Surat Permohonan Pindah Sekolah SD Blanko [PDF]

Citation preview

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH



Kepada : Yth.



Kepala Sekolah SDN …………………… Di_ Balapulang



Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua siswa dari : Nama



: ……………..



Tempat, Tanggal lahir



: ……………..



NISN



: ……………..



Jenis kelamin



: ……………..



Siswa kelas



: …. ( ….. )



Mengajukan permohonan pindah sekolah ke SDN Dukuhringin 02 Kecamatan Slawi Kabupaten tegal dengan alasan mengikuti Orang tua. Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaiman perlunya. Balapulang, … ________ 20… Hormat kami,



…………………………..



PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA



SDN BALAPULANG KULON 02 KECAMATAN BALAPULANG Alamat : ………………………………………………………… Kode Pos 52464 Nomor Statistik Sekolah



Nomor Pokok Sekolah Nasional



SURAT KETERANGAN MUTASI/ PINDAH SEKOLAH Nomor : 421.2/ …. / 20….. Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri Balapulang Kulon 02 Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal Provinsi Jawa Tengah, Menerangkan bahwa: Nama Siswa Tempat, Tanggal Lahir NISN Jenis Kelamin Siswa Kelas Alamat Sekolah Asal



: : : : : :



………………….. …………………. …………………. …………………. …. (……)



………………….



Sesuai dengan permohonan pindah sekolah oleh orang tua : Nama Pekerjaan Alamat



: …………………… : …………………. : ………………….



Mengajukan permohonan pindah sekolah ke: Nama Sekolah Tujuan NPSN Sekolah Tujuan Alamat Kecamatan Kab./ Kota Provinsi Alasan Mutasi



: …………………. : ……………………… : …………………. : …………………. : …………………. : …………………. : ikut Orang Tua



Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan siswa di atas dan Surat Permohonan Pindah dari Orang Tua siswa yang bersangkutan. Balapulang, … _________ 20… Kepala Sekolah SDN ……………………,



……………………….. NIP. ….. ………………………………………………….. Potong di sini ………………………………………….…… Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan lembaran kedua dikirim kembali kepada kami. Nomor Statistik Sekolah



Nama Sekolah Status Sekolah Kelurahan/ Desa Kecamatan Kab./ Kota



Nomor Pokok Sekolah Nasional



: …………………. : …………………. : …………………. : …………………. : ………………….



: …………………. : ………………. : … (…..)



Provinsi Diterima tanggal Di tingkat/ kelas



PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA



UPTD DIKPORA KECAMATAN BALAPULANG Alamat : Jalan Raya Selatan Balapulang Telp. ( 0283 ) 463869 Kode Pos 52464 Balapulang, ..... _________ 20... Nomor Lamp Hal



: 420 / .... / 20... : 3 lembar : SURAT PENGANTAR



Yth.



Kepada : Kepala Dinas Dikpora Kabupaten Tegal Di_ SLAWI



Dengan ini Kepala UPTD Dikpora Kecamatan Balapulang memberikan surat pengantar kepada : Nama Siswa Tempat, Tanggal Lahir NISN Jenis Kelamin Siswa Kelas Alamat Sekolah Asal



: : : : : :



………………….. …………………. …………………. …………………. …. (……) ………………….



Sesuai dengan permohonan pindah sekolah oleh orang tua : Nama Pekerjaan Alamat



: …………………… : …………………. : ………………….



Mengajukan permohonan pindah sekolah ke: Nama Sekolah Tujuan NPSN Sekolah Tujuan Alamat Kecamatan Kab./ Kota Provinsi Alasan Mutasi



: …………………. : ……………………… : …………………. : …………………. : …………………. : …………………. : ikut Orang Tua



Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan siswa di atas dan Surat Permohonan Pindah dari Orang Tua siswa yang bersangkutan. Demikian surat pengantar ini kami buat untuk mendapatkan penyelesaian sebagaimana mestinya, dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih. Kepala UPTD Dikpora Kecamatan Balapulang,



PURDIONO, S.Pd Pembina NIP. 19590616 198201 1 004