Surat Keluar [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com



Nomor : 010/ /UPT.PKM-Ptg/TU/VIII/2016 Lamp : -Perihal : Undangan Pertemuan Peningkatan Kapasitas Bagi Depo Air Minum ( DAMIU )



Petung, 20 Agustus 2016



Kepada Yth : Bapak / Ibu ……………………….. diTempat



Dengan hormat, Menindaklanjuti Surat dari Dinas Kesehatan Nomor : 443.5/7046/013/Kesmas-KL/VIII/2016 Tanggal 16 Agustus 2016 Tentang Pemanggilan Peserta Pertemuan Peningkatan Kapasitas Bagi Depo Air Minum ( DAMIU ) maka kami mengundang Bapak / Ibu Pemilik Depo Air Minum ( DAMIU ) untuk dapat mengikuti pertemuan tersebut yang akan dilaksanakan pada : Hari / Tanggal



: Selasa, 23 Agustus 2016



Pukul



: 09.00 s/d selesai



Tempat



: Aula Rumah Jabatan Bupati Jl. Chevron Penajam ( Mesjid Penajam Belok Kiri )



Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.



Kepala UPT Puskesmas Petung



H. Sukardi, SKM Nip. 196609221988011003



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com



Nomor Safat Lamp Perihal



: 800/ /UPT.PKM-Ptg/TU/VIII/2016 : Penting : -: Pemanggilan Pertama ( I ) An. sdri. drg. Riskani Djafri Tentang Disiplin PNS.



Petung, 13 Agustus 2016



Kepada Yth : Sdri. drg. Riskani Djafri diTempat Menindaklanjuti dan mengevaluasi Absensi Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) : Nama



: drg. Riskani Djafri



Nip



: 198009222009042003



Jabatan



: Dokter Gigi pada UPT Puskesmas Petung



Alamat



: Balikpapan



Bahwa yang bersangkutan masih sering absen masuk kerja, maka berkaitan dengan hal tersebut kepada saudari untuk dapat menghadap pada : Hari



: Senin



Tanggal



: 15 Agustus 2016



Jam



: 10.00 wita



Tempat



: Ruangan Pimpinan Puskesmas



Acara



: Pembinaan PNS Terhadap Pelanggaran Disiplin PNS Berdasarkan PP No.53 Tahun 2010



Demikian pemanggilan ini di sampaikan atas perhatian dan kehadirannya di ucapkan terima kasih.



Kepala UPT Puskesmas Petung



H. Sukardi, SKM Nip. 196609221988011003 Tembusan di sampaikan kepada Yth ; 1. Ka. Dinas Kesehatan Kab. PPU di – Penajam ( sebagai laporan ) 2. Arsip



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG



Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com



Kepada Yth : Drg. Novi Heryanto Soekri Di – Tempat Surat Jawaban Atas Pernyataan drg. Novi Heryanto Soekri Nomor : 800/ /UPT PKM-Ptg/TU/V/2016 1. Petugas absensi tidak mengedarkan absen :  Belum ada aturan yang mengharuskan Petugas absen secara khusus mengedarkan setiap    



PNS, absen apel adalah kewajiban setiap PNS. Peraturan Bupati No.16 Tahun 2015. Yang menandatangani absen apel adalah bagi PNS yang memang hadir pada waktu apel. Yang tidak hadir apel maka harus di berikan sangsi berupa TK dan Pemotongan Insentif. Yang hadir terlambat datang hanya menandatangani absen kehadiran. Jadi tidak ada hubungan antara belum di tandatangani dengan absen apel kalau memang tidak apel. Peraturan Bupati No.16 Tahun 2015 ( Tata cara pengisian absensi )



2. Ruang absensi dan ruang tempat kerja berjauhan  Ruang absen dan ruang kerja relative dekat hanya ± 5 meter  Pimpinan tidak pernah menempatkan jauh dari ruang kerja. Ruang kerja dokter gigi adalah di Poli Gigi bukan di belakang dan wajib menjalankan pekerjaan sesuai dengan tupoksinya. 3. Kurang keharmonisan antara atasan dan bawahan  Pimpinan cukup menjaga hubungan baik atasan dan bawahan dengan tetap memberikan arahan setiap hari dan memberikan masukan stafnya kalau memang ada merasa kurang harmonis itu adalah pendapat pribadi.  Segala sesuatunya agar berkoordinasi dengan atasan. Petung, 13 Mei 2016 Ka. UPT Puskesmas Petung



