Surat Keterangan Kenderaan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA MUARASIAMBAK SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KENDARAAN Nomor :



/



/



/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : MHD. WILDAN KURNIAWAN Jabatan : Kepala Desa Muarasiambak Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : ASWAN EFENDI Tempat Tgl Lahir : Muarasiambak, 21 Nopember 1977 Jenis Kelamin : Laki – laki Pekerjaan : Tani Alamat : Desa Muarasiambak Tuo Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal Menyatakan bahwa kendaraan bermotor dengan data-data sebagai berikut : Merek : HONDA Type : NCIIBIC A/T Warna : MERAH Tahun : 2008 No. Polisi : BA 4245 DT No. Rangka : MHIJF1188KDA5591 No. Mesin : JG21EI045602 No. BPKB : F N 3568452 Demikian Surat Keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.



Dikeluarkan : Muarasiambak Tanggal : 23 Juni 2017 Kepala Desa Muarasiambak



MHD. WILDAN KURNIAWAN



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA GUNUNG TUA SM SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KENDARAAN Nomor :



/



/



/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ARMANSYAH Jabatan : Sekretaris Gunung Tua SM Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : KHOIRUL AMRI Tempat Tgl Lahir : Gunung Tua SM, 31 Desember 1974 Jenis Kelamin : Laki – laki Pekerjaan : Tani Alamat : Desa Gunung Tua SM Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal Menyatakan bahwa kendaraan bermotor dengan data-data sebagai berikut : Merek : SUZUKI Type : FW 110 SCD Warna : MERAH HITAM Tahun : 2012 No. Polisi : BB 3971 RL No. Rangka : MH8BE4DUABJ252665 No. Mesin : E470ID-279330 No. BPKB :0 Demikian Surat Keterangan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun jika kemudian hari terdapat tuntutan yang berkaitan dengan kepemilikan kenderaan bermotor seperti yang tersebut diatas, maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya secara hukum.



Dikeluarkan : Gunung Tua SM Tanggal : 12 Juni 2017 Sekretaris Desa Gunung Tua SM



ARMANSYAH



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA GUNUNG TUA SM SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KENDARAAN Nomor :



/



/



/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ARMANSYAH Jabatan : Sekretaris Gunung Tua SM Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : SABIRIN Tempat Tgl Lahir : Gunung Tua, 15 Januari 1989 Jenis Kelamin : Laki – laki Pekerjaan : Dagang Alamat : Desa Gunung Tua SM Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal Menyatakan bahwa kendaraan bermotor dengan data-data sebagai berikut : Merek : HONDA Type : NF11BID M/T Warna : Hitam Tahun : 2010 No. Polisi : BB 3161 RI No. Rangka : MH1JBC124AK050805 No. Mesin : JBC1E2057026 No. BPKB : Demikian Surat Keterangan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun jika kemudian hari terdapat tuntutan yang berkaitan dengan kepemilikan kenderaan bermotor seperti yang tersebut diatas, maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya secara hukum.



Dikeluarkan : Gunung Tua SM Tanggal : 16 Mei 2017 Sekretaris Desa Gunung Tua SM



ARMANSYAH



PEMERINTAHAN KABUPATEN MANDAILING



KECAMATAN ULUPUNGKUT DESA TOLANG SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KENDARAAN Nomor : 474 / 30 / 2013/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan



: ABD.MUBIN : Kepala Desa Tolang



Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : KHOIRON SALEH Tempat Tgl Lahir : Tolang , 05 Nopember 1979 Jenis Kelamin : Laki – laki Pekerjaan : Pegawai Honor Komite Alamat : Desa Tolang Kec. Ulupungkut Kab. Mandailing Natal Menyatakan bahwa kendaraan bermotor dengan data-data sebagai berikut : Merek : ZUZUKI Type : FW110D Warna : HITAM Tahun : 2011 No. Polisi : BB 3412 KE No. Rangka : MH8BE4DTABJ-117256 No. Mesin : E470-1D-239436 No. BPKB : Surat keterangan ini dikeluarkan berdasarkan nama tersebut diatas dan atas permintaan sendiri Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya . Dikeluarkan : Tolang Tanggal : 08 Mei 2017 Kepala Desa Tolang



