Surat Pernyataan Kesalahan Nama Sertifikat [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



YAKOMINA



Tempat/Tgl Lahir



:



Mamuju,03 Juli 1963



NIK



:



7602034307630001



Alamat



:



Lingk. Lekbeng Kel. Kalukku Kec. Kalukku Kab. Mamuju



Dengan ini menyatakan bahwa sehubungan dengan adanya perbedaan data kependudukan yang diajukan terhadap sertifikat hak milik /guna bangunan : 1039/kalukku dengan data : DATA BERDASARKAN SERTIFIKAT



DATA BERDASARKAN KARTU TANDA PENDUDUK



Nama



Nama



YOKAMINA



YAKOMINA



Adalah merupakan orang yang sama dan saya mengakui telah salah dalam memberikan informasi dalam pembuatan surat keterangan domisili/kartu tanda penduduk yang dijadikan dasar dalam penerbitan sertifikathak milik /guna bangunan nomor : 1039/Kalukku Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mamuju, 09 Juli 2020 Yang Membuat Pernyataan



YAKOMINA Saksi-saksi :



…………………..



…………………. Mengetahui :



VIVIN BATJO AMIN, SE Pangkat: Penata Muda Tk. 1 NIP. 19801104 201101 2 004