Surat Keterangan Sehat1 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA



PUSKESMAS SEI JANG



Jalan. Arief Rahman Hakim Kel.Sei Jang Kec.Bukit Bestari - Tanjungpinang Telepon (0771) 26329 Kode Pos 29124



SURAT KETERANGAN SAKIT NO.



/ PKM - TU /



/



Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Nama



: ……………………………………………………………….



Tanggal Lahir : ………………………………………………....................... Alamat Pekerjaan



: ……………………………………………………………….. : ………………………………………………………………..



Oleh karena penyakitnya,maka ia perlu diberikan istirahat/kerja ringan selama ...........(……) hari, Mulai dari tanggal ............................ sampai dengan ................... Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.



Tanjungpinang, ……………….. Pemeriksa



_____________________



PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS TANJUNGPINANG Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642 TANJUNGPINANG 29112



SURAT KETERANGAN SEHAT NOMOR : 546 / SKS / V / 2015 Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Hj. R. LISA RIANTUTI Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan Dengan sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa : Nama : SUGENG TRIYONO Tempat / Tgl.Lahir : JAKARTA ,15-10-1964 Jenis Kelamin : LAKI - LAKI Alamat : JL. PANTAI IMPIAN GG. PATEN NO. 39 TANJUNGPINANG Pekerjaan : SWASTA Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara kepala ...................-................ di ..............-......................... dengan surat permintaan tanggal ..........-......... nomor ........-........... dan ternyata saat ini cukup sehat Jasmani dan Rohani untuk : - PERSYARATAN PPS Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. CATATAN : Tanjungpinang, 06 Mei 2015 Tinggi Badan : 158 Cm Dokter Pemeriksa Berat Badan : 70 Kg Golongan Darah : -OVisus Ka / Ki : Penglihatan Warna : Dr. Hj. R. LISA RIANTUTI NIP. 19741007 200502 2 006



PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS TANJUNGPINANG Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642 TANJUNGPINANG 29112



SURAT KETERANGAN SEHAT NOMOR : 1578 / SKS / V / 2015 Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter H. JUPRI Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan Dengan sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa Nama : RAJA MUKHTAR Tempat / Tgl.Lahir : TANJUNGPINANG / 10-03-1960 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Alamat : JL.KOTA PIRING Gg.PUTRI RIAU VII TANJUNGPINANG Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara kepala ...................-................ di ..............-......................... dengan surat permintaan tanggal ..........-......... nomor ........-........... dan ternyata saat ini cukup sehat Jasmani dan Rohani untuk : - PERSYARATAN MENGIKUTI DIKLAT KEPALA SEKOLAH – surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. : CATATAN Tanjungpinang, 05 Mei 2015 Tinggi Badan : 172 Cm Dokter Pemeriksa Berat Badan : 80 Kg Golongan Darah : = B= Visus Ka / Ki :dr. H. JUPRI Penglihatan Warna :NIP. 19711112 200604 1 011



PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS TANJUNGPINANG Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642 TANJUNGPINANG 29112



SURAT KETERANGAN SEHAT NOMOR : 1331 / SKS / V / 2015 Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter dr. ANGGRAENI Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan Dengan sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa : Nama : BEBY SEPTIANDINI Tempat / Tgl.Lahir : TANJUNGPINANG, 03-09-1994 Jenis Kelamin : PEREMPUAN Alamat : JL.ANGGREK NO. 6 Pekerjaan : Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara kepala ...................-................ di ..............-......................... dengan surat permintaan tanggal ..........-......... nomor ........-........... dan ternyata saat ini cukup sehat Jasmani dan Rohani untuk : – PERSYARATAN MENGIKUTI TEST CPNS Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. CATATAN : Tanjungpinang, 05 Mei 2015 Tinggi Badan : 152 Cm Dokter Pemeriksa Berat Badan : 50 Kg Golongan Darah : -AVisus Ka / Ki : Penglihatan Warna : tidak buta warna Dr. ANGGRAENI NIP. 19831213 201001 2 007



PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS TANJUNGPINANG Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642 TANJUNGPINANG 29112



SURAT KETERANGAN NO. 1671 / PKM-TU / IX / 2013



Yang bertanda dibawah ini, dokter H. JUPRI Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan dengan sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa : Nama Tempat / Tgl.Lahir Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan



: SUSANA : BEKASI, 16-03-1995 : PEREMPUAN : JL.SEI JANG KOMP PALEM MAS BLOK.C NO.21 TG.PINANG :-



Dinyatakan tidak mempunyai tato dan tidak mengalami gangguan pendengaran (Tuli). Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.