ABD. MUBIN



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN TAMBANGAN DESA PASTAP SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KENDARAAN Nomor :



/



/



/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : BADARUDDIN LUBIS Jabatan : Kepala Desa Pastap Kec. Tambangan Kab. Mandailing Natal Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : Tempat Tgl Lahir : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat : Desa Pastap Kec. Tambangan Kab. Mandailing Natal Menyatakan bahwa kendaraan bermotor dengan data-data sebagai berikut : Merek : Type : Warna : Tahun : No. Polisi : No. Rangka : No. Mesin : No. BPKB : Demikian Surat Keterangan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun jika kemudian hari terdapat tuntutan yang berkaitan dengan kepemilikan kenderaan bermotor seperti yang tersebut diatas, maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya secara hukum.



Dikeluarkan : Pastap Tanggal : Kepala Desa Pastap



BADARUDDIN LUBIS



2017



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN TAMBANGAN DESA TAMBANGAN



JAE



SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KENDARAAN Nomor :



/



/



/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ABDUL WAHAB Jabatan : Kepala Desa Tambangan Jae Kec. Tambangan Kab. Mandailing Natal Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : MUHAMMAD Tempat Tgl Lahir : Aek Banir , 20 Maret 1979 Jenis Kelamin : Laki – laki Pekerjaan : Tani Alamat : Desa Tambangan Jae Kec. Tambangan Kab. Mandailing Natal Menyatakan bahwa kendaraan bermotor dengan data-data sebagai berikut : Merek : MIO / YAMAHA Type : 28D ( AL115S/MIO ) Warna : Hitam Tahun : 2011 No. Polisi : BB 4002 RJ No. Rangka : MH328D30CBJ472336 No. Mesin : 28D-2472313 No. BPKB : Demikian Surat Keterangan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun jika kemudian hari terdapat tuntutan yang berkaitan dengan kepemilikan kenderaan bermotor seperti yang tersebut diatas, maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya secara hukum.



Dikeluarkan : Tambangan Jae Tanggal : 06 Maret 2017 Kepala Desa Tambangan Jae



ABDUL WAHAB



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA GUNUNG TUA SM SURAT KETERANGAN Nomor :



/



/



/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ARMANSYAH



Jabatan



: Sekretaris Desa Gunung Tua SM Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



Dengan ini menerangkan bahwa : Nama



: YUSRINA



Tempat Tgl Lahir



: Muaramais Jambur, 09 Maret 1987



Jenis Kelamin



: Perempuan



Pekerjaan



: Tani



Alamat



: Desa Gunung Tua SM Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



Adalah benar nama tersebut diatas Kab. Mandailing



penduduk Desa Gunung Tua SM Kec. Kotanopan



Natal . Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan



Karena Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang bersangkutan dalam Urusan.



Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat seperlunya.



Dikeluarkan : Gunung Tua SM Tanggal : 16 Mei 2017 Sekretaris Desa Gunung Tua SM



ARMANSYAH



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA GUNUNG TUA SM SURAT KETERANGAN Nomor :



/



/



/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ARMANSYAH



Jabatan



: Sekretaris Desa Gunung Tua SM Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



Dengan ini menerangkan bahwa : Nama



: SABIRIN



Tempat Tgl Lahir



: Gunung Tua, 15 Januari 1989



Jenis Kelamin



: Laki – laki



Pekerjaan



: Dagang



Alamat



: Desa Gunung Tua SM Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



Adalah benar nama tersebut diatas Kab. Mandailing



penduduk Desa Gunung Tua SM Kec. Kotanopan



Natal . Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan



Karena Kartu Keluarga (KK) yang bersangkutan dalam Urusan.



Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat seperlunya.



