Surat Keterangan Ibi [PDF]

Citation preview

SURAT KETERANGAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Rumah Sakit Marga Husada Pati : Nama



: dr. Mutiara Nilamsari



NIP



: 197702112007122001



Gol/Pangkat : PNS III/b Jabatan



: Ws.Ka Rumkitban 04.08.06 / RS. Marga Husada Pati



Menerangkan bahwa bidan yang tersebut dibawah ini benar-benar bekerja di wilayah RS. Marga Husada Pati dan sesuai dengan kompetensi dan fungsi sebagai bidan RS. Marga Husada Pati. Nama



: ERNA SETYANINGSIH



NIP/NRPTT : Gol/Pangkat : Jabatan



: BIDAN



Demikian surat keterangan ini saya buat untuk menjadi periksa dan dipergunakan sebagaimana mestinya.



Ws.Ka RS. Marga Husada Pati



dr. Mutiara Nilamsari PNS III/b NIP 197702112007122001



IKATAN BIDAN INDONESIA RANTING PATI Sekretariat : Jalan Supriyadi No. 9 Pati – 59113, Telp. (0295) 382233 SURAT KETERANGAN Nomor :



/



/SEKERT/IBI/2011



Yang bertanda tangan dibawah ini : KETUA IBI RANTING PATI, menerangkan bahwa : NAMA



: ERNA SETYANINGSIH



NIP



:



UMUR



: 35 TAHUN



PANGKAT/GOL



:



JABATAN



: BIDAN



ALAMAT BEKERJA



: RS. MARGA HUSADA PATI



Adalah benar-benar anggota Ikatan Bidan Indonesia Cabang Kabupaten Pati dengan kondisi baik dan telah memenuhi kewajiban sebagaimana yang tercantum dalam AD/ART dan dengan Nomor Kartu Anggota : 11.09.0382 Dan sebagai anggota Pengurus Cabang/Ranting Surat Keterangan ini diberikan untuk



: PATI



: Pengajuan SIKB



Demikian untuk menjadikan periksa dan agar dapat dipergunakan seperlunya.



Mengetahui Bidan Koordinator RS.Marga Husada Pati



Pati, A.N. PENGURUS IBI RANTING PATI KABUPATEN PATI KETUA



SRI AGUSTININGSIH, Amd. Keb.



ANTENG WIJAYANTI, Amd. Keb.



SURAT PERNYATAAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP/NRPTT Jabatan Alamat Rumah Menerangkan bahwa saya benar –benar mempunyai tempat praktek yang beralamat di desa …………….RT/RW……., Kec ………, Kab. Pati. Demikiansurat pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh-sungguh, dan untuk menjadikan periksa. Hormat Saya.



SURAT PERMOHONAN SIKB Hal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama



: ERNA SETYANINGSIH



NIP/NRPTT



:



Alamat



: SIDOKERTO RT 02 RW I PATI



Tempat, tanggal lahir



: REMBANG, 5 FEBRUARI 1976



Jenis Kelamin



: PEREMPUAN



Tahun Lulusan



: 1995



Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB). Sebagai bahan pertimbangan terlampir : a. Fotokopi SIB/STR yang masih berlaku b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter puskesmas c. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas/Direktur Rumah Sakit d. Surat rekomendasi IBI Cabang Pati e. Pas Foto 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Pati,



Maret 2011 Pemohon,



ERNA SETYANINGSIH



SURAT PERMOHONAN PEMUTIHAN SIB Hal : Permohonan Pemutihan Surat Izin Bidan (SIB) Kepada Yth, Ketua MTKI Di Jakarta Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama



: Kuminah



Tempat, tanggal lahir



: Palembang, 9 September 1976



Alamat



: Ds. Tanjung Anom Rt 06 / 02 Gabus Pati



Tahun Lulus



: 2008 Akbid Duta Dharma Pati



No. Telp



: 085225117913



Dengan ini mengajukan permohonan untuk Pemutihan Surat Izin Bidan (SIB). Sebagai bahan pertimbangan terlampir : a. Fotokopi Ijasah dilegalisir b. Fotokopi SIB masih berlaku c. Fotokopi uji kompetensi OSCA d. Pas Foto 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar e. Surat Permohonan Pengajuan pemutihan SIB Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.



Pati,



Desember 2011 Pemohon,



Kuminah



SURAT PERMOHONAN PEMUTIHAN SIB Hal : Permohonan Pemutihan Surat Izin Bidan (SIB) Kepada Yth, Kepala Dinkes Propinsi Jawa Tengah Di Tempat Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama



: Sri Agustiningsih



Tempat, tanggal lahir



: Bojonegoro, 5 Agustus 1977



Alamat



: Kp. Saliyan Rt 02 / 02 Pati Lor Pati



Tahun Lulus



: 2008 Akbid Duta Dharma Pati



No. Telp



: 085226264844



Dengan ini mengajukan permohonan untuk Pemutihan Surat Izin Bidan (SIB). Sebagai bahan pertimbangan terlampir : a. Fotokopi Ijasah dilegalisir b. Fotokopi Transkip Nilai c. Fotokopi SIB masih berlaku d. Fotokopi uji kompetensi OSCA e. Fotokopi KTP f. Surat Keterangan Sehat dari Dokter g. Pas Foto 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar h. Surat Permohonan Pengajuan pemutihan SIB Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Pati,



Desember 2011 Pemohon,



Sri Agustiningsih



Nama



: Erna Setyaningsih



Tempat, tanggal lahir



: Rembang, 5 Februari 1976



Alamat



: Sidokerto Rt 02 / 01 Pati



Tahun Lulus



: 1995 PPB SPK Depkes Blora



No. Telp



: 081325872170



Nama



: Sri Agustiningsih



Tempat, tanggal lahir



: Bojonegoro, 5 Agustus 1977



Alamat



: Kp. Saliyan Rt 02 / 02 Pati Lor Pati



Tahun Lulus



: 2008 Akbid Duta Dharma Pati



No. Telp



: 085226264844



Nama



: Koringah



Tempat, tanggal lahir



: Purworejo, 4 Februari 1977



Alamat



: Ds. Dadirejo Rt 05 / 02 Margorejo



Tahun Lulus



: 1997 Depkes Surakarta



No. Telp



: 081228386601



Nama



: Ajeng Armananty



Tempat, tanggal lahir



: Pati, 13 Mei 1989



Alamat



: Ds. Winong Rt 18 / 01 Pati



Tahun Lulus



: 2010 Stikes Muhammadiyah Kudus



No. Telp



: 08995961880



Nama



: Kuminah



Tempat, tanggal lahir



: Palembang, 9 September 1976



Alamat



: Ds. Tanjung Anom Rt 06 / 02 Gabus Pati



Tahun Lulus



: 2008 Akbid Duta Dharma Pati



No. Telp



: 085225117913



Nama



: Umi Suliyani



Tempat, tanggal lahir



: Pati, 31 Desember 1956



Alamat



: Ds. Tanjung Anom Rt 06 / 02 Gabus Pati



Tahun Lulus



: 2008 Akbid Duta Dharma Pati



No. Telp



: 0851326791234



Nama



: Vicha Vidiya



Tempat, tanggal lahir



: Pati, 25 April 1988



Alamat



: Ds. Tayu Wetan Rt 04 / 02 Tayu Pati



Tahun Lulus



: 2009 Akbid Bakti Utama Pati



No. Telp



: 085225376679