Surat Izin Memimpin (SIM) MTs. [PDF]

Citation preview

KOP SURAT



Nomor Lampiran Perihal



: : : -



Tangerang, ……………



Kepada Yth. Kepala Kandepag Kota Tangerang Di Tangerang Assalamu’alaikum Wr.Wb. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Jabatan Sementara NIP Pedidikan Terakhir Alamat Rumah Telepon



:::::::



Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak ‘Surat Izin Memimpin’ pada Madrasah ………………………, Kecamatan Pinang – Kota Tangerang. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut saya lampirkan : 1. Foto Copy KTP 2. Surat Rekomendasi Pengawas Pendais Wilayah Kecamatan Pinang 3. SK Pengangkatan Kepala Madrasah dari Yayasan 4. SK Pendirian Madrasah 5. Foto Copy NSM 6. Foto Copy Sertifikat Akreditasi 7. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang Berlaku. Besar harapan saya sekiranya Bapak berkenan mengabulkan permohonan ini. Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih. Wassalam, Pemohon,



Mengetahui Ketua YPP. Al-AManshuriyah



(



I)



Tembusan disampaikan kepada Yth. 1. Kebid Mapendais Kanwil Depag Propinsi Banten; 2. Kasi Mapenda Kandepag Kota Tangerang; 3. Ketua Pokjawas Kota Tangerang; 4. Ketua KKM MTs Pinang.



(



)



KOP SURAT



KELENGKAPAN BERKAS IZIN MEMIMPIN MI : .......................................................... MTs : MTs. Al Manshuriyah Cipete KOTA TANGERANG 1. Surat Permohonan Tangerang



:



2. Rekomendasi Pengawas Tanggal



:



3. SK Pengangkatan Kepala madrasah dari Ketua Yayasan Nomor



:-



4. SK Pendirian Madrasah dari : Kandepag



/ Kanwil Depag*)



Nomor



:



/



Tanggal



:



/



5. Nomor Statistik Madrasah (NSM)



: 121236710041



6. Waktu Pelaksanaan Proses Pembelajaran



: Pagi dari pukul



s/d



WIB



Siang dari pukul



s/d



WIB



7. Surat Pernyataan Kesediaan Menaati Peraturan Dan Perundang-undangan yang beraku tgl. : 8. Nama Lengkap Kepala Sekolah



:-



9. Untuk Memimpin MI/MTs.



:-



10. Alamat Madrasah dan No. Telepon



:



,



,



Tangerang, Kepala MI/MTs. Al Manshuriyah Cipete Materai 6000



4x6



4x6 (



Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. 2. 3. 4.



Kabid Mapenda Kanwil Depag Propinsi Banten Kasi Mapenda Kandepag Kota Tangerang Ketua Pokjawas Pendais Kota Tangerang Ketua KKM Pinang



)



KOP SURAT



SURAT REKOMENDASI NO. :



Yang bertanda Tangan di bawah ini, Pengawas MTs. Wilayah Kecamatan Pinang, Kota Tangerang, menerangkan dan memberikan rekomendasi kepada :



Nama



: -



Tempat /Tanggal Lahir



: -



Pendidikan Terakhir



: -



Jabatan Dalam PNS



:-



NIP



:-



Untuk memimpin MTs. Al Manshuriyah Cipete, Kecamatan Pinang Kota Tangerang. Dan untuk selanjutnya pihak yang berkompetensi agar dapat menerbitkan surat izin memimpin untuk diberkan kepadanya. Demikian Surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.



Tangerang, Pengawas Pendais



NIP. .................................



KOP SURAT



SURAT PERNYATAAN NO. : Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:-



Tempat/Tanggal Lahir



:-



Pendidikan Terakhir



:-



Jabatan dalam PNS



:-



NIP



:-



Sehubungan dengan permohonan surat izin memimpin yang saya sampaikan kepada Kepala Kantor Departemen Agama Kota Tangerang, apabila permohonan surat ini tersebut dikabulkan maka dengan ini saya menyatakan : 1. Bahwa dalam pelaksanaan pekerjaan, Saya senantiasa akan menjunjung tinggi nama baik Madrasah, Yayasan, dan Pemerintah 2. Bahwa Saya akan memenuhi segala peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. 3. Bahwa Saya akan bekerja dengan jujur, cermat, dan transparan serta bertanggung jawab atas jabatan saya. 4. Bahwa Saya akan bersedia menerima segala akibat yang berlaku kepada saya oleh pihak yang berwenang, jika saya mengingkari apa yang saya nyatakan ini. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan manapun jua. Tangerang, Yang membuat pernyataan



NIP. .................................



dari pihak