Dikeluarkan : Gunung Tua SM Tanggal : 16 Mei 2017 Sekretaris Desa Gunung Tua SM



ARMANSYAH



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA SINGENGU JULU SURAT KETERANGAN Nomor : 474/



/



/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: MAHMUDIN



Jabatan



: Plt. Kepala Desa Singengu Julu Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



Dengan ini menerangkan bahwa : Nama



: SARIPUDDIN LUBIS



Tempat Tgl Lahir



: Roburan , 11 Desember 1985



Jenis Kelamin



: Laki – laki



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Desa Singengu Julu Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



Adalah benar nama tersebut diatas Kab. Mandailing



penduduk Desa Singengu Julu Kec. Kotanopan



Natal . Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan



Karena Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang bersangkutan dalam Urusan.



Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat seperlunya.



Dikeluarkan : Singengu Julu Tanggal : 09 Februari 2017 Plt. Kepala Desa Singengu Julu



MAHMUDIN



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA SINGENGU JAE SURAT KETERANGAN Nomor :



/



/



/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: PANDAPOTAN



Jabatan



: Plt. Kepala Desa Singengu Jae Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



Dengan ini menerangkan bahwa : Nama



: RAHMATULLAH Batubara



Tempat Tgl Lahir



:



Jenis Kelamin



: Laki – laki



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Desa Singengu Jae Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



Adalah benar penduduk Desa Singengu Jae Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan Karena Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang bersangkutan dalam Urusan. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan bilamana perlu .



Ditetapkan Tanggal



: Singengu Jae : 16 Januari 2017



Plt.Kepala Desa Singengu Jae



PANDAPOTAN



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA HUTAPADANG SURAT KETERANGAN Nomor :



/



/



/2016



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: AHMAD TARMIZI



Jabatan



: Kepala Desa Hutapadang Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



Dengan ini menerangkan bahwa : Nama



:



Tempat Tgl Lahir



:



Jenis Kelamin



:



Pekerjaan



:



Alamat



: Desa Hutapadang Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



Adalah benar penduduk Desa Hutapadang Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan Karena Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang bersangkutan dalam Urusan. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan bilamana perlu .



Ditetapkan Tanggal



: Hutapadang :



Kepala Desa Hutapadang



AHMAD TARMIZI



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA MUARAPUNGKUT SURAT KETERANGAN IZIN KELUARGA Nomor : 474/31/2020/2016 Saya yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Muara Pungkut menerangan bahwa : Nama



: MARWIYAH



Tempat Tgl Lahir



: Muarapungkut, 21 Juli 1968



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Tani



Alamat



: Desa Muarapungkut Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



Mengizinkan anak kandung saya : Nama



: HASMAR HUSEIN



Tempat Tgl Lahir



: Muarapungkut, 24 Agustus 1990



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Pelajar



Alamat



: Desa Muarapungkut Kec. Kotanopan



Untuk menjadi Tenaga Kerja Indonesia (TKI) di Arab Saudi. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya . Ditetapkan Tanggal



: Muarapungkut : 19 Desember 2016



Saya Yang Mengizinkan



MARWIYAH Diketahui, Kepala Desa Muarapungkut



ZULKARNAEN



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA SAYURMAINCAT SURAT KETERANGAN Nomor :



/



/



/2016



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: FAHRUDDIN



Jabatan



: Plt. Kepala Desa Sayurmaincat .



Menerangkan bahwa : Nama



: LOKOT ALI USMAN



Tempat Tgl Lahir



:



Jenis Kelamin



: laki- laki



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Desa Sayurmaincat Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



Adalah benar penduduk desa Sayurmaincat Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal. Dan benar nama tersebut tinggal di rumah Hj. Siti Aminah, yang merupakan adik kandung dari ibu Lokot Ali Usman. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya .



Ditetapkan Tanggal



: Sayurmaincat : 22 November 2016



Kepala Desa Sayurmaincat



FAHRUDDIN



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA SINGENGU JULU SURAT KETERANGAN Nomor :



/



/



/2016



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: MAHMUDIN



Jabatan



: Plt. Kepala Desa Singengu Julu .



