Surat Keterangan Riwayat Tanah [PDF]

Citation preview

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH Nomor :



/



/



/



/



KELURAHAN / DESA : ......................................... KECAMATAN : ......................................... Kepala Dusun Kubu Pauh Desa Rambah Samo Kecamatan Rambah Samo Kabupaten Rokan Hulu Menerangkan : 1. Bahwa sebidang tanah yang terletak di Dusun Kubu Pauh RT / RW 01 /01 Desa / Kelurahan Rambah Samo Kecamatan Rambah Samo Kabupaten Rokan Hulu, Seluas ± 5, 00 Ha Dengan Ukuran Panjang dan Lebar serta batas sebagai berikut : -



Sebelah Utara berbatasan dengan Sebelah Selatan berbatasan dengan Sebelah Barat berbatasan dengan Sebelah Timur berbatasan dengan



: Jalan : Mahmud : Jalan : Warman



= 200 Meter = 220 Meter = 250 Meter = 250 Meter



Tanah tersebut di atas adalah benar dikuasai / dimiliki oleh : Nama : ............................................ Umur : ............................................ Warga Negara : ............................................ No KTP : ............................................ Alamat : ............................................ 2. Bahwa Tanah tersebut dikuasai / dimiliki dengan bukti penguasaan / pemilikan adalah: - Surat Pernyataan Riwayat Tanah Tanggal 04 Juli 2007 - Bukti Pembayaran PBB Terakhir tanggal …………. - Tanah di pergunakan untuk kebun sawit Demikianlah Surat Keterangan Riwayat Tanah ini di berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. MENGETAHUI : Reg . Nomor : 180 / SKRT / KBP / 2007 Tanggal : 06 September 2007.



Dikeluarkan Di : Kubu Pauh Pada Tanggal : 04 Juli 2007



Kepala Dusun



Ketua RW 01



Dasril



Ezimon



Ketua RT 01



Ninik Mamak



Milus



Syarif