H. Sukardi, SKM Nip. 196609221988011003 Tembusan : 1. Inspektur Inspektorat Kab. PPU sebagai laporan 2. Ka. Badan Kepegawaian Daerah Kab. PPU sebagai laporan 3. Ka. Dinas Kesehatan Kab. PPU sebagai laporan



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com



BERITA ACARA PEMANGGILAN GUGATAN CERAI Nomor : 800/ /UPT.PKM-Ptg/TU/IV/2016



Pada hari ini senin tanggal dua puluh lima april tahun dua ribu enam belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :



1. Nama : H. Sukardi, SKM Nip : 196609221988011003 Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Petung Alamat : Jln. Propinsi Km.16,5 Petung Kec. Penajam Kab. PPU Selanjutnya disebut pihak pertama ( atasan langsung ) 2.



Nama Nip Jabatan Alamat



: Cuzanamurti Wismahariyanti, Amd. Keb : 196804241987112003 : Bidan Penyelia : Kel. Petung Rt.006 Kec. Penajam Kab. PPU



3.



Nama : Sukamin Nip : Jabatan : Alamat : Perumahan Nenang Blok B Km.4 No.29 Kec. Penajam Kab. PPU Selanjutnya disebut Kedua belah pihak



Dengan ini PIHAK PERTAMA telah memanggil kepada KEDUA BELAH PIHAK dan KEDUA BELAH PIHAK telah memenuhi panggilan untuk dilakukan pembinaan di Puskesmas Petung Kabupaten Penajam Paser Utara sesuai dengan surat pemanggilan Nomor : 800/043/UPT.PKM-Ptg/TU/IV/2016 yang dikeluarkan bagian Tata Usaha UPT Puskesmas Petung Kab. Penajam Paser Utara pada tanggal dua puluh satu bulan april tahun dua ribu enam belas.



Pihak Pertama



Kedua Belah Pihak 1. Cuzanamurti Wismahariyanti ………..



H. Sukardi, SKM Nip. 196609221988011003



2. Sukamin



Saksi I



Hj. Syarifah Asmawati, SKM Nip. 197806172003122009



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com



Nomor : 800/ /UPT.PKM-Ptg/TU/V/2016 Lamp : 1 ( satu ) lbr Perihal : Permohonan Gugatan Cerai



Petung, 07 Mei 2016



………...



sdri. Cuzanamurti .W Nip. 196804241987112003 Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab. PPU diPenajam Dengan hormat, Menindaklanjuti surat permohonan gugatan cerai saudari Cuzanamurti Wismahariyanti, Amd. Keb



Nip. 196804241987112003 tanggal 04 April 2016, kepada suami an. Sukamin umur : 55



tahun alamat : Perumahan Nenang Blok B Km.4 No.29 Kec. Penajam Kab. PPU di buktikan dengan akta nikah No : 56/56/IV/1993. Untuk tahap mediasi telah dilakukan pembinaan / pemanggilan kedua belah pihak yang mana kedua belah pihak menyatakan tidak ada kecocokan dan sepakat untuk bercerai yang tercantum dalam berita acara pemanggilan



( terlampir ).



Sehubungan dengan yang bersangkutan adalah PNS maka untuk selanjutnya kami teruskan ke pejabat yang berwenang. Demikian kami sampaikan untuk dapat diketahui dan atas kerja samanya diucapkan terima kasih.



Kepala UPT. Puskesmas Petung



H. Sukardi, SKM Nip. 196609221988011003



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com



Nomor : 800/043/UPT.PKM-Ptg/TU/IV/2016 Lamp : -Perihal : Pemanggilan sdr. Sukamin Atas Gugatan Cerai sdri. Cuzanamurti .W Nip. 196804241987112003



Petung, 21 April 2016



Kepada Yth : Sdr. Sukamin diTempat Menindaklanjuti surat permohonan gugatan cerai saudari Cuzanamurti Wismahariyanti, Amd. Keb



Nip. 196804241987112003 tanggal 04 April 2016, kepada suami an. Sukamin umur : 55



tahun alamat : Perumahan Nenang Blok B Km.4 No.29 Kec. Penajam Kab. PPU di buktikan dengan akta nikah No : 56/56/IV/1993 maka dengan ini kami panggil sdr. Sukamin untuk mengklarifikasi / memberikan keterangan atas gugatan cerai tersebut yang kami rencanakan pada : Hari



: Senin



Tanggal



: 25 April 2016



Jam



: 09.30 Wita



Tempat



: Puskesmas Petung Kab. PPU



Demikian surat panggilan ini kami buat atas perhatian dan kerja samanya di ucapkan terima kasih.