Menerangkan bahwa : Nama



: RAHMAT HUSSEIN BATUBARA



Tempat Tgl Lahir



: Kotanopan , 08 Nopember 1995



Jenis Kelamin



: Laki – laki



Pekerjaan



: Mahasiswa



Alamat



: Desa Singengu Julu Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



Benar nama tersebut di atas belum Bekerja dan Kawin . Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya .



Ditetapkan Tanggal



: Singengu Julu : 20 Oktober 2016



Plt Kepala Desa Singengu Julu



MAHM UDIN



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN PAKANTAN DESA HUTALANCAT SURAT KETERANGAN Nomor : 470/



/ 2004/2016



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ARIFIN HAKIM



Jabatan



: Kepala Desa Hutalancat



Menerangkan bahwa : Nama



:



Tempat Tgl Lahir



:



Jenis Kelamin



:



Pekerjaan



:



Alamat



: Desa Hutalancat Kec. Pakantan Kab. Mandailing Natal



Adalah benar penduduk Desa Hutalancat Kec. Pakantan Kab. Mandailing Natal Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan Karena KTP Dalam Urusan . Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan bilamana perlu .



Ditetapkan Tanggal



: Hutalancat :



Kepala Desa Hutalancat



ARIFIN HAKIM



2016



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA UJUNG MARISI SURAT KETERANGAN Nomor : 474/ 91 /



/ 2016



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: MUHAMMAD ALI IMRAN



Jabatan



: Plt. Kepala Desa Ujung Marisi



Menerangkan bahwa : Nama



: SALAHUDDIN LUBIS



Tempat Tgl Lahir



: Ujung Marisi, 03 Juni 1974



Jenis Kelamin



: Laki – laki



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Desa Ujung Marisi Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



Adalah benar penduduk Desa Ujung Marisi Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan Karena KTP dan Kartu Keluarga (KK) Dalam Urusan. Surat Keterangan ini diberikan guna untuk Operasi Sumbing di Pematang Siantar. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan bilamana perlu .



Ditetapkan Tanggal



: Ujung Marisi : 27 Oktober 2016



Plt. Kepala Desa Ujung Marisi



MUHAMMAD ALI IMRAN NIP. 19790305 201001 1 018



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA GUNUNG TUA SM SURAT KETERANGAN Nomor : 474/



/2077/2016



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ARMANSYAH



Jabatan



: Sekretaris Desa Gunun Tua SM Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



Dengan ini menerangkan bahwa : Nama



: AHMAD



Tempat Tgl Lahir



: Gunung Tua, 30 Desember 1995



Jenis Kelamin



: Laki – laki



Pekerjaan



: Tani



Alamat



: Desa Gunung Tua Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



Adalah benar penduduk Desa Gunung Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan Karena Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang bersangkutan dalam Urusan. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan bilamana perlu .



Ditetapkan Tanggal



: Gunung Tua SM : 03 November 2016



An. Kepala Desa Gunung Tua SM Sekretaris Desa



ARMAN SYAH



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA UJUNG MARISI SURAT KETERANGAN Nomor : 474/ 91 /



/ 2016



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: MUHAMMAD ALI IMRAN



Jabatan



: Plt. Kepala Desa Ujung Marisi



Menerangkan bahwa : Nama



: SALAHUDDIN LUBIS



Tempat Tgl Lahir



: Ujung Marisi, 03 Juni 1974



Jenis Kelamin



: Laki – laki



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Desa Ujung Marisi Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



Adalah benar penduduk Desa Ujung Marisi Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal dan benar Ayah Kandung dari : Nama



: GITA PUTRI BUANA LUBIS



Tempat Tgl Lahir



: Ujung Marisi, 06 Desember 2014



Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan bilamana perlu .



