Surat Pernyataan Ketua Pelaksana [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIK Alamat



: H. DARMIZAL, S.Ag, M.Si : 1403090801705554 : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 48 RT002 RW. 02 BALIK



No. Hp



ALAM : 0853-6597-4996



Bahwasanya, saya selaku Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan Kampanye calon bupati KASMARNI, S. Sos, MMP dan calon wakil bupati H. BAGUS SANTOSO, dengan ini menyatakan kesediaan mengikuti protokol kesehatan dengan melakukan pengecekan suhu tubuh, menyediakan tempat cuci tangan/ hand sanitizer, wajib menggunakan masker. Adapun pernyataan ini saya buat sebagai bahan untuk melengkapi berkas persyaratan penerbitan Izin Keramaian. Demikianlah pernyataan ini saya buat atas izin yang diberikan diucapakan terimakasih. Bengkalis, 08 November 2020 Yang Menyatakan,



H. DARMIZAL, S.Ag, M.Si