Surat Permohonan Salinan [PDF]

Citation preview

Jakarta, 20 juni 2018 Kepada Yth, Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Pusat Di Jakarta Pusat



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NAPOLEON DA SILVA Tempat/ Tanggal Lahir : Dili, 20 November 1978 Alamat : Jl. Karet Pasar Baru Barat 1 Rt 03/06 Jakarta Pusat N.I.K : 3173072011780007 Untuk selanjutnya disebut PEMOHON Bahwa pemohon ingin mengajukan permohonan perbaikan akta kelahiran anak pemohon dengan alasan-alasan sebagai berikut : 1. Bahwa Pemohon menikah dengan SRI SUPARTINI pada tanggal 10 April 2006 di Jakarta, sebagaimana dengan Surat Perkawinan No. 612 dari Gereja Kristus Raja. 2. Bahwa telah dilahirkan anak perempuan bernama TERESA FERNADO OLIVEARA, lahir di Jakarta, tanggal 31 Oktober 2000, sebagaimana dengan Kutipan Akta Kelahiran No. 253/DISP/JB/2006, yang dikeluarkan oleh Kepala Unit Pengelola Dokumen Administrasi Kependudukan Provinsi Dki Jakarta tanggal 20 Februari 2018. 3. Bahwa Pemohon ingin memperbaiki nama anak Pemohon dalam Akta Kelahiran baru dikarenakan Akta Kelahiran Lama nya hilang, dari yang seharusnya TERESA FERNADO OLIVEARA menjadi TERESA FERNADA OLIVEARA. 4. Bahwa pada kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon No. 253/DISP/JB/2006 tercantum anak perempuan ke satu dari seorang pasangan suami – istri NAPOLEON DA SILVA dengan SRI SUPARTINI. 5. Bahwa permohonan ini demi keperluan/keabsahan administrasi/surat menyurat anak pemohon. Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, saya sebagai pemohon, mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Pusat / Hakim yang memeriksa permohonan ini agar menetapkan, sebagaimana berikut : 1. Menerima permohonan pemohon ; 2. Mengabulkan permohonan pemohon untuk memperbaiki penulisan nama pada Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon di Kantor Pengelola Dokumen Administrasi Kependudukan Provinsi Dki Jakarta, yang seharusnya tertulis TERESA FERNADA OLIVEARA ; 3. Menetapkan biaya menurut hukum. Demikianlah pemohon mengajukan permohonan ini dengan disertai alasan dan bukti yang benar.



Pemohon,



(NAPOLEON DA SILVA)