Tanjungpinang, 30 September 2013 Dokter Pemeriksa



Dr.H. JUPRI NIP. 19711112 200604 1 011



PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS TANJUNGPINANG Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642 TANJUNGPINANG 29112



SURAT TUGAS NO :



/ ST / IX / 2013



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: dr. Hj. R. LISA RIANTUTI



NIP



: 19741007 200502 2 006



Golongan



: III.d



Jabatan



: Kepala Puskesmas Tanjungpinang



Dengan ini menugaskan : Nama



: Jum’at, AMK



N IP



: 19710805 198912 1 001



Golongan



: III.b



Jabatan



: Ka.Sub.Bag Tata Usaha Puskesmas Tanjungpinang



Untuk mengikuti Pertemuan Audiensi Pengelola Program Anak Usia Sekolah dan Remaja dengan Menkes pada tanggal 17-20 September 2013 di Hotel Pomelotel, Jakarta. Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Ditetapkan di : Tanjungpinang Pada tanggal : 16 September 2013 Kepala Puskesmas Tanjungpinang



Dr. Hj.R.LISA RIANTUTI Penata Tk.I NIP. 19741007 200502 2 006



PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS TANJUNGPINANG Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642 TANJUNGPINANG 29112



SURAT KETERANGAN NO. 1722 / PKM-TU / X / 2013



Yang bertanda dibawah ini, dokter Hj. SRI PUJI ASTUTI Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan dengan sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa : Nama Tempat / Tgl Lahir Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan



: IRFIANTI RETNONINGSIH : TANJUNGPINANG, 03-03-1987 : PEREMPUAN : JL.BENGKONG HARAPAN I BLOK NO. 75 :-



Dinyatakan tidak mempunyai tato dan tidak mengalami gangguan pendengaran (Tuli). Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.



Tanjungpinang, 02 Oktober 2013 Dokter Pemeriksa



Dr. Hj.SRI PUJI ASTUTI NIP. 19771012 200312 2 011



PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS TANJUNGPINANG Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642 TANJUNGPINANG 29112



SURAT KETERANGAN NO.1698 PKM-TU / X / 2013



Yang bertanda dibawah ini, dokter Hj.SRI PUJI ASTUTI Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan dengan sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa : Nama Tempat / Tgl Lahir Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan



: ADI SAPUTRA :TANJUNGPINANG, 04-06-1994 :LAKI-LAKI : JL.SIDO MAKMUR NO. 99 :-



Dinyatakan tidak mempunyai tato dan tidak mengalami gangguan pendengaran (Tuli). Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.



Tanjungpinang, 01 Oktober 2013 Dokter Pemeriksa



Dr.Hj.SRI PUJI ASTUTI NIP. 19771012 200312 2 011



PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS TANJUNGPINANG Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642 TANJUNGPINANG 29112



SURAT KETERANGAN NO.1697 / PKM-TU / X / 2013



Yang bertanda dibawah ini, dokter ANGGRAENI Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan dengan sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa : Nama Tempat / Tgl Lahir Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan



: DINA RAHMADANI : PEKAN BARU, 16-04-1990 : PEREMPUAN : JL.SUMATERA NO.214 TANJUNGPINANG PINANG :-



Dinyatakan tidak mempunyai tato dan tidak mengalami gangguan pendengaran (Tuli). Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.