Kepala UPT. Puskesmas Petung



H. Sukardi, SKM Nip. 196609221988011003 Tembusan : 1. Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan di Nipah-Nipah 2. Arsip



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com



Nomor



: 263/



/UPT.Pkm-Ptg/TU/IV/2016



Lampiran



: --



Perihal



: Pengiriman Data



Petung, 05 April 2016



Kepada Yth : Ka. Camat Penajam Di –



Penajam



Menindaklanjuti surat dari Camat Penajam Kab. Penajam Paser Utara Nomor : 263/159/PM-Kessos, tertanggal 21 Maret 2016 perihal Permintaan Data, maka dengan ini kami kirimkan Data tersebut ( terlampir ).



Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.



Kepala UPT Puskesmas Petung



H. Sukardi, SKM Nip. 196609221988011003 Kkll;p;;;;’;’’



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com



Nomor



: 800/029/UPT.Pkm-Ptg/TU/II /2016



Lampiran



: --



Sifat



: Penting



Perihal



: Pengembalian



Petung, 15 Februari 2016



an. drg. Novi Heriyanto Soekri



Kepada Yth : Ka. Dinas Kesehatan Kab. PPU Di – Penajam



Salam sejahtera, Dalam rangka terciptanya suasana kerja yang kondusif, aman, nyaman serta pemberdayaan dan peningkatan kinerja Aparatur Negara kepada :



Nama



: drg. Novi Heriyanto Soekri



Nip



: 196711172000031004



Jabatan



: Dokter Gigi Madya



Pangkat / Golongan : Pembina IV/a Unit Kerja



Dimana



yang



: UPT Puskesmas Petung



bersangkutan



sering



menimbulkan



keresahan



dan



ketidaknyamanan



di



lingkungan kerja UPT Puskesmas Petung, maka dengan ini Aparatur Negara tersebut dengan hormat kami kembalikan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Penajam Paser Utara sebagai upaya pembinaan lebih lanjut dan menghindari terjadinya hal yang tidak di inginkan di Puskesmas Petung.



Demikian surat ini kami sampaikan dengan hormat agar dapat di tindaklanjuti.



Kepala UPT Puskesmas Petung



H. Sukardi, SKM Nip. 196609221988011003



Tembusan di sampaikan kepada Yth : 1. Inspektur Inspektorat Kab. PPU di – Penajam 2. Arsip



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com



Nomor



: 900/011/UPT.Pkm-Ptg/TU/I /2016



Lampiran



: 1 ( satu ) berkas



Perihal



: Usulan Bendahara Pengelola Pembantu



Petung, 14 Januari 2016



APBD TA 2016.



Kepada Yth : Ka. Dinas Kesehatan Kab. PPU Di – Penajam



Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. PPU Nomor : 900/212/SET-KEU/I/2016 tanggal 11 Januari 2016 Perihal Usulan Bendahara Pengelola Pembantu APBD TA. 2016, maka dengan ini kami kirimkan usulan tersebut ( terlampir )



Demikian kami sampaikan atas perhatian diucapakan terima kasih.



Kepala UPT. Puskesmas Petung



H. Sukardi, SKM Nip. 196609221988011003



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com



Nomor



: 800/010/UPT.Pkm-Ptg/TU/I /2016



Lampiran



: 1 ( satu ) berkas



Perihal



: Data Tenaga Honorer / Tenaga Harian



Petung, 19 Januari 2016



Lepas ( THL ) UPT. Puskesmas Petung



Kepada Yth : Ka. Badan Kepegawaian Daerah Kab. Penajam Paser Utara Di – Penajam



Menindaklanjuti surat dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. PPU Nomor : 800/015/BKD/I/2016 tanggal 06 Januari 2016 Perihal Permintaan Data Tenaga Honorer / Tenaga Harian Lepas, maka dengan ini kami kirimkan data tersebut ( terlampir ).



Demikian kami sampaikan atas perhatian diucapkan terima kasih.



