Surat Pernyataan Hutang [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN HUTANG DAN PENYERAHAN BARANG JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……………………………………………. No. KTP : ………………………. Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………………………. Dengan ini menyatakan dan mengaku dengan sungguh-sungguh bahwa : 1. Pada tanggal ………………………… telah menerima hutang sebesar Rp …………………… (……………………………………………………………………………………………………) dari Nama : ………………………………………………………………………………. Jabatan : ………………………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………………………. 2. Hutang sebesar Rp ………………….. tsb, seharusnya lunas pada tanggal …………………… namun karena sesuatu hal sampai pada hari ini belum saya lunasi, dan oleh karena itu maka saya mempunyai kewajiban membayar kepada : Nama : …………………………………. Jabatan : ………………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………………. Uang sebesar Rp …………………………………………….. dengan rincian sebagai berikut : a) Saldo Pinjaman : Rp ……………………………………….. b) Jasa yang belum dibayar : Rp ……………………………………….. c) Denda keterlambatan : Rp ……………………………………….. 3. Atas kewajiban saya sebesar Rp. ………………………………. tsb, saya berjanji melunasi dalam jangka waktu ……………………………… terhitung sejak hari ini, atau paling lambat tanggal ……………………………… 4. Sebagai bukti kesungguhan saya mematuhi kewajiban saya sebesar Rp ……………………… tsb, saya menyerahkan jaminan berupa : 1) ………………………………………………………… perkiraan nilai Rp ……………………… 2) ………………………………………………………… perkiraan nilai Rp ……………………… 5. Apabila sampai batas waktu pelunasan yang saya janjikan, ternyata saya belum bisa menyelesaikan kewajiban saya sebesar Rp …………………… tsb, maka saya memberikan kuasa penuh kepada …………………………… yakni yang saya serahi jaminan saya, untuk menjual jaminan yang saya serahkan dan langsung menggunakan hasil penjualan jaminan saya guna melunasi kewajiban saya sebesar Rp ………………………… tsb. Demikian Surat Pernyataan dan Pengakuan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari Pihak manapun serta penuh tanggung jawab, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



2009 Saksi-saksi :



Sirampog,………………………………. Saya yang menyatakan :



1. …………………………………………….



………………………………………… Suami/Isteri :



2. …………………………………………….



…………………………………………