Surat Keterangan Non Aktif BPJS [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK KECAMATAN BANJARSARI



DESA CIRUJI Sekretariat : Jalan Raya Saketi Malingping Km.20 Ciruji Kode Pos 42355



SURAT KETERANGAN Nomor : 400/



/D.20



/IV/2020



Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten, dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : NIK N a m a Jenis kelamin Tempat/Tgl.Lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Status Alamat



: : : : : : : : :



Berdasarkan hasil pengecekan kepesertaan BPJS-PBI/BPJS-NON PBI dengan Nomor BPJSPBI/BPJS NON PBI …………………….. atas nama ………………………… dan beralamat tersebut diatas, berstatus Non Aktif/Premi *). Maka dengan ini kepada pihak yang berkepentingan dimohon bantuan seperlunya. Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.



Ciruji, 23 April 2020 an.Kepala Desa Ciruji Sekretris Ub.Kasi Pemerintahan



WAHYUDIN NRPDes.198811122009062048