptürü E) Kolanjiyokarsinom rüptürü Karaciğer adenomlarının bir prezentasyon şekli de karın içi kanama ve şok tablosudur. Karaciğer adenomlarında kendiliğinden rüptür ve kanama riski vardır. Karaciğer adenomu oral kontraseptif ilişkisini de hep akılda tutmak gerekir. Doğru cevap: A



!



Portal Hipertansiyon E tiyolojik Faktör Sınıflaması



Prehepatik



. İntrahepatik Presinüzoidal



İntrahepatik SinUzoidal



Portal ven trombozu Splenik ven trombozu Hepatik arteriyel-portal venöz fistül Splenik arteriyo-venöz fistül Şistozomiazis Konjenital hepatik fibrozis İdiyopatik portal fibrozis İnfiltratif lezyonlar (Sarkoidoz, Gaucher) Kronik aktif hepatitler Nodüler rejeneratif hiperplazi Graft-versus-host hastalığı Siroz Alkolik hepatitler Hemokromatozis VVilson hastalığı



İntrahepatik Postsinüzoidal



Veno-oklüzif hastalık Siroz



Posthepatik



Budd-Chiari sendromu Konstriktif perikardit Konjestif kalp yetmezliği



13. Karaciğerin fokal nodüler hiperplazisi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Nadiren semptomatiktir. B) Malign dejenerasyon riski yoktur. C) Lezyonların 2/3 ünde santral skar vardır. D) Rüptür riski yoktur. E) Genellikle yaşlı kadın hastalarda görülür. Fokal nodüler hiperplazi karaciğerin 2. sık benign tümörüdür. Genellikle fertil dönemdeki kadınlarda görülür. Patogenezi çok açık değildir. Hipervasküler lezyonlardır. Santral bir skar ve buradan çevreye doğru yıldızsı damarsal uzantılarla karakterizedir. Bu tipik görüntüye bazı kaynaklar “at arabası tekerleği’’ görüntüsü adını verm ektedir. Bu görüntü nedeniyle fibrolamellar karaciğer kanserine benzetilir. Genellikle asemptomatiktir. Rüptür ve malign dejenerasyon bildirilmemektedir.



Doğru cevap: E Doğru cevap: C



Karaciğer arka yüzde sol lob ile kaudat lob arasında bulunan yarıkta yer alan yapı aşağıdakilerden hangisidir?



“Anterior view, visceral surface, posterior view, bed of liver" başlıklı şekile bakınız,



KARACİĞER HASTALIKLARI VE PORTAL HİPERTANSİYON



14.



Doğru cevap: A A) Ligamentum venosum B) Umbilikal ven C) İnferior vena kava D) Portal ven E) Falsiform ligaman r A nterior view Diapragm (pulled up) Right triangular lig.



L.



Left trinangular lig.



lobe of live Falciform lig.



Right lobe of liver



Round lig. (ligamentum teres) of liver (obliterated umbilical v.) forming free border of falciform lig. Gallbladder (fundus)



Hepatic vv.



Visceral surface



İnferior vena cava Bare area Hepatorenal portion of coronary lig. Right triangular lig. (Common) bile duct



Left triangular lig. Coronary lig.



Common hepatic duct Fissure for ligamentum venosum Caudate lobe Hepatic portal Hepatic a. Porta hepatis Fissure for ligamentum Falciform lig.



Cystic duct



Gallbladder



lig. of liver |0be Falciform lig.



Posterior view



Bed of liver



Coronary Bare İnferior vena cava Suprarenal gland Right kidney



Left triangular lig. Fissure for ligamentum venosum



Superior recess of omental Groove for (inferior) vena cava



Anterior view, visceral surface, posterior view, bed of liver



Stomach



Lef triangular lig-



KARACİĞER HASTALIKLARI VE PORTAL HİPERTANSİYON



256



15. Ligamanum venosum hangi fetal yapının fibröz kalıntısıdır?



17.



ilgili



aşağıdaki



A ) Özefagus varisleri diğer portal hipertansiyon nedenlerine göre splenik ven trombozunda çok belirgindir.



A) Umbilikal ven B) Umbilikal arter C) Duktus venozus



B) En sık nedeni primer dalak patolojileridir.



D) Urakus



C) Midede varis genellikle gözlenmez.



E) Hepatik arter Ligamentum venosum fetal dolaşımın parçası ductus venosusun fibröz kalıntısıdır. Genellikle portal venin sol dalına bağlıdır. Ligamentum teres hepatis’e (round ligament) bağlı olabilir. Sol lob ile kaudat lob arasındaki yarıkta yer alır.



Splenik ven trombozu ile ifadelerden hangisi doğrudur?



D) Portal ven basıncı genellikle yükselmemiştir. E) Vakaların çoğunda splenomegali yoktur. Splenik ven trombozu genellikle pankreas hastalıklarına bağlı gelişir. Portal ven basıncında yükselme genellikle yoktur. Gastrosplenik venöz hipertansiyon (sol taraflı) gelişir. Genellikle sol gastrik ven basıncında bir artma olmadığı için özefagus varisleri gelişmez. Ana kollateral sol gastroepiploik ven olur ve mide fundus varisleri gelişir. Splenomegali vardır. Splenektomi küratiftir.



Doğru cevap: C



16. Karaciğer arka yüzde kaudat lob ile segment VIII arasında yer alan yapı aşağıdakilerden hangisidir? A) Safra kesesi B) Ligamentum venosum



Doğru cevap: D



C) Portal ven D) Heatik arter E) İnferior vena kava



18.



Karaciğerin amip abseleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?



Karaciğer arka yüzde kaudat lob ile segment VIII arasında yer alan yapı inferior vena kavadır.



A) Genellikle sol lobda yerleşir.



Önceki iki sorunun ve karaciğerin segmenter anatomisi ile ilgili soruların açıklamalarını da inceleyiniz.



C) Genellikle erkeklerde izlenir.



Doğru cevap: E



E) Sarılık sık görülen bir semptomdur.



B) Genellikle multipldır. D) Genellikle 50 ‘li yaşların üstündeki yaş grubunda izlenir.



Karaciğer amip absesi genellikle gençlerde ve erkeklerde izlenir. Daha çok karaciğerin sağ lobunda yerleşir ve hemen her zaman tektir. Sarılık olağan bir semptom değildir.



Doğru cevap: C



19.



Aşağıdaki arterlerden hangisi ana hepatik arterin dalı değildir?



21.



Hepatoselüler karsinom diğerlerinden daha düşük aşağıdakilerden hangisidir?



gelişme riski olan seçenek



A) Sağ gastrik arter B) Gastroduodenal arter



A) Herediter hemokromatozis



C) Superior pankreatikoduodenal arter



B) Hepatit B virüsüna bağlı gelişen siroz



D) Sol gastrik arter



C) Primer biliyer siroz



E) Sistik arter



D) VVilson hastalığı



Sol gastrik artertruncus coeliacus’un 3 ana dalından biridir. Diğerleri hepatik arterin dalıdır.



E) Alkole bağlı gelişen siroz Primer biliyer sirozda hepatoselüler karsinom gelişme riski düşüktür. Doğru cevap: C



Kısa gastrik arterler



22.



Sol gastrik arter Truncus coeliacus Ana hepatik arter (communis) Splenik arter Sağ gastrik arter



Hepatoselüler karsinomlu hastalarda en sık rastlanan fizik muayene bulgusu aşağıdakilerden hangisidir? A) Hepatomegali



Gastroduodenal arter Splenik arter Sol gastrik arter Superior pankreatikoduodeı



B) Abdominal üfürüm C) Karın duvarında strialar



Sağ gastroepiploik



D) Sarılık E) Deride kaşıntı izleri Hepatoselüler karsinom (HCC) hastalarının çoğu 50-60 yaşlarında erkektir.



Truncus coeliacus dalları



Doğru cevap: D



HBV’nin endemik olduğu bölgelerde genç başvurular daha sıktır.



20.



En sık semptom karın ağrısı, kilo kaybı ve sağ üst kadranda palpabl kitledir.



Aşağıdaki kimyasal toksinlerden hangisi karaciğer anjiyosarkomunu gelişmesi ile ilişkilidir?



Bazı hastalar karaciğer yetmezliği ile gelebilir.



A) Kadmiyum B) Benzen



Hepatom egali hemen daima görülür ama hassas değildir. HCC’Ii hastalarda en sık saptanan bulgudur.



C) Nikel D) Krom



Asit %50-75 olguda görülür.



E) Vinil klorid V in il klo rid k o lan jiyo karsin o m anjiyosarkomu gelişimi ile ilişkilidir.



ve



k ara ciğ e r



Splenomegali 1/3 olguda görülür. Sarılık %20-60 olguda vardır.



Kadm iyum akciğer ve prostat kanseri gelişm esi ile ilişkilidir.



Bazı vakalar rüptür, karın içi kanama ve şok tablosu ile başvurabilir.



Aflatoksin HCC ile ilişkilidir. Benzen, nikel ve arsenik maruziyeti özellikle çocuklardaki karaciğer kanserleri ile ilişkilidir.



Nadiren hepatik ven trombozu (Budd-Chiari sendromu) başvuru bulgusu olabilir.



Krom akciğer kanseri ile ilişkilidir.



HCC'Ii hastalarda pekçok paraneoplastik bulgu gözlenebilir. Bunların en sık rastlananı hipoglisemidir.



Doğru cevap: E



Doğru cevap: A



KARACİĞER HASTALIKLARI VE PORTAL HİPERTANSİYON



257



KARACİĞER HASTALIKLARI VE PORTAL HİPERTANSİYON



258



23. Aşağıdaki metabolik hastalıkların hangisinde hepatoselüler kanser gelişme riski diğerlerine göre daha fazladır?



26. Karaciğerin am ip ve piyojenik karaciğer abseleri ile ilg ili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Her ikisinde de genellikle karaciğerin sağ lobu tutulur.



A) Tip III glikojen depo hastalığı B) VVilson hastalığı



B ) Amip abselerinin çoğunluğu multipldır.



C) Galaktozemi



C) Piyojenik abselerde sarılık, amip abselerine göre daha sık izlenir.



D) Kistik fibrozis



D) Her ikisinde de yüksekliği izlenir.



E) Hemokromatozis Hepatoselüler karsinom ile ilişkili karaciğer metabolik hastalıkları içinde en yüksek riski hemokromatozis taşır. Doğru cevap: E



genellikle



alkalen



fosfataz



E) Amip abseleri daha çok erkeklerde görülür. Amip abseleri genellikle tektir. Pyojenik abse tek de olabilir, multipl da... Ne var ki her iki abse de genellikle karaciğerin sağ lobundadır. Doğru cevap: B



24. Aşağıdaki karaciğer segmentlerinden hangisinin venöz drenajı direkt olarak vena kavaya olur? A )V C)



B) IV III



27. Aşağıdakilerden hangisi Child-Turcotte-Pugh sınıflam asının param etrelerinden biri d e ğ ild ir?



D) II E )l



Segment l’in (kaudat lob) drenajı direkt vena kavaya olur. Bu açıdan kaudat lob bağımsızdır; ne sağ ne de sol loba ait olarak kabul edilir.



A) Ensefalopati B) Asit C) Serum albümin düzeyi D) Beslenme durumu E) Serum bilirübin düzeyi



Doğru cevap: E



Beslenme durumu revize edilmiş Child kriterleri arasında yer almaz.



25. Fokal nodüler hiperplazi ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?



Doğru cevap: D



A) Karaciğerin en sık görülen benign tümörüdür. B) Genç erkeklerde daha sık görülür. C) Spontan kanama riski yüksektir. D) Malignite gelişme riski yüksektir. E) Fibrolamellar karaciğer kanserine benzer. Fokal nodüler hiperplazi (FNH) karaciğerin 2. sık benign tümörüdür. Karaciğerin en sık benign tümörü hemanjiyomdur.



28. Aşağıdaki karaciğer hastalıklarının hangisinde karaciğer nakli diğerlerine göre daha sık uygulanm aktadır? A) Polikistik karaciğer hastalığı B) Kavernöz hemanjiyom C) Fokal nodüler hiperplazi D) Hepatik adenom E) Kist hidatik Açıklama bir sonraki soruda...



FNH'nin oral kontraseptif kullanımı ile ilişkisi yoktur. Oral kontraseptiflerle ilişkisi olan karaciğer adenomudur.



“Revize Edilmiş Child Sınıflandırması” başlıklı tabloya bakınız.



