Surat Kehilangan [PDF]

Citation preview

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR CIMAHI SEKTOR SINDANGKERTA Jalan Raya Sindangkerta 152 Kode Pos 40563



JUKLAK KAPOLRI NO.POL. : JUKLAK /39/X/1992 TANGGAL: 31 OKTOBER 1992 MODEL C 1



SURAT KETERANGAN KEHILANGAN BARANG DAN SURAT-SURAT PENTING LANNYA Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkang bahwa Pada Hari Selasa 29 Maret 2016, Jam 12.00 Wib datang ke Polsek Sindangkerta seorang Laki-laki / Perempuan yang mengaku bernama :



.



Nama



: IMAS MASIDAH



Tempat tanggal lahir



: Bandung . 112-11-1981



Bangsa / Suku



: Indonesia / Sunda



Agama



: Islam



Pekerjaan / Jabatan



: Mengurus Rumah tangga



Alamat sekarang



: Kp Ciburuy Rt. 002 Rw. 005 Desa Cintakarya Kecamatan sindangkerta Kabupaten Bandung Barat



Orang tersebut diatas melaporkan sebagai berikut bahwa pada hari Sabtu tanggal 26 Maret 2016, telah merasa kehilangan Dompet yang berisikan surat-surat berharga / penting berupa: 1 (Satu ) Buah E KTP An Pelapor No .NIK 3217145211810004 1 (Satu ) Buah Kartu ATM BRI Sindangkerta An Pelapor



Barang-barang / surat-surat tersebut hilang di perjalanan antara --------------Cililin – Sindangkerta------------------------



Sesuai dengan pengaduan laporan kehilangan Nomor : LP / C / 28 / III / 2016 / JBR / RES CMH / POLSEK SINDANGKERTA, Tanggal 29 Maret 2016 Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Di keluarkan



: SINDANGKERTA



Pada tanggal : 29 Maret 2016



Yang melapor



IMAS MASIDAH



An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR SINDANGKERTA KSPKT II



SOPYAN BRIPKA NRP 59040474.



PERHATIAN : Apabila kejadian yang dilaporkan tidak sesuai dengan yang sebenanrnya Pelapor maupun orang yang mempergunakannya dapat dituntut sesuai dengan HUKUM yang berlaku apabila dapat merugikan orang lain .



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR CIMAHI SEKTOR SINDANGKERTA Jalan Raya Sindangkerta 152 Kode Pos 40563



JUKLAK KAPOLRI NO.POL. : JUKLAK /39/X/1992 TANGGAL: 31 OKTOBER 1992 MODEL C 1



SURAT KETERANGAN KEHILANGAN BARANG DAN SURAT-SURAT PENTING LANNYA Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkang bahwa Pada Hari Selasa 29 Maret 2016, Jam 09.00 Wib datang ke Polsek Sindangkerta seorang Laki-laki / Perempuan yang mengaku bernama :



.



Nama



: KARMINI.



Tempat tanggal lahir



: Bandung . 30-09-1985



Bangsa / Suku



: Indonesia / Sunda



Agama



: Islam



Pekerjaan / Jabatan



: Mengurus Rumah tangga



Alamat sekarang



: Kp.Ciringguy Rt. 002 Rw. 009 Desa Mekarwangi Kecamatan sindangkerta Kabupaten Bandung Barat



Orang tersebut diatas melaporkan sebagai berikut bahwa pada hari Jum.at tanggal 25 Maret 2016, telah merasa kehilangan Dompet yang berisikan surat-surat berharga / penting berupa: - 1 (satu) Buah E KTP An Pelapor No NIK 3217147009850002



Barang-barang / surat-surat tersebut hilang DIPERJALANAN -- Desa Mekarwangi – Sindangkerta --------------Sesuai dengan pengaduan laporan kehilangan Nomor : LP / C / 29 / III / 2016 / JBR / RES CMH / POLSEK SINDANGKERTA, Tanggal 29 Maret 2016 Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Di keluarkan



: SINDANGKERTA



Pada tanggal : 29 Maret 2016



Yang melapor



KARMINI



An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR SINDANGKERTA KSPKT III SOPYAN BRIPKA NRP 59040474



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR CIMAHI SEKTOR SINDANGKERTA Jalan Raya Sindangkerta 152 Kode Pos 40563



SURAT KETERANGAN KEHILANGAN Nomor : LP / C / 16 / IIl / 2016 / Sektor Berdasarkan Laporan Kepolisian Pada Hari Senin tanggal Laki-laki / Perempuan yang mengaku bernama :



.



