Surat Permohonan Bakal Calon (Gerindra) [PDF]

Citation preview

Kepada Yth. Ketua DPC Partai Gerindra Kab. Konawe Selatan Di – Tempat Perihal



: Permohonan Menjadi Bakal Calon Legislatif Di Partai Gerakan Indonesia Raya



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat



: Muhammmad Yusuf Rahmat : Sukamukti / 8 Juni 1992 : Laki-Laki : Islam : S1 : Wiraswasta : Ds. Bumiraya, Kec. Andoolo, Kab. Konawe Selatan



Dengan ini mengajukan permohonan menjadi bakal Calon Legislatif (Caleg) di Partai Gerakan Indonesia Raya (Gerindra) di Kabuaten Konawe selatan. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.



Curiculum Vitae Foto Copy Akta Kelahiran Di Legalisir Foto Copy KTP Di Legalisir Foto Copy Ijazah SD s/d Terakhir Di Legalisir Rekomendasi dari PAC dan Minimal 2 (dua) PAC Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Surat Keterangan Tidak Terpidana / Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya dari Pengadilan Surat Keterangan Berbadan Sehat Dari Dokter Surat Keterangan Kesehatan Jiwa Dari Dokter Rumah Sakit Jiwa Surat Keterangan Bebas Narkoba Memenuhi Persyaratan Bakal Calon Anggota DPR RI. DPRD Provinsi, DPRD Kabuaten sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku. 12. Foto Copy Kartu Tanda Anggota (KTA) Partai Gerindra 13. Pas photo ukuran 4x6 cm 5 (lima) lembar Demikian permohonan ini saya buat atas pertimbangannya sebelumnya saya ucapkan terima kasih.



Andolo, April 2018 Yang bermohon,



Muhammad Yusuf Rahmat



DEWAN PIMPINAN CABANG



GERINDRA PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA KABUATEN KONAWE SELATAN



BIODATA 1 NO. KTA Lama 2. Nama 3. Nomor Identitas 4. Tempa / Tanggal Lahir 5. 6. 7. 8



Jenis Kelamin Status Kawin Pendidikan Terakhir Alamat Rumah



9. Alamat Kantor



:



10. Telpon Rumah 11. No. Hand Phone 12. No Email



: : :



13. Sosial Media 14. Pekerjaan 15. Jabatan



: : : 1. 2.



16. Riwayat Pekerjaan



:



1. 2. 3. 4. 5. 6.



17. Riwayat Organisasi



:



1. 2. 3. 4. 5. Andolo, 2018 Yang bersangkutan



CURICULUM VITAE (CV)



I



II



DATA PRIBADI NAMA NO. KTA TEMPAT TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN STATUS PERKAWINAN PENDIDKAN TERAKHIR AGAMA PEKERJAAN NO. HP/WA/TLP ALAMAT DATA KELUARGA - NAMA ISTRI - TEMPAT TANGGAL LAHIR - PEKERJAAN - NAMA ANAK



PENDIDIKAN FORMAL III



: ; ; 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4.



PENGALAMAN ORGANISASI



1. 2. 3. 4. 5. 6.



RIWAYAT PEKERJAAN



1. 2. 3. 4. 5. 6.



IV



V



: : : : : : : : : :



DEMIKIAN BIODATA INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA UNTUK DIGUNAKAN SEBAGAI BAHAN SEPERLUNYA.



Andolo, 2018 Yang bersangkutan



PIMPINAN ANAK CABANG GERINDRA PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA KECAMATAN



Rekomendasi /PAC – GERINDRA/KD/II/201



Nomor : Salam Indonesia Raya



Dari hasil evaluasi penilaian kami terhadap administrasi yang di ajukkan kepada kami Pimpinan Anak Cabang Partai Gerakan Indonesia Raya (PAC Partai Gerindra} Kecamatan Konda. Dengan kewenangan yang ada, maka Pimpinan Anak Cabang (PAC) Partai Gerindra keaatan konda. Memberikan Rekomendasi Kepada : Nama



:



Tempat / Tanggal Lahir



:



Agama



:



Pendidikan



:



Alamat



:



Bahwa yang bersnagkutan adalah Bakal alon Legislatif di Kec. Konawe Selatan Demikian Rekomendasi ini Kami Berikan sebagai bahan selanjutnya.



Konda, Yang bertanda tangan



KETUA



SEKERTARIS



2018



SURAT PERNYATAAN TIDAK BERPRAKTEK LAGI SEBAGAI AKUNTAN, ADVOKAT NOTARIS/PPAT



Yang bertanda tangan dibawah ini: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Jabatan dalam Partai Agama Pekerjaan Pendidikan Terakhir Alamat



: : : : : : : :



Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berpraktek sebagai Akuntan Publik, Advokat atau Pengacara, Notaris, Pejabat Pembuat Akte Tanah (PPAT), dan tidak melakukan pekerjaan Penyediaan Barang Jasa Yang Berhubungan dengan Keuangan Negara serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan Konflik Kepentingan dengan tugas, wewenang dan hak. Apabila saya terpilih menjadi anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan administrasi seleksi penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan dari Partai Gerindra, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.



