Surat Keterangan Jalan Mobil Siaga Desa [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH DESA AJIBARANG WETAN KECAMATAN AJIBARANG KABUPATEN BANYUMAS



KEPALA DESA Jalan Samingan No.35 Ajibarang WetanTelp. (0281) 571350 Website : www.ajibarangwetan.desa.id, email : [email protected]



SURAT KETERANGAN JALAN



Nomor



Nama Pengguna



Tanggal



Alamat Pengguna



Nama Supir



Dusun



Tujuan Perjalanan



RT / RW



======================== DATA PERJALANAN ========================



Berangkat Tanggal



Jam



Kembali Kilometer Awal



Tanggal



Jam



Kilometer Akhir



Catatan :



Mengetahui Kepala Desa Ajibarang Wetan,



Yang melakukan perjalanan Sopir,



A SOFYAN,S.Pd.



…………………………..