08 Pebruari



2016, Jam 12.00 Wib datang seorang



Nama



: WAWAN HOERUMAN



Tempat tanggal lahir



: Bandung, 03-05-1963



Bangsa / Suku



: Indonesia / Jawa



Agama



: Islam.



Pekerjaan / Jabatan



: Pegawai Negri Sipil



Alamat sekarang



: Kp.Panyindangan Rt 02 Rw 03 Desa Baranangsiang Kec Cipongkor Kab Bandung Barat



Orang tersebut diatas melaporkan sebagai berikut bahwa pada hari Rabu tanggal 07 Januari 2016 ,Jam 10.00 Wib telah merasa kehilangan surat-surat berharga / penting berupa: - 2 ( dua ) Buah Buku Tabungan Bank Jabar Banten (BJB) An Pelapor No Rek : 0018976579100 No Reg Buku Rek AAA 825196



Barang-barang / surat-surat tersebut hilang di dalam Masjid SMP 2 Cipongkor --------------------------------------------------------Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya. Catatan



: Surat Keterangan ini bukan pengganti dari Surat - surat yang hilang dan akan digunakan untuk seperlunya. Berlaku selama



:



14 ( Empat Belas ) hari



Dari tanggal



:



08 Maret 2016



Sampai tanggal



:



25 Maret 2016



Yang melapor



WAWAN HOERUMAN



Sindangkerta, 08 Maret 2016 Yang Menerima Laporan



MOCH. Y. ERSYAD BRIPTU NRP 88120830



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR CIMAHI SEKTOR SINDANGKERTA Jalan Raya Sindangkerta 152 Kode Pos 40563



SURAT KETERANGAN KEHILANGAN Nomor : LP / C / 18 / II / 2016 / Sektor Berdasarkan Laporan Kepolisian Pada Hari Kamis tanggal Laki-laki / Perempuan yang mengaku bernama :



.



25 Pebruari



2016, Jam 14.00 Wib datang seorang



Nama



: DADAN ARIPIN.



Tempat tanggal lahir



: Bandung , 08-12-1975



Bangsa / Suku



: Indonesia / Sunda



Agama



: Islam.



Pekerjaan / Jabatan



: Supir



Alamat sekarang



: Kp.Cikaracak Rt 05/ Rw 02 Desa Cijambu Kec Cipongkor , Kab Bandung Barat



Orang tersebut diatas melaporkan sebagai berikut bahwa pada hari Selesa tanggal 25 Pebruari 2016 ,Jam 10.00 Wib telah merasa kehilangan surat-surat berharga / penting berupa: - 1 ( Satu ) Buah E KTP An. Pelapor NIK 3217120812750002



Barang-barang / surat-surat tersebut hilang dalam perjalanan pindah rumah antara Bandung – Sindangkerta --------------------------------------------------------Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya. Catatan



: Surat Keterangan ini bukan pengganti dari Surat - surat yang hilang dan akan digunakan untuk seperlunya. Berlaku selama



:



14 ( Empat Belas ) hari



Dari tanggal



:



25 Pebruari 2016



Sampai tanggal



:



10



Yang melapor



DADAN ARIPIN



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA



Maret 2016 Sindangkerta, 25 Pebruari 2016 Yang Menerima Laporan



ANGGER SATRIA K BRIPTU NRP 91120011



RESOR CIMAHI SEKTOR SINDANGKERTA Jalan Raya Sindangkerta 152 Kode Pos 40563



SURAT KETERANGAN KECELEKAAN LALU LINTAS Nomor . C / 18 / II / 2016 / Sektor Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa pada hari selasa tanggal 16 Pabruari 2016, jam 16,45 Wib telah datang seorang Laki-Laki / Perempuan yang mengaku bernama :



.