Tanggal, 25 April 2018



Yang Menyatakan



SURAT PERNYATAAN SETIA TERHADAP PANCASILA DAN UUD 1945



Yang bertanda tangan dibawah ini: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Jabatan dalam Partai Agama Pekerjaan Pendidikan Terakhir Alamat



: : : : : : : :



Dengan ini menyatakan bahwa saya Senantiasa Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan administrasi seleksi penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan dari Partai Gerindra, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.



Tanggal, 25 April 2018



Yang Menyatakan



SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN HANYA 1 (SATU) PARTAI POLITIK (GERINDRA)



Yang bertanda tangan dibawah ini: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Jabatan dalam Partai Agama Pekerjaan Pendidikan Terakhir Alamat



: : : : : : : :



Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan hanya dari 1 (satu) partai politik saja yaitu Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan administrasi seleksi penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan dari Partai Gerindra, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.



Tanggal, 25 April 2018



Yang Menyatakan



SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH TERPIDANA



Yang bertanda tangan dibawah ini: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Jabatan dalam Partai Agama Pekerjaan Pendidikan Terakhir Alamat



: : : : : : : :



Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah di Pidana dengan Ancaman Hukuman 5 (lima) tahun atau lebih. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan administrasi seleksi penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan dari Partai Gerindra, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.



Tanggal, 25 April 2018



Yang Menyatakan



SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELAKSANAKAN SEMUA TAHAPAN CALON ANGGOTA DPRD Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Jabatan Dalam Partai Agama Pekerjaan Pendidikan Terakhir Alamat



: : : : : : : :



Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melaksanakan semua tahapan seleksi bakal calon Anggota DPRD kab. Konawe Selatan, dan bersedia menerima keputusan apabila tidak terjaing atau lols dalam tahapan Seleksi Bakal Calon Anggota DPRD Kab. Konawe Selatan, serta untuk menerima segala bentuk sanksi yang diberikan oleh pengurus DPC Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA) Kab. Konawe Selatan apabila selama proses penjaringan sampai penetapan daftar Calon saya melakukan hal-hal yang melanggar ketentuan partai Gerindra. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan administrasi seleksi penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan dari Partai Gerindra, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.



Tanggal, 25 April 2018



Yang Menyatakan



SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DITETAPKAN DALAM NOMOR URUT YANG DI TENTUKAN OLEH NOMOR PARTAI



Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Jabatan Dalam Partai Agama Pekerjaan Pendidikan Terakhir Alamat



: : : : : : : :



Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditetapkan dalam nomor urut sesuai dengan ketentuan yang berlaku Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA) Kabupaten Konawe Selatan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan administrasi seleksi penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan dari Partai Gerindra, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.



Tanggal, 25 April 2018



Yang Menyatakan



SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN DALAM 1 (SATU) DAPIL Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Jabatan Dalam Partai Agama Pekerjaan Pendidikan Terakhir Alamat



: : : : : : : :



Dengan ini menyatakan saya bersedia untuk di calonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan saja sesuai ketentuan DPC Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA) Kabupaten Konawe Selatan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan administrasi seleksi penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan dari Partai Gerindra, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.



Tanggal, 25 April 2018



Yang Menyatakan



SURAT PERNYATAAN UNTUK BEKERJA SEPENUHNYA APABILA TERPILIH MENJADI ANGGOTA DPRD Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Jabatan Dalam Partai Agama Pekerjaan Pendidikan Terakhir Alamat



: : : : : : : :



Dengan ini menyatak bahwa saya akan bekerja penuh waktu apabila saya terpilih menjadi anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan administrasi seleksi penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan dari Partai Gerindra, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.



Tanggal, 25 April 2018



Yang Menyatakan



SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DISURVEY OLEH PENGURUS PARTAI GERAKAN INDONEISIA RAYA (GERINDAR) Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Jabatan Dalam Partai Agama Pekerjaan Pendidikan Terakhir Alamat



: : : : : : : :



Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk disurvey oleh Pengurus Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA) Kabupaten Konawe Selatan guna mengukur elektabilitas bakal calon. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan administrasi seleksi penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan dari Partai Gerindra, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.



Tanggal, 25 April 2018



Yang Menyatakan



SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENARIK KEMBALI FORMULIR/BERKAS Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Jabatan Dalam Partai Agama Pekerjaan Pendidikan Terakhir Alamat



: : : : : : : :



Dengan ini menyatak bahwa saya bersedia untuk tidak menarik kembali formulir dan berkas yang sudah diajukan pada penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan di Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan administrasi seleksi penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan dari Partai Gerindra, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.



Tanggal, 25 April 2018



Yang Menyatakan



SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENYISIHKAN GAJI SETELAH TERPILIH SEBAGAI ANGGOTA DPRD Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Jabatan Dalam Partai Agama Pekerjaan Pendidikan Terakhir Alamat



: : : : : : : :



Dengan ini menyatak bahwa saya bersedia menyisihkan gaji sebesar..................% apabila saya terpilih sebagai anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan untuk kebutuhan Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan administrasi seleksi penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan dari Partai Gerindra, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.



Tanggal, 25 April 2018



Yang Menyatakan