Surat Pernyataan Kepemilikan SIPA [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN TENTANG KEPEMILIKAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)



Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Apoteker: Nama Lengkap



:



No. Anggota IAI



:



Tempat, Tanggal Lahir



:



Alamat



:



Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sebanyak.... dokumen, dengan uraian berikut: No. Nomor SIPA



Nama



Sarana



&



Alamat Jenis Praktik *) Jam Praktik



Praktik Apoteker



Dokumen SIPA terlampir



Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Bangko, Yang membuat pernyatakan,



Materai 6000



___________________________



*) Jenis Praktik  Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)  Praktik Pelayanan Kefarmasian  Praktik Perbekalan di Instalasi Pemerintah/Industri/Distributor  Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)