Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame [PDF]

Citation preview

Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame Lampiran : 1 bundel Kepada Yth, Kepala Dinas Tata Kota Singkawang Di – Tempat Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Henti Suheriani, S. Kep, Ners Tempat Tgl/Lahir : Semitau, 20 Januari 1979 Alamat : Jl. Bambang Gg. Cengkeh RT. 007 RW. 003 Kel. Jawa Kec Singkawang Tengah Kewarganegaraan : Indonesia No. KTP : Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS) Dengan ini mengajukan permohonan izin Reklame dengan keterangan sebagai berikut : Nama Perusahaan : Rumah Perawatan Luka “RAZQA” Jenis Usaha : Jasa Kesehatan dan Pengobatan Alamat Usaha : Jl. Kom Yos Soedarso No. 142 D Kelurahan Melayu Kecamatan Singkawang Barat Lokasi Pemasangan : Tepi Jl. Kom Yos Soedarso Bahan Dasar : Neon box (plat dan mika) Ukuran : Panjang 110 cm, lebar 80 cm Periode Pemasangan : 5 (lima) tahun Dengan dikabulkan permohonan ini kami berjanji akan mentaati ketentuan-ketentuan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku dan bertanggung jawab sepenuhnya mengganti kerugian/mencegah dan menanggulangi terjadinya gangguan dana tau pencemaran terhadap tata lingkungan hidup yang diakibatkan dari usaha yang kami miliki dan Pemerintah bebas dari pertanggung jawaban mengenai segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian Izin Reklame. Singkawang, 8 Agustus 2016 Yang menyatakan,



Materai 6000



Henti Suheriani, S. Kep, Ners