Nama



: ASEP



Tempat tanggal lahir



: Bandung,01-01-1969



Bangsa / Suku



: Indonesia / Sunda



Agama



: Islam.



Pekerjaan / Jabatan



: Buruh Harian Lepas



Alamat sekarang



: Kp.Peusinggirang Rt 05/ Rw 02 Desa Sindangkerta Kec Sindangkerta , Kab Bandung Barat



Orang tersebut diatas melaporkan sebagai berikut bahwa hari selasa tanggal 16 Pebruari 2015, jam 16.45 Wib telah merasa kehilangan Surat-surat penting berupa : 1 ( Satu ) Buah IJAZAH SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ( SMP ) RONGA



Demikian Surat Keterangan Kecelakaan lalu lintas ini dibuat dengan sebenar - benarnya.



Yang melapor Sindangkerta, 16 Pebruari 2016 K SPKT III



NANI ROSTIKA



TRESNA BRIGADIR NRP 85071269



Yang melapor Sindangkerta, 16 Pebruari 2016 K SPKT III



TRESNA BRIGADIR NRP 85071269



NANI ROSTIKA



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR CIMAHI SEKTOR SINDANGKERTA Jalan Raya Sindangkerta 152 Kode Pos 40563



SURAT KETERANGAN KEHILANGAN Nomor . C / 83 / VI / 2015 / Sektor Berdasarkan Laporan Kepolisian Pada Hari Senin tanggal 22 Juni 2015 Jam 09.30 .00 Wib datang seorang Laki-Laki / Perempuan yang mengaku bernama :



.



Nama



: RAMDANI ALFAUZI



Tempat tanggal lahir



: Bandung , 08 Maret 1993



Bangsa / Suku



: Indonesia / Sunda



Agama



: Islam



Pekerjaan / Jabatan



: Security



Alamat sekarang



: Kp.Sukasari Rt 002/001 Ds Cicangkang Girang Kec, Sindangkerta , Kab Bandung Barat



Orang tersebut diatas melaporkan sebagai berikut bahwa hari Minggu merasa kehilangan, surat-surat berharga / penting berupa:



21 Juni 2015 telah



- 1 ( Satu ) Buah Kartu Tanda penduduk ( KTP ) An. Pelapor No NIK 321714080393 0003



Barang-barang / surat-surat tersebut hilang di Perjalanan antara -------------------------------- Jalan Raya Desa Cicangkang Girang ---------------------------Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya. Catatan



: Surat Keterangan ini bukan pengganti dari Surat - surat yang hilang dan akan digunakan untuk sperlunya. Berlaku selama



:



14 ( Empat Belas ) hari



Dari tanggal



:



22 Juni 2015



SampaKAi tanggal



:



8 Juli



Yang melapor



2015



Sindangkerta, 22 Juni K SPKT III



2015



RAMDANI ALFAUZI TRESNA BRIGADIR NRP 85071269



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR CIMAHI SEKTOR SINDANGKERTA Jalan Raya Sindangkerta 152 Kode Pos 40563



SURAT KETERANGAN KEHILANGAN Nomor . C / 112 / VIII / 2015 / Sektor Berdasarkan Laporan Kepolisian Pada Hari Sabtu tanggal 15 Agustus 2015, Jam 11 .00 Wib datang seorang Laki-Laki / Perempuan yang mengaku bernama :



.



Nama



: YUSUP SETIAWAN



Tempat tanggal lahir



: Bandung , 31-12-1991



Bangsa / Suku



: Indonesia / Sunda



Agama



: Islam



Pekerjaan / Jabatan



: -



Alamat sekarang



: Kp. Muara Rt 002 / 003 Ds Puncaksari Kec, Sindangkerta, Kab Bandung Barat.



