Surat Permohonan Izin Laboratorium - Fix [PDF]

Citation preview

PERMOHONAN IJIN LABORATORIUM Nomor : Lampiran : Perihal :



Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Katingan diKatingan



Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk laboratorium klinik (baru) sebagai berikut : Nama : Alamat : Kelurahan : Kecamatan : Kota : Pemilik : Penanggung Jawab : No Telp/Hp : Dengan lampiran sebagai berikut : 1. Surat Permohonan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Katingan. 2. Penanggung jawab teknis dokter dengan sertifikat pelatihan teknis dan manajemen laboratorium kesehatan (Laboratorium Klinik Umum Pratama) dan Penanggung jawab teknis dokter spesialis patologi klinik (Laboratorium Klinik Umum Madya). 3. Fotocopy KTP, NPWP, BPJS kesehatan pemilik dan Penanggung Jawab Laboratorium. 4. Fotocopy akte pendirian badan bagi pemohon badan hukum. 5. Fotocopy surat bukti kepemilikan tanah dan bangunan (akte hak milik/sewa). 6. Denah lokasi dan tata ruang laboratorium. 7. Surat pengangkatan tenaga medis sebagai penanggung jawab. 8. Surat penyataan bermaterai kesanggupan sebagai penanggung jawab (Formulir A1). 9. Surat pernyataan bermaterai kesanggupan masing-masing tenaga teknis (Formulir A2). 10. Surat pernyataan bermaterai kesediaan mengikuti program pemantapan mutu dan mengikuti peraturan yang berlaku (Formulir A3). 11. Data kelengkapan bangunan laboratorium (Formulir A4). 12. Data kelengkapan peralatan laboratorium (Formulir A5). 13. Fotocopy SIUP,SPPL dan Izin Reklame. 14. Surat keterangan tetangga, diketahui oleh lurah setempat. 15. Fotocopy STR (Surat Tanda Registrasi), SIP dan Ijazah dokter penanggung jawab. 16. Daftar ketenagaan dan struktur organisasi pelayanan. 17. Fotocopy SIP, Ijazah masing-masing tenaga teknis laboratorium. 18. Surat ijin atasan bagi penanggung jawab yang berstatus sebagai PNS, Anggota ABRI & Pegawai instansi pemerintah lainnya. 19. Dokumen dan struktur organisasi upaya pengelolaan lingkungan (UKL) dan upaya pemantauan lingkungan (UPL). 20. Daftar jenis pelayanan dan jam buka laboratorium. 21. Pas photo berwarna pemilik dan penanggung jawab 4 × 6 (2 lembar). 22. Materai Rp. 6000 2 (dua) lembar. 23. NIB. Katingan,



2021



Materai Rp.10.000



(



) Pemohon