Surat Permohonan Pendaftaran Sertifikasi Halal [PDF]

Citation preview

P‐



Tc Lぽ 0翼



CAS園旺DIS INDO蒻 狂51A



P腱 『=udangan Creen Sedttyu tti=Pa『 k81● kDM6ノ 02 got KM,ユ 乳 Kalideresr」 ョ 』 l.Dョ an AЛ ● ka戯 ョBョ『at′ ユ 1840



Telp I{021154316076



Nomor



01



Lampiran



1(satu) bundle



Perihal



Permohonan Pendaftaran Sertifikasi Halal



/ Le gal-lAIMI/ Permoh onan/ X / 2A21.



Kepada Yth.Kepala BPIH di― Jakarta



Yang bertandatangan dibawah ini:



Nama Nomor KTP



:



ROYSEVELT



:1407A223128900A4



TempatlTgl Lahir : BaganSiapi Api/23-12:1989



Kelamin Alamat



Jenis



:



Laki-Laki



:



Perum Citra Garden 8 Cluster Aeromansion Blok N 03/18 RT/ RW.0A6 / AA4,Ke1/ Desa.Pegadungan Kec.Kalideres,



foru 1rt*ta Barat



Jabatan Perusahaan Dengan



ini



:



Direktur



:



PT.Worcas Medis Indonesia



mengajukan permohonan sertifikat halal, untuk melengkapi



permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut:



1. Formulir



pendaftaran



2.



Surat izin usaha



3.



Salinan surat penetapan penyelia



ha1a1



4. Nama dan jenis produk 5. Daftar nama produk dan bahan yang digunakan 6. Proses pengolahan produk berupa alir proses-proses



produksi



7.



Dokumen Sistem ]aminan halal



Seluruh dokumen ini adalah benar adanya, Apabila dikemudian hari ditemukan terdapat hal-hal yang tidak benar, kami bersedia menerima sanksi akibat dari tindakan tersebut.



Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat untuk dikeluarkan Serifikat Halal dalam pengakuan kehalalan suatu produk. Atas perhatian kami ucapkan terima kasih.



Jakarta, 07 Oktober ?02'1, PT. Worcas Medis Utama



PI WORCAS MED:S iN



JAKAR:T



Direktur



凡 輔務癬輔匿曇‡ 轟響 顧⑬ ACA機 隧:匿 晰量 鬱丁甦覧 盤趣n SedaYu Bi=Park tt10L D薇 月e/02 eFgudヨ 鋼 =an G『 ユ Kヨ !idereSi」 ヨkヨ 彙 ヨ Bヨ aち 1184攣 』l.口 aan MlagOt ttM・ 乳 『 F‐



Tttip 1 10■



1:54316研 6



SURAT KEPUTUSAN PENYELIA HALAL Yang bertandatangan dibawah ini:



Nama



R10YSEVELT



Jabatan



Dむektur



Perusahaan



PT.vvOrcas}√edis lndonesia



Dengan ini menetapkan nama di bawah ini sebagai penyelia Halal, sebagai berikut:



NAMA



:



SITI ROBIATUL ADAWIYAH



Penyelia Halal Bertugas



:



1.



Meugawasi PPH di Perusahaan



2.



Menenfukan tindakan perbaikan dan pencegahan



3.



Mengkordinasikan PPH.



4.



Menclampingi Auditor Halal LPH pada saat pemeriksaan



Demikian surat penetapan ini dibuat untuk di laksanakan sebagaimana mestinya



07 0ktober 2021 PT. Worcas Medis



Jakarta′



PI WORCAS MED:S iNDI 」



A KA RTA R101YSEVELT I)irektur



FORM SURAT KETERANGAN PENUNJUKAN AUDITOR



Nomor Dokumen Edisi/:Rcvisi



Tanggal Berlaku Halaman



SURAT KETERANGAN



Yang bertanda tangan di bawah ini:



Nama



:



ROYSEVELT



Jabatan



:



Direkfur



Perusahaan :



PT.Worcas Medis Indonesia



Dengan ini menunjuk kepada



:



Nama



:



SITI ROBIATUL ADAWIYAH



Jabatan



:



Business Development Manager



Alamat



:



Gg Bening No.26,RT/RW.002/006,Ke1/Desa.Pondok



Ranggon.Kec.Cipa;''ung.



Jakarta Timur



Sebagai Auditor Halal Internal



(AHI) diPerusahaan kami.



Dernikian surat keterangan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.



Jakar[a,07 Oktober PT. Worcas Medis



PI WORCAS JAK



FOR:M



NomorDokumen Edisi/Rcvisi



SURAT PERNYATAAN BEBAS BABI



Tanggal Bc」 aku



Halaman



SURAT PERNYATAAN BEBAS BABI Yang bertanda tangan di bawah ini:



Narna



:ROYSEVELT



Jabatall



:Direktur



Perusahaan : PT.Worcas Medis Indonesia



Menyatakan balrwa perusahaan kami tidak memproduksi produk yang mengandung babi dan bahan turunannya. dan fasilitas produksi tidak digunakan untuk mengolah produk yang mengandung babi dan turunannya.



Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana rnestiuva.



Jakarta.07 0ktober 2021



PTo Worcas RIedis lndonesia



Direktur