Tanjungpinang, 01 OKTOBER 2013 Dokter Pemeriksa



Dr.ANGGRAENI NIP. 19831213 201001 2 007



PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS TANJUNGPINANG Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642



TANJUNGPINANG 29112



REKOMENDASI NO :



/ PKM-TU / X / 2013



Kepala Puskesmas Tanjungpinang Kota Tanjungpinang Provinsi Kepulauan Riau memperhatikan dan mempertimbangkan permohonan tanggal 02 Oktober 2013. Dengan ini memberikan rekomendasi kepada : Nama



: Lina.S, Amd Keb



Tempat/Tgl.lahir



: Tanjungpinang / 25 Januari 1988



Pekerjaan



: Bidan Poliklinik Polres Tanjungpinang



Alamat



: Jl.Pantai Impian Gg.Sepat No.21 Tanjungpinang



Guna melengkapi persyaratan dalam pembuatan surat izin praktek Bidan Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tanjungpinang, 03 Oktober 2013 Kepala Puskesmas Tanjungpinang



Dr. Hj.R.LISA RIANTUTI Penata Tk.I NIP. 19741007 200502 2 006



PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS TANJUNGPINANG Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642



TANJUNGPINANG 29112



SURAT PERNYATAAN Nomor :



/ PKM-TU / X / 2013



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat / Gol Jabatan Unit Kerja Instansi



: dr. Hj. R. LISA RIANTUTI : 19741007 200502 2 006 : Penata TK.I / III.d : Kepala Puskesmas : Puskesmas Tanjungpinang : Dinas Kesehatan Kota Tanjungpinang



Dengan ini menyatakan : Nama



: Fujiati Indrayani



NIP



: 19830522 200902 2 005



Pangkat / Gol



: Pengatur Muda TK.I / II.b



Unit Kerja



: Puskesmas Tanjungpinang



Instansi



: Dinas Kesehatan Kota Tanjungpinang



Bahwa yang bersangkutan belum pernah mengikuti pelatihan pelayanan kefarmasian di Puskesmas tersebut.



Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tanjungpinang, 03 Oktober 2013 KEPALA PUSKESMAS TANJUNGPINANG



Dr. Hj.R.LISA RIANTUTI NIP. 19741007 200502 2006



dr. DAHNI RIANTIKA NIP. 19810708 200902 2 002



PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS TANJUNGPINANG Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642



TANJUNGPINANG 29112



SURAT REKOMENDASI NO :



/ PKM-TU / X / 2013



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan



: dr.Hj.R.LISA RIANTUTI : KEPALA PUSKESMAS TANJUNGPINANG



Dengan ini merekomendasikan nama-nama tersebut dibawah ini untuk diperpanjang kontraknya sebagai tenaga honorer di lingkungan Pemerintah Kota Tanjungpinang periode 01 Oktober s/d 31 Desember 2013 dengan pertimbangan selama menjalani kontrak tahun 2012-2013 yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin,kinerja,tanggung jawab dan loyalitas yang baik sebagai tenaga honorer ;



NO



1.



NAMA



Flora Catur.S, AMK



NRPTT



Tempat/ Tanggal Lahir



30810057



Tanjungpinang/ 26 Sept 1982



2.



Yeni Anggeraini,Amd Keb



41212066



Tanjungpinang / 15 Agustus 1988



3.



Susi Setianingsih,Amd Keb



41212095



Sedanau / 21 Juni 1991



4.



Nur Afni.R, Amd Keb



41212096



P.Kijang / 17 Maret 1991



5.



Wella Marini, Amd Keb



41212098



Tanjungpinang / 10 Maret 1990



6.



Ach. Halili



31212644



Bangkalan, 20 Februari 1986



7.



Heri



11212009



Bogor, 04 Mei 1975



TMT Honorer Daerah



TMT Honorer Kantor (Jika Ada)



01-10-2012 s/d 30-09-2013 28-12-2012 s/d 30-09-2013 28-12-2012 s/d 30-09-2013 28-12-2012 s/d 30-09-2013 28-12-2012 s/d 30-09-2013 28-12-2012 s/d 30-09-2013 28-12-2012 s/d 30-09-2013



Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tanjungpinang, September 2013 KEPALA PUSKESMAS TANJUNGPINANG



Dr. Hj.R.LISA RIANTUTI NIP. 19741007 200502 2 006



Ket