Surat Permohonan Kementrian Dan Syahbandar [PDF]

Citation preview

Tanggal 30 Januari 2017 Nomor Lampiran Perihal



: 012/WAM/I/2017 : 1 (Berkas) : Permohonan Penetapan Lokasi Terminal Khusus PT.Wadi Al Aini Membangun



Kepada Yth Direktur Jendral Perhubungan Laut Cq. Direktur Kepelabuhanan DiJAKARTA



Dengan hormat disampaikan bahwa berdasarkan peraturan Menteri Perhubungan Republik Indonesia Nomor PM 73 Tahun 2014 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 51 Tahun 2011 Tentang Terminal Khusus dan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri, bersama ini Kami PT Wadi Al Aini Membangun mengajukan permohonan untuk memperoleh penetapan lokasi Terminal Khusus di Desa Bou, Kabupaten Donggala Provinsi Sulawesi Tengah guna menunjang kegiatan usaha di bidang Tambang batu pecah galian C. Sebagai kelengkapan permohonan penetapan lokasi terminal khusus sebagaimana tersebut pada butir 1 (satu) di atas, Kami lampirkan dokumen sebagai berikut: a. Salinan surat izin dari usaha pokok dari instansi terkait Dan data pendukung Perusahaan; b. Peta laut Lokasi Yang direncanaakan dengan Titik Koordinat. c. Studi kelayakan yang paling sedikit memuat: 1) Rencana volume bongkar muat bahan baku, peralatan penunjang dan hasil produksi; 2) Rencana frekuensi kunjungan kapal 3) Aspek ekonomi yang berisi tentang efisiensi dibangunya terminal khusus dan aspek lingkungan; 4) Hasil survey meliputi hidrooceanograafi (pasang surut, gelombang, kedalaman dan arus) topografi, titik nol (benchmark) lokasi pelabuhan yang dinyatakan dalam koordinat geografis; d. Rekomendasi dari syahbandar pada pelabuhan setempat berkoordinasi dengan kantor distrik navigasi setempat mengenai aspek keamanan dan keselamatan pelayaran yang meliputi kondisi perairan berdasarkan hasil survei sebagaimana di maksud huruf C angka 4) setelah mendapat pertimbangan dari kepala kantor distrik e. Rekomendasi gubernur dan bupati setempat mengenai kesesuaian rencana lokasi terminal khusus dengan rencana tata ruang wilayah provinsi dan kabupaten; Demikian permohonan kami, atas perhatian dan pertimbangan yang di berikan diucapkan terima kasih.



Hormat kami,



Ir. Alwi Mohamad Aldjufri Direktur



Tanggal 17 Desember 2016 Nomer Lampiran Perihal



: XII/17/12/WAM/2016 : 1 (Berkas) : Permohonan Rekomendasi Terminal Khusus PT.Wadi Al Aini Membangun



Kepada Yth. Kepala kantor unit penyelenggara pelabuhan kelas III DiOGOAMAS



Dengan Hormat, Sehubungan dengan akan di bangun Terminal Khusus (TERSUS) Perusahaan kami PT. WADI AL AINI MEMBANGUN yang bergerak di bidang pertambangan batuan di Desa Bou Kecamatan Sojol Kabutapet Donggala, maka dengan ini kami mohon dengan bapak agar kiranya memberikan Rekomendasi untuk kepentingan pemasaran hasil produksi keluar daerah (antar pulau). Untuk itu bersama ini kami sertakan beberapa kelengkapan sebagai berikut : 1. Surat rekomendasi kepala desa Bou 2. Surat rekomendasi camat Sojol 3. Rekomendasi Bupati Donggala 4. Surat pernyataan camat sojol 5. Surat pernyataan kepala desa bou 6. Rekomendasi Gubernur 7. Berita Acara Hasil survey Penetapan Tersus Dinas Perhubungan Provinsi Demikian permohoanan ini kami buat, dan atas perkenannya di ucapkan Terimakasih.



Hormat kami,



Ir.Alwi Mohamad aldjufrie Direktur



Nomor Lampiran Perihal



: 013/WAM/II/2017 : 1 Berkas : Permohonan Verifikasi Dokumen UKL-UPL



Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Sulawesi Tengah Di – Palu



Sehubungan dengan selesainya penyusunan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-UPL) atas usaha/kegiatan Pembangunan Pengelolaan Terminal Khusus (TERSUS) oleh PT. Wadi Al – Aini Membangun di Desa Bou Kecamatan Sojol, maka kami mohon kiranya Bapak berkenan memverifikasi dokumen yang dimaksud. Selanjutnya, kami mohon kiranya Bapak berkenan menerbitkan rekomendasi kelayakan lingkungan dan izin lingkungan atas rencana usaha/kegiatan tersebut.



