Surat Kuasa Pencabutan Sipa [PDF]

Citation preview

SURAT KUASA



Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama



: apt. Wenda Nur Aida, S.Si



Alamat



: Komplek Batan Indah Blok F No. 1 Kademangan, Setu – Tangerang Selatan



NIK



: 3674074710790001



Pekerjaan



: Apoteker Penanggung Jawab Apotek Gracia



No. SIPA



: 446.84/2352-DPMPTSP/OL/2021



Dengan ini memberikan kuasa kepada ; Nama



: Agus Suwarto, ST



Alamat



: Komplek Batan Indah Blok F No. 1 Kademangan, Setu – Tangerang Selatan



NIK



: 3674071808760001



Pekerjaan



: Wiraswasta



Untuk melakukan pencabutan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) atas nama WENDA NUR AIDA dengan Nomor SIPA 446.84/2352-DPMPTSP/OL/2021.



Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tangerang Selatan, 4 November 2021



Penerima Kuasa,



Pemberi Kuasa,



( Agus Suwarto )



( apt. Wenda Nur Aida, S.Si )



SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN SURAT IZIN PRAKTEK APOTEKER (SIPA)



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: apt. Wenda Nur Aida, S.Si



Alamat



: Komplek Batan Indah Blok F No. 1 RT 06 RW 04 Kademangan Setu Tangerang Selatan



No. STR



: 19791031/STRA-ITB/2004/20255



No. Rekomendasi OP



: 273/PC-IAI/TANGSEL/VIII/2021



Tempat Praktek



: Apotek Gracia



Alamat Praktek



: Ruko BSD Sektor VII Blok RK No. 2-3 Kel. Lengkong Wetan Kec. Serpong Kota Tangerang Selatan



Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan untuk pencabutan Surat Izin Praktek Apoteker ; Nomor SIPA



: 446.84/2352-DPMPTSP/OL/2021



Tanggal terbit SIPA



: 23 September 2021



Masa Berlaku SIPA s.d : 31 Oktober 2026 Dan mengembalikan Surat Izin Praktek Apoteker tersebut kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Tangerang Selatan selaku pihak yang mengeluarkan izin praktek. Pencabutan Surat Izin Praktek ini dilakukan karena tempat praktek berubah bentuk dari Apotek menjadi Depo Farmasi sehingga harus dilakukan perubahan terhadap Surat Izin Praktek Apoteker yang diterbitkan. Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tangerang Selatan, 4 November 2021 Yang Mengajukan Permohonan,



( apt. Wenda Nur Aida, S.Si )