SURAT KETERANGAN Menumpang [PDF]

Citation preview

SURAT KETERANGAN Hal:Rujukan Balik



Kepada Ts.......................... Di :



Assalamualaikum wr.wb Bersama ini kami kirimkan kembali penderita Nama



:



No RM



:



Alamat



:



Yang Saudara Kirim dengan Gejala/diagnosa: Pada Tanggal



:



Dengan Diagnosa



:



Cara Persalinan



:



Trima kasih atas kerjasamanya,Semoga menjadi mitra yang sejati Wassalamualaikum wr.wb



Tegal, ..............................



SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Dukuhlo menerangkan bahwa : Nama



: Ny. Maslakha



Tempat/tanggal lahir



: Tegal, 31- 12- 1986



NIK



: 3328044107900186



Pekerjaan



: Mengurus rumah tangga



Alamat



: Desa Dukuhlo Rt 03/ Rw 04 Kecamatan Lebaksiu , kab.Tegal



Keperluan



: Menerangkan bahwa orang tersebut belum mempunyai rumah dan masih menumpang sama orang tua



Keterangan lain



: Orang tersebut benar penduduk Desa Dukuhlo



Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.



Dukuhlo, 06 Januari 2020 a.n Kepala Desa Dukuhlo



Endang Silowati