Surat Pemindahan Pasien [PDF]

Citation preview

SURAT RUJUKAN BAGIAN ORTODONTI



Kepada Teman Sejawat: Nugraha Adriyana Di tempat



Mohon dilakukan pemeriksaan/perawatan lebih lanjut: Nama Pasien : Nurfitria Anjani Umur



: 22 tahun



Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosis



: Maloklusi Angle Kelas I Angle Tipe 1



Hasil Pemeriksaan: Analisa model ALD RA sebelum perawatan : -2 mm ALD RA setelah perawatan : -0,5 mm ALD RB sebelum perawatan : -3 mm ALD RB setelah perawatan : -2 mm Demikian hasil pemeriksaan dan perawatan yang telah saya laksanakan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih. Cimahi, 27 Desember 2017 Salam Sejawat,



Pihak pertama telah memberikan



Mengetahui,



berkas pasien kepada pihak kedua berupa: 1. Status (Hilda Karina.D)



2. Model studi



(Hillda H,drg.,Sp.Ort)