Orang tersebut diatas melaporkan sebagai berikut bahwa hari Selasa Tanggal 14 Juli 2015, telah merasa kehilangan, surat-surat berharga / penting berupa:



- 1 (Satu ) Buah e-KTP yang masih berlaku No Nik : 3217143112910002 a.n. Pelapor Barang-barang / surat-surat tersebut hilang di Perjalanan antara : ---------------------------------------



SIndangkerta - Cililin



------------------------------------



Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya. Catatan



: Surat Keterangan ini bukan pengganti dari Surat - surat yang hilang dan akan digunakan untuk seperlunya. Berlaku selama



:



14 ( Empat Belas ) hari



Dari tanggal



:



15 Agustus



2015



Sampai tanggal



:



31 Agustus



2015



Yang melapor



Sindangkerta, 15 Agustus BA SPKT



YUSUP SETIAWAN



2015



SUBHAN BRIGADIR NRP 72110165



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA BARAT RESOR CIMAHI Jln. Raya Amir Machmud No. 333 Cimahi 40522



Sindangkerta, No Pol Klasifikasi



: B/ :



Oktober 2014



/ X / 2014 / Sektor Kepada Yth KEPALA KEPOLISIAN RESOR CIMAHI Di Cimahi SURAT PENGANTAR



N O 1



ISI SURAT



BANYAKNYA



KETERANGAN



Permohonan Pindah Tempat Tugas An BRIPTU MOCH. YUDAS. ERSYAD dari Sektor Sindangkerta Ke Sektor Padalarang Atau Sektor Cikalong Wetan



1 ( satu ) Lembar



Di Kirim dengan Hormat untuk menjadi Periksa



KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR SINDANGKERTA



CACA SUPRIATNA, SH AJUN KOMISARIS POLISI NRP 66100449



Tembusan : 1. Kabag Sumda Resor Cimahi 2. Kasat Intelkam Resor Cimahi 3. Kasi Prov Resor Cimahi



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR CIMAHI SEKTOR SINDANGKERTA Jalan Raya Sindangkerta 152 Kode Pos 40563



SURAT KETERANGAN KEHILANGAN Nomor . C./ 21 / I / 2012 / Polsek Berdasarkan Laporan Kepolisian Pada hari kamis tanggal 26 Januari 2012 Jam 13.00 Wib datang seorang Laki-laki yang mengaku bernama : Nama



: ADI SUPARDI



Tempat tanggal lahir



: Bandung, 05 Agustus 1980



Bangsa / Suku



: Indonesia / Sunda



Agama



: Islam



Pekerjaan / Jabatan



:



Alamat sekarang



: Kp. Ciranca rt 01/04 Ds.Sukamulya Kec.Cipongkor Kab.bandung barat



Swasta



254 Januari 2012 sekitar jam 15.00 Wib merasa kehilangan barang / Surat Berupa : -



1 (satu) buah ATM Bank BJB An. Pelapor No Rek. 0008691126100 Unit Cililin



Surat / barang tersebut hilang diwilayah : --------------------------------------------- Bandung-Cipongkor -------------------------------------------Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya. Catatan



: Surat Keterangan ini bukan pengganti dari Surat - surat yang hilang dan akan digunakan untuk pembuatan yang baru Berlaku selama



:



14 ( Empat Belas ) hari



Dari tanggal



:



26



Januari



2012



Sampat tanggal



:



09 Pebruari



2012



Yang melapor



Sindangkerta, 26 Januari 2012 KA SPK



ADI SUPARDI



M ROBBY SUWARDI BRIPKA NRP 76030140



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR KOTA CIMAHI SEKTOR SINDANGKERTA Jalan Raya Sindangkerta Tlp (022) 6940223



SURAT KETERANGAN KEHILANGAN No . B./ / V / 2010 / Polsek Berdasarkan Laporan Kepolisian Pada hari Senin tertanggal 03 Mei 2010 .Jam 12.00 Wib datang seorang Laki-laki yang mengaku bernama : Nama



: USEP SUPARMAN



Tempat tanggal lahir



: Bandung, 06 Maret 1976



Bangsa / Suku



: Indonesia / Sunda



Agama



: Islam



Pekerjaan / Jabatan



: Mahasiswa



Alamat sekarang



: Kp. Cikareo Rt 02 Rw 06 Desa Citalem Kec. Cipongkor Kab. Bandung Barat.