Spontan kanama riski yüksek olan tümör de adenomdur. Doğru cevap: A Kanser gelişme riski yoktur. Genç kadınlarda görülür. FNH fibrolamellar karaciğer kanserine benzer.



Doğru cevap: E



29. Erişkin p o lik is tik karaciğer hastalığı ile aşağıdakilerden hangisi doğrudur? A) Otozomal resesif aktarılır. B) Genellikle 5. dekadda bulgu verir C) Erkeklerde kist sayısı daha fazladır. D) Klinik seyir kistlerin sayısı ve çapından bağımsızdır. E) Genellikle böbrek yetmezliği ile sonlanır.



ilg ili



Revize Edilmiş Child Sınıflandırması



ro A



Asit



Yok



Ensefalopati



Yok A



!"-



O



PTZ (Kontrolün %’si)



ın



Serum albümin(gr/dL)



I



2.0-3.0



>3.0



2.8-3.5



70



Hematokrit düşüşü >%10



Doğru cevap: C



Beyaz Küre: > 18 000/mm3



BUN artışı >2 mg/dL



Kan şekeri > 220 mg/dL



Serum kalsiyumu < 8 mg/dL



Serum LDH > 400 IU/L



Baz defisti > 5 mEg/L



AST (SGOT) > 250 Ü/L



Hesaplanmış sıvı sekestrasyonu > 4000 mL



46. Akut pankreatitte enfekte nekroz geliştiğinin en doöru göstergesi aşağıdakilerden hangisidir?



Akut b iliy e r pankreatit için k rite rle r



A) Lökositozun artması



Diğer pankreatitle r için k rite rle r



B) Yüksek ateş C) Karın ağrısının şiddetlenmesi D) C reaktif proteinin (CRP) yükselmesi E) Bilgisayarlı görülmesi



tomografide



hava



kabarcıkları



BT’de hava kabarcığı görülmesi akut pankreatitte enfeksiyon varlığını destekler (enfekte pankreatik nekroz, pankreatik abse gibi). Doğru cevap: E



ilk geldiğinde



İlk 48 saat esnasında



Yaş > 55



Hematokrit düşüşü > %10



Beyaz Küre > 16 000/mm3



BUN artışı >5mg/dL



Kan şekeri > 200 mg/dL



Serum kalsiyumu 350 IU/L



Arteriyel P02 < 60 mmHg



AST (SGOT) > 250 U/L



Baz defisiti > 4 mEq/L Hesaplanmış sıvı sekestrasyonu >6000 mL



47. Altmış beş yaşında bir erkek hasta ağır bir akşam yemeği ve yoğun alkol alimim takiben şiddetli karın ağrısı ile hastaneye yatırılıyor. Fizik muayenede ateş 39 derece ölçülüyor ve karın üst kadranlarda hassasiyet saptanıyor. Laboratuar testlerinde kan amilazı: 800 U/L, beyaz küre: 14.000/mm3, kan şekeri: 160 mg/dL, serum LDH: 380 IU/L, SGOT: 220 lU/Lbulunuyor. Karın ultrasonografisinde pankreas ve çevresinde yoğun ödem görülüyor; safra kesesinde taş ve safra yollarında dilatasyon saptanmıyor. Bu hastanın hangisidir?



Ranson



skoru



aşağıdakilerden



BUN: Kan üre azotu, AST: Aspartat transaminaz, LDH: Laktik dehidrogenaz,



Doğru cevap: B



48. Akut pankreatitin şiddetini belirleyebilmek amacı ile en fazla kullanılan biyokimyasal belirteç aşağıdakilerden hangisidir? A) Serum a2-makroglobulin B) C reaktif protein



A) 1



B) 2



C) 3



D) 4



E)



5



Hastada non biliyer pankreatit vardır. Ranson skoru 2’dir.



C) interleukin-6 D) Polimorf nükleer elastaz E) Alfa 1 antitripsin



PANKREAS HASTALIKLARI



Akut pankreatitin ciddiyetini belirlemek amacı ile kullanılan serum belirteçleri K Serum a2-m akroglobulin düzeyi: Nekrotizan pankreatitte serum a2-makroglobulin düşer (tripsin bağlar). s



CRP seviyesi: Nekrotizan pankreatitte ödematöz pankreatite göre daha fazla yükselir. Pratikte en çok kullanılan akut faz reaktanıdır.



^



İL 6



50. Aşağıdaki akut pankreatit etiyolojilerinin hangisinde psödokist gelişimi daha sık görülür? A) Safra taşı B) Alkol C) Hiperlipidemi D) Herediter E) Kanser Psödokistler alkolik pankreatitte daha sık görülür.



S PMN elastaz Doğru cevap: B



K Alfa 1 antitripsin s



Fosfolipaz A2



K İdrartripsinojen aktivasyon peptidi (TAP) düzeyi: Tripsinojenin aktivasyonu sırasında salınan N term inaldeki 5-7 am inoasitten oluşan peptittir. idrarda TAP seviyesinin artması şiddetli pankretitin bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Doğru cevap: B



51. Akut pankreatitin rezolüsyon sürecinde, pankreas kuyruğunda yaklaşık 3 santimetre çapında psödokist gelişen bir akut pankreatit hastasında komplike olmadıkça psödokiste müdahale etmek için yaklaşık ne kadar zaman beklenmelidir? A) 2 hafta



49. Aşağıdakilerden hangisi akut ameliyat endikasyonu değildir?



pankreatittte



A) Ayırıcı tanı güçlüğü B) Nekroz C) İntraabdominal kanama D) Medikal tedaviye cevapsızlık E) Biliyer pankreatit Akut pankreatitte steril (enfekte olmamış) nekroz ameliyat e ndikasyonu değildir. Yakın takip g erektirir. Ancak enfeksiyon saptanırsa hasta acilen ameliyata alınır.



Akut pankreatitte ameliyat endikasyonları: Ayırıcı tanı güçlüğü S Biliyer pankreatit. Biliyer obstrüksiyonun tedavisi ve ko le siste kto m i... Önce hastanın sta bilize edilmesi gerekir. Elbette bu hastalar için günümüz koşullarında ilk tercih imkanlar el veriyor ise ERCP, sfinkterotomi, koledok taşlarının ekstraksiyonu ve erken laparoskopik kolesistektomidir. Ancak ERCP yapabilecek bir endoskopist mevcut değilse, veya ERCP yapılamıyor ise ameliyat gündeme gelmelidir. Bununla birlikte biliyer pankreatit açık bir ameliyat endikasyonudur. S Medikal tedaviye cevapsızlık •/ Komplikasyonların gelişmesi: ■



Abse



*



Hemorajik pankreatit



■



Enfekte nekroz



•



İntraabdominal kanama



Doğru cevap: B



B) 3 hafta C ) 4 hafta D) 5 hafta E) 6 hafta Akut dönemde psödokist geliştiği tespit edilirse, psödokist tanısı netse, komplike değilse, özellikle kuyruk yerleşimli, kanalla ilişkisi yok veya kanalda darlık yoksa, 6 hafta kadar izlemek gerekir. Bu süre içerisinde kist küçülebilir veya cerrahi girişim için duvarı yeterince olgunlaşır. Eğer takip sırasında psödokist hızla büyür, rüptür riski ortaya çıkar veya başka bir komplikasyon gelişirse 6 hafta beklenmeden müdahale edilebilir. Doğru cevap: E



52. Akut pankreatit tanısı koyabilmek için pankreas enzimlerinin (amilz veya lipaz) en az kaç kat yükselmesi beklenir? A) 3 B) 4 C) 5 D) 6 E) 7 Akut pankreatit tanısı koyabilmek için akut pankreatit için karakteristik ağrı ile birlikte (akut başlayan, sırta vuran sabit epigastrik ağrı) enzimlerin (amiaz veya lipaz) > 3 kat yükselmesi yeterlidir. Görüntüleme (genellikle kontrastlı BT) bu diyagnostik kriterler tam olmadığı zaman kullanılır.



Doğru cevap: A



56. Aşağıdakilerden hangisi genellikle kronik pankreatit gelişiminde rol oynayan etiyolojik faktörlerden biri değildir?



53. Akut pankreatit hastasında normovolemi sağlanmak koşulu ile genellikle başvurudan ne kadar zaman sonra enteral nutrisyon başlanması söz konusu olabilir?



A) Safra taşları A) 6 saat



B) Herediter pankreatit



B) 12 saat



C) Hiperparatiroidi



C) 24 saat



D) Hipertrigliseridemi



D) 48 saat



E) Pankreas divisum



E) 1 hafta



Safra taşları akut pankreatit gelişiminde rol oynar; kronik pankreatitle genellikle ilişkisi yoktur. Kronik pankreatit gelişebilmesi için biliyer obstrüksiyon kronik olmalıdır.



Akut pankreatit hastasında normovolemi sağlandıktan sonra enteral nutrisyon gündeme gelebilir. Bu süre de genellikle en erken 6 saattir.



Kronik pankreatit etiyolojisi



Doğru cevap: A



V Kronik alkolizm: En sık nedenidir. Mekanizma halen tam olarak bilinmiyor.



54. Akut pankreatitin en sık aşağıdakilerden hangisidir?



s



komplikasyonu



İdiyopatik



>4 Herediter v' Hiperparatiroidi



A) Peripankreatik koleksiyon



S H ipertrigliseridem i: Özellikle östrojen kullanan kadınlarda.



B) Psödokist C) Abse



V Otoimmün pankreatit



D) Nekroz



v'' Tıkanıklık



E) Yaygın enfeksiyon



S Travma



Akut pankreatitin en sık komplikasyonu peripankreatik sıvı koleksiyonudur; hastaların %30-57’sinde görülür.



S Pankreas divisum Doğru cevap: A



Nekroz hastaların yaklaşık %20’sinde, psödokist ise peripankreatik koleksiyonlu hastaların %5-15’inde gelişir. 57. En sık görülen kronik aşağıdakilerden hangisidir?



Doğru cevap: A



pankreatit



tipi



A) Kronik obstruktif pankreatit 55. Akut pankreatit hastasında peripankreatik steril sıvı koleksiyonu varsa ve organ yetmezliği bulgusu yoksa bu pankreatitin ciddiyeti aşağıdakilerden hangisidir?



B) Kronik otoimmün pankreatit C) Kronik inflamatuar pankreatit D) Kronik kalsifik pankreatit E) Asemptomatik pankreatik fibrozis



A) Çok hafif



En sık görülen tip kronik kalsifik pankreatittir.



B) Hafif C) Orta D) Ciddi E) Kritik "Organ yetmezliği ve lokal komplikasyonlar dikkate alınarak akut pankreatit ciddiyetini gösteren 4 kategori” başlıklı tabloya bakınız. Doğru cevap: C



Organ y e tm e z liğ i ve lo k a l k o m p lik a s y o n la r d ik k a te a lın a ra k a k u t p a n k re a tit c id d iy e tin i g ö s te re n 4 k a te g o ri K rite rle r



Lokal komplikasyon yok



S teril lokal kom plikasyon



E n fekte lokal kom plikasyon



Organ yetmezliği yok



HAFİF



ORTA



CİDDİ



Geçici organ yetmezliği



ORTA



ORTA



CİDDİ



Kalıcı organ yetmezliği



CİDDİ



CİDDİ



KRİTİK



I



PANKREAS HASTALIKLARI



291



292



Kronik pankreatit gelişme sürecinde fibrozisin önemli bir yeri vardır. Fibrozis gelişimini başlatan asini ve küçük arterlere komşu satellit hücre aktivasyonudur. Alkol alim inin bu aktivasyonu başlattığı gösterilmiştir. Salınan sitokinler sonucunda kollajen 1 ve 3 yapımı artar. A vitamininin bu fibrozisi engellediği in vitro gösterilmiştir.



PANKREAS HASTALIKLARI



Kronik p an k rea tit sınıflaması Kronik kalsifik pankreatit ✓



Alkol



Herediter Tropikal (nütrisyonel) v Hiperlipidemi v Hiperkalsemi v İlaçla ilişkili 'T' idiyopatik V v



Doğru cevap: A



60. Kronik pankreatitte ağrının en temel nedeni aşağıdakilerden hangisidir?



Kronik obstruktif pankreatit A) Pankreasta iskemi



Pankreatik tümörler v Duktal striktürler v



B) İntrapankreatik sinirlerin inflamasyonu C) Sinirlerin perinöral kılıflarının yok olması



Safra taşı veya travma ile ilişkili V Pankreas divisum



■s



D) Psödokist E) Pankreas kanalında basınç artışı



Kronik otoimmün pankreatit



Kronik pankreatitte tekrarlayan ve akut pankreatiti andıran ağrı en sık görülen belirtidir.



