Surat Kesanggupan Calon Istri [PDF]

Citation preview

SURAT KESANGGUPAN CALON ISTRI 1. Yang Bertanda tangan di bawah ini saya : 1) 2) 3) 4)



Nama Tempat / Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat



: : : :



5) Bapak a) Nama b) Pekerjaan c) Agama d) Alamat



: : : : :



6) Ibu 1. Nama 2. Pekerjaan 3. Agama 4. Alamat



: : : : :



SRI WAHUYNINGSIH DAYA MURNI/ 1 JANUARI 1991 PEGAWAI NEGERI SIPIL DS. TIYUH MURNI JAYA RT/RW. 3/2 KEC. TUMIJAJAR KAB. TULANG BAWANG BARAT SUKINO PENSIUNAN ISLAM DS. TIYUH MURNI JAYA RT/RW. 3/2 KEC. TUMIJAJAR KAB. TULANG BAWANG BARAT SUPARTI IBU RUMAH TANGGA ISLAM DS. TIYUH MURNI JAYA RT/RW. 3/2 KEC. TUMIJAJAR KAB. TULANG BAWANG BARAT



2. Setelah mengetahui bahwa tugas Pegawai Negeri pada Polri adalah mengabdi kepada Nusa dan Bangsa serta tunduk dan taat kepada peraturan – peraturan di lingkungan Polri. 3. Menyatakan sebagai berikut : a.



Sanggup dan bersedia menjadi istri dari a. b. c. d. e. f. g. h.



i.



b.



:



Nama : RENDRA SUNANDA Tempat / Tgl. Lahir : BANJAR REJO /14 MARET 1993 Pekerjaan : POLRI Kesatuan : POLRES LAMPUNG TIMUR Jabatan : ANGGOTA SAT RESKRIM Kesatuan : POLRES LAMPUNG TIMUR Alamat : DSN. MENUR I RT/RW. 019/005 DS. BANJAR REJO KEC. BATANGHARI KAB. LAMPUNG TIMUR Bapak : 1) Nama : SUCIPTO 2) Pekerjaan : WIRASWASTA 3) Agama : ISLAM 4) Alamat : DSN. MENUR I RT/RW. 019/005 DS. BANJAR REJO KEC. BATANGHARI KAB. LAMPUNG TIMUR Ibu : 5) Nama : WINARTI 6) Pekerjaan : WIRASWASTA 7) Agama : ISLAM 8) Alamat : DSN. MENUR I RT/RW. 019/005 DS. BANJAR REJO KEC. BATANGHARI KAB. LAMPUNG TIMUR



Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai istri. Tumijajar, Juli 2019 CALON ISTRI



SRI WAHYUNINGSIH