Ditetapkan Tanggal



: Ujung Marisi : 27 Oktober 2016



Yang Membuat Pernyataan



Plt. Kepala Desa Ujung Marisi



SALAHUDDIN LUBIS



MUHAMMAD ALI IMRAN NIP. 19790305 201001 1 018



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA UJUNG MARISI SURAT KETERANGAN Nomor : 474/ 91 /



/ 2016



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: MUHAMMAD ALI IMRAN



Jabatan



: Plt. Kepala Desa Ujung Marisi



Menerangkan bahwa : Nama



: HALIMATUS SAKDIAH



Tempat Tgl Lahir



: Tambangan, 08 April 1986



Jenis Kelamin



: Perempuan



Pekerjaan



: Ikut Suami



Alamat



: Desa Ujung Marisi Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



Adalah benar penduduk Desa Ujung Marisi Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal dan benar Ibu Kandung dari : Nama



: GITA PUTRI BUANA LUBIS



Tempat Tgl Lahir



: Ujung Marisi, 06 Desember 2014



Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan bilamana perlu .



Ditetapkan Tanggal



: Ujung Marisi : 27 Oktober 2016



Yang Membuat Pernyataan



Plt. Kepala Desa Ujung Marisi



HALIMATUS SAKDIAH



MUHAMMAD ALI IMRAN NIP. 19790305 201001 1 018



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA UJUNG MARISI SURAT KETERANGAN Nomor : 474/ 91 /



/ 2016



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: MUHAMMAD ALI IMRAN



Jabatan



: Plt. Kepala Desa Ujung Marisi



Menerangkan bahwa : Nama



: HALIMATUS SAKDIAH



Tempat Tgl Lahir



: Tambangan, 08 April 1986



Jenis Kelamin



: Perempuan



Pekerjaan



: Ikut Suami



Alamat



: Desa Ujung Marisi Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



Adalah benar penduduk Desa Ujung Marisi Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan Karena KTP dan Kartu Keluarga (KK) Dalam Urusan. Surat Keterangan ini diberikan guna untuk Operasi Sumbing di Pematang Siantar. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan bilamana perlu .



Ditetapkan Tanggal



: Ujung Marisi : 27 Oktober 2016



Plt. Kepala Desa Ujung Marisi



MUHAMMAD ALI IMRAN NIP. 19790305 201001 1 018



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA UJUNG MARISI SURAT KETERANGAN Nomor : 474/ 94 / 2040 / 2016



1. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: MUHAMMAD ALI IMRAN



Jabatan



: Plt. Kepala Desa Ujung Marisi



Menerangkan bahwa : Nama



: RUSDI NASUTION



Tempat Tgl Lahir



: Sibio-Bio, 07-07-1970



Jenis Kelamin



: Laki – laki



Pekerjaan



: Tani



Alamat



: Desa Ujung Marisi Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



2. Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Desa Ujung Marisi Kec. Kotanopan Kab.Mandailing Natal. 3. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan atas permintaan sendiri : Guna untuk pengurusan surat keterangan Badan Narkotika Nasional (BNN) untuk melengkapi persyaratan calon kepala desa. 4. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan bilamana perlu .



Ditetapkan Tanggal Mengetahui Camat Kecamatan Kotanopan



NIP.



: Ujung Marisi : 01 November 2016



Plt. Kepala Desa Ujung Marisi



MUHAMMAD ALI IMRAN NIP. 19790305 201001 1 018



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA SAYURMIANCAT SURAT KETERANGAN Nomor : 474 /



1.



/ 2025 /2016



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: FAHRUDDIN LUBIS



Jabatan



: Plt. Kepala Desa Sayurmaincat



Menerangkan bahwa : Nama



: AMRI HUSIN



Tempat Tgl Lahir



: Sayurmaincat , 06 Juli 1973



Jenis Kelamin



: Laki – laki



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Desa Sayurmaincat Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



2.



Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Desa Sayurmaincat Kec. Kotanopan Kab.Mandailing Natal.



3.



Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan atas permintaan sendiri : Guna untuk pengurusan surat keterangan Badan Narkotika Nasional (BNN) untuk melengkapi persyaratan calon kepala desa.



4.



Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan bilamana perlu . Ditetapkan Tanggal Mengetahui Camat Kecamatan Kotanopan



NIP.



