Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Faskes BPJS Kesehata1 [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI FASKES BPJS KESEHATAN



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



Dr. Karyadi



Jabatan



:



Pimpinan FKTP



Nama FKTP



:



UPTD Puskesmas Plantungan



Alamat



:



Jl Suratman No 21, Tirtomulyo, Kecamatan Plantungan, Kabupaten Kendal Telp (0294)3652015, Kode Pos 51362 E-mail : [email protected]



Jenis



:



Puskesmas Rawat Jalan



Waktu Pelayanan



:



Setiap Hari Kerja : 7 Jam (Persalinan @$ Jam)



Kondisi Saat Ini



: STATUS KERJA SAMA



PT ASKES/BPJS Kesehatan



JAMSOSTEK



v Mulai th



Mulai th



PENGALAMAN MENGGUNAKAN SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI



BPJS Ketenagakerjaan



SUDAH



v



v



Mulai th 2020



BELUM



Besaran : Rp. 128.133.100 Jumlah Peserta: 21.357



Menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta Program jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola BPJS Kesehatan. Demikian SUrat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.



Kendal, 03 September 2020 Yang Membuat Pernyataan



dr. Karyadi