SPO PEnggunaan Simbol Dan Singkatan [PDF]

Citation preview

PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN No. Dokumen:



No. Revisi:



Halaman: 1/



RSUD KOTA BAUBAU Ditetapkan : Direktur



Tanggal Terbit: STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PENGERTIAN



Simbol merupakan tanda peringatan yang ditempatkan pada berkas rekam medis, sedangkan singkatan merupakan rangkaian huruf yang digunakan untuk mempersingkat dan mempermudah pencatatan didalam Rekam Medis.



TUJUAN



1. Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar berhati - hati dalam memberikan pelayanan yang mempunyai resiko tertular. 2. Agar dokter atau perawat cepat terhadap bahaya alergi obat pada pasien. 3. Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan berkas pasien meninggal dengan berkas pasien lain. 4. Mempermudah, memperjelas dan mempersingkat maksud dari tulisan atau diagnosa.



KEBIJAKAN



1. Untuk



keseragaman



pengisian



rekam



medis



dilakukan



standarisasi simbol dan singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan. 2. Setiap pasien yang menderita penyakit menular, penderita alergi dan pasien pasien yang meninggal dunia harus memiliki tanda khusus di dalam berkas rekam medis. KOMPETENSI



1. Dokter 2. Perawat 3. Bidan 4. Petugas Rekam Medis



PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN No. Dokumen:



No. Revisi:



Halaman: 2/



RSUD KOTA BAUBAU PROSEDUR



I. Simbol yang digunakan di RSantara lain : 1.



Ψ (berwarna biru) adalah simbol untuk alergi



2.



♀ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin laki-laki



3.



♂adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin perempuan



4.



■ (kotak berwarna hitam) simbol untuk pasien yang meninggal



5.



0 adalah simbol untuk kasus penyakit penular



6.



)* adalah untuk pasien dengan identitas dan data sosial yang kebenarannya



7.



)# adalah untuk pasien yang mengaku pernah datang tetap dan didaftar oleh petugas pendaftaran dengan nomor baru



8.



↑adalah symbol untuk kenaikan



9.



↓adalah symbol untuk penurunan



10. = adalah symbol sama dengan 11. ≠ adalah simbol note equal/tidak sama dengan 12. ° adalah symbol untuk derajat 13. # adalah fraktur II. Ketentuan pemberian symbol pada kaasus penyakit menular a. Penyakit menular yang harus diberi symbol adalah kasus penyakit antara lain : 1) HIV atau AIDS 2) Hbs Ag Positif atau Hepatitis B 3) Tuberculosis positif b. Simbol untuk kasus penyakit menular dibedakan berdasarkan warna, yaitu : 1) HIV atau AIDS



:●(bulatan)berwarna merah



2) Hbs Ag positif atau Hepatitis B



:●(bulatan) berwarna biru



3) Tuberculosis positif



: ●(bulatan) berwarnahijau



PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN No. Dokumen:



No. Revisi:



Halaman: 3/



RSUD KOTA BAUBAU PROSEDUR



III. Simbol yang tidak boleh digunakan a. Ʒ maksud symbol adalah Dram, namun sangat mirip dengan“3” b. x3d maksud simbol adalah for three days, dapat disalah artikan 3 dosis c. > and < pada penulisan angka tanpa spasi, dapat disalah artikan menjadi angka yang lain d. / pada penulisan dosis jika ditulis tanpa spasi e. @ maksud simbol adalah at, namun bisa menjadi “2” f.



& maksud simbol adalah and, namun bisa menjadi “2”



g. + maksud symbol adalah plus atau anda, namun bisa terbaca “4” h. ° maksud symbol adalah Hour, namun risiko terbaca zero (“nol”) i.



