Surat Permohonan Sertifikat Bpjs Kesehatan [PDF]

Citation preview

Nomor : 099/APC/SP/X/2019 Lhokseumawe, 01 Oktober 2019 Lamp : Perihal : Surat Permohonan Penerbitan Sertifikat Kepesertaan JKN-KIS



Yth. Kepala Kantor Cabang Lhokseumawe BPJS Kesehatan di Lhokseumawe



Bersama ini kami mohon bantuan BPJS Kesehatan untuk dapat menerbitkan sertifikat keikutsertaan CV. Aceh Pest Control menjadi peserta JKN KIS. Berikut kami lampirkan Surat Pernyataan sebagai dasar pertimbangan penerbitan Sertifikat Kepesertaan JKN KIS. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.



Pimpinan Badan Usaha CV. Aceh Pest control



Teuku Mukhtar Jabatan : Direktur



SURAT PERNYATAAN UNTUK PERMOHONANSERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN KIS Yang bertandatangan di bawah ini : Nama



: Teuku Mukhtar



Jabatan



: Direktur



Nama Badan Usaha : CV. Aceh Pest Control Alamat



: Jl.Listrik Komp.Bambu Kuning No.25 Hagu Barat Laut, Lhokseumawe



No. Kontak



: 0812-2163-6361



Kode Badan Usaha : 00130342



Dengan ini menyatakan bahwa :



1. Sudah mendaftarkan seluruh karyawan dan anggota keluarga dari CV. Aceh Pest Control menjadi peserta Program JKN KIS dengan rincian bulan September tahun 2019 sebagai berikut : No



Data Badan usaha



Jiwa



Peserta Terdaftar pada Program JKN KIS



Jiwa



1



Jumlah Karyawan



2



Jumlah Karyawan



2



2



Jumlah Anggota Keluarga



1



Jumlah Anggota Keluarga



1



3



Total



3



Total



3



2. Sudah melakukan pembayaran iuran JKN KIS sampai dengan bulan September dan tidak terdapat tunggakan iuran.



3. Sudah memberikan data gaji karyawan yang sebenarnya kepada BPJS Kesehatan dimana dasar pemotongan iuran sudah sesuai dengan ketentuan regulasi yang berlaku yaitu terdiri atas komponen: Gaji pokok dan tunjangan tetap. 4. Tidak mempunyai tunggakan iuran atas peserta perorangan/mandiri yang menjadi peserta di CV. Aceh Pest Control 5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan oleh Tim Kepatuhan BPJS Kesehatan Demikian



surat



pernyataan



ini



saya



buat



dengan



sebenar-benarnya



dan



dipertanggungjawabkan. Lhokseumawe, 12 Juni 2019 Disetujui untuk diproses dengan terlebih dahulu dilakukan Pemeriksaan. Kepala Cabang BPJS Kesehatan



...............................................................



Lhokseumawe,01 Oktober 2019 Pimpinan Badan Usaha



Teuku Mukhtar Direktur



dapat