Surat Keterangan Sehat Rohani [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH



ATMA HUSADA MAHAKAM Jalan Kakap No 23 Telp: (0541) 743364 - 741035 Fax:741035 SAMARINDA 75115 Website : rsjdah m. kaltimprov. go.id // Email : rsjdahm@kalti



m



prov. go. id



SURAT KETERANGAN KESEHATAN MENTAL No: 445 I 0l2llRSJDAHM - MLU lilI I 2016 Yang bertanda tangan di bawatr ini saya dr. Yenny, Sp.KJ, Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Rumah Sakit Jiwa Daerah



Atna



Husada Mahakam Samarinda menerangkan



klien



sebagai



berikut:



Nama



FIDIA DENY TISNA A



Umur



28 tahun



Jenis Kelaurin



Laki-Laki



Alamat



Jl.Pramuka VI Komp.PK Blok E Gang Gemini No.11 Samarinda



Pekerjaan



Dosen



Pendidikan



S2



KEPERLUAIY



:



Unhrk Melengkapi Persyaratan PengajuanNIDN



KESIMPI]LAI\



:



Saat



ini kondisi kesehatan jiwa yang bersangkutan dalam batas -



batas normal.



Demikian Sr.uat Keterangan Kesehatan Mental



ini



dibuat dengan sebenarnya untuk dapat



digrrnakan sebgaimana mestinya.



20t6



107 201403 2 002