Surat Permohonan Uji Alat Radiologi [PDF]

Citation preview

PANGKALAN TNI AU SAM RATULANGI RUMAH SAKIT TINGKAT IV



Manado, 26 Agustus 2019 Nomor : B/ /VIII/2019 Lampiran : 2 Lembar Perihal : Uji Kesesuaian Alat Kesehatan



Yth. Kepala Balai Pengamanan Alat Kesehatan Di Makassar Sesuai dengan Permenkes RI No. 54 Tahun 2015 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat kesehatan serta PP No. 10 Tahun 1997 tentang Ketenaganukliran, maka Bersama ini kami mengajukan permohonan kiranya dapat dilakukan Uji Kesesuaian terhadap alat kesehatan yang ada di tempat kami. (Daftar alat terlampir) Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.



Kepala RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi



dr. Ahmad Fauzi, M.Biomed.,Sp.THT-KL Kapten Kes NRP 533133



Lampiran 1



DAFTAR ALAT KESEHATAN YANG AKAN DILAKUKAN PENGUJIAN DAN/ATAU KALIBRASI Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi Alamat : Jl. A.A Maramis, Kel. Lapangan, Kec. Mapanget, Kota Manado Telp/Fax/Email : 0431-811077/[email protected] Contact Person/No. HP : dr. Ahmad Fauzi, M.Biomed.,Sp.THT-KL/081237887211



NO 1.



Nama Alat Mobile Unit X-Ray (Uji Kesesuaian)



Jumlah Unit



Lokasi Ruangan



1



Ruang Radiologi



Kepala RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi



dr. Ahmad Fauzi, M.Biomed.,Sp.THT-KL Kapten Kes NRP 533133



Lampiran 2



PERMINTAAN PENGUKURAN PROTEKSI RADIASI/UJI KESESUAIAN



Spesifikasi Teknis NO



1



Nama Alat



Radiografi Mobile



Merk



Model/Type



No. Seri



SMAM Easyslide 40 T10082



kV max



mA/mAs max



s max



125



500/400



-



Jenis Pengukuran Uji Kesesuaian



Manado, 26 Agustus 2019 Kepala RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi



dr. Ahmad Fauzi, M.Biomed.,Sp.THT-KL Kapten Kes NRP 533133