Surat Permohonan Vclaim [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT UMUM COMAL BARU Jl. Comal Baru Ujunggede Ampelgading Pemalang 52364, Telp : (0285) 5751111/5751777 Email : [email protected], Website : rsucomalbaru.com



Ampelgading, 22 Juli 2021 Nomor



: 04.1.2/0278/RSUCB/VII/2021



Perihal



: Permohonan User Vclaim



Lampiran



: 1 Berkas Kepada Yth, Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Pekalongan Di Tempat



Dengan Hormat, Sehubungan dengan telah ditunjuknya Rumah Sakit Umum Comal Baru Pemalang sebagai salah satu Rumah Sakit rujukan Pelayanan Pasien Covid - 19 dengan Nomor: 440/415/Tahun 2021 pertanggal 30 Juni 2021, bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan User Vclaim. Bersamaan ini kami lampirkan nama Pengguna Aplikasi dan Surat Keputusan Bupati Pemalang tentang Rumah Sakit Rujukan Penanggulangan Penyakit Emerging. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.



Direktur RSU COMAL BARU



dr. Broto Rahardjo, M.K.M NIK. 00C.122007 Tembusan : 1. Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang 2. Kepala BPJS Kabupaten Pemalang 3.



Arsip



RUMAH SAKIT UMUM COMAL BARU Jl. Comal Baru Ujunggede Ampelgading Pemalang 52364, Telp : (0285) 5751111/5751777 Email : [email protected], Website : rsucomalbaru.com



FORMULIR PENGAJUAN USER APLIKASI Bersamaan ini kami ajukan permohonan pembuatan user pengguna aplikasi atas nama pegawai sebagai berikut : NOMOR NO. 1 2 3 4 5



NAMA DEPAN drg. Hanif Bram Ajid Geovani Pujianto Toro Eko Herlianto Arofu Rizza Veny Fitriyanti



NAMA BELAKANG Bram ajid Pujianto Herlianto Rizza Fitriyanti



EMAIL



HAK AKSES



KARTU JKN



[email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected]



vclaim vclaim vclaim vclaim vclaim



Direktur RSU COMAL BARU



dr. Broto Rahardjo, M.K.M NIK. 00C.122007