Kronik inflamatuar pankreatit S V



Primer sklerozan kolanjit Sjögren sendromu gibi otoimmün hastalıklarla ilişkili



Asemptomatik pankreatik fibrozis



Hastalık ilerledikçe ağrı kaybolur. Kronik pankreatitte ağrının olası nedenleri v' Duktal hipertansiyon: En sık nedenidir.



Doğru cevap: D



s



intrapankreatik sinirlerin inflamasyonu



v' İntrapankreatik sinirlerin fibrozis içinde sıkışması 58.



Akut pankreatitte en sık aşağıdakilerden hangisidir?



ölüm



sebebi



s



Pankreatik iskemi



v' Sinirlerin perinöral kılıflarının kaybolması S Biliyer obstrüksiyon



A) Sıvı elektrolit dengesizlikleri



s



B) Akut böbrek yetmezliği



Psödokist



v' Enfeksiyonlar



C) Akut respiratuar distres sendromu (ARDS) Doğru cevap: E



D) Enfeksiyon E) Kanama E n feksiyo n akut p an k rea titin çok ciddi komplikasyonudur ve en sık ölüm nedenidir.



bir



61. Kronik pankreatit hastalarında karın ağrısından sonra 2. sık görülen belirti aşağıdakilerden hangisidir?



Doğru cevap: D A) Kilo kaybı C) Steatore 59.



Kronik pankreatit gelişmesinde rol oynayan fibrozis gelişimini başlatan asini ve küçük arterlere komşu satellit hücre aktivasyonudur. Alkol alımı bu aktivasyonu başlatmaktadır. Aşağıdaki vitaminlerden hangisinin fibrozisi engellediği in vitro gösterilmiştir?



A) A vitamini B) B vitamini



B) İştahsızlık D) Glukoz intoleransı E) Sarılık



Kronik pankreatitte en sık semptom karın ağrısıdır. Ağrı dışındaki belirti ve bulgular; s



İştahsızlık: Ağrıdan sonra 2. sıklıkla görülen belirtidir.



S Kilo kaybı, malabsorpsiyon



D) D vitamini



v' Steatore: Ekzokrin pankreas yetmezliğine bağlıdır. İlk olarak lipaz seviyesi düştüğünden öncelikli olarak görülür.



E) E vitamini



v' Glukoz intoleransı veya gerçek DM



C) C vitamini



S Psödokist s



Biliyer obstrüksiyon ve sarılık



v' Portal hipertansiyon S Pilor obstrüksiyonu



Doğru cevap: B



3



A) Kistogastrostomi



B) Kistoduodenostomi C) Endoskopik kistogastrostomi D) Kistektomi E) Kistojejunostomi Psödokistler için en uygun ameliyat seçeneği internal drenajdır. Kistogastrostomi endoskopik yolla da yapılabilir. Kuyruk ye rleşim li çok küçük psöd okistler haricinde rezeksiyon düşünülmez, çünkü fistül riski yüksektir.



64. Pankreas başı kanserinin en sık semptom veya bulgusu aşağıdakilerden hangisidir? A) Karın ağrısı



B) Sarılık



C) Kilo kaybı



D) Bulantı-kusma E) Diyare



Pankreas başı kanseri diye de sorulsa en sık bulgusu kilo kaybıdır. Pankreasın karın içindeki derin yerleşim i, pankreas kanserlerinin erken semptomlarının belirsiz olmasına ve tipik semptomları oluşturmadan önce uzun süre sessiz kalmasına ve ilerlemesine neden olur. H astaların çoğunluğu kilo kaybı, ağrı ve s a rılık la başvurur. En sık semptom ve bulgusu kilo kaybıdır. Doğru cevap: C



Genel yaklaşım aşağıdaki gibi özetlenebilir. Pankreas kanalı ile ilişkisiz psödokistlerde tedavi sadece takip veya ince iğne aspirasyonuyla psödokistin aspirasyonu şeklinde yapılabilir. Pankreas kanalı ile ilişkili psödokistlerde ise önce ERCP yapılarak pankreas kanalından stent yerleştirilebilir veya izlenebilir. ERCP’nin başarısız olduğu durumlarda en az 4-6 hafta beklendikten sonra cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi tedavi olarak kistogastrostomi, kistoduodenostomi ya da kistojejunostomi uygulanabilir. Psödokiste bağlı en önemli komplikasyonlar kanama, rüptür, enfeksiyon, splenik ven veya superior mezenterik ven trombozu, GİS veya koledok obstrüksyonudur. Doğru cevap: D



63. Pankreas kanserlerinde en sık karşılaşılan genetik anormallik aşağıdakilerden hangisidir? A) Her 2 neu ekspresyonu C) p16 mutasyonu



Aşağıdaki tümörlerin hangisi/hangileri somatostatin reseptör sintigrafisi ile tespit edilebilir? I. Gastrinoma II. Karsinoid III. Non fonksiyonel pankreas endokrin tümörleri (PET) IV. Glukagonoma A) I



B) II, II



C) II



D) I, II, IV E) I, II, III, IV



G astrinom a, karsinoid, non fonksiyonel PET’ler ve glukagonom aların % 80’den fa zlasın da som tastatin reseptörleri bulunur. Sentetik bir somatostatin analoğu olan oktreotid intravenöz verilerek sintigrafide bu tümörler görüntülenebilir. İnsülinomaların da SRS ile görüntülenme oranı yaklaşık %63’dür. Doğru cevap: E



B) p53 mutasyonu D) DPC4 mutasyonu



E) K ras mutasyonu Pankreatik karsinogenez, onkogenler ve tümör süpresör genlerindeki çok sayıdaki mutasyonun birikimi ile büyüme faktörleri ve onların reseptörlerinin üretimindeki hatalarla ilişkilidir. Pankreas kanserlerinin çoğu üç veya daha fazla mutasyona sahiptir. K-ras onkogeni, tümörlerin yaklaşık %90’ında bulunmasıyla, pankreas kanserlerinde en sık mutasyona uğrayan gendir. K-ras mutasyonlarının pankreas tümörü gelişiminde en erken olaylar olduğuna inanılmaktadır. HER2/neu onkogeni de pankreas kanserlerinde fazla eksprese olabilir. Ayrıca p53, p16, DPC4gibi tümör süpresör genlerinde delesyon ve/veya mutasyonlar olabilir. Pankreas kanserlerinin yaklaşık %10’unun genetik geçişli predispozisyonla ilişkili olduğu hesaplanmaktadır.



Doğru cevap: E



65.



66. Pankreas endokrin tümörleri (PET) en ivi lokalize eden görüntüleme yöntemi aşağıdakilerden hangisidir? A) intraoperatif ultrasonografi B) Bilgisayarlı tomografi (BT) C) Endoskopik ultrasonografi (EUS) D) Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) E) Anjiyografı Pankreas endokrin tümörlerin (PET) lokalizasyonunda artık tercih edilen yöntem endoskopik ultrasonografi olm uştur. Bugüne dek yapılan en geniş çalışm ada Anderson ve arkadaşları klinik, biyokimyasal ve radyolojik olarak PET olduğu kanıtlanan 82 hastayı endoskopik ultrasonografiye (EUS) yönlendirm işlerdir. Toplamda EUS vakaların % 93’ünde tümörü lokalize etmiş, bu oran insülinomalarda %88 ve gastrinomalarda ise %100 olmuştur. EUS’nin atladığı 4 lezyonda başarısızlık deneyim



PANKREAS HASTALIKLARI



62. Altmış sekiz yaşında alkolik, kronik pankreatitli bir hastada psödokist gelişiyor. ERCP’de psödokistin VVirsung ile ilişkili olduğu görülüyor ve kanala bir stent yerleştiriliyor. Altı haftalık bekleme süresinde kaybolmayan pankreas başında yerleşmiş 5 santimetre çaplı bu psödokist için aşağıdakilerden hangisi en az uvaun olan tedavi seçeneğidir?



PANKREAS HASTALIKLARI



azlığına, görüntüyü bozan retroperitoneal yağ dokusuna ve pankreas başının heterojencesine bağlanmıştır. EUS’nin benign ve malign PET’leri ayırabileceği de ileri sürülmüştür. EUS’den önce insülinoma ve gastrinomaların yaklaşık %50’si görüntülenemezdi.



MEN-1 sendromlu hastalarda çok sayıda küçük pankreatik tümörler mevcut olup bunlar rezeksiyona müsait değildir. Proton pompa inhibitörü olan omeprazol, ülserli hastalarda simetidine göre daha etkilidir. Streptozin ve fluorourasil palyasyon sağlayabilirler. Medikal tedaviye dirençli MEN-1 hastalarda son çare total gastrektomi yapılabilir. PPI’lerin bu konudaki etkinliği anlaşıldıktan sonra bu endikasyon ile total gastrektomi son derece nadiren uygulanmaktadır.



Doğru cevap: C Doğru cevap: B 67. Aşağıdakilerden hangisi akut pankreatit atağının cid d i (ağır) olma olasılığını artıran risk faktörlerinden biri d eğ ild ir?



70. H afif derecede akut pankreatitte aşağıdaki yaklaşım lardan hangisi zorunlu d eğ ild ir? A) Fizyolojik monitörizasyon



A) ilk atak B) Postoperatif pankreatit



B) Ağrı tedavisi



C) Methemalbuminemi



C) Sıvı elektrolit dengesinin sağlanması



D) Cullen belirtisi



D) Metabolik desteğin sağlanması



E) Amilazın 1000 lU/mL üzerinde olması



E) Antibiyotik tedavisi



Akut pankreatit hastalarının yaklaşık %10'unda ciddi atak gelişir. C idd i ataklar, 60 yaşın ü ze rin d e kile rd e ; ilk atakta; p o s to p e ra tif p a n k re a title rd e ; m e th e m a lb u m in e m i, hipokalsem i, Grey Turner ve Cuilen belirtisi ile seyreden pankreatitlerde daha sıktır. Doğru cevap: E



Hafif (ödemli) pankreatit tedavisi, intravenöz sıvı, fizyolojik monitorizasyon, ağrının kesilmesi ve destek tedavisinden oluşur. Antibiyotikler ciddi (nekrotizan) pankreatitte kullanılır. Doğru cevap: E



71. Tedaviye dirençli peptik ülser hastalığı olan bir hastada açlık kan gastrin düzeyi 400 pg/mL olarak saptanmıştır.



68. Aşağıdakilerden hangisi a lko lik pankreatitin gelişm e m ekanizm alarından biri d e ğ ild ir? A) Pankreatik sıvıdaki enzim protein konsantrasyonunda artma B) Pankreatik kan akımında artma C) Pankreatik kanal permeabilitesinde artma D) Pankreatik kanal içinde kalsiyum presipitasyonu E) Oddi sfinkter spazmı



Bu hastada gastrinom a tanısını koyabilm ek için gerekli olan en uvaun yöntem aşağıdakilerden hangisidir? A) Tc99 sintigrafisi B) Gastroduodenoskopi C) Sekretin provokasyon testi D) Endoskopik ultrasonografi E) Magnetik rezonans görüntüleme



A lkolik pankreatitin klasik açıklam ası o d d i s fin k te r spazmı olmakla beraber bu tüm mekanizmayı açıklamaz. Alkolün parankim hasarına neden olan, p a n k re a tik kanal g e ç irg e n liğ in i de a rttırd ığ ı gösterilmiştir. Alkol aynı zam anda p a n k re a tik ka n a ld a p ro te in enzim konsantrasyonunu arttırır. Bu protein plakları üzerinde kalsiyumun çökmesi ile taş gelişimi olur. Alkolün, kısa süreli de olsa, pankreas kan akımını azalttığı bilimektedir. Pankreas hasarı en azından kısm en is k e m iy e de bağlıdır. Doğru cevap: B



69. Z ollinger-E llison sendrom lu bir hastada MEN-1 (M ultiple Endokrin neoplazi-tip I) sendrom u tespit edilm iştir. Hastanın ülser sem ptom ları için en uvaun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Simetidin



B) Omeprazol



C) Tümör rezeksiyonu



D) Streptozosin



E) Total gastrektomi



Gastrinomalı hastaların çoğunda serum gastrin düzeyleri 1000 pg/mL’nin üzerindedir. Ancak serum gastrin düzeyleri başka nedenlere bağlı olarak da yükselebilir. Hipergastrineminin sık karşılaşılan nedenleri arasında pernisiyöz anemi, proton pompa inhibitörleri tedavisi, böbrek yetmezliği, G-hücre hiperplazisi, atrofik gastrit, mide rezeksiyonu sonrasında geride antral doku kalması ve mide çıkışı obstruksiyonu bulunur. Gastrin düzeylerinin belirgin şekilde yükselmediği şüpheli durum larda (100-1000 pg/mL arasında ise) s e k re tin provokasyon testi faydalı olabilir. Sekretin verdikten sonra kan gastrini daha fazla yükselmiyor ise gastrinoma ekarte edilir. Gastrinoma tanısı biyokimyasal olarak doğrulandıktan sonra görüntülemelere başvurulur.



