Surat Mutasi [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA



SDN TEGAL ALUR 10 PAGI JL. KAPUK KAMAL RT 004/008 TEGAL ALUR KALIDERES Telp 02155962611 SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR Nomor : 103 /1.851.2.021/2019 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SDN Tegal Alur 10 Pagi menerangkan bahwa : 1. Nama Peserta Didik : Muhammad Wildan 2. Tempat/ tanggal lahir : Jakarta 16 Juni 2011 3. Berasal dari/ Sekolah/ Madrasah asal : SDN Tegal Alur 10 Pagi 4. Nomor Induk Peserta Didik : 3052 5. Nama Orang tua/ Wali : Endang 6. Alamat Orang tua/ Wali : Kayu Besar Rt.004/002 7. Pekerjaan Orang tua/ Wali : Karyawan Swasta 8. Alasan Pindah : Keinginan Orang Tua Siswa 9. Sekolah Tujuan : SDN 4 Keusik 10. Terlampir : a Surat pernyataan pindah/ keluar dari orang tua/ wali murid bermaterai Rp. 6.000,b Fotocopy Raport lengkap berisi data murid dan raport asli c Fotocopy Piagam Akreditasi Sekolah/ Madrasah bagi sekolah swasta d Fotocopy daftar 8355 e Surat Keterangan Kelakuan Baik Surat Keterangan dari sekolah asal yang menerangkan bahwa peserta didik yang bersangkutan tidak sedang menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran terhadap tata tertib sekolah. Agar yang berkepentingan dapat mengetahuinya. Nomor : ___________ Tanggal: ___________ Ka. Satlak Dinas Pendidikan Kecamatan Kalideres



Jakarta, 3 September 2019 Kepala Sekolah



............................................ NIP.



SUSMIHARTO, S.Pd NIP. 197109061997031004 Nomor: ________________ Tanggal:________________ Menyetujui Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah I Kota Administrasi Jakarta Barat



_____________________________ NIP.



Nomor



: 103 /1.851.422



Jakarta, 3 September 2019



PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA



SDN TEGAL ALUR 10 PAGI JL. KAPUK KAMAL RT 004/008 TEGAL ALUR KALIDERES Telp 02155962611 Sifat Lamp. Hal.



: Penting : 1 (satu) berkas : Mutasi Keluar Peserta Didik



Yth.



Kepada Kepala Dinas Pendidikan Prov. DKI Jakarta Up. Kepala Bidang SD/PKLK/PAUD di Jakarta



Dengan hormat, kami beritahukan bahwa formasi di sekolah yang kami pimpin pada tahun pelajaran 2018/2019 saat ini masih dapat menerima peserta didik baru, oleh karena itu saya mengusulkan mutasi calon peseta didik baru : 1. Nama Peserta Didik : Muhammad Wildan 2. Tempat/ tanggal lahir : Jakarta 16 Juni 2011 3. Berasal dari/ Sekolah/ Madrasah asal : SDN Tegal Alur 10 Pagi : Kelas II Semester I 4. Nomor Induk Peserta Didik : 3052 5. Nama Orang tua/ Wali : Endang 6. Alamat Orang tua/ Wali : Kayu Besar Rt.004/002 7. Pekerjaan Orang tua/ Wali : Karyawan 8. Tinggal di Jakarta bersama : Orang tua 9. Surat keterangan pindah dari sekolah asal dan diketahui Dinas Pendidikan setempat Nomor : 420/-Disdik tanggal 20 Februari 2018 10. Terlampir a. Surat keterangan pinda dari sekolah asal b. Surat permohonan menjadi peserta didik c. Raport asli dan fotokopi raport d. Daftar nama peserta kolektif (format 8355) dari sekolah asal e. Fotokopi sertifikat akreditasi dan sekolah asal f. Fotokopi ijin operasional sekolah (bagi yang berasal dari sekolah swasta) g. Surat keterangan dari sekolah asal yang menerangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedang menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran terhadap tata tertib sekolah. Bersama ini kami sampaikan berkas data-data tersebut data-data tersebut diatas yang sudah kami teliti keabsahannya dari sekolah asal, dan selanjutnya kami menunggu persetujuan mutasi dari Bidang TK/SD/PLB Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta. Telah diperiksa data Ybs Kepala Satuan Pelaksana Dinas Pendidikan Ka. Satlak Dinas Pendidikan Kecamatan Kalideres



............................................ NIP. Nomor: ________________ Tanggal:________________ Menyetujui Kepala Sudin Pendidikan Wil. I Kota Administrasi Jakarta Barat



........................................... NIP.



Kepala Sekolah



SUSMIHARTO, S.Pd NIP. 197106091997031004 Nomor: ________________ Tanggal:________________ Menyetujui Kepala Bin. SD dan PKLK Sudin Pendidikan Prov. DKI Jakarta



........................................ NIP.