Demikian permohonan kami, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.



Demikian permohonan kami, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.



Palu, 21 Februari 2017 Pemohon,



Ir. Alwi Mohamad Aldjufri Direktur



Nomor Lampiran Perihal



: 014/WAM/III/2017 : 1 Berkas : Permohonan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) Di Lingkungan Pertambangan Bahan Galian Batuan



Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Sulawesi Tengah Di – Palu



Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Usaha Jasa Pertambangan Bahan Galian Batuan dalam rangka Kegiatan Usaha Jasa Pertambangan di Lingkungan Proyek-Proyek Bahan Galian Batuan . Adapun jenis dan bidang usaha jasa pertambangan yang dimohon adalah sebagai berikut No Jenis Kegiatan Bidang Kegiatan 01 Konsultasi, perencanaan 1. Pengangkutan pelaksanaan dan pengujian peralatan 02 Pelaksanaan 2. Penambangan Terbatas pada Kegiatan Pengupasan Lapisan (stripping) Batuan/Tanah



Sub Bidang Kegiatan 1. Menggunakan Truck 2. Menggunakan Mobil LV (light Vehicle) Penggalian, Pemuatan dan Pemindahan Lapisan (Stripping) Batuan/Tanah Penutup dengan atau Tanpa di Dahului Peledakan



Sebagai bahan pertimbangan, terlampir persyaratan sesuai jenis dan bidang usaha jasa pertambangan diatas sebagaimana tercantum dalam lampiran surat permohonan ini. Atas Perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih. Palu, 01 Maret 2017 Pemohon,



Ir. Alwi Mohamad Aldjufri Direktur



Nomor Lampiran Perihal



: 015/WAM/III/2017 : 1 Berkas : Permohonan Izin Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Untuk melakukan Kegiatan Usaha Jasa Pertambangan Non Inti Di Lingkungan Pertambangan Bahan Galian Batuan



Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Sulawesi Tengah Di – Palu



Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) dalam rangka kegiatan usaha jasa pertambangan Non Inti di Lingkungan proyek-proyek Pertambangan Bahan Galian Batuan. Adapun jenis dan Bidang Usaha Jasa Pertambangan non inti yang dimohon adalah sebagai berikut: 01. Jasa Penyewaan Peralatan Penunjang Usaha Pertambangan seperti: Exacavator, Loader, Dump Truck, Mesin Las dan peralatan lainnya. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir persyaratan sesuai jenis dan bidang usaha jasa pertambangan diatas sebagaimana tercantum dalam lampiran surat permohonan ini. Demikian permohonan kami, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.



Palu, 03 Maret 2017 Pemohon,



Ir. Alwi Mohamad Aldjufri Direktur



SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jabatan Bertindak Untuk dan Atas Nama Alamat



: Ir. ALWI MOHAMAD ALDJUFRI : DIREKTUR : PT. WADI AL AINI MEMBANGUN : Jl. BERINGIN NO. 12 PALU



Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa: 1. Seluruh keterangan yang dilampirkan dalam Surat Permohonan Izin Usaha Jasa Pertambangan adalah benar. 2. Dalam melaksanakan kegiatan usaha jasa pertambangan akan tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam IUJP dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan 3. Apabila menggunakan usaha jasa pertambangan non inti dalam rangka kemitrraan, akan mengutamakan perusahaan jasa pertambangan lokal dan / atau Perusahaan Jasa Pertambangan Nasional. 4. Tidak menggunakan IUJP ini untuk: a. Melakukan kerja sama dengan pertambangan Ilegal (Pertambangan Tanpa Izin) b. Melakukan kegiatan sebagai pemegang IUP atau IUPK c. Menampung, mengolah dan menjual bahan galian tambang d. Menggunakan Tenaga Kerja Asing yang tidak terdaftar di Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara serta instansi terkait. e. Melakukan kegiatan lain yang tidak sesuai dengan bidang dan jenis jasa pertambangan sebagaimana tercantum dalam IUJP yang diberikan 5. Menyampaikan laporan kegiatan Triwulan dan Tahunan selama masa berlakunya IUJP, meliputi nilai kontrak, masa kontrak, pemberi kontrak tenaga kerja, peralatan (masterlist), penerimaan negara, penerimaan daerah, pembelanjaan lokal dan pengembangan masyarakat / Community Development 6. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan yang berwenang apabila diminta penjelas maupun pertanggungjawaban atas pernyataan ini. Apabila selama dalam pemberian IUJP kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban sebagaimana tersebut diatas atau mengingkari pernyataan ini, maka bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Palu, 02 Maret 2017 PT. WADI AL AINI MEMBANGUN



