Surat Kesanggupan Untuk Meningkatkan Kinerja, Diaudit, Dan Permohonan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS CIPARI Jalan Jenderal Ahmad Yani Nomor 2 Telepon ( 0280 ) 6226118 Email : [email protected]



CIPARI Kode Pos 53262



PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA Yang bertanda tangan dibawh ini: Nama : dr. Eva Kordiana Surojo Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cipari Bertindak : dr. Eva Kordiana Surojo untuk dan atas nama Alamat : Jl. Jenderal Ahmad Yani Nomor 2 Telepon/ Fax : (0280) 6226118 / Menyatakan dengan sebenarnya bahwa UPTD Puskesmas Cipari sanggup untuk melaksanakan halhal sebagai berikut: 1. Menerapkan standar pelayanan minimal; 2. Meningkatkan manfaat layanan minimal; 3. Meningkatkan kinerja keuangan dan non keuangan; dan 4. Menerapkan praktek bisnis yang sehat melalui pola pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran da tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Cipari, Januari 2019 Megetahui, Kepala Dinas Kesehatan Cilacap



Kepala UPTD Puskesmas Cipari



dr. Marwoto, M.Si NIP. 19610307 198803 1 005



dr. Eva Kordiana Surojo NIP. 19781101 200501 2 010



PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS CIPARI Jalan Jenderal Ahmad Yani Nomor 2 Telepon ( 0280 ) 6226118 Email : [email protected]



CIPARI Kode Pos 53262



PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : dr. Eva Kordiana Surojo Jabatan : Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas Cipari Bertindak untuk dan : dr. Eva Kordiana Surojo atas nama Alamat : Jl. Jenderal Ahmad Yani Nomor 2 Telepon/ Fax : (0280) 6226118 / Email : [email protected] Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk memenuhi salah satu persyaratan administratif untuk menerapkan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor ....... Tahun ..... tentang Badan Layanan Umum Daerah, bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal pmerintah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesngguhnya, penuh kesadaran dan tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihakanapun. Cipari, Januari 2019 Megetahui, Kepala Dinas Kesehatan Cilacap



Kepala UPTD Puskesmas Cipari



dr. Marwoto, M.Si NIP. 19610307 198803 1 005



dr. Eva Kordiana Surojo NIP. 19781101 200501 2 010



PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS CIPARI Jalan Jenderal Ahmad Yani Nomor 2 Telepon ( 0280 ) 6226118 Email : [email protected]



CIPARI Kode Pos 53262



Nomor Lampiran Perhal



: : : Permohonan untuk menerapkan Badan Layanan Umum Daerah



Kepada: Yth. Bupati Cilacap



di Cilacap Berdasarkan ketentuan Peraturan Meteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat menerapkan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) pada UPTD Puskesmas Cipari. Untuk mendukung permohonan tersebut bersama ini kami melampirkan dokumen persyaratan administratif sebagaimana tercantum dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri dimaksud, yaitu : a. surat pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja; b. pola tata kelola; c. rencana strategis; d. standar pelayanan minimal; e. lapoan keuangan atau prognosis/ proyeksi keuangan; dan f. laporan audit terakhir atau pernyataan bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal pemerintah daerah. Cipari, Januari 2019 Megetahui, Kepala Dinas Kesehatan Cilacap



Kepala UPTD Puskesmas Cipari



dr. Marwoto, M.Si NIP. 19610307 198803 1 005



dr. Eva Kordiana Surojo NIP. 19781101 200501 2 010