Surat Keterangan Sehat [PDF]

Citation preview

PRAKTEK DOKTER UMUM dr. THERESIA HUTABARAT Jalan Raya Pasar Wonosobo Kec. Wonosobo Kab. Tanggamus SURAT KETERANGAN SEHAT Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Theresia Hutabarat menerangkan bahwa : Nama : ............................................................ Umur / Jenis Kelamin : .......... Thn. Pria / Wanita *) Pekerjaan : ............................................................ Status : Kawin / Belum Kawin *) Alamat / Tempat Tinggal : ............................................................ Tekanan Darah : .............................. Mmhg Tinggi dan Berat Badan : .......................... Cm / ...............Kg Dengan Hasil Pemeriksaan : Sehat tidak cacat / tidak sehat / bercacat*) Surat Keterangan ini Untuk Keperluan : ............................................................ Berlaku 1 Bulan sejak tanggal dikeluarkan : ........................................................... Demikian Surat Keterangan Sehat ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Wonosobo,.............................. Tanda tangan yang diperiksa



Tanda tangan yang memeriksa



..............................................



.................................................



*) Coret yang tidak perlu