Doğru cevap: C



1.



Travmatik dalak rüptürü nedeniyle splenektomi yapılan 27 yaşında bir kadında hastada ameliyattan sonra aşağıdaki değişikliklerden hangisinin görülmesi beklenmez?



Splenektom i ile fayda bir yana tablonun ağırlaşması hemolizin dalak dışında olduğunu düşündürmektedir. Doğru cevap: D



A) Opsoninlerde artma B) Eritrosit sayısında artma



3.



Splenektomilerin büyük kısmı aşağıdakilerden hangisi nedeniyle yapılmaktadır?



C) Lökosit sayısında artma D) Trombosit sayısında artma



A) Travmatik rüptür



E) Periferik yaymada Heinz cisimleri



B) Herediter sferositoz C) Idiyopatik trombositopenik purpura (ITP)



Splenektomi sonrasında opsoninler azalır, IgM azalır, antijenlere antikor cevabı azalır.



D) Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği E) Herediter eliptositozis



Splenektomi Sonrası Kan Tablosunda Görülen Değişiklikler V Karakteristik eritrositler gözlenir ' Howell-Jolly cisimleri ‘ Heinz cisimleri ‘ Pappenheimer cisimleri ‘ Akantositler ‘ İnce inklüzyonlar içeren eritrositler



İkinci sırada ITP gelir.



S Granülositoz



H ere d ite r s fe ro s ito z endikasyonudur.



s



Trombositoz



s



Opsoninler azalır



s



IgM azalır



Doğru cevap: A



2.



Günümüzde splenektom iler en fazla travm atik rüptür nedeniyle yapılmaktadır.



4.



D) Hemolizle giden kırmızı hücre fosfolipid defekti (Herediter “high red” fosfatidilkolin anemisi)



sp le ne kto m i



Aşağıdaki konjenital hemolitik anemilerin hangisi mutlak splenektomi endikasyonudur? A) Talasemi



B) Pirüvat kinaz eksikliği



C) Herediter sferositoz



D) Herediter ovalositoz



E) Orak hücreli anemi



A) Herediter sferositoz C) Felty sendromu



m utlak



Doğru cevap: A



Aşağıdakilerden hangisi splenektominin kontrendike olduğu bir hastalıktır?



B) Idiyopatik trombositopenik purpura (ITP)



ise



H ered ite r s fe ro sito zu n splenektomidir.



tek



ve



m utlak



te d a visi



Doğru cevap: C



E) Trombotik trombositopenik purpura (TTP) Herediter “high red” fosfatidilkolin anemisi ya da diğer adı ile hemolizle giden kırmızı hücre fosfolipid defekti çok nadir görülen kronik hemolitik bir hastalıktır. İlk kez 1968 senesinde tanımlanmıştır. Literatürde bu hastalıktan etkilendiği bildirilen 15-20 aile vardır. Dominant kalıtım gösterir. Eritrosit membranında fosfatidilkolin düzeyi yüksektir fakat plazmada normaldir. Fosfatidilkolin yüksekliği eritrositlerin morfolojisi ve hücre zarının fonksiyonlarını bozar. Eritrosit hücre zart daha sıvı bir hale gelir. Hemoliz ve hemolize bağlı olarak anemi gelişir. Hemolizin mekanizması hala anlaşılamamıştır. Anemi genellikle çok ağır değildir. Periferik yaymada hedef hücre ve/veya stomatosit sayısında artış görülür. Eritrosit membranında sodyum-potasyum ATPaz aktivitesinde artış vardır.



5.



Spontan dalak rüptürü aşağıdaki hastalıkların hangisinde daha sık görülür? A) Idiyopatik trombositopenik purpura (ITP) B) Enfeksiyöz mononükleoz C) Sarkoidoz D) Polisitemia vera E) Akut lösemi



E p s te in -B a rr virü sü veya s ito m e g alo v irü s enfeksiyonuna bağlı gelişen enfeksiyöz mononükleozis hem erişkinlerde hem de çocuklarda küçük de olsa spontan dalak rüptürü riski taşır. Literatürde spontan dalak rüptürüne ilişkin yeni vaka bildirileri sıtma, Listeria, mantar enfeksiyonları, dang humması, Q humması gibi çeşitli enfeksiyon hastalıklarını ve lenfoma, anjiyosarkom, amiloidoz, hamilelik gibi enfeksiyon dışı nedenleri işaret etmektedir.



1



2120/dakika S



1-2 litre kristalloid resüsitasyonuna karşın hızla toparlanma olmaması



Dalak yaralanmasının tipi de hastaya yaklaşımı belirleyen önemi bir faktördür. Hilus yaralanmaları en iyi splenektomi ile tedavi edilir.



s



Fizik muayene, ultrasonografi veya diyagnostik periton lavajı b ulgularının karın içine aşikar kanamayı işaret etmesi



Doğru cevap: C



Doğru cevap: E 7.



Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde splenektomi sonrasında kür sağlanma şansı yoktur?



10. Baş edilemez post splenektomi enfeksiyonu (OPSI) gelişmesi olasılığını belirleyen en önemli risk faktörü aşağıdakilerden hangisidir? A) Hastanın yaşı



A) Herediter sferositoz B) Orak hücreli anemi C) Splenik arter anevrizması D) Dalak absesi E) Parazitik kistler “Ç e ş itli h a s ta lık ve duru m lard a s p le n e k to m i endikasyonları ve splenektomiye verilen yanıt” başlıklı tabloya bakınız. Doğru cevap: B



B) Splenektomi nedeni C) Spenektomi tipi (laparotomi ve laparoskopik) D) Hastanede yatış süresi E) Diyabet varlığı/yokluğu OPSI için en önem li risk belirleyici splenektom i nedenidir.



297



Ç e ş itli h a s ta lık ve d u ru m la rd a s p le n e k to m i e n d ik a s y o n la rı ve s p le n e k to m iy e v e rile n y a n ıt Hastaiık/Durum



Splenektomiye Cevap



Splenektomi Endikasyonu



H erediter Sferositoz



Hemolitik anemi, fazla transfüzyon ihtiyacı, ayak Anemi ortadan kalkar, en azından hafifler. ülserleri



H erediter eliptositoz



Splenektominin katkısı kısıtlı



-



Piruvat kinaz eksikliği



Sadece ciddi vakalarda, fazla transfüzyon ihtiyacı.



Transfüzyon gereksinimi azalır; palyatif



Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği



Yok



-



Sıcak antikora bağlı otoim m ün h e m o litik anem iler



Medikal (steroid) tedavinin başarısız olması



%60-80 cevap oranı; nüksler sık



Orak hücreli anemi



Akut sekestrasyon krizi, splenik semptomlar veya infarkt Palyatif, cevap değişken hikayesi (kolesistektomi de düşünülmeli)



Talasemi



Aşırı transfüzyon ihtiyacı, semptomatik splenomegali Transfüzyon gereksinimi semptomlar geriler veya infarkt.



aza lır;



Tolere edilemeyen semptomatik splenomegali



Karın ağrısı ve erken yorulma azalır



Kronik m yeloid lösemi (KML)



Semptomatik splenomegali



Karın ağrısı ve erken yorulma azalır



Kronik m yelom onositik lösemi



Semptomatik splenomegali



Karın ağrısı ve erken yorulma azalır



Esansiyel trom bositopeni



Sadece ciddi sem ptom atik splenomegalisi olan ileri hastalıkta (ör; myeloid metaplazi veya AML’ye Karın ağrısı ve erken yorulma azalır dönüşme)



Polisitemia vera



Sadece ciddi semptomatik splenomegalisi olan ileri Karın ağrısı ve erken yorulma azalır hastalıkta (ör; myeloid metaplazi veya AML’ye dönüşme)



!A kut m yeloid lösemi (AML)



M yelofibrozis (agnogenik ! m yeloid m etaplazi)



Ciddi semptomatik splenomegali



1 yıl içinde % 76 klinik cevap; yüksek (%26) kanama, tromboz ve enfeksiyon riski



Kronik le n fo sitik lösemi (KLL)



Sitopeni ve anemi



%



75 cevap



Hairy celi lösemi



Sitopeni ve semptomatik splenomegali



%



40-70 cevap oranı



Hodgkin hastalığı



Bazı vakalarda evreleme



-



Non-Hodgkin lenfoma



Sitopeni ve semptomatik splenomegali



Tam kan sayımı değerleri iyileşir, semptomlar geriler



İdiyopatik trom bositopenik purpura (İTP)



Medikal tedavinin başarısız olması; nüks etmesi



%



Trom botik trom bositopenik purpura



Aşırı plazma gereksinimi



Tipik olarak küratif



Dalak abseleri



Seçkin tedavi



Küratif



Semptomatik parazitik k istle r



Seçkin tedavi



Küratif



Semptomatik non parazitik k istle r



Küçük kistler için parsiyel splenektomi; büyük kistler Küratif için kistin üst duvarınınaçılması (unroofing)



75-85 uzun dönemli cevap



Hipersplenizm



Sitopeni düzelir; altta yatan hastalık iyileşmez



Niemann-Pick hastalığı



Semptomatik splenomegali



Semptomlar düzelir; altta yatan hastalık iyileşmez



Amitoidoz



Semptomatik splenomegali



Semptomlar düzelir; altta yatan hastalık iyileşmez



Sarkoidoz



Hipersplenizm veya semptomatik splenomegali



Semptomlar ve sitopeni düzelir; altta yatan hastalık iyileşmez



Felty sendromu



Nötropeni



%



Splenik a rte r anevrizması



Splenik hilus lezyonları için splenektomi



Küratif



Portal hipertansiyon



Splenik ven trombozuna bağlı portal veya sinistral Palyatif hipertansiyon



1Gaucher hastalığı



80 kalıcı cevap



DALAK HASTALIKLARI



[



DALAK HASTALIKLARI



298



Hematolojik hastalıklar veya maligniteler nedeniyle yapılan splenektomilerde OPSI gelişme riski travmatik ya da diğer nedenlerle yapılanlardan daha yüksektir. Bu konuda önemli bir diğer faktör de hastanın yaşıdır. Beş yaşın altında ve 50 yaşın üstünde splenektom i yapılanlarda risk daha yüksektir. Doğru cevap: B 11.



Baş edilemez post splenektomi enfeksiyonu (OPSI) ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Hayat boyu gelişme olasılığı vardır.



splenektomili



hastalarda



A) Elektif splenektomiden 1 hafta önce, splenektomiden 1 hafta sonra



acil



B) Elektif splenektomiden 2 hafta önce, splenektomiden 1 hafta sonra



acil



C) Elektif



önce,



acil



D) Elektif splenektomiden 1 hafta önce, splenektomiden 2 hafta sonra



acil



splenektomiden2 hafta splenektomiden 2 hafta sonra



E) Elektif



B ) Ateş, baş ağrısı, kusma, diyare gibi semptomlarla ortaya çıkabilir. C ) İnsidansı arasındadır.



13. Baş edilemeyen post splenektom i enfeksiyonunu (OPSI) engellem ek için doğru aşılama uygulaması aşağıdakilerden hangisidir?