: Sayurmaincat : 01 November 2016



Plt. Kepala Desa Sayurmaincat



FAHRUDDIN LUBIS NIP.



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA SINGENGU JAE SURAT KETERANGAN Nomor : 474 /



1.



/ 2033 /2016



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: PANDAPOTAN



Jabatan



: Plt. Kepala Desa Singengu Jae



Menerangkan bahwa : Nama



: SAM’AN EFENDI



Tempat Tgl Lahir



: Singengu jae , 28 Agustus 1966



Jenis Kelamin



: Laki – laki



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Desa Singengu Jae Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



2.



Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Desa Singengu Jae Kec. Kotanopan Kab.Mandailing Natal.



3.



Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan atas permintaan sendiri : Guna untuk pengurusan surat keterangan Badan Narkotika Nasional (BNN) untuk melengkapi persyaratan calon kepala desa.



4.



Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan bilamana perlu . Ditetapkan Tanggal Mengetahui Camat Kecamatan Kotanopan



H. SYAFRIL SH PEMBINA NIP. 19611231 198603 1 093



: Singengu Jae : 02 November 2016



Plt. Kepala Desa Singengu Jae



PANDAPOTAN NIP. 19750321 200906 1 001



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA SABADOLOK SURAT KETERANGAN Nomor :



/



/ 2032 /2016



1. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ABDUL ROZAK NUR



Jabatan



: Plt. Kepala Desa Singengu Jae



Menerangkan bahwa : Nama



: SYAMSU



Tempat Tgl Lahir



: Sabadolok, 15 Mei 1963



Jenis Kelamin



: Laki – laki



Pekerjaan



: Petani/Pekebun



Alamat



: Desa Sabadolok Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



2. Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Desa Sabadolok Kec. Kotanopan Kab.Mandailing Natal. 3. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan atas permintaan sendiri : Guna untuk pengurusan surat keterangan Badan Narkotika Nasional (BNN) untuk melengkapi persyaratan calon kepala desa. 4. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan bilamana perlu . Ditetapkan Tanggal Mengetahui Camat Kecamatan Kotanopan



H. SYAFRIL SH PEMBINA NIP. 19611231 198603 1 093



: Sabadolok : 02 November 2016



Plt. Kepala Desa Sabadolok



ABDUL ROZAK NUR



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA SABADOLOK SURAT KETERANGAN Nomor :



/



/ 2032 /2016



1. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ABDUL ROZAK NUR



Jabatan



: Plt. Kepala Desa Sabadolok



Menerangkan bahwa : Nama



: NURIYAH



Tempat Tgl Lahir



: Tombang Bustak, 05 Februari 1969



Jenis Kelamin



: Laki – laki



Pekerjaan



: Petani / Pekebun



Alamat



: Desa Sabadolok Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



2. Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Desa Sabadolok Kec. Kotanopan Kab.Mandailing Natal. 3. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan atas permintaan sendiri : Guna untuk pengurusan surat keterangan Badan Narkotika Nasional (BNN) untuk melengkapi persyaratan calon kepala desa. 4. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan bilamana perlu . Ditetapkan Tanggal Mengetahui Camat Kecamatan Kotanopan



H. SYAFRIL SH PEMBINA NIP. 19611231 198603 1 093



: Sabadolok : 02 November 2016



Plt. Kepala Desa Sabadolok



ABDUL ROZAK NUR



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN PAKANTAN DESA HUTAPADANG SURAT KETERANGAN Nomor :



/



/



/2016



1. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: HONTAS



Jabatan



: Kepala Desa Hutapadang



Menerangkan bahwa : Nama



: ADUANSYAH LUBIS



Tempat Tgl Lahir



: Hutapadang, 04 Januari 1983



Jenis Kelamin



: Laki – laki



Pekerjaan



: Petani / Pekebun



Alamat



: Desa Hutapadang Kec. Pakantan Kab. Mandailing Natal



2. Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Desa Hutapadang Kec. Pakantan Kab.Mandailing Natal. 3. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan atas permintaan sendiri : Guna untuk pengurusan surat keterangan Badan Narkotika Nasional (BNN) untuk melengkapi persyaratan calon kepala desa. 4. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan bilamana perlu . Ditetapkan Tanggal Mengetahui Camat Kecamatan Pakantan