Orang tersebut diatas melaporkan sebagai berikut bahwa pada hari Senin tanggal 26 April Tahun 2010 Jam, 10.00 Wib merasa kehilangan berupa: 1 ( Satu ) buah buku tabungan Simpedes BANK BRI Unit Cijenuk Norek 01-00306853-5. An. pelapor Surat / barang tersebut diperkirakan hilang antara peralanan ---------------------------------------------- Bandung – Cijenuk ---------------------------------------------------



Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya. Catatan



: Surat Keterangan ini bukan pengganti dari Surat - surat yang hilang dan akan digunakan untuk pembuatan yang baru Berlaku selama



:



14 ( Empat Belas ) hari



Dari tanggal



:



03 Mei 2010



Sampat tanggal



:



16 Mei 2010



Yang melapor



Sindangkerta, 03 Mei 2010 BA SPK



USEP SUPARMAN



HEDI JUNAEDI BRIPTU NRP 58100120



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA



RESOR CIMAHI SEKTOR SINDANGKERTA Jl. Raya Sindangkerta No.152 Tlp (022) 6940223



SURAT KETERANGAN TANDA BUKTI LAPOR No. Pol. : BL / 041 / III / 2014 / POLSEK Diberikan kepada



:



a.



Nama



: PENDI SUPRIADI



b.



Tempat tanggal lahir



: Bandung, 04 APRIL 1986



c.



Kewarganegaraan



: Indonesia



d.



Agama



: Islam



e.



Pekerjaan



: Wiraswasta



f.



Alamat



: Kp. Pangkalan Rt 01/02 Desa Bojong Kec.Rongga Kab.Bandung Barat.



Uraian Singkat Kejadian ------ Pada hari Rabu tanggal 26 Februari 2014 sekira pukul 18.30 Wib, di Kp. Sukajadi Rt.03/08Ds. Cicangkanggirang Kec. Sindangkerta Kab. Bandung Barat, telah terjadi kebakaran. Adapun yang terbakar diantaranya : 2 ( Dua ) Buah Ruko permanen beserta isinya diantaranya 1 ( Satu ) Unit Sepeda Motor Yamaha Jupiter MX CW No Pol : D 3845 UBB No Rangka : MH250C004DK581600 Nosin : 50C-577314 Warna Hijau Thn 2013 Beserta Kunci Kontak dan STNK ikut terbakar An : PENDI SUPRIADI. Kejadian kebakaran akibat konsleting listrik dirumah Sdr SYAMSUDIN kerugian ditaksir Rp 14.482.500,- (Empat Belas Juta Delapan Ratus Empat Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah). Demikian Surat Keterangan ini dibuat atas permintaan yang bersangkutan sebagai Bukti Lapor. Dibuat di : Sindangkerta Pada tanggal : 07 Maret 2014 An. KAPOLSEK SINDANGKERTA KA SPK



SUBHAN BRIGADIR NRP 72110165



KEPOLSIAN NEGARA REPUBELIK INDONESIA RESORT CIMAHI SEKTOR SINDANGKERTA Jln.Raya Sindangkerta No.152.Tlp.022 ( 6940223 )



SURAT IJIN JALAN Nomor : SIJ / 25 / III / 2016 / Polsek KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR SINDANGKERTA, dengan ini memberikan Ijin Jalan kepada : Nama



: SAIFUL



Tempat ,tgl / lahir



: Jakarta 08 -09-1972



alamat



: Jl swadaya I no 37 rt 15 rw/000 kel pejaten timur jakarta selatan



pekerjaan



: Karyawan swasta



Tujuan



: Perumahan waringin E 10 K Bojong gede desa Waringin jaya kec bojong gede kab Bogor



