Surat Pernyataan Bebas Narkoba Dan Tindak Kriminal [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA DAN TINDAK KRIMINAL



Yang bertanda tangan di bawah ini



Nama



: Indrarto Triansyah



Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Desember 1990 Alamat



: Kav. Tipar Timur Rt. 013 Rw. 004 Kel. Semper Barat



Kec. Cilincing Jakarta Utara Menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam pengunaan dan/atau pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang Narkotika, Zat Adiktif, Psikotropika, tindakan kriminal dan terorisme seperti yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia. Apabila pernyataan ini ternyata di kernudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata di kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.



Jakarta, Yang membuat pernyataan



Indrarto Triansyah