Surat Permohonan Penggantian Jadwal Dinas [PDF]

Citation preview

SURAT PERMOHONAN PENGGANTIAN JADWAL DINAS



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: Siti Muttmainatul Islamiyah Alawaliyah S.Kep



NIM



: 09/282303/KU/13266



Mengajukan permohonan penggantian jadwal dinas pada, Sabtu, 15 Februari 2014 selama 1 (satu) hari. Dengan alasan : 1. Sakit (surat izin terlampir) 2. Lain – Lain : acara keluarga Jadwal dinas tersebut akan saya ganti pada tanggal : Minggu, 2 Februari 2014 (Shift Pagi) Pemohon, Mahasiswi PSIK UGM



Siti Muttmainatul Islamiyah Alawaliyah, S.Kep Menyetujui, Pembimbing Akademik/ Koordinator Stase KMB



Mengetahui, Pembimbing Klinik



(..........................................................)



Agus S.Kep Ns.



Dengan ini, Saya : Nama : .............................................................. NIP : .............................................................. Jabatan : .............................................................. Selaku asisten pembimbing/perawat yang ditunjuk oleh koordinator untuk membimbing mahasiswa yang bersangkutan di atas, menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal yang di ajukan. Yogyakarta, ............................................... Hormat kami,



(........................................................................)