Ø or 0 or Φ maksud symbol adalah zero/ null sign, namun risiko terbaca 4,6,8,9



IV. Simbol alergi, kasus penyakit menular dan kematian ditulis pada pojok kanan atas berkas rekam medis. Jika berkas adalah berkas rawat inap maka symbol ditulis pada sampul depan berkas rekam medis rawat inap dan jika berkas adalah berkas rawat jalan atau IGD maka symbol ditulis pada berkas tersebut. V. Ketentuan pelaksanaan penulisan simbol, adalah : Penulisan tanda peringatan kasus penyakit menular dilakukan dengan ketentuan : a. Surat permohonan (SP) pemeriksaan laboratorium pasien yang dicurigai mengidap penyakit menular (HIV/AIDS, Hbs Ag+, Tuberculosis+) diberi tanda bulatan warna pada pojok kanan atas SP pemeriksaan laboratorium. b. Bila hasil laboratorium positir dan dokter membuat diagnose sebagai penyakit menular maka symbol ditulis pada pojok kanan atas berkas rekam medis. VI. Alat yang digunakan untuk menandai atau menuliskan symbol adalah spidol whiteboard marker berwarna merah, biri, hijau dan hitam



PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN No. Dokumen:



No. Revisi:



Halaman: 4/



RSUD KOTA BAUBAU PROSEDUR



VII.



Penyediaan alat dikoordinir langsung oleh masing – masing unit (Rawat Jalan, IGD dan Rawat Inap)



VIII.



Penanggungjawab penulisan symbol adalah unit terkait yang berinteraksi langsung dengan pasien



IX.



Singkatan yang BOLEH digunakan di RS antara lain:



A AB Abd a.c ACS A/E AF AFP A-i-c-d AJ AN App APS ARDS AS ASHD ASD Ass Auric Ax B BAB BAK BB BBB BBL BBLR BBLSR BPH Br BSN BSO BTA BTK BU



: Airway (JalanNafas) : Antibiotik : Abdomen (perut) : SebelumMakan : Acute Coronary Syndrom : Assesment/Evaluasi : Atrial Fibrilasi : Acute Flaccid Paralysis : Anemia Icterus CianosisDispneu : AngkatJahitan : Anemia : Appendicitis : AtasPermintaanSendiri : Aduit Respiratory Distress : Apgar score Athero Sclerotic Heart Disease : Atrial Septal Deffect : Assesment : Auriculen (Telinga) : Anamnesa : Breathing : Buang Air Besar : Buang Air Kecil : BeratBadan : BatuBuli-Buli : BayiBaruLahir : BeratBadanLahirRendah : BeratBadanLahirSangatRendah : Benign Prostatic Hypertrophy : Bronchial : Kadar GulaDarahPuasa : Bilateral Salphingo Oophorectomy : BatangTahanAsam : BanyakTerimaKasih : BisingUsus



PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN No. Dokumen:



No. Revisi:



Halaman: 5/



RSUD KOTA BAUBAU PROSEDUR



C1.C2…C8 C C C/ Ca. Caps CKB CKR CO? COA COB CC CHF Chl CM Comcer COPD CPD COR COS Cth CT Scan CVA Cyan Dbn d.c DHF DOA DD DJJ DL DM DSS DVT Dx Dysp e.c EKG



: TulangBelakangBagianEnvikal : Circulation : SendokMakan : Cor : Cancer : Capsul (obat) : CideraKepalaBerat : CideraKepalaRingan : Carbon dioxide : Camera Occuli Anterior : CederaOtakBerat : Common Cold : Congestive Heart Failure : Chloride Compos Menthis CommotioCerebri Cronic Obstructive Pulmonary Disease Cephalo Pelvic Disproportion CederaOtakRingan CederaOtakSedang Sendok the Compyterized Tomography Scanning Cerebro Vascular Accident Cyanoses Dalam Batas Normal BersamaMakan Dengue Haemorragic Fever (DemanBerdarah Dengue Dead on Arrival DiferencialDiagnosa DenyutJantungjanin DarahLengkap Diabetes Mellitus Dengue Syock Syndrome Deep Vein Thrombosis Diagnosa Sesak Et Causa Elektrokardiografi



PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN No. Dokumen:



No. Revisi:



Halaman: 6/



RSUD KOTA BAUBAU PROSEDUR



Ext EDH EMAS FAM FBC FC Fr, Fx FU FUO GCS H2O Hct GE GERD GDA GDP Hb HCC Hct HHF HIL HIM HM HT ICD Ict IDDM IGD IKP IMA IPI i.m Inj Isk ISPA ITP IUFD i.v



Externitas (anggotagerak) Epidural Haemorrhage Expanding Maternal and Neonatal Survival FibroadenomaMammae Fracture Basis Cranial Febral Convulsion Fraktur Fundus Uteri Fever Of Unknown Origin Glaslow Coma Scale Water Hematokrit Gastro Enteritis Gastroesophageal Reflux Disease GulaDarahAcak GulaDarahPuasa Haemoglobin Hepato Cell Carcinoma Hematocrit Hypertensi Heart Failure Hernia InguinalisLateralis Hernia InguinalisMedialis Hematemsis Melena Hypertensi International Classification of the Diseases Icterus Insulin Dependen Diabetes Millitus InstalasiGawatDarurat InsidenKeselamatanPasien InfarkMyocardAcut InstansiPelayanan Intensive Inmamuscular Injeksi InfeksiSaluranKencing InfeksiSaluranPernafasanAtas Idiopatic Thrombocytopenia Intra Urine Fetal Death (Bayi Mati DalamKandungan) Intra Venous



PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN No. Dokumen:



No. Revisi:



Halaman: 7/



RSUD KOTA BAUBAU PROSEDUR



IVP Jr JVP K K-L K/L Kep KET KLL KP K.0 KNC KPC KPD KRS KTD KTC L1. L2….L5 L LBP LFT LMN MMH MODS Mot MRS MRI N NA NGT NIDDM NSAID NT O2 2 OA OB Obs OD



Intra Venous Pyelography Jari Jugular Venous Pressure Kalium KumbahLambung Kepala/Leher Kepala KehamilanEktopikTerganggu KecelakaanLalu Lintas Koch Pulmonum KeluhanUtama / KeadaanUmum KejadianNyarisCidera KejadianPotensialCedera KetubanPecah Dini KeluarRumahSakit KejadianTidakDiharapkan Kejadiantidakcedera TulangBagianLumbal Lefr (kiri) Low Back Pain Liver Function Test (TesFungsiHati) Lowell MotonNuron Mur2 Morbus Hansen Multiple Organ DisfunctionSindrom Motorik MasukRumahSakit Magnetic ResonanreImajing Nadi Neonaterum (Bayi) Nasogastric (Tube) Non InsulinDependen Diabetes Militus Ninscroid Anti Inflamatory Drug NyeriTekan Oksigen Osteo Arthritis Oran! Baru Observasi Ocular Dextra



PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN No. Dokumen:



No. Revisi:



Halaman: 8/



RSUD KOTA BAUBAU PROSEDUR



OK OS Os p.c p.h p.o p.r.n P/ PBI PCT PDX Ped PEX PF Ph PL PMX PP Psg PTX PX R RA RBC Reg Regt Ret RF RFT Rh Ro Rom RP/Rpat RPD RPK RR RT SAH SCH



Operating Kamer (KamarOperasi) OccularSinistra Bone, Mouth SesudahMakan Hydrogen Ton Concentrasion Per Oral KalauPerlu Pullnomal Pupil BesarIsokor Paracetamol Planning Diagnose Pediatrik Planning Edukasi PemeriksaanFisik Hydrogen Ion Consentrasion Pulang Planning Monitoring Post Partum Pasang Planning tx Penderita Right (Kanan) Rheumatoid Arthritis Red Blood Cell Regular Register Retensio Reflex Fisiologis Renal Function test ( TesFungsiGinjal ) Ronchi Rontgen Range Of Motion RefleksPatologis RiwayatPenyakitDahulu RiwayatPenyakitKeluarga Respiratory Rate Rectal Touch Sub Arachnoid Hemorrhage Supra Condilerhumerus



PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN No. Dokumen:



No. Revisi:



Halaman: 9/



RSUD KOTA BAUBAU PROSEDUR



Si .S2 Sat SC SDE SDH SH SK SAH SKS Sp 02 Spt b SQO SRMD St STD S1 – S2 T1. T2.T3…T12 t T/TD Taa Tab TBC TFU TAK TENS THA TH/thx TIA TIO TM TOA Ttu ttb TKR TN TS Tu TUR



S5 Saturasi Sectiocaesaria SulitDievaluasi Subdural Hemorrhage Cirrhosis hepatitis Serum Kreatinin Sub Arachnoid Hemorrhage Surat KeteranganSehat SaturasiTekananOksigen SpontanBelakangKepala (Partus Normal) Status Quo ( Tetap ) Stress Releated Mucosal Dammage Status Sexually Transmithted Disease BunyiJantung 1- BunyiJantung 2 TulangBelakangBagianThoracal Temperatur (SuhuBadan) Tensi (TekananDarah) Tak Ada Apa-Apa Tablet (Obat) Tuberculosis Tinggi Fundus Uteri Tak Ada Kelainan Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Tension Type of Headache Thorax (Dada) Transient Ischemic Attack Tekanan Intra Okuler TidakMampu Tuba Ovari Abscess TidakTeratur TidakTeraba Total Knee Replacement Tetanus Neonatorum TemanSejawat Tumor Transurethral resection



PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN No. Dokumen:



No. Revisi:



Halaman: 10/



RSUD KOTA BAUBAU PROSEDUR



Tx uk UL UMN UPPA URI UTI UUB UUK VE V/V Ves VSD VT WBC WDx wh X.



Terapi Ukuran Urine Lengkap Upper motor Neurik Unit PerawatanPascaAnestesi Upper Respiratory Infection Urinary Tract Infection Ubunubun Ubun-ubun Kecil VacumEkstraksi Vulva/Vagina Vesikuler Ventricular Septal Deffect Vaginal Toucher White Blood Cell Working Diagnosa Wheezing



Singkatan yang TIDAK BOLEH digunakan di RS antara lain : Μ



AD, AS, AU OD, OS, OU BT Cc D/C 11 IN HS hs i.u o.d or OD q6PM, etc



Per os q.d or QD SC, SQ, sub q U or u UD APAP ARA A



Microgram Right ear, Left ear, each ear right eye, left eye, each eye Bedtime Cubic centimeters Discharge or Discontinue Injection Intranasal Half-strength At bedtime, hours of sleep International uni Once daily Every evening at 6 PM By mouth, orally Every other day Subcutaneous Unit As directed (“ut dictum”) Acetaminophen Vidarabine



PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN No. Dokumen:



No. Revisi:



Halaman: 11/



RSUD KOTA BAUBAU PROSEDUR



UNIT TERKAIT



AZT CPZ DPT DTO HCL HCT HCTZ MgSO4** MS, MSO4** MTX PCA PTU T3 TAC TNK ZiSO4 “Nitro” drip “Norflox” “IV Vane” 1. Rawat Jalan 2. IGD 3. Rawat Inap 4. Rekam Medis



Zidovudine (Retrovir) Compazine (prochlorperazine) Demerol-Phenergan-Thorazin Diluted tincture of opium, or deodorized tincture of opium (Paregoric) Hydrochloric acid or hydrochloride Hydrocortisone Hydrochlorothiazide MagnesiumSulfate Morphine Sulfate Methotrexate Procainamide Prophylthioursacil Tylenol with codeine No. 3 Triamcinolone TNKase Zinc sulfate Nitroglycerin infusion Norfloxacin Intravenous vancomycin