Surat Permohonan Pengajuan Kerjasama [PDF]

Citation preview

SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN KERJASAMA BANDUNG, 14 AGUSTUS 2018



NO



:



PERIHAL : KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN Kepada



:



Yth. Kepala Kantor cabang BPJS Kesehatan Kota Bandung Di tempat



Bersama surat ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama



: Komang Suma Triyasa, S.Farm., Apt.



No. SIPA



:



Sarana kesehatan



: APOTEK



Nama sarana : Apotek Fajar Abadi Alamat



: Jalan Rumah Sakit No. 136



Kelurahan



: Babakan Penghulu RT 02/ RW 07



Kecamatan



: Cinambo



No. SIA



:



Masa berlaku : 21 Maret 2022 Jam Pelayanan : Pukul 08.00-22.00 WIB Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapat berkejasama dengan BPJS Kesehatan untuk ikut melaksanakan Program Rujuk Balik (PRB), dengan jaminan fasilitas kesehatan kami dapat menyediakan obat sesuai dengan pogram dan melayani pasien dengan sebak-baiknnya. Demikian surat ini saya buat, kami harap permohonan kami dapat diterima sehingga kerjasama Program Rujuk Balik (PRB) ini dapat berjalan dengan lancar. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.



Hormat saya,



Komang Suma Triyasa, S.Farm., Apt.