Surat Pernyataan Keaslian Dokumen [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL KEBUDAYAAN Komplek Kemdikbud Gedung E Lantai IV Jl. Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270 Telp. : (021) 5725035, 5731062 Faksimili : (021) 5725578, 5731063 http://kebudayaan.kemdikbud.go.id email : [email protected]



SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: Muhammad Salman, SH



Tempat, tanggal lahir



: Medan, 18 November 1985



Jenis Kelamin



: Laki-Laki



No. KTP



: 1106081811850001



Alamat sesuai KTP



: Dsn Tgk Malem No.114 Komplek PU Ajuen Kec. Peukan Bada Kab. Aceh Besar Prov. Aceh



Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya kirimkan sesuai dengan aslinya dan sah menurut hukum. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya informasi yang tidak sesuai, saya bersedia menerima konsekuensinya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.



Banda Aceh, 20 April 2017 Materai 6000



(Muhammad Salman, SH)



KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL KEBUDAYAAN Komplek Kemdikbud Gedung E Lantai IV Jl. Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270 Telp. : (021) 5725035, 5731062 Faksimili : (021) 5725578, 5731063 http://kebudayaan.kemdikbud.go.id email : [email protected]



SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: Chairun, SE



Tempat, tanggal lahir



: Banda Aceh, 22 Desember 1988



Jenis Kelamin



: Laki-Laki



No. KTP



:



Alamat sesuai KTP



: Jln Al Hikmah No.112 Desa Gue gajah Kec. Darul Imarah Kab. Aceh Besar Prov. Aceh



Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya kirimkan sesuai dengan aslinya dan sah menurut hukum. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya informasi yang tidak sesuai, saya bersedia menerima konsekuensinya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.



Banda Aceh, 20 April 2017 Materai 6000



(Chairun, SE)