SPP GU Puskesmas Pematang [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG PUSKESMAS.............. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG (SPP—GU) Nomor : xxxx/Puskesmas.../SPP-GU/I/2019 SURAT PENGANTAR Kepada Yth, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas.... Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Nomor 88 TAHUN 2018 tentang Penjabaran APBD, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Uang Persediaan sebagai berikut : a. Urusan Pemerintahan



: Kesehatan



b. Puskesmas



: ……………



c. Tahun Anggaran



: ……………



d. Dasar Pengeluaran SPD Nomor



: ……………



e. Jumlah Sisa Dana SPD



: ……………



Terbilang



: ……………



f. Nama Bendahara Pengeluaran



: ……………



g. Jumlah Pembayaran Yang Diminta



: Rp. ……………



Terbilang h. Nama Bank No Rekening Bank



: …………… : Bank Jabar Banten : ……………… A/N……….. Serang, 01 Mei 2019 Bendahara Pengeluaran



....................................... NIP. ..................................



PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG PUSKESMAS.............. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG (SPP—GU) Nomor : xxxx/Puskesmas.../SPP-UP/I/2019 RINGKASAN



RINGKASAN DPA-/DPPA-DPAL-SKPD Jumlah dana DPA-SKPD/DPA-SKPD/DPAL-SKPD (I) (Rp) RINGKASAN SPD Tanggal No.Urut Nomor SPD Jumlah Dana SPD 1. 0001/SPD/Dinkes/BTL/I/2019 02-01-2019 2. 0002/SPD/Dinkes/BL/I/2019 02-01-2019 JUMLAH (II) (Rp) Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) (Rp) RINGKASAN SP2D SP2D Peruntukan GU SP2D Peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan SP2D Peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa JUMLAH (III) (Rp) Sisa SPD yang telah diterbitkan, belum dibelanjakan (II-III) (Rp)



Serang, 01 Mei 2019 Bendahara Pengeluaran



....................................... NIP. ..................................



PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG PUSKESMAS.............. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG (SPP—GU) Nomor : xxxx/Puskesmas.../SPP-GU/I/2019 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA No I 1. 2.



Kode Uraian Rekening Kode Nama kegiatan prog/keg Koring Nama belanja belanja dst



Jumlah ........... ...........



TOTAL ...........



Terbilang : …………….



Serang, 01 Mei 2019 Bendahara Pengeluaran



....................................... NIP. ..................................



PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG PUSKESMAS.............. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG (SPP—GU) Nomor : xxxx/Puskesmas.../SPP-GU/I/2019 Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang Persediaan (SPP-GU) yang kami ajukan sebesar : Rp. ......................,-



Terbilang: ............................... Untuk keperluan Puskesmas........... Tahun Anggaran 2019, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPAPuskesmas. 2. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS) Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-GU Puskesmas kami.



Serang, 01 Mei 2019 Kuasa Pengguna Anggaran



....................................... NIP. ..................................



PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG PUSKESMAS.............. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA Nomor : xxxx/Puskesmas.../SPP-GU/I/2019 Atas SPJ Nomor : xxx/SPJ-GU/Puskesmas..../I/2019 Puskesmas Kode UPTD



: ...... : ......



Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas ..... dilingkungan Dinas Kesehatan pada Pemerintah Kabupaten Serang, menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima, dengan rincian sebagai berikut : No BKU/Ko de Rek.



Kode prog/keg



Sub Kegiatan/ Uraian/Na ma Rekening



Penerima



Tanggal



No.Kwit ansi



Jumlah



Jumlah Total



Pajak Dipungut PPn PPh



Nama kegiatan



Koring Nama belanja belanja dst TOTAL Terbilang: ............................... Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Puskesmas.....dilingkungan Dinas Kesehatan pada Pemerintah Kabupaten Serang untuk kelengkapan Administrasi dan Keperluan Pemeriksaan Aparat Pengawas Fungsional.



Serang, 01 Mei 2019 Kuasa Pengguna Anggaran



....................................... NIP. ..................................