Ir. Alwi Mohamad Aldjufri Direktur



SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: SUKMAWATI NINGSIH



Tempat, Tanggal Lahir



: TINAMBUNG, 16 MARET 1994



Alamat



: JL. S. PARMAN LRG. IKAN MAS NO. 12 PALU



No. Handphone



:



Pendidikan Terakhir



: S1 TEKNIK PERTAMBANGAN



Keahlian



:



Adalah benar-benar Tenaga Ahli / Inti yang bekerja penuh waktu pada: Nama Perusahaan Alamat Perusahaan



: PT. WADI AL AINI MEMBANGUN : DESA BOU KEC. SOJOL KAB. DONGGALA



Sesuai dengan pengalaman kerja dan disiplin ilmu sebagaimana pada Curriculum Vitae terlampir. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga dan dapat dipergunakan dimana perlunya.



Palu, Maret 2017 Yang Membuat Pernyataan



SUKMAWATI NINGSIH



Nomor Lampiran Perihal



: 01268/IT/PLW/WADI-BKPRD/VI/2017 : 1 Berkas : Permohonan Izin Tata Ruang



Kepada Yth. Kepala BKPRD (Badan Koordinasi Penata Ruang Daerah) Kabupaten Donggala Di – Donggala



Sehubungan dengan pemanfaatan lokasi sungai Sempaga atau Sungai Bou Desa Bou Kec. Sojol sebagai lokasi Tambang PT. Wadi Al-Aini Membangun dengan IUP Nomor:188.45/0162/DESDM/2015 (terlampir), maka dimohon kiranya Bapak berkenan menerbitkan Izin Tata Ruang kepada PT.Wadi Al-Aini Membangun pada lokasi diatas.



Demikian permohonan kami, atas perhatian dan bantuan diucapkan terima kasih.



Palu, 14 Juni 2017 PT. WADI AL AINI MEMBANGUN



Ir. Alwi Mohamad Aldjufri Direktur



Nomor Perihal



: 01269/PLW/WAM-BKPRD/VI/2017 : Permohonan Rekomendasi Izin Pemanfaatan Ruang



Donggala, 07 Juni 2017 Kepada: Yth. Ketua/Sekretaris Badan Koordinasi Penataan Ruang Daerah (BKPRD) Kabupaten Donggala Di – Donggala



Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Dinggala Nomor: 188.45/0232/Bappeda/2014 tentang Badan Koordinasi Penataan Ruang (BKPRD) Kabupaten Donggala, maka kami mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Pemanfaatan Ruang kepada Bapak selaku Ketua Badan Koordinasi Penataan Ruang Daerah (BKPRD) Kabupaten Donggala. Jenis usaha/kegiatan yang kami rencana di Kabupaten Donggala yaitu Tambang Galian C dan Pelabuhan Bongkar Muat di Kecamatan Sojol desa Bou seluas 15 m2/ha. Sebagai kelengkapan dari permohonan, kami lampirkan. 1. Fotocopy akte Pendirian perusahaan/Badan Usaha; 2. Fotocopy Pemohon; 3. Fotocopy NPWP; 4. Tanda Dafta Perusahaan; 5. Surat Izin Tempat Usaha 6. Surat Keterangan dari Kecamatan 7. Surat Keterangan dai Kepala Kelurahan/Desa 8. Fotocopy Bukti Kepemilikan/pengusaan tanah; 9. Denah lokasi dan peta lokasi; 10. Berita acara hasil sosialisasi masyarakat (dilampirkan foto sosialisasi dan BA kesepakatan dengan masyarakat) 11. Surat Pernyataan Melaksanakan Pekerjaan 12. Surat Pernyataan Dukungan Masyarakat. 13. Surat pernyataan pemohon, sanggup melaksanakan peraturan perundangundangan yang berlaku; 14. Gambaran umum menjelaskan latar belakang, maksud dan tujuan, manfaat, rencana pelaksanaan kegiatan dan lain-lainnya. Demikian surat permohonan ini, kami sangat mengharapkan bapak dapat menyetujui permohonan kami ini, sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku. Pemohon,