%1-5



D) Nedeni splenik makrofajların yok olması, tuftsin yapımının azalması ve dalağın retiküloendoteliyal tarama fonksiyonunun kaybolmasıdır. E) Gram (-) bakterilerin enfeksiyonları ağırlıklıdır. Baş edilemez post splenektomi enfeksiyonunun (OPSI) hayat boyu gelişme olasılığı vardır. Ateş, baş ağrısı, kusma, diyare gibi semptomlarla ortaya çıkabilir. İnsidansı splenektomili hastalarda %1-5 arasındadır. N edeni sp le n ik m a kro fa jla rın yok olm ası, tu ftsin yapımının azalması ve dalağın retiküloendoteliyal tarama fonksiyonunun kaybolm asıdır. Normalde bu 3 faktör opsoninli bakterileri kan dolaşımından temizler. Bu sistem özellikle kapsüllü bakterileri yok etmektedir. Başta S. pneum oniae, H. influ en zae ve N eisseria meningitidis olmak üzere kapsüllü bakterilerin enfeksiyonları görülür. Kapsüllü bakteriler dışında Babesia microti (kene ısırığı ile bulaşır), Ehrlichia ve Plasm odium gibi protozoa enfeksiyonları da splenektomililerde normal popülasyona göre daha sık görülür. O P S I’de rol oyna yab ile cek d iğ e r p o ta n siye l b a k te rile r A grubu stre p to ko kla r, Capnocytophaga canimorsus (köpek ısırıkları ile bulaşır), B grubu streptokoklar, Enterokok türleri, Bakteroides türleri, Salmonella türleri ve Bartonella türleridir.



splenektomiden 1 splenektomiden 3 hafta sonra



ay



önce,



acil



B aş e d ile m e y e n p o s t s p le n e k to m i e n fe k s iy o n u (OPSI) insidansı aşı uygulam aları ile %1’ ler düzeyine inm iştir. Aşıların asplenik hastaları nasıl koruduğu belli değildir. Serum antikor titreleri de sağlanan bağışıklık ile bire bir uyumlu değildir. Pnömokok aşısından sonra antikor titreleri 5-10 yıl boyunca düzenli olarak azalır. Bu hastalar için tekrar aşılama düşünmek mantıklı olur; ne var ki bu yeniden aşılamanın etkinliği ispatlanmış değildir. Aşılama planlanan elektif splenektomi tarihinden en az 2 hafta önce, planlanmamış veya acil splenektomiden sonra ise 7-10 gün içinde yapılmalıdır. Aşılamadan sonra OPSI ilişkili mortalite anlamlı biçimde azalsa da aşılamanın başarısız olduğu splenektomiler çok dikkat çekicidir. Bir travma serisinde hastalar uygun bir biçimde aşılanmasına rağmen %41 OPSI geliştiği bildirilmiştir. O P SI’de en s ık k a rş ıla ş ıla n o rg an izm a %50-90 ile pnöm okoktur. Meningokok, HIB ve A grubu streptokok sıra ile pnömokoku takip eder. Doğru cevap: B



14. Splenektom i sonrasında baş edilemeyen post splenektom i enfeksiyonunu (OPSI) engellemek için p ro fila ktik a n tib iyo tik uygulam asının en az ne kadar süre ile devam edilm esi önerilm ektedir.



B) 1 sene D) 5 sene



A) 6 ay C) 2 sene



E) 10 sene



Doğru cevap: E



Splenektomi sonrasında OPSI’ye karşı antibiyotik profilaksisi de önerilmektedir. 12. Baş edilem eyen post splenektom i enfeksiyonuda (OPSI) etiyolojide en sık karşılaşılan 4 bakteriden biri olm ayan aşağıdakilerden hangisidir? A) B grubu streptokoklar



A n tib iy o tik p ro fila k s is in in o p tim u m s ü re s i k e s in olm am akla b irlikte en az 5 sene önerilm ektedir. Genç erişkinlik yıllarına kadar devam edilmesini öneren birçok araştırmacı da vardır.



B) A grubu streptokoklar



Doğru cevap: D



C) Hemofilus influenza B



D) Meningokok E) Pnömokok Bir sonraki sorunun açıklamasını inceleyiniz.



Doğru cevap: A



KARIN DUVARI, MEZENTER, PERİTON HASTALIKLARI 1.



Aşağıdakilerderı hangisi superior mezenterik arterin beslediği organlardan biri değildir? A)Jejunum



B) İleum



C) Çekum



D) Çıkan kolon E) Mide



S uperior m ezenterik arter Treitz ligamanından transvers kolon 2/3’üne kadar olan gastrointestinal kanal organlarını sular. Mideyi besleyen damarlar çölyak orijinlidir.



Tanı ultrasonografi veya BT ile mümkündür. Ameliyatta kistin enükleasyonu küratiftir ve genellikle de mezenter damarlar ve barsak duvarı kist duvarına yapışık olmadığı için bu mümkündür. Çok büyük kistlerde internal drenaj denenebilir. Aspirasyonun çok yüksek nüks olasılığı vardır. Kist tamamen çıkarılamadığı zaman kist duvarı neoplastik bir oluşumu ekarte etmek için patolojik olarak dikkatle incelenmelidir. Doğru cevap: A



Doğru cevap: E 4. 2.



Akut mezenter iskeminin en sık görülen nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Arteryel tromboz B) Nonoklüzif mezenter iskemi C) Venöz tromboz D) Arteryel emboli E) Venöz emboli



Yetmiş altı yaşında bir kadın hasta yaygın şiddetli karın ağrısı şikâyetiyle acil servise başvuruyor. Öyküsünden 50 yıldır günde 1 paket sigara içtiği öğrenilen hasta karın ağrısının çok şiddetli olduğunu ifade ediyor. Fizik muayenede rektal tuşede parmağa taze kan bulaşıyor. Bunun dışında önemli bir patolojik bulgu saptanmayan hastanın laboratuar incelemelerinde beyaz küre: 18.000/milimetreküp ve amilaz üst sınırdan 5 kat yüksek saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?



A k u t m eze nte r iskem inin en sık nedeni a rte ryel embolilerdir.



A) Duodenum ülseri perforasyonu B) Mide üsleri perforasyonu



Doğru cevap: D



C) Akut pankreatit 3.



Altmış iki yaşında bir erkek hasta kronik intermitant karın ağrısı şikâyetiyle başvuruyor. Yapılan karın muayenesinde, epigastriumda mobil bir kitle ele geliyor. Çekilen bilgisayarlı tomografide lezyonun 8 santimetre çapında mezenter kisti ile uyumlu olduğu rapor ediliyor. Bu hasta için en uvaun tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) Kist eksizyonu B) Görüntüleme altında aspirasyon



D) Akut mezenterik iskemi E) Mide tümörü perforasyonu Hastanın yaşı, sigara hikayesi, klinik bulgular tümüyle akut mezenter iskem i lehinedir. Doğru cevap: D



5.



Önceki sorudaki hastanın çekilen ayakta direkt karın grafisinde parmak izi görüntüsü gözleniyor. Bu hastada bu aşamada en uvaun tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?



C) Kistogastrostomi D) Parsiyel kistektomi



A) Bilgisayarlı tomografi



E) Kistojejunostomi



B) Ultrasonografi



En sık görülen mezenter kisti mezoteliyal kistlerdir. Kistlerin %60’ı ince barsak, %40’ı kolon mezenterinde bulunur, içlerinde şilöz veya berrak seröz sıvı vardır. M ezenter kistleri genellikle erişkinlerde, ortalama 45 yaşlarında görülür; kadınlarda 2 kat fazladır. Kistin boyutuna bağlı olarak hastalar karın ağrısı, ateş ve kusma ile başvurabilir. Fizik m uayenede, karnın ortalarında bir kitle palpe edilebilir.



C) Kateter anjiyografi D) Manyetik rezonans görüntüleme E) Özefagogastroduodenoskopi Parmak izi görü n tü sü akut mezenter iskemide ödemli barsak mukoza katıntılarının direkt grafide oluşturduğu görüntüye verilen isimdir. A k u t s u p e rio r m e zenter is k e m i d ü ş ü n ü ld ü ğ ü n d e de ilk ya p ılm a sı gereken iv kontrastlı BT’d ir (BT anjiyografi). Burada BT hem mezenter damarların açıklığını, hem barsak duvarındaki iskemik değişiklikleri çok büyük doğruluk oranı ile gösterir.



KARIN DUVARI, MEZENTER, PERİTON HASTALIKLARI



300



Hem de akut superior mezenter iskemi ile karıştırılabilecek diğer akut karın nedenleri hakında da bilgi verir.



7.



Eğer “ aku t s u p e rio r m ezenter iskem i için en kesin tanı yöntem i h angisid ir?” şeklinde bir soru sorulursa, o za m a n d o ğ ru ce v a p s u p e r io r m e z e n te r a rte r anjiyo g ra fisi olur.



Aşağıdakilerden hangisi retroperitoneal abse gelişim ine en sık neden olan etiyolojik faktördür? A) Travma B) Peridivertiküler abseler C) Uzak bir bölgeden hematojen yayılım D) Retroperitoneal tümörler



Doğru cevap: A



6.



E) Böbrek enfeksiyonları



Eksternal iliak arterden köken alan karın ön duvarı arteri aşağıdakilerden hangisidir? A) Superfisial epigastrik arter



R e tro p e rito n e a l a b s e le rin en s ık n e d e n i re n a l enfeksiyonlardır. Doğru cevap: E 8.



B) Superfisial sirkumfleks iliak arter C) İnferior epigastrik arter D) Superior epigastrik arter



Aşağıdakilerden hangisi retroperitoneal sarkomlarda sağkalımı etkileyen en önemli faktördür? A) Adjuvan kemoterapi ve radyoterapi verilmiş olması



E) Derin sirkumfleks iliak arter



B) Tümörün cerrahi olarak “en bloc’’ rezeksiyonu



S u p e rio r e p ig a s trik a rte r in te rn a l to ra s ik arterden (kadında internal mammarian arter de denir), inferior epig a strik arter ise eksternal iliak arterden köken alır.



C) Tümör çapı



D) Tümörün nükleer derecesi E) Tümörün farklılaşma derecesi



Tiroservikal arter Scalenius anterior



Karotid (common) arter arter srnal mammarian arter



Retroperitoneal sarkomlarda tek küratif tedavi ameliyat olduğu için tümörün tam olarak çıkarılması en önemli iyi prognostik özellik olacaktır. E ğ er seçeneklerde bu cevap olm asaydı, doğru cevap tümörün farklılaşma derecesi olurdu.



Doğru cevap: B Perforan dallar



9.



Muskulofrenik arter



Yetmiş bir yaşında bir erkek hasta karın ağrısı ile başvuruyor. Ağrının yaklaşık 2 saat önce başladığını, özellikle orta bölümler olmak üzere karnın her tarafında ve çok şiddetli olduğunu ifade eden hastanın 2 yıl önce myokard enfarktı geçirmiş olduğu öğreniliyor. EKG’de atriyal fibrilasyon saptanan bu hastada ayrıca aşağıdaki muayene bulgularından hangisinin bulunma olasılığı diğerlerinden düşüktür? A) Taşikardi B) Rektal muayenede kan C) Karında hafif/orta dereceli distansiyon



D) Karında yaygın istemsiz defans E) Karında hafif hassasiyet inferior epigastrik arter



11. sorunun açıklamasına bakınız. Doğru cevap: D



Eksternal iliak arter



10. Önceki (9 numaralı) sorudaki hastada laboratuar bulgusu olarak beklenmeyen aşağıdakilerden hangisidir? Superior epigastrik arter imternal mammarian (internal torasik) arterden çıkar. İnferior epigastrik arter ise eksternal iliak arterden çıkar.



A) Beyaz küre: 13.000/milimetreküp B) Hematokrit: %28 CJArteryel kan gazında pH: 7.28



D) Serum potasyumu: 4.5 mEq/L E) Serum magnezyumu: 1.8 mEq/L Bir sonraki sorunun açıklamasına bakınız. Doğru cevap: B



13ı01 11. Önceki (9 numaralı) sorudaki hastada en olası tanı ve istenmesi gereken en uygun tanı yöntemi aşağıdaki seçeneklerden hangisinde tam ve doğru olarak verilmiştir? A) Peptik ülser perforasyonu—Akciğer ve ayakta direkt karın grafisi B) Akut pankreatit— Ultrasonografi C ) Akut superior tomografi D) Akut inferior tomografi



mezenter mezenter



iskemi—Bilgisayarlı iskemi—Bilgisayarlı



E) Akut kolesistit— Ultrasonografi Akut superior mezenter iskemide hastalar çok şiddetli karın ağrısı ile başvurur; ne var ki ilk saatlerde iskemi genellikle sadece mukoza düzeyinde olduğu için, henüz serozayı (visseral periton) tutmadığı için peritonit bulguları olmaz. Yaşlı insanda şiddetli ağrısı ile uyumsuz muayene bulguları akut mezenter iskemi için karakteristiktir. Akut superior mezenter iskemide laboratuar testlerinde çok yüksek beyaz küre sayıları, sıvı kaybına bağlı olarak hemokonsantrasyon ve yüksek hematokrit, metabolik asidoz gözlenir. Nekroz yerleştikçe, hücre yıkım ına bağlı hiperkalemi, hipermagnezemi, hiperfosfatemi, hiperamilazemi gelişir. Dikkat edilirse soruda potasyum ve magnezyum düzeyleri çok hafif yüksektir. Yani hasta ilk dönemlerdedir. Kreatinin fosfokinaz yükselir.