ISMED, SH PEMBINA NIP. 19740608 199803 1 002



: Hutapadang : 02 November 2016



Kepala Desa Hutapadang



HONTAS



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN ULUPUNGKUT DESA ALAHAN KAE SURAT KETERANGAN Nomor :



/



/



/2016



1. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: HASAN BASRI



Jabatan



: Kepala Desa Alahan Kae



Menerangkan bahwa : Nama



: HASAN BASRI



Tempat Tgl Lahir



: Alahan Kae, 17 Oktober 1965



Jenis Kelamin



: Laki – laki



Pekerjaan



: PNS



Alamat



: Desa Alahan Kae Kec. Ulupungkut Kab. Mandailing Natal



2. Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Desa Alahan Kae Kec. Ulupungkut Kab.Mandailing Natal. 3. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan atas permintaan sendiri : Guna untuk pengurusan surat keterangan Badan Narkotika Nasional (BNN) untuk melengkapi persyaratan calon kepala desa. 4. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan bilamana perlu . Ditetapkan Tanggal Mengetahui Camat Kecamatan Pakantan



ISMED, SH PEMBINA NIP. 19740608 199803 1 002



: Alahan Kae : 05 November 2016



Kepala Desa Alahan Kae



HASAN BASRI



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA SABADOLOK SURAT KETERANGAN Nomor :



/



/ 2032 /2016



1. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ABDUL ROZAK NUR



Jabatan



: Plt. Kepala Desa Sabadolok



Menerangkan bahwa : Nama



: AHMAD HUSEIN



Tempat Tgl Lahir



: Sabadolok, 01 Maret 1971



Jenis Kelamin



: Laki – laki



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Desa Sabadolok Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



2. Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Desa Sabadolok Kec. Kotanopan Kab.Mandailing Natal. 3. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan atas permintaan sendiri : Guna untuk pengurusan surat keterangan Badan Narkotika Nasional (BNN) untuk melengkapi persyaratan calon kepala desa. 4. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan bilamana perlu . Ditetapkan Tanggal Mengetahui Camat Kecamatan Kotanopan



H. SYAFRIL SH PEMBINA NIP. 19611231 198603 1 093



: Sabadolok : 03 November 2016



Plt. Kepala Desa Sabadolok



ABDUL ROZAK NUR



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA SABADOLOK SURAT KETERANGAN Nomor :474 / 110 / 2032 /2016



1. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ABDUL ROSAK NUR



Jabatan



: Plt. Kepala Desa Sabadolok



Menerangkan bahwa : Nama



: AHMAD HUSEIN



Tempat Tgl Lahir



: Sabadolok , 01 Maret 1971



Jenis Kelamin



: Laki – laki



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Desa Sabadolok Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



2. Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Desa Sabadolok Kec. Kotanopan Kab.Mandailing Natal. 3. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan atas permintaan sendiri : Guna untuk pengurusan surat keterangan Badan Narkotika Nasional (BNN) untuk melengkapi persyaratan calon kepala desa. 4. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan bilamana perlu . Ditetapkan Tanggal Mengetahui Camat Kecamatan Kotanopan



H. SYAFRIL SH PEMBINA NIP. 19611231 198603 1 093



: Sabadolok : 03 November 2016



Plt. Kepala Desa Sabadolok



ABDUL ROSAK NUR



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN KOTANOPAN DESA SABADOLOK SURAT KETERANGAN Nomor :474 / 111 / 2032 /2016



1. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ABDUL ROSAK NUR



Jabatan



: Plt. Kepala Desa Sabadolok



Menerangkan bahwa : Nama



: MUHAMMAD YUSUF



Tempat Tgl Lahir



: Sabadolok , 09-08-1968



Jenis Kelamin



: Laki – laki



Pekerjaan



: Petani /Pekebun



Alamat



: Desa Sabadolok Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal



2. Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Desa Sabadolok Kec. Kotanopan Kab.Mandailing Natal. 3. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan atas permintaan sendiri : Guna untuk pengurusan surat keterangan Badan Narkotika Nasional (BNN) untuk melengkapi persyaratan calon kepala desa. 4. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan bilamana perlu . Ditetapkan Tanggal Mengetahui Camat Kecamatan Kotanopan



H. SYAFRIL SH PEMBINA NIP. 19611231 198603 1 093



: Sabadolok : 03 November 2016



Plt. Kepala Desa Sabadolok



ABDUL ROSAK NUR



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN ULUPUNGKUT DESA SIMPANG DUHU LOMBANG SURAT KETERANGAN Nomor :



/



/



/2016



1. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: IKHWAN SOBIRIN



Jabatan



: Kepala Desa Simpang Duhu Lombang



Menerangkan bahwa : Nama



: IMBALO LUBIS



Tempat Tgl Lahir



: Simpang Duhu Lombang , 03-06-1969



Jenis Kelamin



: Laki – laki



Pekerjaan



: Petani



Alamat



: Desa Simpang Duhu Lombang Kec. Ulupungkut Kab. Mandailing Natal



2. Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Desa Simpang Duhu Lombang Kec. Ulupungkut Kab.Mandailing Natal. 3. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan atas permintaan sendiri : Guna untuk pengurusan surat keterangan Badan Narkotika Nasional (BNN) untuk melengkapi persyaratan calon kepala desa. 4. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan bilamana perlu . Ditetapkan Tanggal Mengetahui Camat Kecamatan Ulupungkut



MOH JOHAN,S.Sos PEMBINA NIP.



: Sp .Duhu Lombang : 05 November 2016



Pj.Kepala Desa Simpang Duhu Lombang



IKHWAN SOBIRIN



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN ULUPUNGKUT DESA TOLANG SURAT KETERANGAN Nomor :



/



/



/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ALI BAKTAR



Jabatan



: Kepala Desa Tolang Kec. Ulupungkut Kab. Mandailing Natal



Dengan ini menerangkan bahwa : Nama



: YUSRO



Tempat Tgl lahir



: Tolang, 16 Maret 1956



Jenis kelamin



: Perempuan



Pekerjaan



: Tani



Alamat



: Desa Tolang Kec. Ulupungkut Kab. Mandailing Natal



Adalah benar penduduk Desa Tolang Kec. Ulupungkut Kab. Mandailing Natal Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan Karena Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang bersangkutan dalam Urusan. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan bilamana perlu .



Ditetapkan Tanggal



: Tolang : 01 Feruari 2017



Kepala Desa Tolang



ALI BAKTAR



PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL



KECAMATAN TAMBANGAN DESA PASTAP SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KENDARAAN Nomor :



/



/



/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : BADARUDDIN LUBIS Jabatan : Kepala Desa Pastap Kec. Tambangan Kab. Mandailing Natal Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : MUHAMMAD AHYAR Tempat Tgl Lahir : Pastap, 15 Januari 1974 Jenis Kelamin : Laki – laki Pekerjaan : Petani Alamat : Desa Pastap Kec. Tambangan Kab. Mandailing Natal Menyatakan bahwa kendaraan bermotor dengan data-data sebagai berikut : Merek : HONDA / SUPRA PIT Type : NF. 100-SLD Warna : Hitam + Biru Tahun : 2007 No. Polisi : BB 2259 RD No. Rangka : MHIHB421X7K175035 No. Mesin : HB42E-1177653 No. BPKB : Demikian Surat Keterangan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun jika kemudian hari terdapat tuntutan yang berkaitan dengan kepemilikan kenderaan bermotor seperti yang tersebut diatas, maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya secara hukum.



Dikeluarkan : Pastap Tanggal : 21 Februari 2017 Kepala Desa Pastap



BADARUDDIN LUBIS