Surat Pernyataan Kepemilikan Kendaraan - Subsidi Tepat PDF [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN KENDARAAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 



NIK



: …………………………………………







Nama Lengkap



: …………………………………………







Alamat



: …………………………………………



Menyatakan bahwa kendaraan dengan : 



No. Polisi



: …………………………………………..







No. STNK



: …………………………………………..



Merupakan kendaraan saya dimana status kepemilikan seutuhnya dimiki oleh saya. Apabila dikemudian hari terdapat ketidakcocokan data kendaraan yang telah dilaporkan, maka saya siap bertanggung jawab secara hukum dan data kendaraan tersebut dapat dilepaskan dari akun yang saya daftarkan di Subsidi Tepat. Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dan paksaan dari pihak manapun. (lokasi) , Tanggal ( DD/MM/YYYY)



TTD



…(nama pemohon)……