13. Önceki (12 numaralı) sorudaki hastada ideal tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir? A) Acil laparotomi B) Öncelikle sıvı elektrolit imbalansının düzeltilmesi ve erken (48-72 saat içinde) laparotomi C) Sıvı-elektrolit imbalansının antikoagülan tedavi



düzeltilmesi



ve



D) Sıvı-elektrolit imbalansının düzeltilmesi, intravenöz antibiyotik, eğer peritonit bulguları gelişirse, laparotomi E) Öncelikle laparoskopi, duruma göre laparotomi Giderek şiddetlenen sol alt kadran ağrısı inferior mezenter iskemi lehinedir. Bu durumda hemen sigmoidoskopi yapılarak iskemik mukoza görülmelidir; perforasyon riski olduğu da unutulmamalıdır. İnferior mezenter iskemi şüphesinde anjiyografi ve BT çok anlamlı değildir. Unutmamak gerekir ki inferior mezenter iskemiler genellikle trombüse bağlıdır ve komplet değildir. Bu nedenle tedavide de daha çok konzervatif gidilir. Superior mezenter arteri en çok emboli, inferior mezenter arteri ise en çok trombüs tıkar. Doğru cevap: D



İstenmesi gereken görüntüleme de BT’dir. Doğru cevap: C



12. Yetmiş yaşında erkek hasta karın ağrısı yakınması ile başvuruyor. Hipertansiyonu ve aterosklerotik damar hastalığı olduğu öğrenilen hasta ağrının karnın sol alt tarafta olduğunu, hafif başlayıp giderek şiddetlendiğini ifade ediyor. Fizik muayenede alt kadranlarda hafif hassasiyet saptanıyor. Rektal tuşede kanlı sulu gaita bulaşıyor. Laboratuar testlerinde 19.000/mm3 beyaz küre ölçülüyor. Bu hastada tam için öncelikle aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? A) Kontrastlı abdominal bilgisayarlı tomografi (BT) B) Abdominal ultrasonografi C) Ayakta direkt karın grafisi D) Sigmoidoskopi E) Mezenter anjiyografi Bir sonraki sorunun açıklamasına bakınız.



Doğru cevap: D



14. Seksen yaşında, konjestif kalp yetmezliği nedeniyle digoksin kullanmakta olan kadın hasta karın ağrısı yakınmasıyla hastaneye başvuruyor. Yaklaşık 1 haftadır bol sulu diyaresi olduğunu, karın ağrısının yaklaşık 5-6 saat önce başladığını, ağrısının hafif başlayıp sonradan şiddetlendiğini ve tüm karında çok şiddetli olduğunu ifade eden hastanın muayenesinde, arteryel kan basıncı: 80/50 mmHg, nabız: 130/dakika ölçülüyor. Karın muayenesinde periton irritasyon bulguları saptanmıyor. Laboratuar testlerinde beyaz küre: 20.000/mm3 , hematokrit: %51 ölçülüyor. Bilgisayarlı tomografi ile yapılan anjiyografide superior mezenter arter ve dallarında yaygın daralma tespit ediliyor. Bu hasta için en olası ön tam aşağıdakilerden hangisidir? A) Akut superior mezenter iskemi B) Kronik visseral iskemi (intestinal anjina) C) İnferior mezenter iskemi D) Non okluziv mezenter iskemi E) VİPoma Bir sonraki sorunun açıklamasına bakınız.



Doğru cevap: B



KARIN DUVARI, MEZENTER, PERİTON HASTALIKLARI



■■■■■■M İ



KARIN DUVARI, MEZENTER, PERİTON HASTALIKLARI



302



15. Önceki (14 numaralı) sorudaki hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?



Gram (+) koklar %10-20, anaeroblar %6-10 olguda görülmektedir.



B) intraarteriyel papaverin



Çocuklarda ise en sık etken hemolitik streptekok ve pnömokoklardır.



C) Müdahalesiz izlem



Parasentez en yararlı tanı yöntemidir.



A) Acil laparotomi



D) Streptokinaz Asit sıvısındaki PMN sayısı >250/mm3 ise peritonit lehine değerlendirilir.



E) Antikoagülan tedavi Sorudaki hastada non okluziv mezenter iskemi tarif edilmektedir. Non okluziv mezenter iskemi karakteristik olarak yaşlı ve digoksin kullanan hastalarda kalp debisi bir şekilde azaldığı zaman gelişmektedir. Sorudaki hastada kalp debisinin azalma nedeni diyare ile kaybedilen sıvının muhtemelen yerine konmamasıdır. Klinik akut okluziv iskemilere göre biraz daha hafif olabilmekle birlikte çok da farklı değildir. Tedavide kardiyak fonksiyonların düzeltilmesi, splanknik vazokonstriksiyon yapan ilaçların kesilmesi ve papaverin veya nitrogliserin gibi vazodilatör ilaçların direkt olarak SMA içine infüze edilmesi önerilen yöntemlerdir. Bu tedavi birkaç gün sürdürülebilir. Bu süreçte tedavinin etkinliğini monitörize etmek üzere seri arteriyografiler çekilir. Olası bakteriyel translokasyon nedeni ile geniş spektrumlu antibiyotik başlanır.



Primer peritonitte ameliyat kontrendikedir; sefalosporin veya ampisilin-sulbaktam tedavisi başlanmalıdır. Doğru cevap: C



17.



En sık görülen üst karın absesi aşağıdakilerden hangisidir? A) Sağ subhepatik B) Sağ subdiyafragmatik C) Midabdominal (interloop) D) Sol subdiyafragmatik E) Bursa omentalis



Üst karın abselerinin en sık görüleni sol subdiyafragmatik abselerdir.



Peritoneal iritasyon bulguları gelişirse ameliyat zorunlu hale gelir. Nekrotik barsak segmentleri rezeke edilmelidir.



Doğru cevap: D



İskemik segmentler içinse vazodilatör tedavinin devam edeceği 24-48 saatlik sürenin sonunda ikinci laparotomi yapılır.



18.



Prognozu en kötü olan ve en sevrek görülen karın içi abse aşağıdakilerden hangisidir?



N o n -o klü zif iskem inin m o rta lite si % 80’lere kadar ulaşabilmektedir.



A) Sağ subhepatik



Doğru cevap: B



C) Midabdominal (interloop)



B) Sağ subdiyafragmatik D) Pelvik E) Bursa omentalis



16. Spontan p eriton it ile ilg ili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? A) Çoğunlukla sorumludur.



birden



çok



mikroorganizma



En kötü prognozlu ve en seyrek görülen karın içi abseler bursa omentalis abseleridir. Doğru cevap: E



B) Tedavisi için genellikle cerrahi gerekir. C) Mikroorganizma peritona, uzak bir odaktan hematojen yolla veya direkt inokülasyon ile ulaşabilir. D) Parasentezde beyaz üzerinde olmalıdır.



küre



sayısı



1000/mm3



E) Parasentezde safra veya intestinal içerik görülmesi ile tanı konabilir. Sponta p e rito n it bir prim er p e rito n it ö rn eğ id ir; monobakteriyel bir enfeksiyondur. Sekonder peritonitler ise tipik olarak polimikrobiyaldir. Yetişkinlerde en sık görülen organizm a koliform basillerdir. E. coli enfeksiyonların %70’inde izole edilmektedir.



19.



En sık görülen sekonder p eriton it aşağıdakilerden hangisidir? A) Perforasyon peritoniti B) Primer peritonit C) Tersiyer peritonit D) Anastomoz kaçağına bağlı peritonit E) Tüberküloz peritoniti



En sık görülen peritonit sekonder peritonittir; en çok organ perforasyonlarına bağlı gelişir.



Doğru cevap: A



I



3CI3



20.



Karın ağrısı ile başvuran 78 yaşında b ir erkek hastada koionoskopi ile sp ienik fleksurada yama tarzında ülserasyonlar saptanıyorsa en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?



A) Crohn koliti B) iskemik kolit



Çoğunlukla kendiliğinden iyileşir Özellikle ileoçekal bölge lenf düğümlerini tutar. Bir çok zaman yeni geçirilmiş bir gribal enfeksiyon veya üst solunum yolu enfeksiyonunu takip eder. ilk semptom ağrıdır



C) Diverkülit Doğru cevap: C



D) Ülseratif kolit E) Psödomembranöz enterokolit K o lo n d a is k e m in in en sık g ö rü ld ü ğ ü lo ka liza s y o n s p ie n ik fleksuradır. Alt karın bölgesinde hafif bir ağrı vardır. Rektumdan parlak kırmızı kan gelir. Kolonik mukoza ödemlidir ve yama tarzında ülserasyonlar vardır. Tanı çift kontrast kolon grafisi veya koionoskopi ile yama tarzında ülserasyonların gösterilmesi ile konulur.



23. Aşağıdakilerden hangisi sekonder nedenleri arasında yer almaz?



peritonit



A) Gastrointestinal perforasyon B) Anastomoz kaçağı C) Duodenum güdük atması D) Tüberküloz peritonit



Doğru cevap: B



E) Pelvik peritonit 21.



İd iyopatik retroperitoneal fib ro zis aşağıdakilerden hangisi doğrudur?



için



Primer peritonit 1. Çocuklukta spontan peritonit 2. Erişkinde spontan peritonit



A) Sıklıkla erkeklerde olur



B) Genellikle



rutin fiziksel muayene asemptomatik kitle şeklinde görünür



3. Periton diyalizine bağlı peritonit esnasında



C) En sık komplikasyonu duodenal obstrüksiyondur



4. Tüberküloz peritonit



Sekonder peritonit



D) Teşhisi doğrulamak için en iyi yöntem fluoroskopik kontrol altında ince iğne biyopsisidir



1. Perforasyon peritoniti



E) Hastalığın ilerleyen safhalarında birçok hastada retroperitoneal fibrosarkoma gelişir. İd iy o p a tik re tro p e rito n e a l fib ro s is sıklıkla orta yaşlı erkeklerde olur ve künt, kolik şekilde olmayan ağrı ilk semptomdur.



-



Gastrointestinal perforasyon



-



Barsak duvarı nekrozu



-



Bakteriyel translokasyon sonrası peritonit



2. Postoperatif peritonit



Hastalığın en sık görülen bulgusu üreteral obstrüksiyona bağlı hidronefrozdur. Teşhiste hidronefrozu, dilatasyonu, üreterin mediyal deviyasyonunu ve dış basıyı gösteren intravenöz piyelografi (İVP) en belirleyici, noninvaziv tanı yöntemidir. Teşhis için ince iğne aspirasyon biopsisi tavsiye edilmez. Geri dönüşümsüz böbrek hasarı olmadıkça hastalığın prognozu iyidir. Fibrosarkoma giden malign değişikler olmaz.



-



Anastomoz sızdırması



-



Dikiş hattı sızdırması



-



Güdük yetmezliği



-



Diğer iyatrojenik sızıntılar



3. Post-Travmatik Peritonit -



Künt karın travması sonrası peritonit



-



Penetran karın travması sonrası peritonit



-



İntraabdominal abseler



Doğru cevap: A Doğru cevap: D 22.



N onspesifik m ezenter lenfadenit en sık hangi lenf düğüm lerinde görülür?



24.



Desmoid tüm örle hangisi yanlıştır?



ilg ili



alağıdaki



ifadelerden



A) Paraservikal B) Paraaortik C) İleoçekal D) Retroperitoneal E) inguinal N o n s p e s ifik m e ze n te rik le n fa d e n it genç erişkin ve çocuklarda sık görülür; cinsiyet ayırımı yapmaz. Akut apandisiti taklit ettiği için önemlidir.



A) Kadınlarda daha çok görülür. B) Uzak metastaz çok nadiren yapar. C) Ülseratif kolitle ilişkisi vardır. D) Fibrosarkomlar ile karıştırışablir. E) Genellikle kemoterapiye cevap vermez.