Ka. Sub.Bag. Tata Usaha



Hj. Syarifah Asmawati, A.Md.Kep Nip. 197806172003122009 Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. PPU di – Penajam 2. Arsip



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com



SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK MENJADI BENDAHARA DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DI KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA



Saya yang bertanda tangan dibawah ini ; Nama



: Yena Mulianingsih, S.ST



NIP



: 197805222002122003



Jabatan



: Perawat Pelaksana Lanjutan



Dengan ini menyatakaan kesediaan saya untuk dijadikan Bendahara Penerimaan Dana Kapitasi Dan Non Kapitasi BPJS Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2016. Selalu siap dan bertanggung jawab melaksanakan tugas – tugas sebagai bendahara, serta melaksanakan hal – hal sebagai berikut : 1.



Bersedia untuk tidak melakukan kegiatan perdagangan, pekerjaan pemborongan, penjualan jasa Dan bertindak sebagai penjamin atas kegiatan / pekerjaan / penjualan.



2.



Bersedia membuka rekening giro, menyimpan uang pada suatu Bank atau lembaga keuangan lainnya yang ditunjuk Pemerintah Daerah atas nama bendahara dan bukan atas nama pribadi.



3.



Bersedia melaksanakan segala tugas kewajiban selaku Bendahara sesuai dengan Peraturan Perundang – Undangan.



4.



Bersedia menyampaikan Pertanggung jawaban secara Administrative maupun secara fungsional Penggunaan uang persediaan / ganti uang / tambahan uang paling lambat tanggal 10 ( sepuluh ) Bulan beriktnya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Petung, 12 Januari 2016



Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Penajam Paser Utara



Dr. Arnold Wayong, MM Nip. 196010101989111003



Yang Membuat Pernyataan Bendahara



( Yena Mulianingsih, S.ST ) Nip. 197805222002122003



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com



TELAAHAN STAF



Kepada



: Kepala UPT Puskesmas Petung



Melalui



: Ka. Sub.Bag Tata Usaha



Dari



:



Nomor



: 870/



Tanggal



:



Perihal



:



1. Pokok Permasalahan



/UPT.PKM-Pt/V/2015



:



2.



Kepala UPT. Puskesmas Petung



H. Sukardi, SKM Nip. 196609221988011003



Nomor



:



/IV/2015



Lampiran



: 1 ( satu ) lbr



Perihal



: Permohonan Bantuan Tenaga dan Obat-obatan.



Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab. PPU Di – Penajam



Dengan hormat Sehubungan dengan rencana alumni SDN 017 Petung Kecamatan Penajam ingin mengadakan Khitanan Massal yang akan dilaksanakan pada hari sabtu tanggal 23 Mei 2015 dengan ini kami mengajukan proposal bantuan obat dan tenaga medis. Adapun rincian agenda kegiatan khitanan massal terlampir di proposal. Besar harapan kami agar proposal ini dapat di tanggapi.



Petung, 06 April 2015 Ketua Panitia



Sapari, Spsi Tembusan di sampaikan kepada Yth : 1. Kepala Disdikpora PPU 2. Kepala UPT Puskesmas Petung 3. Lurah Petung



PERMOHONAN BANTUAN TENAGA MEDIS DAN OBAT-OBATAN



1. Tujuan kegiatan diadakan untuk menjalin tali silahturahmi alumni SDN 017, serta meningkatkan kesehatan di lingkungan pendidikan di Kab. Penajam Paser Utara. 2. Sasaran kegiatan seluruh siswa tidak mampu yang berada di lingkungan SDN 017 Petung Kec. Penajam 3. Waktu kegiatan Hari



: Sabtu



Tanggal



: 23 Mei 2015



Pukul



: 09.00 s/d Selesai



Tempat



: SDN 017 Petung Kec. Penajam



4. Jumlah Siswa yang di khitan 40 anak



5. Tenaga Medis : - Purnomo - Tariyun



- Ismu - Winarno - Kabib - Sutrisno - Emen - Nurjanah - Supini - Hartowo - Indah



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com



Nomor



: 800/004/UPT.Pkm-Ptg/TU/I /2016



Lampiran



: 1 ( satu ) berkas



Perihal



: Usulan Perpanjangan SPK THL



Petung, 04 Januari 2016



UPT. Puskesmas Petung Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab. PPU Di – Penajam



Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. PPU Nomor : 800/9727/Set-Umum/XI/2015 tertanggal 30 Nopember 2015 Perihal Usulan Perpanjangan SPK THL di lingkungan Dinas Kesehatan Kab. Penajam Paser Utara, maka dengan ini kami usulkan perpanjangan SPK THL UPT. Puskesmas Petung ( berkas terlampir ).