Berangkat tanggal



: 25 maret 2016



Kembali tanggal



: 27 maret 2016



Keperluan



: Pindahan rumah



Kendaraan



: Kendaraan mobil Toyota dyna short 37 BU303 tahun 2004 no pol B9736 QQ no rangka MHFC1BUX340005005 no Mesin 14B1755901403 550 001



Pengikut



:



Lain - lain



: Barang bawaan perlatan rumah tangga



Keluarga



Demikian Surat Ijin Jalan ini dibuat agar dipergunakan dengan penuh tanggung jawab, Koordinasi dengan petugas setempat dan kepada petugas yang bertugas di mohon bantuanya demi kelancaran perjalanan ,sebelum dan sesudahnya kami ucapakan terima kasih



Yang melapor



Dikeluarkan di



: Sindangkerta



Pada tanggal



:



25 maret 2016



KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR SINDANGKERTA KSPKT III



SAIFUL



TRESNA BRIGADIR NRP 85071269



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR CIMAHI SEKTOR SINDANGKERTA Jln. Raya Sindangkerta No. 152 Tlp (022) 6940223



SURAT KETERANGAN Nomor : KET /



/



/ 20



/ Polsek



Dengan ini Kepolisian Negara Republik Indonesia Resor menerangkan bahwa : BPKB Nomor Atas Nama Nomor Polisi Merk Type Jenis Isi Silinder Tahun Perakitan Tahun Pembuatan Jumlah Sumbu Jumlah Roda Nomor Rangka Nomor Mesin Bahan Bakar Warna Nama Pemilik Alamat



Cimahi Sektor Sindangkerta



: : : : : : : : : : : : : : : : :



Benar-benar asli / syah dan sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik pada kendaraan bermotor yang bersangkutan Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya



Sindangkerta,. AN.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR SINDANGKERTA KANIT PROVOS



EMAN SUPARMAN BRIPKA NRP 59026199



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR KOTA CIMAHI SEKTOR SINDANGKERTA Jalan Raya Sindangkerta 152 Kode Pos 40563



SURAT KETERANGAN KECELAKAAN No . Pol . : F./ 22 / III / 2015 /Polsek ------- Yang bertanda tangan dibawah ini, atas nama Kepala Kepolisian Sektor Sindangkerta Menerangkan dengan sebenarnya pada hari Senin tanggal 29 Agustus 2011 sekira jam 18.00, Wib, telah terjadi kecelakaan lalulintas di Kp.Malaka Ds.Sindangkerta Kab.bandung Baratj,. Jenis Kendaraan Nomor Polisi Atas Nama Tahun Pembuatan Warna Nomor Rangka Nomor Mesin



: Mobil Penumpang : D 1321 GW : ASRI PERMADI : 2004 : Hijau Metalik : MHYESL4154J562100 : G15AIA562100



Di kemudikan oleh N a m a U m u r Pekerjaan Alamat



: : : :



E SUTISNA 42 Tahun Wiraswasta Kp. Neglasari Rt.03/04 Ds.pasirpogor Kec.Sindangkerta Kab.Bandung Barat.



-------------------------------------------------- DENGAN ----------------------------------------------------------------Jenis Kendaraan : Speda Motor Honda /NF 100 Sld Nomor Polisi : D 5015 DA Atas Nama : Warana : Nomor rangka : Nomor Mesin : Uraian kejadian singkat : Kendaraan Speda motor No.Pol.: D 5120 UO, sedang meluncur menuju arah barat, menyalip kendaraan yang ada didepannya, dan kendaraaan yang ada didepanhya itu berhenti mendadak sehingga pengendara speda motor No.Pol.:D 5120 UO menyalip dan jatuh ke tengah jalan, kemudian datang dari arah barat menmuju ke timur kendaraan speda motor No.Pol.: D 5015 DA, yang menyalip kendaraan yang ada didepannya