Ir. ALWI MOHAMMAD ALDJUFRI



SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN Yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama Perusahaan : PT. WADI AL AINI MEMBANGUN Nama Pemilik



: Ir. ALWI MUHAMMAD ALDJUFRI



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat Rumah



: Jl. Beringin No. 12 Palu



Alamat Kantor



: Jl. Beringin No. 12 Palu



No. Telp. /HP



: 081354520194



Lokasi lahan dan tujuan penggunaan lahan adalah: Permohonan pertambangan : Galian C Luas Lahan yang dimohon : 15 m2/ha Lokasi lahan yang dimohon : Desa Bou Kecamatan Sojol Kabupaten Donggala Dengan ini menyatakan bahwa saya akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan permohonan ini, dan apabila saya tidak mengindahkan/melaksanakan atau menyimpang dari ketentuan diatas maka saya bersedia mengembalikan fungsi ruang seperti semula dan rekomendasi Izin pemanfaatan ruang saya saya terima tersebut batal demi hukum dan bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Donggala, 14 Juni 2017 Yang Membuat Pernyataan



Ir. ALWI MOHAMMAD ALDJUFRI



SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN MASYARAKAT Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ARSYAD DJAELANGKARA Jabatan : Kepala Desa Bou Alamat : Desa Bou Kec. Sojol Kabupaten Donggala Mewakili masyarakat Desa Bou Kecamatan Sojol dengan ini memberikan pernyataan dukungan masyarakat untuk memberikan izin pemanfaatan lahan pada kegiatan usaha Tambang Galian C dan terminal bongkar muat seluas 15 m2/ha kepada: Nama Perusahaan Nama Pemilik Pekerjaan Alamat Rumah Alamat Kantor No. Telp. /HP



: : : : : :



PT. Wadi Al Aini Membangun Ir. Alwi Mohammad Aldjufri Wiraswasta Jl. Beringin No. 12 Palu Jl. Beringin No. 12 Palu 081354520194



Surat pernyataan kami buat ini tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak-pihak lain. Apabila surat pernyataan ini menyalahi dari surat pernyataan ini, kami bersedia bertanggung jawab dan diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan yang kami buat dengan penuh tanggung jawab.



Donggala, 14 Juni 2017 Yang Membuat Pernyataan Mewakili



ARSYAD DJAELANGKARA Kepala Desa



SURAT PERNYATAAN SANGGUP MELAKSANAKAN PERATURAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Perusahaan



: PT. Wadi Al Aini Membangun



Nama Pemilik



: Ir. Alwi Mohammad Aldjufri



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat Rumah



: Jl. Beringin No. 12 Palu



Alamat Kantor



: Jl. Beringin No. 12 Palu



No. Telp. /HP



: 081354520194



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan permohonan Rekomendasi Izin Pemanfaatan Ruang untuk usaha/kegiatan Tambang Galian C dan terminal Bongkar Muat yang berlokasi di Kecamatan Sojol Desa Bou seluas 15 m2/ha maka kami bersedia mematuhi segala ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak saya melaksanakan sebagaimana kegiatan tersebut diatas, maka bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Donggala, 14 Juni 2017 PT. Wadi Al Aini Membangun



Ir. ALWI MOHAMMAD ALDJUFRI



PROPOSAL RENCANA KEGIATAN 1. KATA PENGANTAR 2. DAFTAR ISI 3. LATAR BELAKANG 4. MAKSUD DAN TUJUAN Adapun maksud dan tujuan melaksanakan usaha/kegiatan di Kabupaten Donggala sebagai berikut: 4.1.



Maksud



4.2.



Tujuan



5. KONDISI AWAL RUANG 6. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN USAHA 6.1.



Diskripsi Kegiatan



6.2.



Lokasi Kegiatan Usaha Desa



: Bou



Kecamatan



: Sojol



Kabupaten



: Donggala



Propinsi



: Sulawesi Tengah



6.3.



Denah Lokasi usaha/peta lokasi



6.4.



Rencana Luas lahan: 



Total luas lahan



: 15 ha







Lahan Terbangun



: 4000 m2







Lahan tidak terbangun



: 14,6 Ha



7. PENUTUP -



Lampiran –lampiran