Demikian usulan ini kami buat, atas perhatian diucapkan terima kasih.



Kepala UPT. Puskesmas Petung



H. Sukardi, SKM Nip. 196609221988011003



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com



Nomor



: 800/003/UPT.Pkm-Ptg/TU/I /2016



Lampiran



: 1 ( satu ) berkas



Perihal



: Usulan Formasi Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat. Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab. PPU Di – Penajam



Menindaklanjuti



surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. PPU Nomor :



800/9990/Set-Umum/XII/2015 tertanggal 08 Desember 2015 Perihal Usulan Formasi Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat, maka dengan ini



kami usulkan Formasi Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat tersebut atas nama :



1. Erlinawati, Amd. Kep



Nip. 197502032008012013



Demikian usulan ini kami buat, atas perhatian diucapkan terima kasih.



Kepala UPT. Puskesmas Petung



H. Sukardi, SKM Nip. 196609221988011003



Dengan Hormat,



Mohon Pemeriksaan EKG, X-Photo Thorax dan Laboratorium Penunjang untuk calon Jemaah haji : Nama



: ……………………………………………….



Umur



: ……………..Tahun………………………..



Jenis Kelamin



: ……………………………………………….



Alamat



: ……………………………………………….



Hasil pemeriksaan EKG, X-Photo Thorax dari Laboratorium Penunjang ( bila diperlukan / Resume pembacaan pemeriksaan terlampir ) mohon dikirimkan ke Puskesmas Petung untuk kepentingan pengisian berkas pemeriksaan calon haji di Puskesmas Demikian yang dapat kami sampaikan, atas bantuannya diucapkan terimakasih



Petung,



2015



Dokter Pemeriksa Calon Haji



dr. H. Wicaksono Alim Budi H Nip. 198110132009041003



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com



PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR BASIC HEALTH EXAMINATION 1. Nama



: ……………………………............................................



2. Bin/Binti



: …………………………………………………………



3. Tempat Tgl Lahir



: …………………………………………………………



4. Jenis Kelamin



: …………………………………………………………



5. Pekerjaan



: …………………………………………………………



6. Alamat



: …………………………………………………………



7. Telp



: …………………………………………………………



8. Pendidikan Terakhir



: …………………………………………………………



9. Status



: …………………………………………………………



A. RIWAYAT KESEHATAN ( ANAMNESIS ) 1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU ( RPD ) a. …………………………………………………………………………………….. b. …………………………………………………………………………………….. c. ……………………………………………………………………………………... 2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA ( RPK) a. …………………………………………………………………………………….. b. ……………………………………………………………………………………. c. …………………………………………………………………………………….. 3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG ( RKS ) a. …………………………………………………………………………………….. b. …………………………………………………………………………………….. c. …………………………………………………………………………………….. B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital a. Tekanan Darah Sistol



:



………………………………………………………………..mmHg Distol



:



………………………………………………………………..mmHg b. Nadi Frekuensi: ……………………………………………………………….Kali/menit Volume



: Kecil / cukup / besar



Ritme



: regular / ireguler



c. Napas Frekuensi: ………………………………………………………………. Kali/menit Volume



: dangkal / cukup / dalam



Suhu



: ………………………………………………………………..



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com Nomor



: 440/



/UPT.Pkm-Ptg/TU/II/2015



Petung, 06 Februari 2015



Lampiran



: --



Perihal



: Pengusulan Penganungerahan Penghargaan Satyalencana Karya Satya.



Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab. PPU Di – Penajam



Menindaklanjuti



Surat



Kepala



Dinas



Kesehatan



Kab.



PPU,



nomor



:



440/246/PSDN-KET/I/2015 tertanggal 19 Januari 2015 tentang Pengusulan Penganugerahan Penghargaan Satyalencana Karya Satya, maka dengan ini kami kirimkan data tersebut. ( data terlampir ). Demikian kami sampaikan atas kerja samanya diucapkan terima kasih.



