Surat Pernyataan Kenaikan Bersyarat [PDF]

Citation preview

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIANJUR



SMK NEGERI 1 CIKALONGKULON Alamat : JI. Raya Cikalongkulon Ds. Cinangsi Kec. Cikalongkulon Telp (0263) 318825 Cianjur Website : www.smkn1cikalongkulon-cjr.sch.id E-mail : [email protected]



SURAT PERNYATAAN KENAIKAN BERSYARAT



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: ........................................................................................



Kelas



: .........................................................................................



Jurusan



: .........................................................................................



Nama Orang Tua



: .........................................................................................



Pekerjaan



: .........................................................................................



Alamat



: ......................................................................................... .........................................................................................



Dengan ini menyatakan bersedia akan merubah sikap dan perilaku yang kurang baik di kelas XI dan akan sanggup mematuhi semua peraturan yang berlaku di SMKN 1 Cikalongkulon, selama masa percobaan selama 1 (satu) semester. Apabila dalam masa percobaan atau setelah masa percobaan saya masih melakukan pelanggaran diantaranya : 1. Absensi kurang dari 90% 2. Melakukan pelanggaran berat (berupa tindak pidana) maka saya siap dikembalikan kepada orangtua saya. Dan surat pernyataan ini sekaligus sebagai surat pengunduran diri saya. Demikian surat pernyataan kenaikan bersyarat ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dari manapun dan siapapun juga. Cianjur,



Juni 2016



Orang Tua Siswa



Wali Kelas



Siswa yang Bersangkutan



(_____________________)



(____________________)



(___________________)



Saksi-saksi : Nama



Tanda Tangan



1. ...........................................................



(.................................................................)



2. ...........................................................



(.................................................................)



DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIANJUR



SMK NEGERI 1 CIKALONGKULON Alamat : JI. Raya Cikalongkulon Ds. Cinangsi Kec. Cikalongkulon Telp (0263) 318825 Cianjur Website : www.smkn1cikalongkulon-cjr.sch.id E-mail : [email protected]