Surat Peminjaman Obat Dan Alkes [PDF]

Citation preview

Tangerang, ………………. Kepada Yth, Ka.Instalasi Farmasi, RS …………………………. Di Tempat Nomor : Sifat : Hal :



……./OUT/IFRS/…../2020 Segera Peminjaman Obat



Sehubungan untuk kelancaran pelayanan kesehatan kepada masyarakat di RS dr. Sitanala, dengan ini kami bermaksud untuk mengajukan peminjaman obat sebagai berikut : No.



Nama Obat



Satuan



Permintaan



Diberikan



Keterangan



                                                Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih. Ka. Instalasi Farmasi RS dr. Sitanala Tangerang Florentina Endah P, S.Farm.,Apt NIP 198302242008012010 No.SIPA 446/Apt.027/sipa.I/DPMPTSP/2017 Lembar Penerimaan Yang Memberikan,



Yang Menerima



Tgl.



(………………..)



(Pihak RSP Sitanala)



Lembar Pengembalian Yang Memberikan,



Yang Menerima



Tgl.



(Pihak RSP Sitanala)



(Pihak RS…………)



FORM PEMINJAMAN OBAT/ALKES RS REKANAN KE RS dr. SITANALA Nomor



: ……./BAST/IFRS/……/2020



RS Rekanan



: ………………….



Tanggal Peminjaman : …………………. No.



Nama Obat



Satuan



                        Contact Person yang dihubungi :



Permintaan        



       



Yang Memberikan,



:



Tanggal Perkiraan Pengembalian        



Yang Menerima,



(Pihak RS dr. Sitanala) Catatan



Diberikan



(Pihak Yang Meminjam)



Agar Form asli dibawa saat pengembalian Pengembalian barang ke gudang Farmasi pada jam kerja (09.00 – 14.30 WIB) Setiap menuliskan tanda tangan juga dilengkapi nama jelas dan tanggal ttd.



Form Pengembalian Tanggal                  



No.                  



Nama Obat                  



Yang Menyerahkan



(Pihak RS Rekanan)



Satuan                  



                 



Jumlah Peminjaman Pengembalian                   Yang Menerima,



(Pihak RS dr. Sitanala)



ALUR PEMINJAMAN CITO (DI LUAR JAM KERJA) KE RS REKANAN



1. Isi surat peminjaman ke RS Rekanan 2. Kurir RS mengambil ke RS yang dimaksud dengan membawa BAST peminjaman 3. Barang di input ke SIMRS menggunakan akun florentzgd (pw : 1234567890), diberi keterangan : peminjaman ke RS……No. Surat………………. Masukan harga terakhir 4. Kirim ke depo yang membutuhkan. 5. Log out 6. Prosedur biasa untuk penerimaan barang dari gudang 7. Berkas diberikan ke gudang esok harinya. (surat peminjamna & BAST peminjaman) 8. Pengembalian ke RS Tersebut menjadi tanggung jawab petugas gudang



ALUR PEMINJAMAN CITO (DI LUAR JAM KERJA) DARI RS REKANAN 1. 2. 3. 4. 5.



Kurir RS Rekanan datang membawa surat peminjaman Serah terima barang dengan mengisi form peminjaman obat / alkes RS Rekanan ke RS Sitanala Arsipkan surat peminjaman & form BAST Serahkan ke gudang esok harinya Pengembalian barang yang dipinjam akan di laksanakan di gudang farmasi (bukan depo)



Catatan



:



Agar Form asli dibawa saat pengembalian Pengembalian barang ke gudang Farmasi pada jam kerja (09.00 – 14.30 WIB) Setiap menuliskan tanda tangan juga dilengkapi nama jelas dan tanggal ttd.



TANDA TERIMA



No.



: ...................................................................................................................



Tanggal



: ...................................................................................................................



Dari



: ...................................................................................................................



Jenis



: ...................................................................................................................



No.



Nama Obat / ALKES



Satuan



Jumlah



No. Batch



Exp. Date



Keterangan



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



Yang Menyerahkan



(……………………)



Yang Menerima,



(……………………………)