Kepala UPT Puskesmas Petung



H. Sukardi, SKM Nip. 196609221988011003



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com Nomor



: 800/



/UPT.Pkm-Ptg/TU/II/2015



Lampiran



: --



Perihal



: Data Nama – Nama Bidan



Petung, 11 Februari 2015



Kepada Yth : Ka. BKKBN Kab. PPU Di – Tempat



Dengan hormat, Menindaklanjuti Surat



dari Kantor Keluarga Berencana Dan Pemberdayaan



Perempuan dengan Nomor : 476/007/KB-PP/I/2015 Tentang data nama bidan, maka dengan ini kami lampirkan data nama bidan baik yang bertugas di Puskesmas Induk maupun yang bertugas di Pusban atau Polindes UPT. Puskesmas Petung. Demikian disampaikan, atas kerjasamanya di ucapkan terimakasih.



Kepala UPT Puskesmas Petung



H. Sukardi, SKM Nip. 196609221988011003



UPT. PUSKESMAS PETUNG NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.



NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.



NAMA BIDAN UPT. PUSKESMAS PETUNG/NIP (INDUK) Hj. Arlena, S.ST / 196406161985112001 Cuzanamurti W, A.Md. Keb / 196804241987112004 Yena Mulianingsih, S.ST /197802032008012013 Mursida, S.ST / 197704272005022002 Yolanda YY, S.ST / 197712062006042007 Hermiati, S.ST / 197812182005022004 Leni Wahyuni, A.Md. Keb / 198002042006042025 Ramdana, A.Md. Keb / Nip. 197608182002122005 Indah Laraswati, A.Md. Keb / 197705092006042019 Sujiyanti, A.Md. Keb / 197907122005022003 Nilwana, A.Md. Keb / 198405222011012002 Ranty Rahayu Effendy, A.Md. Keb / 198404172009042012 Wahyu Rizky Aulia, A.Md. Keb / Juminah, A.Md. Keb / Irmawati, A.Md. Keb / A’yun Kurnia F, A.Md. Keb / Ayu Lestari, A.Md. keb Efrina yanti Harahap, A.Md.Keb/ -



NAMA BIDAN PUSKESMAS PEMBANTU UPT. PUSKESMAS PETUNG / NIP Reka Mardiana, A.Md. Keb / 17.4.025490 Juharni, A.Md. Keb / 17.4.025491 Puji Astuti, A.Md. Keb / 198503272011403202 Yenny Noviana S, A.Md. Keb / 17.4.3500111 Napiah, A.Md. keb / 13.4.047.4858 Sri Wiyani, A.Md. Keb / 198012272005022003 Yusniar, A.Md. Keb / 17.4.4300648 Nurul Yatimah, A.Md. Keb / 197602152006042030 Harma Indawati, A.Md. Keb / 198203032011012000 Yuli Novita, A.Md. Keb / Yunita Anggraeni, A.Md. Keb / 199112122014032004



PNS / PTT / THL PNS PNS PNS PNS PNS PNS PNS PNS PNS PNS PNS PNS THL THL THL THL THL THL



PNS / PTT /THL PTT (Pusban Giripurwa) PTT (Pusban Giripurwa) PNS (Pusban Girimukti) PTT ( Pusban Girimukti) PTT (Pusban Girimukti) PNS (Pusban Lawe-Lawe) PTT (Pusban Lawe-Lawe) PNS (Pusban Sidorejo) PNS (Pusban Tanjung tengah) THL (Pusban Tanjung Tengah) PNS (Pusban Saloloang)



12. 13. 14.



Kamaliah, A.Md. Keb / 199008012014032002 Rosalina Sitompul, A.Md. Keb / 199008012014032002 Anita Yuliastini, A.Md. Keb / -



PNS (Pusban Pejala) PNS (Pusban Pejala) THL (Pusban Kampung Baru)



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com Nomor



: 010/



/UPT.Pkm-Ptg/TU/I/2015



Lampiran



: --



Perihal



: Penetapan Waktu Pemberlakuan Perbup



Petung, 30 Januari 2015



Penajam Paser Utara No. 45 Tahun 2014 Kepada Yth : 1. Lurah / Kepala Desa 2. Petugas Puskesmas Pembantu Di – Tempat



Sehubungan dengan surat edaran dari Bupati Penajam Paser Utara No. 440.7/70/TUPimp/Dinkes tanggal 26 Januari 2015 perihal di Undangkannya Peraturan Bupati Penajam Paser Utara Nomor 45 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Jaminan Daerah tertanggal 04 Desember 2014yang merupakan penjabaran dari Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2012 menyebabkan adanya perubahan Peraturan Kepesertaan dan cakupan pelayanan



dari petunjuk teknis Jamkesda tahun 2011 yang perlu disosialisasikan secara merata kepada seluruh lapisan masyarakat Kabupaten Penajam Paser Utara.



