Surat Pernyataan [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja



: : Z u l f i d a s, SKM : 196604061987121001 : Penata Tk,I/ III.d : Kepala Puskesmas Muara Panas : Puskesmas Muara Panas



Menyatakan Bahwa Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Unit Kerja



: : Drg.Imrafendri : 19711013 200212 1 002 : Pembina Tk.I / IV.b : Dokter Gigi Madya : Muara Panas



Telah melakukan kegiatan penunjang tugas kedokteran gigi sebagai berikut :



No



Uraian Kegiatan Penunjang kedokteran gigi



Tanggal



Satuan Hasil



1.



Melakukan pelayanan medik gigi mulut (konsul pertama) Melakukan pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut Pembuatan catatan medik untuk pasien Melayani atau menerima konsultasi dari luar/dalam atau keluar/kedalam JUMLAH



1 Juli s/d 31 Des 2018 1 Juli s/d 31 Des 2018



Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien



1 Juli s/d 31 Des 2018 1 Juli s/d 31 Des 2018 1 Juli s/d 31 Des 2018 1 Juli s/d 31 Des 2018



Tiap 10 pasien Tiap kali Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien



2. 3. 4. 5. 6.



Jumlah Volume Kegiatan 584



Jumlah Ak



Keterangan/ Bukti Fisik



2,569



Buku kegiatan



144



3,168



Buku kegiatan



58



0,209



Buku kegiatan



13



7,8



Buku kegiatan



929



5,574



Buku kegiatan



345



3,795



Buku kegiatan



23,115



Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Muara Panas, 2 Januari 2019 Atasan Langsung



Z U L F I D A S, SKM NIP. 196604061987121001