Surat Atm Tertelan [PDF]

Citation preview

Model 54



PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO)



SURAT PERNYATAAN KARTU TERTELAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : KOHAR Alamat : DANARAJA RT2/1 Menyatakan bahwa : Adalah Benar, Kartu Debit/Kredit milik saya Jenis Kartu : PRIVATE LABEL Nomor kartu : 6013012391458293 Tertelan di mesin ATM/ CDM/ Kiosk milik BRI UNIT MARGASARI Di Lokasi : ATM BRI MARGASARI Tanggal Tertelan : 09 APRIL 2019 Waktu : pkl. 18:00 WIB Dengan tertelannya kartu saya di mesin ATM/CDM/Kiosk ATM BRI INDOMARET MARGASARI maka saya meminta BRI melakukan: a. Pemblokiran terhadap kartu debet / kredit saya tersebut b. Proses penerbitan kartu pengganti dikenakan biaya Apabila di kemudian hari terbukti bahwa kartu debet / kredit saya tidak tertelan, maka saya bersedia rekening simpanan / kartu kredit saya didebet sejumlah biaya penggantian kartu sesuai dengan ketentuan BRI yang berlaku. Segala hal yang terjadi di kemudian hari yang disebabkan penyalahgunaan kartu debet / kredit bukan menjadi tanggung jawab BRI, melainkan tanggung jawab saya sebagai nasabah pemegang kartu. Tempat : Margasari Tanggal : 10 APRIL 2019



KOHAR