Terkait dengan hal tersebut diatas kami sampaikan kepada bapak / ibu / sdr /I untuk dapat : 1.



Mensosialisasikan kepada seluruh masyarakat Kabupaten Penajam Paser Utara : Perbup



Kab. Penajam Paser Utara nomor 45 tahun 2014 tersebut akan diberlakukan sejak tanggal 11 Maret 2015. 2. Terkait dengan poit 1 maka diintruksikan kepada seluruh SKPD terkait untuk dapat membantu proses penerbitan “ Kartu Sehat Jamkesda “ Khusus Kelurahan dan Desa agar sesegera mungkin memobilisasi warganya untuk mengurus “ Kartu Sehat Jamkesda “ sebelum tanggal 11 Maret 2015 melalui koordinasi dengan Dinas Kesehatan Cq. UPT. Jamkesda.



Demikian Surat Edaran ini kami buat untuk dapat di laksanakan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.



Kepala UPT Puskesmas Petung



H. Sukardi, SKM Nip. 196609221988011003



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com Nomor



: 010/019/UPT.Pkm-Ptg/TU/I/2015



Petung, 30 Januari 2015



Lampiran



: --



Perihal



: Pembagian Kartu Sehat Jamkesda Kab. PPU



Kepada Yth : Lurah / Kepala Desa Di – Tempat



Menindaklanjuti



Program



Jaminan



Pemeliharaan



Kesehatan



Masyarakat



Kabupaten Penajam Paser Utara ( Jamkesda – PPU ) dan Pembagian Kartu Sehat di wilayah UPT. Puskesmas Petung pada tanggal 29 Januari 2015, dengan ini kami distribusikan kartu sehat Jamkesda – Kab. PPU untuk Desa Girimukti, Desa Sidorejo, Kelurahan Lawe-lawe, Kelurahan Petung dan Kelurahan Saloloang. Berkaitan dengan hal tersebut diatas, agar kiranya pendistribusian kartu sehat Jamkesda – Kab. PPU dapat benar-benar diterima oleh pemiliknya ( Daftar terlampir ). Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.



Kepala UPT Puskesmas Petung



H. Sukardi, SKM Nip. 196609221988011003



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com Nomor



: 442/



/UPT.Pkm-Ptg/TU/I/2015



Lampiran



: --



Perihal



: Usulan I Penetapan Pejabat



Petung, 12 Januari 2015



Kepada Yth : Ka. Dinas Kesehatan Kab. PPU Cq. Ka. Subbag. Umum Di – Penajam



Dengan hormat, Dengan ini kami usulkan nama-nama pengelola UPT. Puskesmas Petung untuk mendapatkan Surat Keputusan dari Dinas Kesehatan Kab. Penajam Paser Utara sebagai berikut :



N



Nama



Nip



Pangkat / Gol. Ruang



Jabatan



o 1



H. Sukardi, SKM



19660922198801100



Penata TK I III/d



KPA



2



Syarifah Asmawati, Amd. Kep



3 19780617200302200



Penata Muda TK I III/b



PPK



3



Nurbaya Mandan, S.Si.Apt



9 19760216200502200



Penata TK I III/d



PPTK



4



Erwin Sulistiah, Amd. Kep



1 19780105200604202



Penata Muda III/a



PPHP



Viky Indrayanti, Amd. Kep



5 19890926201101200



Pengatur TK I II/d



Staf Pengelola



5



1



Keuangan



Demikian usulan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama di ucapkan terima kasih.



Kepala UPT Puskesmas Petung



H. Sukardi, SKM Nip. 196609221988011003



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com



Nomor



: 893/



/UPT.Pkm-Ptg/TU/XII/2014



Petung, 29



Desember 2014 Lampiran Perihal



: 1 ( satu ) berkas



: Laporan Hasil dan Rencana Pelaksanaan Diklat Tahun 2015. Kepada Yth : Ka. Badan Kepegawaian



Daerah Kab. Penajam Paser Utara Di – Nipah-nipah



Menindaklanjuti surat dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. PPU Nomor : 893/



/BKD-DIK/X/2014, tertanggal 22 Oktober 2014 Perihal



Laporan Hasil dan Rencana Pelaksanaan Diklat Tahun 2015, maka dengan ini kami kirimkan data tersebut ( terlampir ).



Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.



