5 0 172 KB
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
:
………………………………………………………………………………………
Nomer KTP/SIM
:
………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir
:
………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin
:
………………………………………………………………………………………
Alamat
:
……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa laptop/netbook, dengan: Merk
:
………………………………………………………………………………………
Warna
:
………………………………………………………………………………………
No. Seri
:
………………………………………………………………………………………
Kelengkapan
:
………………………………………………………………………………………
Adalah bukan barang curian dan benar-benar milik sendiri. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.
Wonosobo, ………………………………………………. Yang Membuat Pernyataan,
(……………………………………………………………………)