Surat Pengajuan IUP Eksplorasi [PDF]

Citation preview

Blora, 16 Februari 2017 Lampiran : 1 Bundel Perihal : Permohonan Izin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi



Kepada Yth. Kepala Dinas Kepada Yth.Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Modal Satu Pintu (DPMPTSP) Badan Penanaman Daerah Provinsi JawaPelayanan Tengah Terpadu Satu Up. Kepala Pintu (PTSP ) Provinsi Jawa Tengah



Dengan ini kami mengajukan permohonan IUP Eksplorasi dengan keterangan sebagai berikut : A. Pemohon: Nama : Yatman Alamat : Dusun Sunggun, RT/RW 006/002, Desa Medalem, Kec. Kradenan, Kab. Blora Jabatan : Pemilik Pribadi Untuk dan atas nama : Perseorangan Alamat Perusahaan :B. Lokasi dan Luas Wilayah: Jenis bahan galian Luas Wilayah Lokasi Kode Wilayah No. WIUP C. Jangka Waktu IUP Eksplorasi



: Pasir : 17,537 Ha : Desa Ngraho dan Desa Nglandeyan, Kec. Kedungtuban, Kab. Blora : 22 3316 5 19 2017 001 : 543/836/2017 :



D. Lampiran Permohonan: 1. Surat Pernyataan / Pakta Integras 2. KTP Pemohon dan Surat Keterangan Domisili 3. NPWP 4. Peta WIUP 5. Daftar Riwayat dan Surat Pernyataan Tenaga Ahli 6. Bukti Pembayaran Pencadangan wilayah WIUP 7. Bukti Pembayaran Cetak Peta 8. Surat Pernyataan Kesanggupan Lingkungan hidup 9. Surat Kuasa Permohonan Demikian permohonan kami ajukan apabila ternyata keterangan yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.



Hormat kami, Pemohon Materai 6000



Yatman



PAKTA INTEGRITAS



PENGURUSAN PERIZINAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PROVINSI JAWA TENGAH Yang bertanda tangan dibawah ini, saya: Nama : Yatman Jabatan dalam lembaga/ Institusi : Pemilik Pribadi Nama lembaga/Institusi : Perseorangan Alamat : Dusun Sunggun, RT/RW 006/002, Desa Medalem, Kec. Kradenan, Kab. Blora Adalah benar merupakan pimpinan dari perusahaan tersebut diatas yang untuk selanjutnya bertindak atas nama perusahaan sebagai pemohon izin. Dalam rangka mewujudkan pelayanan prima pada DPMPTSP Provinsi Jawa Tengah, saya menyatakan bersedia untuk: 1. Tidak menjanjikan dan atau memberikan dan atau akan memberikan kepada petugas/pejabat DPMPTSP Provinsi Jawa Tengah, segala bentuk pemberian/gratifikasi atas layanan jasa yang dimohonkan kepada DPMPTSP Provinsi Jawa Tengah. 2. Tidak mempergunakan jasa perantara/ calo dalam hal pengrusan perizinan. 3. Tidak melakukan segala bentuk pembayaran tidak sah kepada DPMPTSP Provinsi Jawa Tengah dalam pengurusan periizinan, kecuali diatur dalam bentuk perundangundangan. 4. Mematuhi Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku dalam pengurusan perizinan. 5. Menyatakan bahwa segala data, informasi dan keterangan yang saya serahkan adalah benar, apabila tidak, maka produk hukum yang dikeluarkan berdasarkan permohonan ini adalah tidak sah 6. Apabila terbukti adanya pelanggaran terhadap isi PAKTA INTEGRITAS ini, Saya atas nama perusahaan bersedia untuk diproses berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. PAKTA INTEGRITAS ini dibuat dan ditandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di : Blora Pada Tanggal : 16 Feberuari 2017 Saya yang membuat pernyataan, Pemohon



Saksi DPMPTSP Prov Jateng Petugas



Materai 6000



Yatman



NIP.



SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat Untuk dan atas nama



: Yatman : Dusun Sunggun, RT/RW 006/002, Desa Medalem, Kec. Kradenan, Kab. Blora : Perseorangan



Dengan ini menyatakan kesanggupan mematuhi peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup sehubungan dengan rencana kegiatan pertambangan pasir. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala konsukensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.



Blora, 16 Februari 2017 Yang menyatakan Materai 6000



Yatman



SURAT KUASA



Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Yatman Alamat : Dusun Sunggun, RT/RW 006/002, Desa Medalem, Kec. Kradenan, Kab. Blora Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada : Nama : Hanif Indra Wicaksana, S.T. Alamat : Jl. Mustika I No 41 Perumda, Kelurahan Kunden, Kecamatan Blora, Kabupaten Blora Dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA untuk mengurus perijinan permohonan IUP Eksplorasi atas nama PIHAK PERTAMA di DPMPTSP Provinsi Jawa Tengah. Demikian surat kuasa ini kami buat sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Blora, 16 Februari 2017 PIHAK KEDUA



PIHAK PERTAMA



Hanif Indra Wicaksana, S.T



Yatman