Kepala UPT Puskesmas Petung



H. Sukardi, SKM Nip. 196609221988011003



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com



SURAT PENGANTAR Nomor : 800/011/UPT.PKM-Pt/TU/I/2015



Kepada Yth. Ka. Dinas Kesehatan Kab. PPU Di_



Penajam



Dengan Hormat Pengantar ini di berikan kepada : Nama



: Ardiansyah, S.Ag.M.Pd.I



Tempat/Tanggal Lahir



: Samarinda, 04 Juli 1972



Agama



: Islam



Jenis Kelamin



: Laki – Laki



Pekerjaan



: PNS ( Guru )



Kewarganegaraan



: Indonesia



No. KTP



: 6409010406720003



No. KK



:-



Alamat



: Jl. Fico Km. 12,5 Rt. 005 kel. Lawe – Lawe



Demikian surat pengantar ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai syarat mendapatkan terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ) pada Dinas Kesehatan Penajam Paser Utara. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.



Petung, 23 Januari 2015 Kepala UPT. Puskesmas Petung



H. Sukardi, SKM Nip. 196609221988011003



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com



Nomor



: 893/



/UPT.Pkm-Ptg/TU/XII/2014



Petung, 29 Desember 2014



Lampiran



: 1 ( satu ) berkas



Perihal



: Laporan Hasil dan Rencana Pelaksanaan Diklat Tahun 2015. Kepada Yth : Ka. Badan Kepegawaian



Daerah Kab. Penajam Paser Utara Di – Nipah-nipah



Menindaklanjuti surat dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. PPU Nomor : 893/



/BKD-DIK/X/2014, tertanggal 22 Oktober 2014 Perihal



Laporan Hasil dan Rencana Pelaksanaan Diklat Tahun 2015, maka dengan ini kami kirimkan data tersebut ( terlampir ).



Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.



Kepala UPT Puskesmas Petung



H. Sukardi, SKM Nip. 196609221988011003



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com



Nomor



: 010/253/UPT.Pkm-Ptg/TU/XII/2014



Lampiran



: 1 ( satu ) lbr



Perihal



: Pelaksanaan Sikat Gigi Masal



Petung, 02 Desember 2014



Kepada Yth : Kepala Sekolah Dasar …………………………… Di – Tempat



Dalam rangka Bulan Bhakti Kesehatan Gigi Nasional tahun 2014 dengan tema Gerakan Nasional Anak Usia dibawah 12 tahun bebas karies, maka kami dari UPT Puskesmas Petung bekerja sama dengan PDGI Cab. Balikpapan akan melaksanakan Sikat Gigi Massal di sekolah. Adapun waktu pelaksanaannya pada :



Hari / tanggal



: Selasa / 09 Desember 2014



Waktu



: 09.00 wita – selesai



Acara



:-



Penyuluhan Kesehatan gigi Sikat gigi massal murid-murid kelas 1 – 3



Jadwal terlampir. Demikian penyampaian dari kami, atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.



Kepala UPT Puskesmas Petung



H. Sukardi, SKM Nip. 196609221988011003



PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG Jl. Negara Km.18 Kel. Petung Kec. Penajam Kode Pos 76144 Telp. 0543-5232949 Website : www.puskesmaspetung.com



Nomor



: 800/



/UPT.Pkm-Ptg/TU/XI/2014



Lampiran



: 1 ( satu ) berkas



Perihal



: Permohonan Tugas Belajar



Petung, 26 Nopember 2014



An. Sri Wiyani, Amd. Keb Nip. 198012272005022003 Kepada Yth : Ka. Dinas Kesehatan Kab. PPU Di – Penajam



Dengan hormat, Memperhatikan dan menindaklanjuti permohonan Tugas Belajar atas nama : Nama



: Sri Wiyani, Amd. Keb



NIP



: 198012272005022003



Pangkat / Gol. Ruang



: Pengatur II/c



Jabatan



: Bidan Pelaksana



Setelah



mempelajari



dan



memperhatikan



permohonan



yang



bersangkutan pada prinsipnya kami setuju, untuk proses dan realisasi selanjutnya kami serahkan kepada pihak Dinas Kesehatan Kab. Penajam Paser Utara.



Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.



Kepala UPT Puskesmas Petung



H. Sukardi, SKM Nip. 196609221988011003 Tembusan di sampaikan kepada Yth : 1. Ka. Badan Kepegawaian Daerah Kab. PPU di – Nipah-nipah 2. Yang bersangkutan 3. Arsip