Surat Keluasan Orang Tua [PDF]

Citation preview

SURAT KELUASAN ORANG TUA Yang bertandatangan dibawah ini : 1. AYAH : Nama



: BAPAK ANDI. SULEMAN MUHAMAD



Status



: Ayah Kandung



Alamat



: Kec. Tamalate Kec. Kota Timur Kota Gorontalo



2. IBU : Nama



: IBU YUSRI MOODUTO (Almarhumah)



Status



: Ibu Kandung



Alamat



: Kec. Tamalate Kec. Kota Timur Kota Gorontalo



Dengan ini memberikan keluasan kepada : Nama



: HANS HUSAIN



Status



: Anak Kandung



Alamat



: Kec. Padebuolo Kec. Kota Timur Kota Gorontalo



Untuk mengikuti/pindah agama yang sebelumnya Islam pindah ke Agama Kristen dan menerima berkat dalam sakramen perkawinan Gereja Kristen bersama pasangannya. Demikian surat keluasan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh rasa tanggungjawab serta tanpa unsur paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan seperlunya. Dibuat di Tanggal



: Gorontalo, : 3 Januari 2019



Mengatahui : Lurah Tamalate  



Orang Tua



Ratna Habibie, S.Pd



Andi Suleman Muhamad



NIP. 19740103 200604 2 010