Surat Permohonan Pergantian Nama Sekolah [PDF]

Citation preview

Nomor Lampiran Perihal



: : 1 berkas ( 2 rangkap) : Permohonan Pergantian Penyelengngaraan Lembaga Pendidikan



Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Kota Tangerang Di Tangerang



Bersama surat ini kami sampaikan permohonan izin untuk perubahan penyelenggaraan pendidikan : Nama Badan Hukum Lama



: Yayasan Insan Madani



Alamat Badan Hukum Lama : Jl. Pengayoman Utara IV No. 2 Kelurahan Buaran Indah Kota Tangerang Telp. / Hp : 021-5544265 Nama Badan Hukum Baru



: Yayasan ABDI NEGARA KORPRI



Alamat Badan Hukum Baru : Jl. Perintis Kemerdekaan II Cikokol , Kota Tangerang Telp. / Hp : 021-5527265 Nama Pemohon



: Drs. H. Iskandar Joesoef



Alamat Pemohon



: Sirna Galih RT. 02/07 Kel. Loji, Kec. Kota Bogor Barat Kota Bogor Telp. / Hp : 08159288464



Nama Lembaga Pendidikan Lama



: SMP Insan Adhira



Alamat Lembaga Pendidikan Lama : Jl. Perintis Kemerdekaan II Cikokol , Kota Tangerang Telp. / Hp : 021-55769339 Nama Lembaga Pendidikan Baru



: SMP KORPRI TANGERANG



Alamat Lembaga Pendidikan Lama : Jl. Perintis Kemerdekaan II Cikokol Kota Tangerang Telp. / Hp : 021-71307558 Adapun berkas yang kami lampirkan adalah sebagai berikut : 1. Fotocopy KTP Penyelenggara Sekolah 2. Pas Photo pemilik / penyelenggara ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar 3. Foto copy akte pendirian Badan Hukum (dan perubahannya bila ada) dan pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM 4. Berita Acara Rapat tentang perubahan penyelenggaraan pendidikan yang ditandatangani oleh seluruh pengurus yayasan 5. Keterangan status kepemilikan tanah 6. Fotocopy IPPT dan IMB peruntukan sekolah 7. Profil sekolah saat ini yang berisi : a. Fotocopy SK pendirian sekolah b. Fotocopy her-registrasi terakhir c. Fotocopy izin memimpin sekolah d. Fotocopy piagam akreditasi (bila ada) e. Fotocopy piagam NISS dan NPSN



f. Data peserta didik saat ini g. Daftar nama pendidik dan tenaga kependidikan (meliputi nama guru, jurusan fakultas, bidang studi yang diajarkan) 8. Surat keterangan / referensi bank atau rekening kkoran atas nama yayasan. 9. Khusus SMK, ada surat dukungan kemitraan dari dunia usaha dan industri (sebagai tempat magang/PKL) Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih. Tangerang, 15 Juli 2013



Drs. H. Iskandar Joesoef