Surat Keterangan-1 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN KECAMATAN TANJUNGBUMI KANTOR DESA BANYUSANGKA SURAT KETERANGAN DESA Nomor : 470 / 416 / 433.309.10 / 2018



Yang bertandatangan dibawah ini : Nama



: H. Abd. Syukur, SH



Jabatan



: Kepala Desa Banyusangka Kecamatan Tanjungbumi



Dengan ini menerangkan bahwa : Nama



: Darsus Susanto



Tempat & tanggal lahir



: Bangkalan, 03-11-1984



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Pekerjaan



: Wiraswasta



Tempat Tinggal



: Desa Banyusangka



1. Orang tersebut diatas adalah benar tercatat sebagai Warga/Penduduk Desa kami. 2. Orang tersebut saat ini sedang bekerja di Luar Negeri ( Negara Malaaysia). 3. Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah suami Sah Sdri. Mesnatun. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya unutk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tanjungbumi, 04 Juli 2018 CAMAT TANJUNGBUMI



KEPALA DESA



H. ABD. SYUKUR, SH