Doğru cevap: C



KARIN DUVARI, MEZENTER, PERİTON HASTALIKLARI



m m n



I s



31



KARIN DUVARI, MEZENTER, PERİTON HASTALIKLARI



M H M B m



I



Desmoid tümörler geçmişte yavaş büyüyen fibröz bir tümör olarak fibromatozis veya fibromanın varyantı olarak sınıflandırılırdı. Lokal agresif davranışı, nükse olan eğilimleri ve yüksek m ortalite hızları düşük gradeli malign (düşük grade fibrosarkom) lezyon olarak yeniden sınıflandırılmalarına neden olmuştur. Muskuloaponörotik dokulardan köken alan bir lezyondur. Tümörün seyri değişken olup, lokal invazyona bağlı komşu organlarda obstruksiyona neden olabilir. Sporadik olarak veya familyal adenomatoz polipozisli hastalarda gelişebilir. Sporadik desmoid tümörler primer olarak karın duvarında ve karın dışı bölgelerde görülebilir. Sporadik desmoid tümörler kadınlarda daha sık görülürler. Kadınlarda özellikle de çocuk doğurma yaşındaki kadınlarda sık görülmesi etiyolojide estrogenin rolü üzerinde şüphe yaratmıştır. Fam ilyal adenom atoz polipozisli hastalarda desmoid insidansı %6-31 arasında hesaplanmaktadır. Bu hastalarda bazı ekstraintestinal patolojilerde vardır. Epidermoid kistler, osteom, gastrik polipler, benign ve malign duodenum lezyonları (özellikle ampulla Vateri çevresinde), papillertiroid kanseri, memede bilateral fibromatozis, adrenal adenomlar, pigmente oküler fundus lezyonları bildirilmiştir. Desmoid tümörler genellikle tek ve sert, kauçuk kıvamında, gri-beyaz görünümünde tümörlerdir. Birkaç santimetre çapından birkaç kilograma kadar değişebilen lezyonlar olabilir. Lezyonların gerçek bir kapsülü yoktur ama psödokapsül bulunur. Tümörü iyi farklılaşmış fibroblastlar ve fibrositler oluşturur. Mitoz çok az veya yoktur. Bu tümörler histolojik olarak benigndir fakat sıklıkla lokal invazyon yapar ve eksizyon sonrası nükse eğilimlidir. Semptomlar genellikle çevre kasların, tendonların, sinirlerin, periostun, kemiklerin, lenf düğümlerinin ve üreterlerin bası veya invazyonuna bağlı gelişir. Tümör lenf düğümlerine metastaz yapmaz ve genellikle de deriyi invaze etmez. Desmoid ile düşük grade fibrosarkom arasındaki ayrım zo rd ur ve lokal davranış ve uzun dönem prognoza dayanır. Direkt karın grafilerinde organların yer değiştirmesi ve obstruksiyon görülebilir. Ultrasonografide desmoid nonspesifik, hipoekojen kitle olarak tanımlanır. En kullanışlı radyolojik tanı yöntem i bilgisayarlı tom ografi ve manyetik rezonans görüntülemedir. Spontan yumuşak doku kitlesi olan ve desmoid tümörden şüphelenmek için bir neden bulunmayan hastada ya da ekstremitede desmoid tümör olan bir hastada öncelikle biyopsi yapılmalıdır. Esas tedavi 1-2 cm sağlam sınırla tüm kitlenin çıkarılmasıdır, ilk ameliyatta hastalığın tamamının eradike edilebilmesi için tüm çaba gösterilmelidir. Ancak bu her zaman, tümörün çapı veya lokalizasyonu nedeni ile, teknik olarak mümkün olmayabilir.



Reküren hastalarda, 30 yaş altı gençlerde, ilk ameliyatta yetersiz eksizyon yapılanlarda, makroskopik rezidüel hastalık kalmasına rağmen radyoterapi verilmeyenlerde lokal tedavinin başarısızlık olasılığı daha yüksektir. Rezeke edilemeyen desmoid tümörlerde ya da rezeksiyon sonrası cerrahi sınırlar pozitif olan hastalarda radyoterapi önerilir. En azından 55 Gy gereklidir. Radyoterapiye cevap değişkendir. Desmoid tümörlerin kemoterapiye cevabı da değişkendir. En çok kullanılan güncel kemoterapi protokolü vinkristin, aktinomisin D ve siklofosfamidden oluşur. Çoğu hasta cevap vermez. Tedavide steroidler de kullanılabilir. Steroidlerin etkisinin desmoid tümörlerin büyümesi için gerekli olan prostoglandin sentezinin inhibe edilmesine ikincil olduğu düşünülmektedir. Desmoidin tedavisinde polinükleotidler ve teofilin, yüksek doz askorbik asitle birlikte indometazin gibi bir grup ilaç da kullanılmıştır. Sulindak ve diğer non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar kumadinle birlikte kullanıldığında desmoid tümörlerin regresyona uğradığı bildirilmiştir. Tamoksifen ve tomorifen gibi yeni türevleri kullanılmıştır. Familyal adenomatoz polipozisli hastalar total kolektomiden sonra bilgisayarlı tomografi ile kontrol altında tutulmalıdır. Çünkü % 30’a varan oranlarda cerrahi bölgesindeki ska r dokusunda ve m ezenterde desm oid tüm ör gelişebilmektedir. İlk desmoid rezeksiyonundan sonraki 5 yılda hastaların yaklaşık %85-90’ı sağ kalır, ancak sonraki 10 ylı boyunca çoğu reküren tümör gelişimine bağlı kaybedilecektir. Doğru cevap: C



25. Yetmişbeş yaşında kadın hasta kolesistektom iden sonra ateş, sağ ü st kadran ağrısı, sağ diyafram yüksekliği ve sağ bazalde sıvı ile geliyorsa aşağıdakilerden hangisi düşünülür? A) Koledokolitiyazis B) Subhepatik apse C) Sağ alt lob pnömonisi D) interloop apse E) Toksik hepatit Hastada subhepatik abse kliniği tarif edilmektedir. En önemli ipucu kolesistektomi sonrasında gelişmesidir. Koledok taşında tıkanma sarılığı beklenir.



Doğru cevap: B



26. Önceki sorudaki (25 numaralı) hastanın en uvaun tedavisi aşağıdakilerden hangisi olmalıdır? A) Ultrasanografi eşliğinde perkütan drenaj



B) Karın içi enfeksiyon kaynağı yoktur.



C) Laparotomi



C) Genellikle siroz ile ilişkilidir.



D) Endoskopik retreograd kolanjiopankreatografi (ERKP)



D) Erişkinlerde en çok E.coli ile karşılaşılır.



E) Az yağlı diyet + istirahat



E) Genellikle protein asitlerde gelişir.



Doğru cevap: A



A) Barsak canlılığı hakkında kesin karar verilemeyen barsak iskemisi B) Aşırı peritoneal ödem C) Sigmoid kanserin serbest perforasyonu D) Ölü dokuların olasılığı



yetersiz debride edilmiş olma



E) Enfeksiyon kaynağının kontrol edilememesi D ifüz p e rito n iti olan ve sta bil olm ayan hasta ların tedavisinde 24-48 saatlik aralarla tekrarlayan laparotomiler önerilmektedir. Planlı relaparotomi (açık karın veya staged abdominal repair) endikasyonları: Enfeksiyon kaynağının ortadan kaldırılamaması veya kontrol edilememesi



v' Debridmanın yeterli yapılamaması v' Kontrol edilemeyen kanama nedeni ile packing yapılmış olması Aşırı peritoneal ödem olması



v' Nekroz gelişip gelişmeyeceği konusunda karar verilemeyen barsak iskemisi olması Sigmoid kolon perforasyonunda genellikle karnın açık bırakılması gerekmez.



Doğru cevap: C



konsantrasyonu



yüksek



Spontan bakteriyel peritonit, cerrahi olarak tedavi edilebilir bir karın içi patoloji yokken gelişen asit sıvısının bakteriyel enfeksiyonudur. Genellikle siroz ile ilişkilidir, ancak nefrotik sendromlu hastalarda da görülebilir. Karsinomatozis peritoneideki gibi protein konsantrasyonu yüksek olan asit sıvılarında gelişmesi son derece nadirdir. Erişkinlerde en çok Escherichia coli ile karşılaşılır; daha sonra Klebsiella pmeumoniae gelir. Doğru cevap: E



27. Aşağıdakilerden hangisi planlı relaparotomi (açık karın) ile tedavi edilmesi gereken durumlardan değildir?



s



A) Asit sıvısının enfeksiyonudur.



B) Antibiyotik



Safra kesesi ve safra yollan cerrahisinden sonra nedeni bilinmeyan ateş durumunda mutlaka karın için enfeksiyon düşünülmelidir. Sorudaki hastada ateşin yanısıra sağ üst kadran ağrısı, sağ diyafram yüksekliği ve sağ akciğer bazalinde sıvı olması sağ subhepatik bölgede abseyi düşündürüyor. Diğer karın içi abselerin çoğunda olduğu gibi subhepatik bölgede lokalize abselerde ultrasonografi ve to m o g ra fi ta n ıd a çok ya rd ım cıdır. Loka lize pü koleksiyonunun tedavisi drenajdır. Günümüzde karın içi abselerin çoğunun tedavisinde ultrasonografi altında perkütan drenaj tercih edilmektedir.



s



28. Spontan bakteriyel peritonit ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?



KARIN DUVARI, MEZENTER, PERİTON HASTALIKLARI



5



1.



Aşağıdakilerden hangisi femoral halkanın duvarını oluşturan yapılardan biri değildir? A) İnferior epigastrik arter



B) Femoral ven



C) Cooper ligamanı



D) İliopubik trakt



bakıldığında inguinal ligaman görülen bölgede, en derinde iliopubik trakt vardır. Femoral fıtık sahasının anterior superiorunu hem inguinal ligaman hem de iliopubik trakt oluşturur. Doğru cevap: A



E) Lakünar ligaman f



2.



Direkt Hesselbach üçgeni Epigastrik damarlar indirekt kasık fıtığı



İnguinal kanalın posterior duvarını oluşturan yapı aşağıdakilerden hangisidir? A) Eskternal oblik kas aponevrozu B) İnternal oblik kas C) Transversus abdominis kası



kası tüberkül



D) Periton



Inguina! ligaman



E) Transvers fasya İnguinal kanalın posterior duvarı transvers fasya tarafından oluşturulur.



Vas deferens



Doğru cevap: E 3.



İnguinal kanalın inferior sınırını oluşturan yapı aşağıdakilerden hangisidir? A) Cooper liagamanı



B)



Lakünar ligaman



C) İnguinal ligaman



D) Tendon konjuan



E) Transvers fasya



İnguinal kanalın sınırları Anterior: Eksternal oblik aponevrozu 1. inferior epigastrik damarlar 2. Falx inguinalis 3. iç halka 4. Duktus deferens 5. internal spermatik arter 6. Eksternal iliak damarlar 7. Hesselbach üçgeni 8. iliopubik trakt 9. Cooper ligamanı



Superior: Birleşik tendon (tendon konjuan) ya da falks inguinalis İnferior: İnguinal ligaman (Poupart) Posterior: Transvers fasya Aponeurosis of external oblique İnternal oblique Transversus abdominis Superficial fascia



Transversalis fascia



Femoral kanalın sınırları: Posterior inguinal wall



s



ing uin al lig a m a n — İlio p u b ik tra k t (anterior, superior)



Round ligament or spermatic cord



s



Lakünar ligaman (medial)



İnguinal Cribriformis fascia



v' Cooper (pectineal) ligaman (posterior inferior) v' Femoral ven (lateral) Fem oral kanalın anterior superiorunu oluşturan inguinal ligaman eksternal oblik kası aponevrozunun devamıdır. İnguinal ligamanın en derin kısımları ise bu seviyede transvers fasyanın devamı olan iliopubik trakt ile kaynaşmıştır. Yani karın ön duvarına dışarıdan



Doğru cevap: C



(Cooper’s) Superior ramus of pubis



307



Aşağıdakilerden hangisi Fruchaud’un m iyopektineal açıklığının sınırını oluşturan yapılardan biri d e ğ ild ir? A) internal oblik kas



5.