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR CIMAHI SEKTOR SINDANGKERTA Jln. Raya Sindangkerta No. 152 Tlp (022) 6940223



SURAT KETERANGAN TANDA BUKTI LAPOR No. Pol. : BL / 10 / X / 2014 / POLSEK Diberikan kepada : A. Nama B. Tempat/Tgl Lahir C. Kewarganegaraan D. Agama E. Pekerjaan F. Alamat



: BUDIANTO : : : : :



Bandung,25-07-1987 Indonesia Islam Wiraswasta Kp. Cibanas Rt 02 / 03 Ds. neglasari Kec. Cipongkor Kab. Bandung Barat



Uraian Singkat Kejadian ------ Pada hari Rabu tanggal 10 september 2014 sekira pukul 02.30 Wib, di Kp. cibanas Rt.02/03Ds. Neglasari Kec.cipongkor Kab. Bandung Barat, telah terjadi pencurian ( Satu ) Unit Sepeda Motor vario fi No Pol : D 3180 UBR No Rangka : MH1JFH117EK083392 Nosin : JFH1E1083132 Warna Putih biru Thn 2014 , dijebol lewat pintu dapur ,dan emas 11 gram ,hendikam,hp 3 nokia ,uang 200 rb,kurang lebih kerugian sebesar 10 jt rupiah Demikian surat keterangan ini dibuat atas permintaan sebagai alat bukti pelapor Dibuat di : Sindangkerta Pada Tanggal : 10 september 2014 Pelapor



BUDIANTO



KA SPK III



TRESNA BRIGADIR NRP 85071269



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR CIMAHI SEKTOR SINDANGKERTA Jalan Raya Sindangkerta 152 Kode Pos 40563



SURAT KETERANGAN KECELAKAAN No . Pol . : F./ 22 / III / 2015 /Polsek Yang bertanda tangan dibawah ini, atas nama Kepala Kepolisian Sektor Sindangkerta Menerangkan bahwa benar pada hari Minggu tanggal 08 Maret 2014 sekira jam 14.00 Wib, telah terjadi kecelakaan tunggal lalulintas di Kp.Cimega Ds.Sarinagen Kec Cipongkor Kab.bandung Barat. Jenis Kendaraan Di kemudikan oleh U m u r Pekerjaan Alamat



: : : : :



Suzuki Satria Asep Harun 17 Tahun Pelajar Kp. Cigombong Rt.02 / 06 Ds.Neglasari Kec.Cipongkor Kab.Bandung Barat.



Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk digunakan Seperlunya.



Sindangkerta,10 Maret 2015 a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR SINDANGKERTA KASIUM



SUBHAN BRIGADIR NRP 72110165



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR CIMAHI SEKTOR SINDANGKERTA Jalan Raya Sindangkerta 152 Kode Pos 40563



SURAT KETERANGAN Nomor : KET / 20 / V / 2015 Polsek



Dengan ini Kepolisian Negara Republik Indonesia Resor menerangkan bahwa : BPKB Nomor Atas Nama Nomor Polisi Merk Type Jenis Isi Silinder Tahun Perakitan Tahun Pembuatan Jumlah Roda Nomor Rangka Nomor Mesin Bahan Bakar Warna Nama Pemilik Alamat



Cimahi Sektor Sindangkerta



: A4567469-H : KUSWANTO : D-1055-DG : MITSUBISHI : COLT T 120 SS. : MINIBUS : 1343 CC : 1996 : 1996 :4 : T120SB054526 : 4G17C664213 : BENSIN : BIRU METALIK : ASEP UDAN SUHENDAR : KP. WARUNG PANCURAN RT 01/02 DS. WNINGGALH KEC. SINDANGKERTA KAB. BANDUNG BARAT



Benar-benar asli / syah dan sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik pada kendaraan bermotor yang bersangkutan Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya



Sindangkerta, 13 Mei 2015 AN.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR SINDANGKERTA KA SPK



DEDI SUPRIYATNA BRIPKA NRP 82120179