Surat Permohonan-Rekomendasi-Iai [PDF]

Citation preview

Kepada Yth. Pengurus Cabang Kabupaten Cirebon Ikatan Apoteker Indonesia Di Tempat Perihal : Permohonan Rekomendasi Dengan hormat, Bersama ini saya, Nama Tempat / Tanggal Lahir Alamat



: Zakaria S. Farm, Apt : Majalengka 05 mei 1982 : jln KH aqsho no 36 rajagaluh kabupaten majalengka



Mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasi IAI PC Kabupaten Cirebon guna pengurusan Surat Ijin Praktek Apoteker dan Surat Ijin Apotek pada : Nama Tempat Praktek / Kerja: APOTEK PANGKALAN Alamat : Jl. Ki gede mayung Rt/Rw 001/001 desa pangkalan Kec plered kabupaten cirebon Sebagai : Apoteker Penanggungjawab Apotek Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan Fotokopi Ijasah S1 dan Apoteker Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STRA) Akta Notaris Perjanjian kerja sama antara Apoteker dengan Investor Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker Fotokopi KTP/Surat Keterangan Domisili



Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih Cirebon 18 juli 2019 Pemohon,



(Zakaria S. Farm., Apt)