Aşağıdaki fıtık onarım larından hangisi anterior yaklaşım tekniklerinden biri d e ğ ild ir? A) Stoppa yöntemi



B) Liechtenstein yöntemi



C) Bassini yöntemi



D) Shouldice yöntemi



B) İnferior epigastrik damarlar C) Transversus abdominis kası D) Rektus kasının lateral kenarı E) Cooper ligamanı Henri Fruchaud kasık fıtıklarını direkt, indirekt ve femoral olarak sınıflayan klasik anlayışın yerine bambaşka, adeta devrimci bir bakış açısı geliştirmiştir. Tüm kasık fıtıklarının (direkt, indirekt inguinal ve femoral fıtıklar) ortak sebebinin fasya transversalis’in zayıflığı ve bu zayıflık sonucunda da periton içeriğinin yerinde tutulamam ası olduğunu düşünmüştür ve tüm kasık fıtıklarının kaynaklandığı bölge olarak kendi adı ile anılan myopektineal orifisi tanımlamıştır. Fruchaud’nun myopektineal orifisi direkt, indirekt inguinal ve femoral fıtık alanlarını içermektedir.



E) McVay onarımı Liechtenstein yöntemi: Arka duvar direncini yama ile, gerilimsiz olarak artıran ameliyat tekniğine verilen isimdir. Yama transvers aponevrotik ark ile inguinal ligaman arasına yerleştirilir. Bassini yöntemi: Modern fıtık cerrahisinin, arka duvar onarımının öncüsü kabul edilen ameliyattır. Transvers aponevrotik ark inguinal ligamana yaklaştırılır. Dikişlerin geçtiği yer aslında inguinal ligamanın en derin yerleri olduğu için buraya iliopubik trakt denmesi de yanlış olmaz.



Fruchaud’nun myopektineal orifisinin sınırları: v' Superior: Transversus abdom inis aponevroz arkı... İinternal oblik aponevrozu da buraya yapışık olabilir ve kimileri birleşmiş transversus abdominis ve internal oblik kas aponevrozlarına tendon konjuan = birleşik tendon adını verir. v' Medial ve superior: Falx inguinalis... Falx inguinalis rektus kası aponevrozu lateralinden pubise yapışan ligam entöz liflere verilen isimdir. Kim ileri falx inguinalis ile birleşik tendon terimlerini birbirlerinin yerine kullanır; gerçekte ayırt etmek de güçtür. s



İnferior: Cooper ligamanı



s



Lateral: İliopsoas kası



F ru ch a u d , p ro p erito n ea l b ölgeye dev bir meş yerleştirerek, kasık fıtığının tipine bakmaksızın tüm karın ön duvarını posterior yaklaşım ile güçlendiren, kendi adı ile anılan tekniği geliştiren Stoppa’nın ilham kaynağıdır.



tüberkül periostundan...



Shouldice yöntemi: Temelde Bassini yönteminden çok farklı değildir. Transvers fasya açılarak üst üste binecek şekilde arka duvar 4 kat üzerinden onarılır. Stoppa yöntemi: Bu yöntemde diğerlerinden farklı olarak inguinal bölgeye preperitoneal disseksiyon ile yaklaşılır ve buraya geniş bir meş yerleştirilir. Mc Vay onarımı: Direkt fıtık sahası ile birlikte femoral fıtık sahasını da kapatır. Diğer adı da Cooper ligaman onarımıdır. Bu ameliyatta transvers aponevrotik ark sütürlerle Cooper ligamanına yaklaştırılır.



Doğru cevap: B Doğru cevap: A



FITIK



4.



308



6.



Fıtık ameliyatlarının en sık aşağıdakilerden hangisidir?



komplikasyonu



Semptomatik, büyük, inkarsere, üzerindeki deri incelmiş veya asitli hastalarda gelişen umbilikal fıtıklar ameliyat edilmelidir.



A) Fıtık nüksü Asiti olan hastalarda umbilikal fıtığın rüptürü peritonit ve ölüme yol açabilir.



FITIK



B) Skrotal ödem C) Skrotal hematom D) Testis atrofısi



Doğru cevap: A



E) Kasık ağrısı Günümüzde kronik kasık ağrısı fıtık ameliyatlarının en sık komplikasyonu olarak fıtık nükslerinin yerini almıştır. Kasık ağrısı %29 ile %76 arasında bildirilmektedir. Anteriordan yapılan meşli tamirlerde rutin sinir kesilmesi kronik ağrıda azalma sağlamamaktadır. Tam tersine rutin ilioinguinal sinir kesilmesi duyu bozukluklarının artmasına yol açmaktadır.



8.



A) Femoral firik— Umbilikal fıtık B) indirekt kasık fıtığı— Direkt kasık fıtığı C) Femoral fıtık— indirekt kasık fıtığı



Sık yaralanan sinirlere uzak bir alanda çalışıldığı için laparoskopik am eliyatlarda sinir yaralanm aları açık ameliyatlara göre daha az görülmektedir. Kronik kasık ağrısı olanlarda en iyi diyagnostik yöntem MR görüntülemedir. Tedavi için çeşitli yaklaşımlar önerilmiştir. Analjezikler, lokal anestezikler ile sinir bloğu, transkütan elektrik stimülasyonu uygulanabilir. Sinir sıkışması bulunan hastalar için en iyi çözüm tekrar ameliyat ve sıkışmaya yol açan zımbaların çıkarılması ve nörektomidir, bazen yamanın çıkarılması da gerekir. Laparoskopik ameliyatta iliopubik traktın lateraline zımba koymaktan kaçınarak sinir yaralanmaları olabildiğince azaltılabilir.



İnkarserasyon riski en yüksek ve en düşük karın duvarı fıtıkları aşağıdakilerden hangisinde sırası ile doğru olarak verilmiştir?



D) Spiegel fıtığı— Femoral fıtık E) Direkt kasık fıtığı—Lomber fıtık İnkarserasyon en fazla femoral, obturator ve indirekt inguinal fıtıklarda gözlenir. İnkarserasyonun en az görüldüğü fıtıklar ise lomber ve umbilikal fıtıklardır. Doğru cevap: A



9.



Howship-Romberg bulgusu aşağıdaki hernilerin hangisinde görülebilir? A) indirekt inguinal fıtık C) Lomber fıtık



B) Spiegel fıtığı D) Obturator fıtık



E) Femoral fıtık Doğru cevap: E



7.



Altmış yaşında bir kadın hasta karında şişlik ve karın ağrısı yakınmalarıyla başvuruyor. Öyküsünden 45 yıldır alkol kullandığı, 3 ay önce asit ortaya çıktığı ve herhangi bir tedavi görmediği öğreniliyor. Fizik muayenede ileri derecede asit ve büyük bir umbilikal fıtık saptanıyor. Fıtığın üzerini örten derinin ince olduğu ve fıtıktan berrak, kokusuz sıvı sızdığı görülüyor. Bu hasta için en uvaun tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) Yatak istirahati, intravenöz antibiyotik, diürez, ardından fıtık onarımı B) Yama ile firik onarımı C) Fıtık onarımı yerleştirilmesi



ve



peritoneovenöz



şant



D) Evde diüretik tedavisi ve tuz kısıtlaması E) Parasentez ile asitin boşaltılması, oral antibiyotikler ve karna elastik bandaj uygulanması Umbilikal fıtıklarda strangülasyon çok nadir olur. Muayenede zor fark edilen küçük, asemptomatik umbilikal fıtıklar ameliyat edilmeyebilir.



Hovvship-Romberg bulgusu obturator fıtıklarda, obturator sinirin sıkışması sonucunda ortaya çıkan, kalça, diz ve uyluğun iç kesiminde ağrı ile karakterize bulgudur. Doğru cevap: D



10. Altmış iki yaşında bir erkek hastada, indirekt inguinal herninin Liechtenstein yöntemi ile onarılmasından yaklaşık 10 gün sonra ameliyatlı tarafta şiddetli kasık ağrısı şikayeti ortaya çıkmıştır. Bu hasta için istenmesi gereken en uvaun tetkik aşağıdakilerden hangisidir? A) Bilgisayarlı tomografi B) Ultrasonografı C) Manyetik rezonans görüntüleme D) Laparoskopi E) Elektromiyografi Fıtık ameliyatı sonrasında ortaya çıkan kronik kasık ağrılarının değerlendirilmesinde en yararlı tetkik MR görüntülemedir.



Doğru cevap: C



I



30 19



11.



Kadınlarda daha sık görülen ve boğulma olasılığı yüksek olan fıtık türü aşağıdakilerden hangisidir? A) Femoral herni



Epıgastrık damarlar indirekt kasık



Pubık tuberkul



C) Umbilikal herni D) Spiegel herni



FITIK



B) Lomber herni inguinal ligaman ligaman



E) Obturator herni



ligamanı



Umbilikal ve femoral fıtıklar erkeğe oranla kadınlarda daha sık görülür. Boğulma olasılığı yüksek olan da femoral fıtıklardır.



damarlar



Doğru cevap: A



12 .



Kadınlarda en sık görülen karın duvarı fıtığı aşağıdakilerden hangisidir?



Doğru cevap:A



A) Direkt inguinal fıtık B) İndirekt inguinal fıtık C) Femoral fıtık



15. Petit üçgeninde oluşan hangisidir?



D) Umbilikal fıtık



A) Lomber fıtık



E) Epigastrik fıtık



C) Femoral fıtık



Kadınlarda da erkeklerde de en sık görülen karın duvarı fıtığı indirekt inguinal fıtıktır. Doğru cevap: B



fıtık



aşağıdakilerden



B) Obturator fıtık D) Siyatik fıtık E) Spiegel fıtığı



Petit ve G ryn feltt üçgenleri lom ber üçgenlerdir. Buralardan gelişen fıtıklar da lomber fıtıklar olarak adlandırılır. Doğru cevap: A



13. Hesselbach üçgeninin lateral, superior kenarını oluşturan yapı aşağıdakilerden hangisidir? A) inferior epigastrik damarlar



16. Lomber fıtıklar ile ilişkili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?



B) Rektus kılıfı C) İnguinal ligament D) Superior epigastrik damarlar E) İnternal oblik aponevroz



Hesselbach üçgeninin sınırları s



İnferior: İnguinal ligaman



v' Superior-lateral: inferior epigastrik damarlar S Medial: Rektus kılıfının lateral kenarı (linea semilunaris) Doğru cevap: A



14. Hesselbach üçgeninin tabanını oluşturan yapı aşağıdakilerden hangisidir? A) Transvers fasya B) Transversus abdominis kası



A) Superior lomber üçgen Grynfeltt, inferior ise Petit üçgeni olarak bilinir. B) Superior lomber herniler daha sık görülür. C) Superior lomber üçgenin sınırları 12. paraspinal kaslar ve internal oblik kastır.



kosta,



D) Lomber fıtıklarda inkarserasyon çok nadir görülür. E) İnferior lomber üçgenin sınırları iliak trapezius kası ve eksternal oblik kasıdır.



krest,



Lomber herniler konjenital veya edinsel olabilir. Superior lomber üçgenden (Grynfeltt) olan fıtıklar daha sık görülür. Superior lomber üçgenin sınırları 12. kosta, paraspinal kaslar ve internal oblik kastır. İnferior lomber üçgen (Petit) ise iliak krest, latissimus dorsi kası ve eksternal oblik kastır.



C) Eksternal oblik kası



Bu fıtıklar dorsolomber fasyanın zayıflığı nedeniyle gelişir. Lomber fıtıklarda inkarserasyon olmaz.



D) İnternal oblik kası



Tamir yama ile yapılır.



E) Rektus abdominis kası Hesselbah üçgeninin tabanı transvers fasya tarafından oluşturulur. Şayet varsa, medialde kısmen transversus abdominis kasım aponevrozu da buna katılabilir.



“Superior ve inferior lomber fıtıklar” başlıklı şekile bakınız.



Doğru cevap: E



FITIK



17. Karın duvarında medial umbilikal katlantı (fold) hangi yapıyı içerir? A)



Fetal umbilikal ven



18. Karın ön duvarında insizyonel herni gelişmesi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Birden çok karın ameliyatı geçirenlerde daha sık gözlenir.



B) Superior epigastrik arter C) Urakus



B) Obezlerde insizyonel herni gelişme riski yüksektir.



D) Fetal umbilikal arter



C) insizyonel herni onanırımdan sonra tekrar gelişme riski yüksektir.



E) İnferior epigastrik damarlar Ön karın duvarında 3 katlantı vardır.



D) Karın ameliyatı geçiren hastaların % 10-20'sinde gelişir.



Bunlardan median umbilikal fold (plica umbilicalis mediana) embryolojik urachus kalıntısıdır.



E) Küçük (